1.3. Состояние здоровья населения Хабаровского края

В Хабаровском крае сохраняется высокий уровень общей заболеваемости населения, который в период с 2004 по 2012 гг. вырос на 12,4% – с 1384,3 до 1556,4 случаев на 1000 населения (в РФ в 2012 году – 1604,2). В указанный период в крае сохранился и высокий уровень первичной заболеваемости населения (табл. 8).

Таблица 8. Первичная заболеваемость населения по субъектам Дальневосточного федерального округа за 2000-2012 гг.

Из таблицы следует, что в течение 2000-2012 гг. первичная заболеваемость населения ДФО увеличилась почти на 12% – с 740,9 до 828,5 случаев на 1000 населения. В истекший период первичная заболеваемость увеличилась в Республике Саха (Якутия), Камчатском и Приморском краях, Амурской, Еврейской и Чукотской автономных областях.

Высокий уровень общей и первичной заболеваемости в крае можно объяснить реализацией мероприятий Приоритетного национального проекта «Здоровье», а также программы модернизации здравоохранения, связанных с укреплением ресурсной и технологической базы медицинских организаций, повышением доступности и качества медицинской помощи, совершенствованием диагностики заболеваний (рис. 35).

Из рисунка следует, что в период с 2009 по 2012 гг. в крае во всех возрастных группах первичная заболеваемость сохранялась на одном уровне. При этом первичная заболеваемость у детей в 1,5 раза превышала таковую у подростков и в 4,5 раза – у взрослых.

Рис. 35. Динамика первичной заболеваемости детей, подростков и взрослых в Хабаровском крае в 2008-2012гг.

Данная тенденция не соответствует динамике общей заболеваемости, что свидетельствует о накоплении в контингентах больных с хроническими заболеваниями.

Первичная заболеваемость населения по основным классам болезней по субъектам ДФО за 2012 год представлена в приложении 1 и на рисунке 36.

Рис. 36. Первичная заболеваемость населения по основным классам болезней по субъектам ДФО за 2012 год

Из приложения и рисунка следует, что в Российской Федерации, ДФО и Хабаровском крае структура первичной заболеваемости не имеет существенного различия. Преобладают болезни системы кровообращения, органов дыхания, внешние причины (травмы, отравления и др.), болезни мочеполовой системы.

В Хабаровском крае сохраняет актуальность проблема болезней системы кровообращения (рис. 37).

В таблице 10 представлены данные, отражающие относительные показатели аварийности в ДФО за 2012 год.

Таблица 10. Относительные показатели аварийности в 2012 году [http://www.gibdd.ru/stat/]

Из таблицы следует, что в ДФО самое большое количество ДТП на 10 тыс. единиц технических средств, а также число пострадавших регистрируется в Еврейской автономной области, Хабаровском и Приморском краях, что, вероятней всего, объясняется тем, что по их территории проходят федеральные автодороги М-58 «Амур» и М-60 «Уссури».

В Хабаровском крае в период с 2006 по 2012 гг. отмечалась неустойчивая тенденция снижения дорожно-транспортного травматизма. Количество ДТП уменьшилось на 16,3%, число погибших – на 28%, раненых – на 17,6%. Вместе с тем, в период с 2011 по 2012 гг. в крае зарегистрировано увеличение количества ДТП на 15,9% при сохранении числа погибших и увеличении численности раненых на 17,8% (рис. 39).

Рис. 40. Первичная заболеваемость и смертность от ЗНО в Российской Федерации в 2002-2012 гг.

В Хабаровском крае, как в целом в Российской Федерации, за последние 10 лет также отмечается рост первичной заболеваемости населения ЗНО (рис. 41).

Рис. 41. Динамика первичной заболеваемости ЗНО населения ДФО и Хабаровского края за 2004-2012 гг.

Из рисунка следует, что в период с 2004 по 2012 гг. в Хабаровском крае показатель первичной заболеваемости ЗНО увеличился на 23,5% и достиг уровня 385,7 случаев на 100 тыс. населения, что соответствует тенденциям в Российской Федерации.

Показатель смертности от ЗНО в крае также был сопоставим с данными по Российской Федерации и составил в 2012 году 200,5 случая на 100 тыс. населения.

