1.5. Многофакторность формировании посттравматического стрессового расстройства

Участие в вооруженных конфликтах, как известно, связано с действием многочисленных стрессирующих факторов (Овчинников Б.В., 1995; Абдурахманов Р.А., 1996; Мякотных В.С., 2009). Но и последующая адаптация участников боевых действий к мирной жизни также связана с присутствием факторов стресса, часто усиливающих процессы дезадаптации психосоматического состояния ветеранов (Фокин А.А., Лыткин В.М., Снедков Е.В., 2001). Именно поэтому мы в нашем исследовании все стрессирующие факторы подразделили на боевые и послевоенные, т.е. мирной жизни. Боевые стрессирующие факторы испытали 155 (96,3%) пациентов, составивших основу наших наблюдений, из 161 длительно наблюдавшегося ветерана боевых действий в возрасте от 24 до 69 лет (m=42,9± 9,6 лет). При этом ранения и травмы получили 117 (75,5%) человек из 155, испытавших боевой стресс, из них боевые травмы имели место у 95 (81,2%). По степени тяжести среди боевых травм преобладали легкие и средней тяжести – соответственно у 44 (46,3%) и 37 (39,0%) военнослужащих.

Критерии диагностики ПТСР определялись по МКБ-10 и DSM-IV, которые включают: наличие травматического стрессового события или ситуации (критерий А); постоянно повторяющиеся переживания травматического события - «погружение» (критерий B); устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, не наблюдавшееся до стрессового события (критерий C); устойчивые симптомы повышенной физиологической возбудимости - «гипервозбудимость», не наблюдавшиеся до травматического стресса (критерий D); длительность присутствия симптомов не менее 1 месяца (критерий Е); расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (критерий F) (Тарабрина Н.В., 2001).

Диагноз ПТСР подтверждался при участии психиатра, психолога, на основании клинического наблюдения и результатов исследования по опроснику травматического стресса И.О. Котенева (1996). В опросник включены 110 утверждений, на которые предлагается 5 вариантов ответов, выраженных в баллах: 5 – абсолютно верно; 4 – скорее верно; 3 – отчасти верно, а отчасти неверно; 2 – скорее неверно; 1 – абсолютно неверно. Подсчет баллов проводился по субшкалам, которые включали: А. события травмы, В. вторжения (повторное переживание травмы), С. симптомы избегания, D. симптомы гиперактивации, F. дистресс и дезадаптация. Степень выраженности ПТСР определялась подсчетом усредненных Т-баллов: до 50 баллов – нет ПТСР; от 51 до 60 – ПТСР незначительной степени или отдельные симптомы; от 61 до 70 – ПТСР умеренной степени; более 70 баллов – выраженное ПТСР (Прошкин А.А., Марьин М.И., Лапшин Е.В. и др., 2001). Кроме того, по опроснику травматического стресса определяли наличие таких проявлений, как сверхбдительность, преувеличенное реагирование, агрессивность, нарушения памяти и концентрации внимания, депрессия, тревожность, склонность к злоупотреблению алкоголем или наркотическими средствами, проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон).

Определение личной тревожности (как черты характера) и реактивной тревоги (состояния, вызванного определенной ситуацией) проводилось по тесту Спилбергера-Ханина (Ханин Ю. Л., 1976). Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную (20 высказываний) и личностную (20 высказываний) тревожность. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности. Предлагаемый тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Очень высокая личностная тревожность (>46) прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Низкая тревожность (<12), наоборот, характеризует состояние как депрессивное, ареактивное, с низким уровнем мотиваций. Итоговый показатель может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей можно ориентироваться на следующие оценки тревожности: до 30 баллов　— низкая; 31　- 44 балла　— умеренная; 45 и более　— высокая (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1999).

Также проведено сравнение надежности определения тревожности по опроснику травматического стресса И.О. Котенева с уже зарекомендовавшим себя информативным тестом Спилбергера-Ханина и депрессии с тестом Бека.

В табл. 1 представлена распространенность боевых стрессирующих факторов у 155 участников боевых действий с диагностированным ПТСР и средние показатели интенсивности указанных стрессирующих факторов в баллах от 1 до 5.

