ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

Клиника перитонита, нередко фатального осложнения многих хирургических заболеваний и оперативных вмешательств далеко не всегда представляет ясную картину, особенно на начальных стадиях развития процесса. Однако именно в этот непродолжительный временной промежуток хирургическое пособие оказывается наиболее эффективным и спасительным для больного. В запущенных случаях, когда диагноз перитонита сомнений уже не вызывает, любая помощь нередко оказывается запоздалой, и любое лечение уже не улучшает исхода. Своевременно поставить верный диагноз, определив тем самым показания к экстренной операции, помогает только знание начальных признаков этого заболевания, опыт и клиническое искусство врача.

Более чем уместно в данном случае привести выдержки из трудов В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященные этим вопросам.

"Прежде всего, бросается в глаза встревоженный, полный страха и тоски взор больного, его своеобразное беспокойство, стоны. Уже потому, что больной так страдает, так взволнован, вы должны подойти к нему с большой мягкостью и деликатностью.

О с т о р о ж н о обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть н а ж и м а я вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные: таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите возможность усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным.

Мы часто видели врачей, грубо тычущих в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу же лишающихся доверия больного. А между тем не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной безболезненности её больные резко реагируют защитными движениями на всякое неделикатное ощупывание. Наши врачебные задачи нередко ставят нас в необходимость причинять боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть её."

"Хирургическое лечение перитонита дает тем больше надежды на успех, чем раньше оно применяется. Поэтому надо уметь распознать перитонит по начальным симптомам его. Еще до сих пор в описаниях симптомов почетное место занимают facies Hippocratica, вздутие живота, euphoria. Давно бы уже пора поставить их на последнее место, которое они действительно занимают по времени их появления: это поздние, предсмертные симптомы, и оперировать при их наличии уже нет смысла. Надо знать, в каких условиях возникает воспаление брюшины, надо догадываться о нем уже на основании анамнеза, надо всегда иметь его в виду в тех случаях, когда по нашим представлениям оно вообще возможно. …Всякое внезапное заболевание, при котором появляются сильная боль в животе, быстро ухудшается пульс или даже возникают признаки коллапса, должно обеспокоить врача и привести ему на память три опаснейшие болезни: перфоративный перитонит, тяжелое внутреннее кровотечение и непроходимость кишок. Вероятность этих заболеваний, требующих самой экстренной хирургической помощи, надо в первую очередь взвесить, а все прочее … иметь лишь про запас в воспоминании, чтобы не сделать грубой диагностической ошибки."

Наибольшие трудности возникают при диагностике послеоперационного перитонита. Клиническая картина этого тяжёлого осложнения всегда стёрта, как бы затушёвана травматическим воздействием предыдущего оперативного вмешательства, обезболивающей, антибактериальной и инфузионной терапией послеоперационного периода. Определённое влияние безусловно оказывает также субъективность оценки состояния больного со стороны оперировавшего его хирурга. В этом случае следует неукоснительно руководствоваться хорошо известным правилом: не разрешающийся к исходу вторых суток послеоперационный парез кишечника на фоне сохраняющейся или постепенно нарастающей гиповолемии и интоксикации заставляет в первую очередь заподозрить вялотекущий перитонит и вследствие этого предпринять все возможные усилия для подтверждения либо исключения такого диагноза. Следование этому несложному правилу в большинстве случаев позволяет не упустить возможность для проведения своевременного повторного оперативного вмешательства, которое одно только и может дать больному шанс выжить. Остается добавить, что мнение хирурга, выполнявшего первичную операцию у этого больного, в подобной непростой ситуации не должно быть решающим, и показания к релапаротомии должны устанавливаться, исходя из совокупности мнений специалистов, не принимавших непосредственного участия в первой операции, по возможности ex counsilio.