Об особенностях режима и ухода за больными диабетом в пожилом возрасте
Автор:
И.И. Никберг
Д.М.Н, профессор, чл-корр. Российской академии естествознания Сидней,
Австралия
Среди наиболее распространенных недугов старческого возраста велика роль
сахарного диабета. В разных странах, на каждые 100 человек диабетом в среднем
болеют от 2 до 6 человек. Но особенно велик удельный вес диабета среди лиц в
возрасте старше 65 лет. В этой возрастной группе, из каждых 100, диабетом болеют
10-25 человек, и наблюдается четкая тенденция к повышению этого показателя. У
пожилых людей сахарный диабет длительное время может протекать бессимптомно, при
отсутствии специфических жалоб на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.
Преобладают жалобы неспецифические: общая слабость, быстрая утомляемость,
головокружение, нарушения памяти, боли в ногах и др. Зачастую у пожилых людей
диабет выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего
заболевания. Статистическими исследованиями установлено, что при первичном
диагнозе сахарного диабета уже более 50% больных имеют те или иные его
осложнения. В их числе - ишемическая болезнь сердца (30%), поражение сосудов
нижних конечностей (30%), ретинопатия и другие нарушения функции зрения (15%),
поражения периферической и центральной нервной системы (15%), нарушения функции
почек, белок в моче (10-30%), начальные проявления хронической почечной
недостаточности и др.
Сахарный диабет протекает в одной из двух основных клинических форм. Первый
тип заболевания возникает вследствие снижения или полного прекращения выделения
гормона инсулина бета-клетками поджелудочной железы. При втором типе продукция
инсулина сохранена, но нарушен нормальный процесс всасывания инсулина клетками и
тканями организма, что приводит к ослаблению усвоения ими сахара и
патологическому повышению его уровня в крови.
Диагноз сахарного диабета основывается на критериях, принятых ВОЗ в 1999 г. Они
таковы: глюкоза плазмы крови натощак – больше 7,0 ммоль/л (126 мг%), глюкоза
капиллярной крови натощак – больше 6,1 ммоль/л (110 мг%), глюкоза плазмы
(капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) – больше
11,1 ммоль/л (200 мг%). Для уверенного диагноза требуется не менее чем
двукратное подтверждение указанных значений. Если тощаковая гликемия находится в
пределах 6,1-6,9 ммоль/л а через 2 часа после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1
ммол/л, такое состояние диагностируют как нарушение толерантности к глюкозе.
Существенное значение для диагностики и последующего контроля течения диабета в
пожилом возрасте является то, что вследствие нарушения функции почек и
повышенного порога выделения глюкозы с мочой в ней, даже при уровне глюкозы в
крови большем 11-12 ммол/л, сахар в моче может отсутствовать. У молодых людей
сахар в моче обычно обнаруживается уже при концентрации её в крови 10 ммоль/л.
Из этого следует, что отсутствие сахара в моче пожилых людей еще не является
свидетельством компенсации диабета. Для суждения о такой компенсации обязателен
контроль уровня глюкозы в крови.
При сахарном диабете пожилых, находящихся (подчас длительное время) на лечении
сахароснижающими таблетками, могут возникать медицинские показания для замены
таблеток, или дополнительного применения вместе с ними, инсулином. Поводами для
такой замены (дополнительного применения) обычно являются предстоящие операции,
очевидная опасность появления или уже имеющиеся диабетические осложнения со
стороны почек, зрения, стоп и др., а также сопутствующие острые и хронические
заболевания других внутренних органов. В большинстве случаев, предложение о
подключении лечения инсулином, даже временном, пожилые больные встречают весьма
настороженно, подчас вовсе отказываясь от него. Такую свою позицию пациенты
обычно аргументируют двумя основными мотивами. Первый – боязнь болевых ощущений
при ежедневных (иногда несколько раз) уколах инсулина и сопутствующих неудобств,
связанных инжекционными манипуляциями (отсутствии в близком окружении лиц,
способных правильно делать уколы и др.). Второй – страх перед тем, что уколы
инсулина это уже «навсегда», пожизненно, а с такими уколами неизбежно ущемление
привычного более или менее свободного повседневного режима питания и образа
жизни, отказ от зарубежных поездок и ряд других ограничений, постоянная боязнь
гипогликемических состояний, необходимость повседневных (также болезненных)
самоанализов крови на сахар и др. неблагоприятные последствия. Действительно,
еще в недавнем прошлом во многих странах (а в некоторых – и поныне) для уколов
инсулина использовались обычные шприцы с относительно большими, болезненными
иглами. Перед уколом их приходилось стерилизовать (кипятить). Это было неудобно
даже в домашних условиях, а вне дома и подавно. Однако сейчас ситуация
существенно иная. Созданы специальные шприц-ручки с инсулином и миниатюрные
иглы, позволяющие делать уколы инсулина практически безболезненно и в любых
условиях.