Таблица 1. Распространенность боевых стрессирующих факторов и их интенсивность в баллах у ветеранов боевых действий

Как следует из данных, представленных в табл. 1, среди боевых стрессирующих факторов доминировали факторы, связанные с гибелью сослуживцев (86,9%) и вооруженными столкновениями (80,1%). Наибольшее воздействие на психологическое состояние военнослужащих оказывали гибель сослуживцев (4,1 балла; ДИ±95% 3,9-4,2), ранения сослуживцев (3,7 балла; ДИ±95% 3,4-3,9), вооруженные столкновения (3,6 балла; ДИ±95% 3,4-3,8). В меньшей степени подобное воздействие оказывали собственные ранения и травмы (3,4 балла; ДИ±95% 2,9-4,2), а также пленение (3,3 балла; ДИ±95% 2,5-4,0). Таким образом, как интенсивность, так и распространенность фактора, связанного с гибелью сослуживцев, была выше других. Полученные боевые травмы только у 56 (58,9%) пациентов имели воздействие на психологическое состояние (от 1 до 5 баллов), и это отчетливо зависело от степени тяжести полученных ранений (F=16,1; p=0,0001).

При сопоставлении психологической оценки и восприятия стресса с возрастом ветеранов на период их обследования в госпитале для ветеранов войн уже через несколько лет после окончания участия в боевых действиях получены также весьма интересные результаты (рис. 2). На представленном графике видно, что у ветеранов боевых действий в возрастной группе старше 60 лет боевые стрессирующие факторы оказывали более интенсивное воздействие на психологическое состояние при воспоминаниях, поддерживая организм в состоянии хронического стресса, но статистически различия все же оказались недостоверными. А вот у ветеранов в возрасте до 30 лет гибель сослуживцев в качестве стрессирующего фактора имела большую интенсивность, чем в возрастной группе 51-60 лет (р=0,03).

Рис. 2. Оценка интенсивности боевых стрессирующих факторов (баллы) в исследуемых возрастных группах.

Примечание: вертикальная ось – интенсивность факторов, горизонтальная – возрастные группы на момент исследования (1- 24-30 лет, 2- 31-40 лет, 3- 41-50лет, 4- 51-60лет, 5- старше 60 лет).

Каждая война в своем плане уникальна как по факторам, определяющим боевой стресс, так и по их интенсивности и возможным последствиям (Китаев-Смык Л.А., 2009). Нами также было проведено сравнительное исследование среди бывших участников двух вооруженных конфликтов - в Афганистане и на Северном Кавказе. Результаты представлены в табл. 2.

Достоверного преобладания интенсивности воздействия исследуемых факторов у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе на психологическое состояние не выявлено. Известно, что интенсивность влияния боевого стресса на психологическое состояние усиливается после дополнительных или повторных стрессовых воздействий на военнослужащих (Корчемный П.А., Абдурахманов Р.А., Анцупов А.Я. и др., 2008; Gifford R.K., Ursano R.J., Stuart J.A., Engel C.C., 2006; Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008). Результаты нашего исследования подтвердили данное утверждение; у пациентов, принимавших участие в обеих войнах, более интенсивное воздействие на психологическое состояние оказывали ранения сослуживцев (F=3,95; р=0,049) и количество стрессирующих факторов (F=5,33; p=0,0057), а также полученные ранения и травмы (соответственно F=3,9; p=0,049 и F=4,4; p=0,039). Кроме того, участие в обоих вооруженных конфликтах повышало психологическую оценку боевых стрессирующих факторов у ветеранов военных событий.