Наиболее высокие уровни заболеваемости населения края (оба пола) выявлены при следующих локализациях опухолевого процесса: кожа (исключая меланому кожи) (51,7 случая на 100 тыс. населения); легкое (51,17 случая на 100 тыс. населения); желудок (25,48 случая на 100 тыс. населения). В структуре всех локализаций впервые выявленных случаев заболеваний ЗНО в Хабаровском крае в 2012 году злокачественные новообразования кожи составили 13,4 %, легкого – 13,3 %, молочной железы – 11,1%.

Рис. 42. Динамика первичной заболеваемости ЗНО в Хабаровском крае за 2004-2012 гг. среди взрослого населения старше 18 лет (на 100 тыс. взрослого населения)

Из рисунка следует, что в Российской Федерации и ДФО в период с 2004 по 2012 гг. отмечается устойчивый рост первичной заболеваемости ЗНО среди взрослого населения старше 18 лет – соответственно на 11,4 и 15,9%. В то же время в Хабаровском крае в указанный период произошло снижение первичной заболеваемости ЗНО на 8,1%, что, вероятно, обусловлено проблемами организации выявления больных с онкопатологией в старших возрастных группах.

Более благоприятной выглядит ситуация по онкологической заболеваемости среди подростков и детей. Так, в период с 2004 по 2012 гг. первичная заболеваемость ЗНО среди подростков (15-17 лет) увеличилась на 3,8% с 285,9 случаев до 297,3 случаев на 100 тыс. подросткового населения, а заболеваемость с учетом контингентов – на 31,9% с 497,8 случаев до 656,8 случаев на 100 тыс. подросткового населения.

В указанный период времени первичная заболеваемость ЗНО среди детей (0-14 лет) увеличилась на 31,1% с 360,0 случаев до 472,6 случаев на 100 тыс. детского населения, а заболеваемость с учетом контингентов – на 55,7% с 588,6 случаев до 916,9 случаев на 100 тыс. детского населения.

Активно выявленные больные ЗНО в Хабаровском крае в 2012 году составили 16% от числа больных с впервые установленным диагнозом (в ДФО – 10,7%). I-II стадии заболевания среди впервые выявленных больных выявлена у 12,1% пациентов (в ДФО – 7,4%). Среди активно выявленных больных I-II стадии заболевания диагностировались у 75,8% (в ДФО – 69,4%), из них 56,9% – имели визуальную локализацию (в ДФО – 50,6%). Первично множественные ЗНО в крае имели 5,8% больных (в ДФО – 4,9%). I стадию заболевания имели 29% пациентов, II ст. – 23,6%, III ст. – 19,5%, IV ст. – 22,5%.

Из числа больных, взятых на учет с впервые установленным диагнозом ЗНО в крае находились на учете 5 и более лет 48,9% пациентов (в ДФО – 45,5%). Индекс накопления контингентов составил 5,3 (в ДФО – 5,1), летальность – 8,5% (в ДФО – 9,5%), из них годичная летальность – 20,4% (в ДФО – 27,9%). Для сравнения в 2006 году показатель одногодичной летальности больных ЗНО составил 32,5%.

Наиболее высокая заболеваемость ЗНО отмечается в возрастной группе населения старше 18 лет (рис. 43).

Рис. 43. Динамика заболеваемости ЗНО в Хабаровском крае за 2004-2012 гг. среди взрослого населения старше 18 лет (на 100 тыс. взрослого населения)

Из рисунка следует, что, начиная с 2009 года, в Российской Федерации, ДФО и Хабаровском крае регистрировался устойчивый рост общей заболеваемости ЗНО в группе больных старше 18 лет. В Хабаровском крае среднегодовой темп роста общей заболеваемости ЗНО колебался от 1,5 до 4,4%, что свидетельствует о накоплении контингентов больных, снижении летальности, в т.ч. годичной летальности, за счет использования более эффективных методов диагностики и лечения.

В целом анализ динамики показателей заболеваемости и смертности от ЗНО свидетельствует об улучшении качества диагностики и лечения больных с онкозаболеваниями в Хабаровском крае.

