КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Вашему вниманию ниже представлены выдержки из нескольких историй болезни, иллюстрирующие изложенные положения.

Больной И. 45 лет. 17.08.90 оперирован в ГКБ №12 по экстренным показаниям дежурным хирургом по поводу ущемленной паховой грыжи слева. В ходе операции был допущен технический дефект - во время пластики пахового канала была прошита и фиксирована швом к герниотомной ране со стороны брюшной полости петля подвздошной кишки. В результате пролежня от шва произошла перфорация кишки примерно на треть её периметра, после чего кишка ушла в свободную брюшную полость. С клиникой перитонита, после соответствующей подготовки 19.08.90, т.е. через 1,5 суток после грыжесечения, больному был взят на повторную операцию (Бузунов А.Ф.). Под ЭТН выполнена нижне-среднесрединная лапаротомия, ревизия, санация брюшной полости с удалением до 2 л. гнойно-калового экссудата, ушивание раны подвздошной кишки, дренирование нижних отделов брюшной полости и малого таза через дополнительный разрез в левой подвздошной области тампоном-сигарой, лапаростомия. Послеоперационный диагноз: состояние после грыжесечения, рваная рана подвздошной кишки, разлитой гнойно-каловый перитонит. Через сутки (21.08.90), в связи с ухудшением состояния и подозрением на несостоятельность швов на кишке, выполнена (Бузунов А.Ф.) повторная ревизия, обнаружен и опорожнен межкишечный абсцесс 10 мл, удалено 300 мл серозно-гнойного выпота, проверена состоятельность швов на подвздошной кишке. В дальнейшем на фоне адекватной инфузионной терапии наблюдалось постепенное очищение отходящего из брюшной полости экссудата, последний приобрел характер серозного. К 24.08.90 (4-е сутки после наложения лапаростомы) наблюдалось окончательное очищение и значительное уменьшение количества отходящей из брюшной полости по лапаростоме жидкости с одновременным восстановлением диуреза до уровня умеренной полиурии, постепенным восстановлением моторно-эвакуаторной и резорбционной функций желудочно-кишечного тракта, улучшения общего состояния. Больной начал активно принимать жидкую и полужидкую пищу, присаживаться, в этот же день у него был оформленный тестообразный стул. 26.08.90 (6-е сутки) выполнено ушивание лапаростомы и еще через 2 дня – удаление дренажа из малого таза, подведенного через дополнительный разрез в левой подвздошной области. На момент закрытия лапаростомы обращало на себя внимание отличное состояние серозного покрова брюшины, практически полное отсутствие спаечного процесса в брюшной полости и активная перистальтика абсолютно нормальных на вид петель кишечника. Больной выписан с выздоровлением.

Больной А. 40 лет 25.05.90 г. поступил в ГКБ №12 с колото-резаной раной правой подвздошной области, полученной 2 суток назад, с клиникой перитонита. Через 2 часа после поступления выполнена операция в следующем объёме: лапаротомия, ревизия, санация брюшной полости, ушивание раны слепой кишки, дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: колото-резаная рана правой подвздошной области, проникающая в брюшную полость, ранение слепой кишки, диффузный гнойно-фибринозный перитонит. 28.05.90 произошла эвентрация петель тонкой кишки, по поводу которой выполнена операция (Бузунов А.Ф.): релапаротомия, вскрытие межкишечного абсцесса, ревизия, санация, дренирование брюшной полости; при этом срединная лапаротомная рана была ушита наглухо с дополнительными дренажами в обеих подвздошных областях. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного после непродолжительного улучшения вновь начало прогрессивно ухудшаться: нарастали признаки обезвоживания, интоксикации, появились гектические подъёмы температуры тела, сопровождавшиеся сильными ознобами, прогрессировал парез кишечника, появилось промокание повязки на лапаротомной ране гнойным отделяемым с запахом фекалий. 31.05.90 больной взят на операцию (Демин С.А.), в ходе которой выполнено: релапаротомия, вскрытие межкишечных абсцессов, санация, дренирование брюшной полости, вскрытие флегмоны передней брюшной стенки в области лапаротомной раны, наложение лапаростомы. Послеоперационный диагноз: множественные межкишечные абсцессы, разлитой гнойный перитонит, гнилостно-некротическая флегмона передней брюшной стенки (в области срединной лапаротомной раны). 02.06.90 в связи с повторным ухудшением состояния выполнена еще одна операция (Бузунов А.Ф.) в следующем объёме: санация, ревизия брюшной полости, вскрытие межкишечного абсцесса, лапаростомия. 05.06.90 под в/в наркозом распускание швов, щадящая контрольная ревизия брюшной полости тупфером на корнцанге, лапаростомия. Далее последовало прогрессивное улучшение общего состояния больного, восстановление функции кишечника, активное очищение и грануляция краев лапаротомной раны. 12.06.90 выполнено заключительное оперативное вмешательство (Пальцев А.В.) – закрытие лапаростомы; брюшная полость чистая, серозный покров брюшины в хорошем состоянии, спаечный процесс минимальный. Больной выписан с выздоровлением.

Больная И. 88 лет 11.01.95 поступила в ЦКБ СО РАН с клиникой разлитого перитонита давностью около суток, сопутствующей тяжелой возрастной легочной и сердечно-сосудистой патологией. После соответствующей подготовки выполнена операция (Колтаков С.Ф.): срединная лапаротомия, ушивание перфоративной язвы желудка, санация брюшной полости, наложение лапаростомы. Послеоперационный диагноз: перфоративная язва антрального отдела желудка, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Прогрессивное улучшение состояния. 16.01.95 (5-е сутки) – ушивание лапаростомы (Колтаков С.Ф.); в брюшной полости до 100 мл прозрачного серозного выпота, брюшина чистая, перистальтика активная. Выписана с выздоровлением.

Больная К. 49 лет. 03.11.95 поступила в инфекционной отделение ЦКБ СО РАН с диагнозом: инфекционный гепатит, желтуха. После обследования 08.11.95 переведена в хирургическое отделение с диагнозом: обтурационная желтуха, опухоль панкреато-дуоденальной зоны? 15.11.95 операция (Гунин А.Г.): холецистэктомия, холедохолитотомия. Послеоперационный диагноз: калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит. После операции отмечено прогрессивное ухудшение состояния больной: гипертермия, нарастание интоксикации, желтухи, нарастание перитонеальной симптоматики. 17.11.95 операция (Колтаков С.Ф.): релапаротомия, ревизия, санация брюшной полости с удалением до 1,5 л фибринозно-гнойного экссудата с большой примесью желчи, дренирование холедоха по Виноградову, наложение лапаростомы. Послеоперационный диагноз: холангит, несостоятельность швов холедоха, разлитой гнойно-желчный перитонит. После операции отмечалось постепенное улучшение состояния, исчезновение желтухи, нормализация температуры тела, снижающаяся полиурия. Экссудат из брюшной полости постепенно приобрел характер серозного без примеси желчи, количество его прогрессивно уменьшалось. 21.11.95 на фоне активизации перистальтики появилась клиника острой кишечной непроходимости - операция (Колтаков С.Ф.): ревизия брюшной полости, рассечение спаек, лапаростомия. В дальнейшем прогрессивное улучшение. 27.11.95 – лапаростома закрыта. Больная выписана с выздоровлением.