Таблица 2. Сравнительная характеристика распространенности боевых стрессирующих факторов и степени их интенсивности у ветеранов войны в Афганистане и на Северном Кавказе

Примечание: F - критерий Фишера, ns- различия не достоверны

Определенное значение, исходя из полученных нами данных, имеет давность периода, прошедшего после окончания боевых действий. Мы видим (табл. 3), что в течение первых 5 послевоенных лет боевые действия и вооруженные столкновения носили менее стрессирующий характер для военнослужащих, принимавших в них участие (р<0,05). В то же время наибольшая интенсивность боевых стрессирующих факторов имела место в период первой Чеченской кампании. Полученные травмы и ранения, а также переживания гибели и ранений сослуживцев больше проявляются в период 26-30 лет после окончания участия в боевых действиях. Вероятно, сказывается не только интенсивность боевых действий, но и возрастные влияния, которые проявляются в когнитивных изменениях и, возможно, связанных с этим более ярких эмоциональных переживаниях давно прошедших событий. Подобного же рода клинические проявления мы отмечали у бывших участников Великой Отечественной войны через несколько десятков лет после ее окончания (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009).

Таблица 3. Зависимость интенсивности боевого стресса от длительности послевоенного периода

Примечания: * - р<0,05 с группой 11-15 лет; # - события травмы по опроснику травматического стресса И.О. Котенева

Адаптация человеческого организма в условиях боевой обстановки зависит, как известно, от соответствующей специфической подготовки (Китаев-Смык Л.А., 2009). Поэтому в одном из наших исследований мы подразделили 175 бывших участников боевых действий на 3 группы: а) кадровые военнослужащие, получившие профессиональную подготовку для ведения боевых действий (n=42); б) проходившие срочную службу - солдаты, как правило, в возрасте до 20 лет (n=100); в) проходившие военную службу по контракту (n=33). Данное подразделение было основано на уровне подготовленности к ведению боевых действий. Результаты данного сравнительного исследования показали, что гибель сослуживцев – единственный фактор, который был значим у кадровых военнослужащих (р=0,04), а ранения в качестве стресс-фактора - у ветеранов, проходивших службу по контракту (р=0,003). Полученные данные показывают, что ответственность офицерского (или кадрового) состава за жизнь подчиненных является важным фактором в структуре боевого стресса, а для контрактников – полученные собственные ранения, как страх перед возможной последующей инвалидизацией. Другие факторы в исследуемых группах не имели достоверных статистически значимых результатов (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость выраженности воздействия боевых стрессирующих факторов от воинского статуса

Примечание: F-критерий Фишера, ns- различия не достоверны

Увольнение с военной службы и адаптация к мирной жизни сопровождается стрессами, которые с той или иной степенью достоверности можно подразделить на социальные, профессиональные и бытовые (Човдырова Г.С., 2000; Величковский Б.Т., 2005). В наших наблюдениях воздействие стрессирующих факторов после окончания военной службы отметили 123 (76,4%) из 161 бывшего участника боевых действий. Анализ показал, что наиболее распространенными были: смерть близких - 89 (55,3%), потеря работы - 48 (29,8%), собственные болезни - 42 (26,1%), болезнь близких - 38 (23,6%), развод - 26 (16,1%), полученные травмы уже после увольнения со службы - 25 (15,5%), потеря имущества - 11 (6,8%). Во всех 123 случаях отмечено сочетание бывших боевых и присутствовавших в повседневной послевоенной жизни стрессирующих факторов. При этом стрессы мирной жизни как бы «накладывались» на перенесенный боевой стресс, усиливая его воздействие на психосоматическое состояние ветеранов. В табл. 5 показаны результаты статистического многофакторного анализа сочетания боевых стрессирующих факторов со стрессами мирной жизни, произведенного с использованием критерия Фишера (F). Проведенный статистический анализ показал, что стрессы мирной жизни несколько по разному усиливали оценку воздействия боевого стресса на общее психологическое состояние пациентов. Стрессы мирного времени, связанные с потерей имущества, усиливали оценку психологического восприятия стрессирующего фактора, связанного с полученными ранениями (p=0,001); болезнь близких обостряла переживание стресса, связанного с ранениями сослуживцев (p=0,029); собственные заболевания усиливали стрессирующие факторы, связанные с гибелью (р=0,0028) и, в меньшей степени, с ранениями сослуживцев (р=0,057); полученные в мирное время травмы усиливали восприятие стрессирующих факторов, связанных с участием в вооруженных столкновениях (р=0,039) и с гибелью сослуживцев (р=0,045).