Повышение онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, диспансеризация населения в рамках ПНП, тесное взаимодействие с Центрами здоровья, увеличило поток пациентов, направленных в первичные онкологические кабинеты. В 2012 году в первичных онкологических кабинетах на предмет диагностики онкологических заболеваний осмотрено 93713, что в 2,5 раза больше уровня 2011 года (37256 человек). Направлены для дальнейшего обследования в региональный онкологический диспансер6118 человек. Диагноз злокачественного новообразования подтверждён у 4546 человек (74,3 %).

На 01.01.2013 года число лиц со злокачественными новообразованиями, состоящих в региональном раковом регистре, составляет 24021 больных (2011-2010 гг. – 22 432).

Основным фактором в борьбе со злокачественными заболеваниями становится ранняя диагностика, требующая высокого технологического уровня. Онкология всегда отличалась высоким уровнем технической оснащенности, но даже в этой сфере позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) стала прорывом в новом качестве диагностики. ПЭТ-центр начал работать в Хабаровске в составе Краевого клинического онкологического центра 8 ноября 2012 года и стал хорошим продолжением работы начатой в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье». В отличие от КТ (компьютерной томографии) и МРТ (магнитно-резонансной томографии) ПЭТ применяется не для изучения анатомических особенностей тканей и органов, а для диагностики их функциональной активности. Ее также называют функциональной томографией. При помощи ПЭТ можно с высокой достоверностью диагностировать опухоли минимальных размеров, которые не имеют каких-либо клинических проявлений, а также отличать доброкачественные опухоли от злокачественных. Востребованность в данном виде диагностики чрезвычайно высока, т.к. исследование направлено на раннее выявление опухолей, а ПЭТ-центр Краевого клинического центра онкологии –единственный центр от Урала до восточных границ России. Не меньшую значимость ПЭТ имеет для проведения топометрических исследований при подготовке пациента к стереотаксическому облучению опухолей мозга малых размеров.

Введение в клиническую эксплуатацию ПЭТ-центра – важный результат реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье». Обновлена материально-техническая база медицинских организаций края, что позволило увеличить охват населения профилактическими осмотрами и скрининговыми методами обследования. Дополнительная диспансеризация граждан, работа центров здоровья повысила информированность населения. Организованное обучение медицинских работников первичного контакта повысило онкологическую настороженность медицинской общественности. Работа первичных онкологических и смотровых кабинетов повлияла на эффективность работы по формированию групп онкологического риска по их динамическому наблюдению. Онкологическая помощь населению стала доступной благодаря выездной форме организации работы онкологов, развитию окружного учреждения и оперативному его взаимодействию с муниципальными районами края.

В Хабаровском крае сохраняется напряженная ситуация по заболеваемости населения активным туберкулезом (рис. 44).

Рис. 44. Динамика заболеваемости населения активным туберкулезом в Хабаровском крае за 2000-2013 гг. (на 100 тыс. нас.)

Из рисунка следует, что в Хабаровском крае тенденция заболеваемости туберкулезом соответствует таковой в ДФО, а в 2013 году показатель заболеваемости превысил аналогичный по РФ в 1,8 раза.

Заболеваемость туберкулезом широко варьирует среди субъектов ДФО (рис. 45).

Из рисунка следует, что в 2012 году показатель заболеваемости населения в субъектах ДФО активным туберкулезом колебался от минимального в Магаданской области – 72,3 случая на 100 тыс. населения до 174 случаев – в Еврейской автономной области. Столь широкую разницу можно объяснить и качеством жизни населения и уровнем организации противотуберкулезной помощи в регионах.

В целом следует отметить более высокий уровень заболеваемости туберкулезом в восточных регионах страны по сравнению с западными территориями (рис. 46).

Рис. 45. Заболеваемость туберкулезом среди субъектов ДФО в 2012 году

Рис. 46. Распределение заболеваемости туберкулезом по федеральным округам РФ в 2012 году

Так, если в Центральном федеральном округе заболеваемость населения активным туберкулезом в 2012 году составила 47,7 случаев на 100 тыс. населения, то в Сибирском федеральном округе – уже 109,5 случаев, а в Дальневосточном федеральном округе – 122,4 случая на 100 тыс. населения.

