ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема, обозначенная в названии представленной книги, не только актуальна в медицинском, психологическом, социальном значении, но становится в современном мире все более и более значимой в силу самых разных обстоятельств. Только лишь самые первые почти 15 лет XXI века ознаменовались огромным количеством стрессовых ситуаций, воздействовавших и продолжающих воздействовать на столь же огромные массы людей.

Это и социальные потрясения, и финансово-экономические кризисы, и природные и техногенные катастрофы, и практически не прекращающиеся боевые действия то в одной, то в другой «горячей» точке нашей планеты. Тысячи и даже миллионы людей оказываются в ситуации тяжелого стресса, сочетающегося с физическими ранениями и травмами. И, как показывают многочисленные исследования, проблемы со здоровьем у этих людей не заканчиваются с прекращением воздействия на организм стресс-фактора. Наоборот, данный стресс-фактор является в подавляющем большинстве случаев отправным моментом для формирования и дальнейшего развития целого комплекса патологических процессов, которые сегодня принято обозначать термином «стресс-индуцированные расстройства», а сам стресс рассматривать в качестве одного из основополагающих факторов риска целого ряда заболеваний.

Пожалуй, одним из самых тяжелых стрессовых воздействий является боевой стресс, формирующийся на основе факторов воздействия боевой обстановки на организм человека. И именно такого рода стресс, по нашему мнению, может стать основой, своего рода клинической моделью для изучения ближайших и отдаленных последствий любого, в том числе самого тяжелого, стрессового воздействия. Действительно, в последние десятилетия в мире все чаще стали возникать вооруженные конфликты, террористические акты, проявления вооруженной агрессии. Афганистан, Нагорный Карабах, Таджикистан, Чечня, Дагестан, Абхазия, Южная Осетия – далеко не все горячие точки, где принимали и до сих пор принимают участие в боевых, антитеррористических операциях вооруженные силы нашей страны. Боевые действия, террористические акты и их пресечение – эти и другие события имеют не только социальные, материальные и культурные, но медицинские и психологические последствия. В ходе боевых действий объединенной группировки российских войск на территории Чеченской республики до 2001 года по официальным данным погибло более 6 тысяч человек, получили ранения до 20 тысяч, стали инвалидами около 10 тысяч военнослужащих (Кривошеев Г.Ф., Андроников В.М., Буриков П.Д. и др., 2001). Масштабность этого явления в рамках российского общества потребовала активного изучения психологических проблем бывших участников боевых действий. Полученные ранения и увечья, боевые психологические травмы, трудности адаптации к мирной жизни ветеранов часто приводят к развитию хронических заболеваний, хронических болевых синдромов, формированию психических расстройств со склонностью к асоциальным поступкам, что значительно снижает качество и продолжительность жизни пострадавших.