Таблица 5. Значение сочетаний боевых стрессов и стрессов мирной жизни

Патофизиологический механизм воздействия на человека боевого стресса, как и любого другого, в значительной степени основан на взаимодействии нервной и эндокринной систем, и особую роль при этом играет реактивность определенных областей коры головного мозга, лимбической системы, ретикулярной формации и системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники. Основным психопатологическим состоянием нарушения взаимодействия этих систем в результате боевого дистресса является ПТСР, часто сопровождающееся тревожностью, депрессий, аддиктивным поведением, нарушением сна и памяти (Тарабрина Н.В., 2001).

Как уже указывалось, в нашем исследовании ПТСР выявлялось по результатам опросника травматического стресса И.О. Котенева и клинического наблюдения. В итоге ПТСР различной степени выраженности диагностировано у 147 (94,8%) из 155 участников боевых действий, перенесших боевой стресс. При этом незначительные проявления или отдельные симптомы присутствовали у 42 (28,6%), умеренные - у 47 (32%), выраженные - у 58 (39,5%) ветеранов. Средний балл ПТСР по опроснику травматического стресса составил 65,5±0,95 (от 40,3 до 98,1 баллов). Усредненные показатели представлены в табл. 6.

Таблица 6. Усредненные показатели опросника травматического стресса (в Т-баллах)

Примечание:*-достоверность коэффициента корреляции с ПТСР р=0,001

Все шкалы симптомов ПТСР коррелировали с его интенсивностью. При статистическом анализе результатов усредненного профиля опросника травматического стресса выявлено, что в симптоматике ПТСР наиболее значительную связь имели симптомы гиперактивации, свидетельствующие о раздражительности, нарушении сна, аддиктивном поведении пациентов.

Зависимость выраженности ПТСР от возраста ветеранов в период их участия в боевых действиях представлена в табл. 7.

Таблица 7. Зависимость выраженности ПТСР от возраста ветеранов в период их участия в боевых действиях

Примечание: F- критерий Фишера

Показано (табл. 7), что молодой возраст (до 20 лет) в период боевых действий являлся значимым фактором риска формирования боевого ПТСР (р=0,0005), что подтверждается данными литературы (Александров Е.О., 2005; Magruder К.М., Frueh В.С., Knapp R.G. et al., 2004). Этот факт свидетельствует о неподготовленности молодого организма к таким стрессовым нагрузкам, и прежде всего это касается нейроэндокринного звена стресс-реакции, функциональной готовности ЦНС.

Результаты исследования возможной связи выраженности ПТСР с возрастом бывших участников боевых действий на момент обследования, наоборот, оказались статистически недостоверными (табл. 8).

Таблица 8. Выраженность ПТСР в зависимости от возраста в период обследования

Примечание: F- критерий Фишера

С другой стороны, результаты исследования зависимости степени интенсивности ПТСР, выраженной в Т-баллах, от возраста ветеранов боевых действий оказались несколько иными (рис. 3).

Рис. 3. Интенсивность ПТСР (Т-баллы) в различных возрастных группах на момент обследования

Наименьшие средние значения ПТСР в баллах были зафиксированы у ветеранов в возрасте 61-69 лет, наибольшие - в возрастной группе 51-60 лет (рис. 3). При сравнительном анализе воздействия боевых стрессирующих факторов (рис. 2) и выраженности ПТСР в баллах выявлена тенденция к обратной зависимости у лиц старше 60 лет: интенсивность ПТСР уменьшалась, а оценка психологического воздействия боевых стрессирующих факторов была высокой. Эти данные подтверждаются исследованиями распространенности ПТСР у пожилых ветеранов Великой Отечественной войны и войны в Корее (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009; Spiro A., Schnurr P.P., Aldwin C.M., 1994).

Анализ распространенности и интенсивности ПТСР относительно воинского статуса ветеранов не показал какой-либо зависимости. Но, тем не менее, выраженное ПТСР диагностировалось у ветеранов боевых действий, проходивших службу по контракту чаще, чем у кадровых военнослужащих (табл. 9).