Что касается второго аргумента, о пожизненности уколов и неизбежных усложнений и
ущемлений привычного образа жизни, то ответ на него следует разделить на две
части. Прежде всего, в значительном количестве случаев, назначение
инсулинотерапии изначально предполагает временный характер. Обширный опыт
врачебных наблюдений однозначно свидетельствует, например, о том, что если уколы
инсулина назначают в связи с предстоящей операцией (захватывая предоперационный
и послеоперационный период), то кроме пользы, положительного результата операции
и более быстрого выздоровления никаких отрицательных последствий не возникает. В
подавляющем большинстве случаев инсулинотерапия после непродолжительного
послеоперационного периода отменяется и больной возвращается к своей привычной
схеме лечения диабета. Примерно то же происходит и после применения
дополнительной инсулинотерапии после острого инфекционного (грипп) или другого
заболевания. Несколько иная ситуация в случаях, когда требуется назначение
уколов инсулина в связи с угрозой и тем более развитием грозных диабетических
осложнений. В этих случаях может возникнуть необходимость длительного (и даже
пожизненного) применения инсулина. Действительно, в такой ситуации неизбежны
некоторые усложнения и ущемления в привычной повседневной жизни. Но они
возникают вследствие медицинской необходимости применения инсулина, без которого
возникает реальная угроза здоровью и самой жизни больного диабетом. И если
больной хочет избежать такой угрозы, предотвратить инвалидизацию и
преждевременную смерть, он должен с пониманием и ответственностью отнестись к
необходимости использования инсулина и согласиться на нее. При сочетании старческих нарушений психики с заболеванием сахарным диабетом
1-го типа возникают сложности, связанные с инъекциями инсулина. Больной, многие
годы самостоятельно и правильно вводивший себе инсулин, в силу изменений
психики, о которых шла речь выше, начинает допускать ошибки при выполнении этой
ответственейшей процедуры, забывает о времени инъекции, и что гораздо более
опасно, может ввести неправильную дозу инсулина. О том, к каким тяжелейшим
последствиям (гипогликемическая кома и другие) это может привести, хорошо
известно. Поэтому первое и незыблемое правило – если по каким-либо причинам
больной полностью или даже частично утратил способность самостоятельного
контроля времени и правильного введения инсулина, то инъекции инсулина должен
делать только хорошо подготовленный член семьи или специальный медицинский
работник. Если по каким либо причинам нельзя обеспечить необходимый уход и
наблюдение при введении инсулина, по возможности, следует постараться
использовать для этой цели индивидуальные иньекторные устройства («помпы») с
минипроцессорами, позволяющими определять содержание глюкозы в крови и, в
зависимости от него, автоматически вводить нужную дозу инсулина. Однако,
использование такого устройства имеет смысл только при уверенности, что больной
не нарушит его целостности и режима работы.
Вторая важная задача - обеспечение правильного и безопасного питания.