В целом в 2012 году по туберкулезу Хабаровский край занял 72 ранговое место среди 83 субъектов федерации [http://www.mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza/o-czentre.html].

В Хабаровском крае сохраняется и высокий уровень смертности от туберкулеза (рис. 47).

Из рисунка следует, что в период с 2000 по 2013 гг. в крае сложилась неустойчивая тенденция снижения смертности от туберкулеза. При этом показатель смертности ежегодно примерно в 1,5 раза выше такового по Российской Федерации.

Таким образом для Хабаровского края проблема туберкулеза остается актуальной.

Рис. 47. Смертность от туберкулеза в Хабаровском крае за 2000-2013 гг. (на 100 тыс. населения)

Коечный фонд фтизиатрической службы Хабаровского края в 2013 году составил 1077 коек круглосуточного пребывания и 49 коек дневного стационара. Обеспеченность стационарными койками для лечения больных составляет 82,88 на 100 тыс. населения.

На 01.01.2014 года общая численность врачей-фтизиатров в крае составляла 74 человек. Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения – 0,55. Укомплектованность штатных должностей в противотуберкулезных учреждениях, в том числе и в амбулаторно-поликлинических, составляет 76,3% с учетом совместительства. Укомплектованность занятых штатных должностей физическими лицами (без совместительства) – 40,6%. Коэффициент совместительства сохраняется на уровне 1,75. Среди врачей большинство – лица пожилого возраста. Доля врачей до 35 лет составляет около 19%. В настоящее время не укомплектованы врачами-фтизиатрами Верхне-Буреинский, Нанайский и им. П. Осипенко муниципальные районы (табл. 11).

Из таблицы следует, что в течение 2011-2013 гг. эффективность лечения впервые выявленных больных существенно не изменилась.

Основными причинами недостаточной эффективности лечения являются:

• значительное число лиц, умерших до года наблюдения (по результатам предыдущего года): 2013 г. – 25,7%, 2012 г. – 20,7%, 2013 г. – 25,7%. Эти данные свидетельствуют о позднем выявлении туберкулеза, существовании скрытого бациллярного ядра туберкулеза;
• высокий удельный вес больных с МЛУ формами туберкулеза (по результатам предыдущего года). Величина первичной МЛУ составила 16,6%, 2012 г. – 22,9% и др.

В целях совершенствования организации противотуберкулезной помощи населению, повышения доступности и качества предоставления медицинских услуг больным туберкулезом, по нашему мнению, необходимо обеспечить [16]:

1. Создание противотуберкулезной службы (далее – Служба) региона с учетом уровней оказания противотуберкулезной помощи, этапами ее оказания, номенклатуры медицинских организаций и медицинских услуг, ресурсного и технологического обеспечения, мониторинга эффективности, стандартов контроля качества и пр.
2. Повышение эффективности организации раннего выявления больных туберкулезом при профилактических осмотрах (флюорография, туберкулинодиагностика, выявление микобактерий туберкулеза из отделяемого бронхов, по обращению) путем стандартизации указанных технологий и введения стандартов контроля качества.
3. Максимально быструю госпитализацию пациентов в противотуберкулезное учреждение, оснащенное лечебно-диагностическим оборудованием в соответствии с табелями оснащения, укомплектованное подготовленными медицинскими кадрами соответствующей квалификации, обеспеченное необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения в соответствии с медико-экономическими стандартами на основе разработанных регламентов (порядков) оказания медицинской помощи на всех уровнях управления (краевой, районный), в том числе на уровне отдельного учреждения.
4. Поэтапное продолжение лечения (амбулаторное, санаторно-курортное) до достижения наилучшего результата (улучшение, выздоровление).
5. Разработку регламентов (порядков) деятельности Службы на территории и ее специалистов в соответствии с утвержденной организационной структурой и видов деятельности (выявление, лечение, профилактика).
6. Переход на программно-целевое бюджетирование – как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния Службы, нацеленный на достижение результата.
7. Введение стандартов и порядков оказания медицинской помощи больным туберкулезом в соответствии с уровнями и этапами медицинской помощи.
8. Подготовку медицинских работников общей лечебной сети по вопросам организации раннего выявления туберкулеза, его лечения и профилактики.
9. Развитие телемедицинских технологий для проведения дистанционной консультативно-диагностической деятельности между учреждениями различного уровня.
10. Тотальный контроль качества предоставляемых медицинских услуг на основе регламентов (порядков) и стандартов их оказания (выявление, лечение, профилактика), внедрения целевых показателей, в том числе осуществление аудита эффективности представления медицинских услуг больным туберкулезом с привлечением специалистов Росздравнадзора и Роспотребнадзора.
11. Внедрение стимулирующих форм оплаты труда в противотуберкулезные учреждения края, основанные на учете объема и качества труда специалистов. Переход на эффективный контракт.
12. Подготовку руководителей Службы и противотуберкулезных учреждений (главные врача, заместители главного врача) по вопросам экономики и управления здравоохранением и пр.