Таблица 9. Распространенность ПТСР у ветеранов относительно воинского статуса

Примечание: χІ- непараметрический критерий с поправкой Йетиса

Кроме того, выраженное ПТСР чаще диагностировалось у ветеранов войны на Северном Кавказе (40%) и обоих вооруженных конфликтов (60%) (табл. 10).

Таблица 10.Распространенность ПТСР у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе

Примечание: * - достоверность различий с группой ветеранов афганской войны р<0,001, χІ- непараметрический критерий с поправкой Йетиса

Выраженность ПТСР соответствует интенсивности перенесенного боевого стресса. В наших исследованиях интенсивность ПТСР в баллах коррелировала с такими боевыми стрессирующими факторами как участие в вооруженных столкновениях (r=0,43; р=0,000), гибель (r=0,33; р=0,000) и ранения (r=0,3; р=0,001) сослуживцев. Наиболее выраженное ПТСР диагностировалось в период 11-15 лет после боевых действий. Этот период соответствовал наиболее интенсивным боевым действиям, подтверждением чего является выраженность оценки боевого стресса и травматического события по опроснику травматического стресса.

На рис. 4 показана интенсивность ПТСР в различные периоды после пережитых боевых травмирующих событий.

Рис.4.Выраженность ПТСР в прошедшие послевоенные периоды (%)

Первые пять лет после окончания участия в боевых действиях количество пациентов без ПТСР и с его незначительно выраженной симптоматикой было больше, чем в другие периоды. Кроме того, в этот период преобладали симптомы вторжения; остальные группы симптомов ПТСР имели меньшую интенсивность, чем в более поздние послевоенные периоды. Наиболее яркая симптоматика и соответственно распространенность выраженного ПТСР была в период 11-15 лет после окончания участия в боевых действиях. Незначительные проявления ПТСР, кроме первого 5-летнего периода, диагностировались и по прошествии 25 лет после участия в боевых действиях. Поэтому, если в первом случае (5-летний период мирного времени) можно говорить о латентном течении ПТСР, то по прошествии 20 лет незначительные проявления ПТСР указывают на уменьшение симптоматики его хронического варианта с течением времени (рис. 5).

Рис. 5. Основные группы симптомов ПТСР в баллах по опроснику травматического стресса в различные периоды времени после окончания боевых действий

Примечание: *-интенсивность ПТСР в первые 5 лет была наименьшей, чем в других группах (F=4,2; р=0,043)

Общеизвестно, что участие в боевых действиях сопровождается высоким травматизмом, который усиливает тяжесть психологической травмы при боевом стрессе. На рис. 6 показаны характеристики полученных боевых травм у 95 участников боевых действий. Подавляющее число травматических повреждений составили контузии (70,5%). Это объясняется характером ведения боевых действий как в Афганистане, так и на Северном Кавказе - с использованием минно-взрывных устройств. Травмы головы, особенно контузии, приводят к дополнительным механическим воздействиям на структуры головного мозга, оказывающиеся в состоянии дисфункции при ПТСР - префронтальную кору, гиппокамп, миндалевидное тело (Kennedy J.E., Jaffee M.S., Leskin G.A. et al., 2007; Taber K.H., Hurley R.A., 2009), и при этом биологический риск развития ПТСР в значительной степени увеличивается.

Рис. 6. Характер полученных боевых травм ветеранами (%)

Примечание: ОЧМТ – открытая черепно-мозговая травма, ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма, СГМ – сотрясение головного мозга

В табл. 11 представлены данные выраженности ПТСР в баллах при черепно-мозговой травме.

Таблица 11.Выраженность ПТСР (баллы) при однократных и повторных черепно-мозговых травмах (M±m)

Примечание: t- критерий Стьюдента; (ns)- значение статистически не достоверно

У ветеранов, перенесших контузию (р=0,000003) и открытые черепно-мозговые травмы (р=0,006), выраженность ПТСР в баллах оказывалась наиболее высокой. Кроме того, при повторных травмах только контузии усиливали интенсивность ПТСР (р=0,005). Сотрясения же головного мозга, даже повторные, статистически не влияли на выраженность ПТСР.