Поскольку, ранее весьма дисциплинированный в этом отношении больной, утрачивает
самоконтроль, он забывает об ограничениях на потребление сахара и
сахаросодержащих продуктов, может начать злоупотреблять ими (тем более, что
нередко возникает тяга к ним). Поэтому, такие продукты не должны быть в поле
зрения больного и находится вне его досягаемости. Разумеется, должны соблюдаться
основные общеизвестные требования рационального диетического питания при
сахарном диабете и соответствующие ограничения. В питании пожилых больных
диабетом в важное значение имеет наличие в дневном рационе балластных веществ,
пищевых волокон.
Не следует забывать, что даже если обеспечен необходимый уход и контроль,
у больного диабетом (прежде всего, при 1-м его типе), вследствие разных причин,
также как и у «обычных» диабетиков, могут возникать гипогликемические состояния
(нередко - атипичные). Поэтому в комнате, в которой находится больной, всегда
должен быть сладкий сахарный раствор. Его же следует иметь с собой во время
прогулок с больным. Ухаживающие за больным члены семьи или персонал, должны
пройти соответствующее «диабетическое» обучение и инструктаж. В частности, эти
лица должны уметь определять уровень глюкозы в крови с помощью индивидуальных
портативных глюкометров. При неудовлетворительном контроле сахарного диабета
нередко возникает снижение уровня сахаря в крови до 4-3 и ниже ммоль/л. В
пожилом возрасте подобные гипогликемические состояния особенно опасны. Они, в
частности, могут быть одним из факторов риска возникновения мозгового инсульта.
Коварность гипогликемических состояний у пожилых диабетиков еще и в том, что их
причины и клинические проявления подчас не столь демонстративны как в молодом
возрасте. В наших, совместно с проф. А.С.Ефимовым (Киев, 1997) наблюдениях было
отмечено несколько случаев подобных гипогликемических состояний у больных в
возрасте старше 65 лет, возникших при уровне сахара в крови 6-7 ммоль/л, после
того, как предшествовавший уровень был высоким (более 15 ммоль/л), но резко
снизился до указанного за краткий промежуток времени (1-1,5 часа). Важной
клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное
распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым
гипогликемическим комам. У этой категории больных нарушено проявление
классических симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, потливость, спутанное
сознание, отключение, сон, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией
контррегуляторных гормонов. В ответ на гипогликемию в организме происходит
активация этих гормонов, но при этом она может привести к тяжелым нарушениям со
стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до мозговых инсультов, инфарктов и
даже внезапной смерти. Учитывая это, и самими больные в пожилом возрасте и
наблюдающих их медикам, следует более терпимо относиться к несколько более
высокой, чем у молодых людей, тощаковой и постпрандиальной гликемии.
Пожилым людям следует избегать чрезмерной физической нагрузки. Хорошо
известно, что при диабете 1-го типа умеренная физическая нагрузка, выполнение
различных упражнений, ходьба и т.п. способствуют снижению уровня глюкозы в
крови, усиливают эффективность действия инсулина. При компенсированном течении
диабета 2-го типа такая нагрузка также благотворно влияет на течение диабета. Но
больные с большим стажем заболевания хорошо знают, что нередко результатом
физической нагрузки является не снижение, а повышение уровня сахара в крови.
Такое нередко происходит при плохо компенсированном диабете. Обусловлено такое
повышение тем, что у работающих мышц усиливается потребность в глюкозе, но из-за
нарушенного обмена веществ и затрудненного усвоения клетками, даже при
повышенном её уровне в крови глюкоза не в состоянии обеспечить эту потребность.
Но реагируя на сигналы идущие от мышечной ткани и пытаясь обеспечить потребность
мышц, печень усиливает выброс глюкозы в кровь еще больше повышая его. Из этого
каждый больной должен сделать практический вывод – ожидаемый эффект снижения
уровня сахара в крови будет достигнут не в любом случае, а лишь если физическая
нагрузка будет иметь место при компенсированном диабета, а не на фоне высокого
исходного уровня сахара в крови и недостатка инсулина или других факторов,
обеспечивающих всасывание и усвоение глюкозы тканями |