В России ухудшается ситуация по ВИЧ-инфекции. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации на 01.01.2013 года, составило 720014 человек, в том числе 6411 детей в возрасте до 15 лет [http://www.medportaldv.ru].

За период наблюдения с 1985-2012 гг. в России было выявлено 18086 ВИЧ-инфицированных иностранных граждан. Среди иностранных граждан доминируют граждане Украины (5573), Узбекистана (3565), Таджикистана (1327), Грузии (1040), Молдовы (831).

В 2012 году территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД было сообщено о 69849 новых случаев ВИЧ-инфекции, исключая выявленных анонимно и иностранных граждан, что на 12,0% больше, чем в 2011 году Показатель первичной заболеваемости составил 48,8 случая на 100 тыс. населения. Общая заболеваемость ВИЧ-инфекцией населения России составила 433,8 случая на 100 тыс. населения (табл. 12).

Из таблицы следует, что в период с 2006 по 2012 гг. первичная и общая выявляемость ВИЧ-инфицированных в России выросли соответственно на 78 и 86%.

Среди населения Российской Федерации в возрасте 15-49 лет 0,8% жили с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Критическая ситуация по ВИЧ-инфекции сложилась среди молодых мужчин в возрастной группе 30-34 года, в которой официально зарегистрировано 2,4% ВИЧ-инфицированных. Среди женщин в возрасте 25-37 года 1,2% жили с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция.

В последние годы существенно снизилась доля подростков и молодежи в возрасте 15-20 лет среди новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции (в 2000г. на эту группу приходилось 24,7%, в 2012г. – 1,5%). В этой возрастной группе произошло и снижение абсолютного числа новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 20,5 раз. Это может быть связано как с эффектом профилактических программ по ВИЧ-инфекции, проводимых в учебных заведениях страны, так и увеличением возраста, когда начинает практиковаться рискованное поведение. Однако основной прирост новых случаев ВИЧ-инфекции обеспечивается за счет возрастных групп 30-40 лет (44,2% от новых случаев ВИЧ-инфекции в 2012 г.) и 20-30 лет (35,3%).

Среди ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации преобладали мужчины (63,8%). С 2002 года отмечается увеличение численности женщин. В 2004-2012 гг. 41-43% новых случаев ВИЧ-инфекции были зарегистрированы среди женщин.

Среди всех беременных женщин в Российской Федерации в 2011 году пораженность ВИЧ-инфекцией составила 0,62%, тогда как в 2003 году она была в два раза меньше (0,3%), что свидетельствует о том, что в стране эпидемия ВИЧ находилась в концентрированной стадии.

У наибольшей части ВИЧ-позитивных в стране уже более 16 лет основным фактором риска заражения является употребление наркотиков нестерильным инструментарием (56,4% – среди выявленных в 2012 году). Наркотический путь распространения ВИЧ-инфекции тесно связан с половым. Так от 15 до 50% потребителей внутривенных наркотиков женского пола были вовлечены в оказание сексуальных услуг. Значительное число женщин в стране инфицируется при половых контактах с потребителями наркотиков, в том числе являвшихся их постоянными половыми партнерами или супругами. Гетеросексуальные контакты, как основной путь заражения, были указаны у 41,7% впервые выявленных в 2012 году ВИЧ-позитивных и отмечается его постоянный рост (2010 год – 38,9%, 2008 год – 35,1%). В последние два года быстро растет число ВИЧ-позитивных лиц, заражение которых связано с половым контактом между мужчинами. Следует отметить, что в 2012 г. женщины инфицировались ВИЧ преимущественно при гетеросексуальных контактах (66,8% новых случаев), тогда как мужчины – при внутривенном введении наркотиков (71,6%).