ПТСР как состояние, связанное с травматическим событием и относящееся к нарушению адаптации человека к перенесенному стрессу, в клинической симптоматике сопровождается различными психопатологическими феноменами. По опроснику травматического стресса и на основании клинического наблюдения определялись изменения памяти и внимания, нарушения сна, склонность к алкогольной зависимости и токсикомании, тревожность, депрессия и агрессивность, т.е. наиболее снижающие общее качество жизни ветеранов проявления, часто сопровождающие ПТСР. В табл. 12 представлены результаты диагностики тех или иных психопатологических состояний у наблюдавшихся ветеранов боевых действий.

Таблица 12. Результаты диагностики психопатологических состояний по опроснику травматического стресса (в баллах)

Склонность к агрессии выявлена у наибольшего числа обследованных – у 120 (74,5%). Злоупотребление алкоголем определялось у половины пациентов. Наиболее частыми психопатологическими состояниями и заболеваниями оказались депрессия (n=90; 55,9%) и нарушение сна (n=80; 49,7%). Интенсивность этих состояний в баллах была также выше, что подтверждалось при подразделении данной интенсивности на незначительную, умеренную и выраженную (табл. 13).

Таблица 13. Интенсивность психопатологических состояний по опроснику травматического стресса (n=161)

Примечание: χІ- непараметрический критерий с поправкой Йетиса

Анализ полученных результатов показал, что выраженное ПТСР не всегда сопровождалось депрессией, тревожностью, нарушением сна и памяти.

Результаты выявления депрессии по опроснику травматического стресса с высокой степенью достоверности коррелировали с данными анкеты депрессии Бека (p=0,0001), а результаты выявления тревожности - с результатами шкалы личной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина (p=0,0001) (табл. 14).

Таблица 14.Сравнение данных опросника травматического стресса и шкал Бека и Спилбергера-Ханина

Примечание: *- коэффициент корреляции Пирсона

В процессе анализа боевых стрессирующих факторов, определяющих развитие психопатологических состояний, было выявлено, что длительность пребывания в зоне боевых действий не являлась значимым фактором ни при одном психопатологическом состоянии, зато важную роль играло количество боевых стрессирующих факторов (р<0,001), участие в вооруженных столкновениях (р<0,001) и гибель сослуживцев (р<0,01). Это были именно те факторы, которые способны вызвать чувство страха и беспомощности. Эти же факторы на фоне полученных ранений (p<0,01) приводили к нарушению памяти. Состоянию тревожности способствовали количество боевых стрессирующих факторов (p<0,001) и гибель сослуживцев (р<0,01). Провоцирующими факторами депрессии и нарушений сна бывшие участники боевых действий чаще называли вооруженные столкновения (p<0,001), гибель сослуживцев (p<0,01) и ранения сослуживцев (p<0,01); кроме того в этих случаях количество боевых стрессирующих факторов было отчетливо больше (p<0,001). У ветеранов, злоупотреблявших алкоголем, были значимы только вооруженные столкновения (p<0,05). К агрессивному поведению приводило увеличение общего количества пережитых боевых стрессирующих факторов (р<0,05), из которых участие в вооруженных столкновениях (р<0,05) пребывание в плену (p<0,05) и собственные ранения (р<0,001) являлись наиболее значимыми. Контузии, полученные в период боевых действий, в значительной степени усиливали симптоматику ПТСР, а также коморбидных ему состояний.

Важная роль в формировании ПТСР принадлежит не только боевым факторам стресса, но и бытовым и социальным факторам послевоенного периода (Мякотных В.С., 2009; Halligan S.L., Yehuda R., 2002). В табл. 15 представлены основные стрессы мирной жизни, оказавшие наиболее выраженное воздействие на психологическое состояние бывших участников боевых действий уже в мирное время.