На особую важность проблемы состояния здоровья ветеранов боевых действий, переживших стресс, указывает увеличение научных публикаций на эту тему как у нас в стране, так и за рубежом. Повышенный интерес к проблеме психического здоровья и адаптации в обществе появился в 70-е годы при наблюдении ветеранов войны во Вьетнаме, а затем еще более в 80-90-е годы прошлого столетия. Алкогольная зависимость, наркомания, асоциальное поведение, суициды сочетались с психосоматической патологией, депрессивными нарушениями (Мякотных В.С., 1994, 2009; Спектор С.И., Сенцов В.Г., Богданов С.И., 2005; Шерман М.А., Шутов А.А., Ларикова Т.И., 2006; Фастовцов Г.А., Резник А.М., Савина О.Ф., Василевский В.Г., 2007; Vasterling J.J., Verfaellie M., Sullivan K.D. 2009). Особое внимание уделялось и уделяется проблемам хронической боли у ветеранов боевых действий, последствиям воздействия боевых стрессирующих факторов и их влиянию на психосоматическое состояние. Совершенно очевидно, что участие в вооруженных столкновениях является значительным травмирующим дистрессом. Отличие боевой психической травмы от всех прочих состоит, прежде всего, в ее интенсивности и продолжительности воздействия, а процесс изменений в центральной нервной системе (ЦНС) начинается и продолжается еще очень длительное время после психотравмирующего эпизода (Александров Е.О., 2005; Мякотных В.С., 2009). Острый, а тем более хронический стресс, полученный в условиях боевых действий, усугубляет течение травм и ранений, приводит к истощению компенсаторных возможностей ЦНС. Как следствие, возникают процессы нарушения интегративного контроля головного мозга за деятельностью органов и систем организма. В результате формируются болезни нарушенной адаптации, характеризующиеся образованием патологической системы с центральным звеном в ЦНС и периферическим - в органах-мишенях (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009). Сочетание известного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и хронической боли приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений самого ПТСР (Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006). Оба этих процесса в конечном счете являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы. Исследования показывают, что распространенность хронической боли у ветеранов боевых действий достигает 50% (Crosby F.E. Colestro J. Ventura M.R. Graham K., 2006), а частота диагностированного ПТСР при этом 34% (Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman А. et al., 2006). В целом же распространенность ПТСР по данным различных авторов колеблется от 14 до 62% (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Bremner J.D., Southwick S.M., Darnell A., Charney D.S., 1996; Liedl А., Knaevelsrud C., 2008), и на этом фоне хроническую боль испытывают от 45 до 87% ветеранов боевых действий (Beckham J.C., Crawford A.L., Feldman M.E. et al., 1997; Charles E., Gafand L., Ducrocq F., Clement J.P., 2005; Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007). Более того, стресс, социально-психологические факторы оказывают воздействие на интенсивность болевых ощущений (Мякотных В.С., 2009).

Боль является весьма сложным феноменом, изучением которого занимаются специалисты, представляющие как фундаментальные медико-биологические науки, так и прикладные клинические, а также теологи, философы и др. (Пальцев А.И., 2009). Боль, как древнейшая форма субъективного переживания, представляет собой наиболее примитивный вид всякого страдания, сопряженный с чувством неудовольствия (Тополянский В.Д., Стручковская М.В., 1986). Вероятно, поэтому изучение влияний эмоциональных потрясений, неблагоприятных жизненных ситуаций, стрессов, множества социально-психологических факторов на течение болевого синдрома имеет значение для определения стратегии оказания медицинской и социальной помощи населению, что несомненно необходимо для улучшения качества жизни пациентов с длительными и хроническими болевыми синдромами (Turk D.C., Okifuji A., 1999; Akitsuki Y., Decety J., 2009), будь то,   лечение остеохондроза или другой патологии. Боевой стресс, особенно у ветеранов боевых действий, перенесших ранения и увечья, часто усугубляется социальным стрессом. Проблема адаптации к мирной жизни нередко связана с наслоением в том числе послевоенных стрессирующих факторов, что может проявляться срывом динамического стереотипа высшей нервной деятельности, открытым И.П.Павловым, а достаточно типичным проявлением данного патологического состояния является возникновение суицидальных настроений. Весь многолетний опыт так называемой послевоенной медицины убедительно показывает, что социальная и физическая среда, в которой живут и работают бывшие участники боевых действий, имеют громадное воздействие на психологический статус, на физическое и умственное здоровье, несо-мненно увеличивая риск возникновения, формирования и развития соматической патологии. У ветеранов, подвергшиеся хроническому стрессовому воздействию в различных его вариантах, тесно переплетаются психопатологические, неврологические и соматические звенья патогенеза, формируются сложные взаимоотношения органической патологии нервной системы, пограничных нервно-психических расстройств и различных соматических заболеваний, что в конечном счете является следствием не просто сочетания нескольких групп заболеваний, а общей патологией всего организма с дезадаптацией ЦНС в качестве первичного звена этой сложной организменной патологии (Альтман Д.Ш, 2004, 2006; Мякотных В.С, 2009; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009).