Наиболее пораженными группами населения в стране являются потребители инъекционных наркотиков, работники коммерческого секса, заключенные и МСМ. В 2011 году распространенность ВИЧ-инфекции колебалась среди работниц коммерческого секса от 3,8 до 11,6%, среди потребителей инъекционных наркотиков – от 6,4 до 58,5%, среди мужчин имеющих секс с мужчинами от 5,2 до 14,8%, среди заключенных в России она составила 7,3%.

Таким образом, в стране в 2012 году наблюдалось ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции. Сохраняется высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, не снижаются темпы прироста новых случаев заражения. В ДФО проблема ВИЧ-инфекции среди населения также усугубляется (табл. 12).

Таблица 12. Динамика численности ВИЧ-инфицированных в ДФО (абс.)

Из таблицы следует, что в период с 2006 по 2012 гг. в ДФО число вновь зарегистрированных пациентов с ВИЧ-инфекцией выросло на 38%, а общая численность ВИЧ-инфицированных в регионе увеличилась 76% (рис. 48).

Из рисунка следует, что наиболее высокая распространенность ВИЧ-инфекции среди населения регистрировалась в Приморском крае (357,0 случаев на 100 тыс. нас.), Чукотском автономном округе (224,2) и Магаданской области (187,8). В Хабаровском крае было регистрировано 165 случаев на 100 тыс. населения, что значительно превысило таковые показатели в Амурской области и Еврейской автономной области. Средний показатель распространения ВИЧ-инфекции по ДФО составил 233,1 случая на 100 тыс. населения.

Среди ВИЧ-инфицированных преобладали лица в возрасте 20-39 лет (76,4%) мужского пола (62,8%). Среди путей поражения преобладал внутривенный (61,9%) и половой (34%).

Рис. 48. Распространенность ВИЧ-инфекции среди населения субъектов ДФО в 2012 году

В Хабаровском крае на 31.12.2013 года зарегистрировано ВИЧ-положительных 2588 человек, из них: иностранные граждане – 136;
граждане РФ – 2452, в т.ч. жители края – 1728, УФСИН – 467, военнослужащие – 78, иногородние – 104, лица БОМЖ – 75 человек. Ежегодный прирост ВИЧ-инфицированных составляя в пределах от 7,4 случаев на 100 тыс. населения в 2006 году до 12,9 случаев на 100 тыс. населения в 2013 году.

Высокие показатели заболеваемости и смертности от ряда социально значимых заболеваний указывают на необходимость комплексного решения названных проблем, целенаправленных скоординированных действий по профилактике, своевременному выявлению, диагностике и лечению патологии современными методами с внедрением новых технологий.

Таким образом, за последнее десятилетие в Хабаровском крае сохраняется высокий уровень общей и первичной заболеваемости населения. При этом первичная заболеваемость у детей в 1,5 раза превышала таковую у подростков и в 4,5 раза – у взрослых. В структуре первичной заболеваемости преобладают болезни системы кровообращения, органов дыхания, внешние причины (травмы, отравления и др.), болезни мочеполовой системы. Общая заболеваемость болезнями системы кровообращения имеет устойчивую тенденцию роста (+8,7%), что свидетельствует о накоплении контингентов больных с хроническими формами болезней системы кровообращения, в т.ч. за счет старения населения. Сохраняется проблема дорожно-транспортного травматизма, злокачественных новообразований, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Дальнейшее развитие системы здравоохранения невозможно без принятия мер по профилактике заболеваний. Ведущая роль в своевременном выявлении заболеваний принадлежит профилактическим и скрининговым осмотрам, а также диспансеризации населения.