Таблица 15. Стрессы мирной жизни, определяющие развитие ряда психопатологических состояний (F)

Примечание: F-критерий Фишера, достоверность факторов - *p<0,05; **p<0,01;***p<0,001

Все исследуемые стрессы мирной жизни у ветеранов боевых действий наслаивались на боевые, и количество перенесенных стрессов мирной жизни (p<0,01), а также травмы, полученные в мирной жизни (p<0,05), были значимы в формировании ПТСР. На развитие депрессии большее влияние оказывали количество бытовых стрессов (p<0,01), потеря работы (p<0,01), травмы и болезни (p<0,05). В формирование тревожности преобладали такие стрессы, как болезнь близких (p<0,05) и полученные травмы в мирной жизни (p<0,001). Для формирования алкогольной зависимости были значимы развод (p<0,05) и полученные травмы (p<0,01), что объясняется, прежде всего, образом жизни и поведением ветеранов. Количество пережитых стрессов мирной жизни (р<0,05) и разводы (p<0,001) были статистически значимы у лиц со склонностью к агрессивному поведению. Как и ожидалось, стрессы, перенесенные ветеранами после демобилизации, усиливали интенсивность ПТСР (р=0,011), которая у лиц, перенесших стрессы в мирной жизни, оказалась в среднем равной 66,6±1,0 баллам, тогда как у не испытывавших такого рода стрессы – 60,5±2,2.

Негативные социальные факторы, определенные как дополнительные факторы риска развития ПТСР представлены в табл. 16.

Таблица 16. Негативные социальные факторы в развитии психопатологических состояний (F)

Примечание: F-критерий Фишера, достоверность факторов *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001

Неудовлетворительное социальное положение бывших участников боевых действий несомненно играло негативную роль в развитии ПТСР (p<0,05) и тревожности (p<0,001). Больше негативных социальных факторов присутствовало у пациентов с депрессией. Прежде всего, это плохое материальное положение (p<0,01), низкие доходы (p<0,01), неудовлетворенность работой (p<0,01) и своим социальным положением (p<0,05). Плохие семейные взаимоотношения не были столь значимыми.

В состоянии физического стресса на момент поступления в стационар госпиталя для ветеранов войн по результатам анализа индекса адаптации находилось не так много ветеранов, всего 15 (9,3%) из 161. Возникновение данного состояния могли спровоцировать перенесенные события психологической травмы (F=3,2; р=0,026), которые были связанны с гибелью сослуживцев (r=0,18; р=0,022). Индекс адаптации коррелировал со склонностью к проявлению агрессии (r=-0,17; р=0,03). Кроме того, данный показатель был связан с полученными контузиями (F=4,5; р=0,035).

В табл. 17 и 18 представлены результаты анализа адаптивных реакций организма и симптомов ПТСР, в том числе в зависимости от степени выраженности последнего.

Таблица 17. Адаптивные реакции у лиц с ПТСР (баллы)

Таблица 18. Выраженность ПТСР при неспецифических адаптивных реакциях организма

Анализируя полученные данные, мы видим, что выраженное ПТСР, особенно с преобладающей симптоматикой постоянных воспоминаний травматических событий, гиперактивации, может являться фактором, приводящим организм в состояние стресса. При других адаптивных реакциях значения ПТСР и его симптомов практически одинаковы. В более, чем половина случаев, стрессовая реакция организма проходила на фоне выраженного ПТСР. Кроме того, другие неспецифические адаптивные реакции организма, определяющие гомеостатический ответ на слабые и средней силы раздражители, в 41% случаев протекали также на фоне выраженного ПТСР (χІ=23,3, df=9, p=0,0055).

При изучении ретроспективного анамнеза наших пациентов был выявлен ряд сопутствующих хронических заболеваний, которые мы объединили в 7 групп: 1) заболевания легких и бронхов; 2) заболевания желудочно-кишечного тракта; 3) заболевания мочевыделительной системы; 4) заболевания нервной системы; 5) заболевания сердечно-сосудистой системы; 6) болезни опорно-двигательного аппарата; 7) эндокринные болезни. Оказалось, что при ПТСР (n=147) превалировали заболевания опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, – соответственно у 132 (89,8%), 77 (52,4%) и 69 (46,9%) бывших участников боевых действий. Однако, болезни опорно-двигательного аппарата присутствовали у ветеранов практически в равной степени при различной выраженности ПТСР и без него. Заболевания желудочно-кишечного тракта чаще диагностировались у пациентов с умеренной симптоматикой ПТСР, а болезни сердечно-сосудистой системы, наоборот, чаще встречались у ветеранов боевых действий с выраженной симптоматикой ПТСР и в группе контроля – у ветеранов военной службы, не принимавших участия в боевых действиях (n=55).