Конечно же, в рассматриваемой многогранной проблеме остается еще много недостаточно изученных вопросов. Это в том числе такие, как социально-ориентированные ресурсы человека, необходимая социальная поддержка, финансовое благополучие, предшествующий опыт и его значение в процессе совладения со стрессом. Научные исследования, проводимые в данных направлениях, имеют чаще фрагментированный дисциплинарными границами ряда наук характер и оказываются где-то на пересечениях социологии, психологии, эпидемиологии, психиатрии, а также различных направлений клинической медицины (McEwen B.S., 2009). Снижение показателей качества жизни участников боевых действий связывается с распространенностью и выраженностью среди этого контингента состоя-ний соматического и психологического неблагополучия, и это диктует необходимость дальнейшего изучения и совершенствования системы реабилитации и социальной адаптации данной категории населения (Колов С.А., 2010; Forman-Hoffman V.L., Peloso P.M., Black D.W. et al., 2007). Применение новых технологий, в том числе нейровизуализационных исследований, позволили лучше понять развитие сложных патологических процессов, происходящих в ЦНС, определить структуры головного мозга, участвующие в восприятии и формировании хронической боли, ПТСР (Baliki M.N., Chialvo D.R., Geha P.Y. et al., 2006; Woodward S.H., Kaloupek D.G., Streeter C.C. et al., 2006; Jatzko А., Rothenhöfer S., Schmitt A., et al., 2006; Tracey I., 2008; Apkarian A.V., Hashmi J. A., Baliki M.N., 2011). Большое число исследований ПТСР и хронических болей, боевого стресса и его последствий в последние 15 - 20 лет способствовали более четкому описанию и пониманию клинических особенностей целого ряда заболеваний при уточнении вопросов их этиологии и патогенеза, что имеет первостепенную важность для реабилитационных мероприятий. Коморбидность ПТСР и хронических болей, их взаимоподдерживающий патогенетический механизм диктуют общие стратегические и тактические подходы к методам лечения данной категории пациентов, страдающих одновременно ПТСР и разного рода хроническими болевыми синдромами. Дальнейшее изучение психосоматического состояния ветеранов боевых действий, факторов, влияющих на качество их жизни, подходов к их лечению с мульти-дисциплинарных позиций является важной проблемой современной медицины, которой посвящена деятельность многочисленных госпиталей для ветеранов войн, расположенных в различных регионах Российской Федерации. Наш многолетний опыт исследовательской и лечебно-диагностической работы в этом направлении позволяет сделать собственные умозаключения и выводы, отраженные в многочисленных публикациях и диссертационных работах. Тем не менее, в представленном издании мы хотели бы поделиться результатами собственных исследований последних лет, проводимых на базе крупнейших госпиталей для ветеранов войн двух городов России – Екатеринбурга и Новосибирска. Основой нашего научного направления и клинического опыта явилось изучение клинических и патогенетических особенностей хронических болевых синдромов и стресс-индуцированных заболеваний у ветеранов современных боевых действий, страдающих ПТСР, разработка некоей интегративной патогенетической схемы развития подобного рода нозологий и адекватных патогенетических принципов лечения пациентов с данной сложной, зачастую комбинированной патологией.

Разумеется, в процессе проводимых многочисленных исследований решался целый круг задач, основные из которых состояли в следующем: а) определение места и значения боевого стресса, стрессов мирной жизни послевоенного периода и роли социальных факторов в развитии комплекса психопатологических состояний у ветеранов боевых действий; б) уточнение роли возраста пострадавших от боевого стресса в формировании и интенсивности ПТСР; в) определение распространенности и клинической структуры хронической боли у лиц, страдающих ПТСР; г) выявление наиболее характерных вариантов соматической патологии у лиц, страдающих ПТСР, с разработкой патогенетических схем формирования и развития ряда выявленных нозологий; д) выявление общих патогенетических составляющих для ПТСР и хронической боли; е) с учетом полученных данных - разработка основных патогенетических принципов лечения лиц, страдающих ПТСР, хроническими болевыми синдромами и в целом стресс-индуцированной патологией.

Как это обычно бывает, в одной книге очень сложно изложить подробно все те вопросы, которые ставит перед нами медицинская наука и практика, а тем более дать исчерпывающие ответы на них. Конечно, после проделанной достаточно большой работы остается еще много неясного и не вполне понятного. Поэтому авторы настоящего издания будут глубоко признательны и благодарны за все высказанные замечания и пожелания в их адрес.