Таким образом, результаты собственных исследований показали высокую частоту встречаемости ПТСР различной степени выраженности среди бывших участников боевых действий - 91,3%, причем среди несомненно испытавших боевой стресс данный показатель достигал 94,8%. Это оказалось значительно выше, чем в целом ряде исследований, проведенных другими авторами (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Тарабрина Н.В., 2001; Dohrenwend B., Turner J., Turse N. et al., 2006; Richardson J.D., Naifeh J.A., Elhai J.D., 2007; Lew H.L., Otis J.D., Tun С. et al., 2009), что, конечно, объяснимо с точки зрения различий в статистических выборках обследуемых, в их культурных, национальных, генетических особенностях, а также психолого-социологических традиций общества (Braquehais M.D., Sher L., 2010).

Выраженность воздействия факторов боевого стресса, как показали наши исследования, зависела от участия не в одной, а в нескольких войнах, когда стрессирующие факторы одной войны усиливались подобного же рода факторами другой, приводя к формированию ПТСР. Перенесенные контузии, особенно повторные, и открытые черепно-мозговые травмы несомненно усиливали выраженность ПТСР, а последующие стрессы мирной жизни и их количество, как и негативные социальные и финансово-экономические факторы наслаивались на боевые и играли большую роль в развитии ПТСР и связанных с ним депрессий и тревожных состояний. Выраженное ПТСР на фоне полученных травм (боевых и мирного времени) у пациентов увеличивало склонность к формированию и развитию алкогольной зависимости и токсикомании. Неудовлетворенность работой и распады семейных отношений скорее являлись следствием, а не причиной многих зависимостей. Подобно этому, проявления агрессии и элементы асоциального поведения бывших участников боевых действий также являлись следствием боевого стресса, причем наибольшее значение имели участие в боях, пребывание в плену и, даже в большей степени, полученные ранения.

Достоверной связи развития ПТСР с территорией вооруженного конфликта, периодом пребывания в зоне боевых действий, профессиональной подготовкой военнослужащих не отмечено, хотя у ветеранов, участвовавших в боевых действиях по контракту, выраженное ПТСР (более 70 баллов) регистрировалось примерно в половине случаев. Изменения психологического состояния отчетливо зависели от возраста, в котором испытывался боевой стресс. Молодой возраст при этом являлся фактором риска развития ПТСР, что подтверждается данными других исследований (Александров Е.О., 2005; Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я., 2010; Halligan S.L., Yehuda R., 2002; Magruder К.М., Frueh В.С., Knapp R.G. et al., 2004). В то же время у ветеранов, возраст которых на момент обследования превышал 60 лет, выраженность ПТСР оказывалась значительно меньшей, хотя оценка интенсивности воздействия на психологическое состояние боевых стрессирующих факторов выше, чем у представителей более молодого возраста. Возможно, это связано с тем, что хронический стресс может инициировать два процесса – ПТСР и деменцию (Yaffe К., 2010). При этом ускорение процесса старения ветеранов боевых действий, принесших боевой стресс и черепно-мозговую травму (Мякотных В.С., 2009; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009) еще более усиливает вероятность ускоренного прогрессирования когнитивных расстройств, что, вероятнее всего находит свое отражение в отсроченных от момента боевого стресса оценках как выраженности ПТСР, так и бывших стрессирующих факторов ветеранами боевых действий в возрасте старше 60 лет (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2013). Данная версия находит свое подтверждение в наибольшей распространенности среди бывших участников боевых действий разного рода сопутствующей патологии, в том числе сердечно-сосудистой.