2.3. Взаимоотношения хронической боли, посттравматического стрессового расстройства и понятие болезней адаптации

Боль, носящая хронический характер, является одной из часто встречающихся физических проблем у ветеранов боевых действий, страдающих ПТСР (Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006; Dirkzwager A.J., van der Velden P.G., Grievnik L., Yzermans C.J., 2007; Sledjeski E.M., Speisman В., Dierker L.C., 2008). Распространенность хронической боли у ветеранов с ПТСР составляет до 80% (Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007; Lew H.L., Otis J.D., Tun С. et al., 2009), что существенно выше, чем распространенность ПТСР у пациентов с хронической болью - до 50% (Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006). Эти расхождения объясняются тем фактом, что многие боевые травмы связаны с телесным повреждением, чувством боли и поэтому имеют в данной ситуации памятный «след» произошедшей травмы, являясь, таким образом, фактором риска для ПТСР (Norman S.B., Stein M.B., Dimsdale J.E., Hoyt D.B., 2008). Психологические факторы через оценочно-познавательный компонент нейроматрикса приводят к поддержанию восприятия хронической боли. Также коморбидная с ПТСР патология увеличивает вероятность возникновения боли (Kroenke K., Koslowe P., Roy M., 1998; Asmundson G.J.G., Coons M.J., Taylor S., Katz J., 2002). В целом хроническая боль и ПТСР могут рассматриваться поэтому как взаимно поддерживающие друг друга состояния (Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006).

Пациентов с ПТСР чаще всего беспокоят головные боли (от 39 до 93%), боли в нижней части спины и шейном отделе позвоночника (от 60 до 87%), причем со временем распространенность хронической боли увеличивается с 48% до 58% (Liedl А., Knaevelsrud C., 2008). При амбулаторном обследовании 129 ветеранов Вьетнамской войны хроническую боль отмечали 80% лиц с ПТСР. В порядке убывания это были боли в конечностях (83%), в нижней части спины (77%), головные боли (32%). Ветераны с ПТСР и хронической болью испытывали отчетливо более выраженную соматизацию клинических проявлений по сравнению с ветеранами без хронической боли и ПТСР (Beckham J.C., Crawford A.L., Feldman M.E. et al., 1997).

Амбулаторное исследование состояния здоровья пациентов с психическими расстройствами показало, что 24% ветеранов боевых действий соответствовали критериям имевшихся у них ПТСР и хронической боли, и у этих больных преобладали физические и психологические стрессоры, связанные с боевой обстановкой (Villano C.L., Rosenblum A., Magura S. et al., 2007). Анализ клинической симптоматики 300 ветеранов Афганистана с ПТСР показал, что боли в спине присутствовали в 1,2 раза, чаще, чем у лиц без ПТСР. Ортопедические матрасы в ряде случаев могли уменьшить интенсивность болей в спине. Боли в суставах присутствовали в 1,6 раз, головные боли в 1,6 раз, боли в животе в 2,2 раза чаще, чем у лиц без ПТСР (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000).

Стресс-реакция при определенных условиях может превратиться из звена адаптации организма к различным факторам в звено патогенеза ряда заболеваний (Пшенникова М.Г., 2001). Условием возникновения такого рода патологического стресса является функциональная несостоятельность стресс-лимитирующих систем и/или срыв стресс-реализующих систем. При наличии внутреннего напряжения гомеостаза даже адекватный раздражитель может привести к срыву адаптации, хотя содержание стрессора, конечно же, имеет значение (Разумов С.А., 1976).

Имеет также свой предел уровень изменений организма под влиянием действующих на него факторов. Если это воздействие количественно превышает уровень нормы его адаптации, то организм теряет способность к формированию новых адаптационных реакций, а это приводит к болезням адаптации - заболеваниям, возникающим в результате несовершенства механизмов адаптации. Модель болезни, обусловленной стрессом, основана на взаимодействии между гормонами стресса и системами организма - нервной, эндокринной и иммунной (Black P.H., Garbutt L.D., 2002; Malarkey W.B., Mills P.J., 2007). Перечень болезней адаптации убеждает в том, что это расстройства тех органов и тканей, которые во время стресса оказываются в метаболическом проигрыше. Согласно психобиологической модели (McEwen B.S., 1998), на стрессоры организм может реагировать следующими 4 типами реакций, которые могут привести к формированию болезней адаптации: 1) воздействие частых стрессов, продолжительные стрессы - приводят к повышению АД, ускорению формирования атеросклероза, увеличению риска инфаркта миокарда; 2) недостаточная реакция на повторяющиеся стрессоры одного типа - приводит к длительной гормональной нагрузке и в конечном счете к срыву адаптации; 3) неспособность выключить стресс-ответ после окончания действия стрессора - отмечаются потеря веса, отсутствие аппетита, аменорея, уменьшение минеральной плотности костей, повышение АД, которые сохраняются продолжительное время после острого стресса; 4) недостаточный ответ некоторых механизмов стресс-системы - приводит к увеличенному ответу других, например, при пониженном содержании кортизола повышается уровень цитокинов, приводя к изменению иммунитета.

Реакция на хронический стресс приводит к дизрегуляции гормонов стресса – повышается уровень кортизола, инсулина, цитокинов в ночное время. Это приводит к нарушению сна, подавленному настроению, изменению поведения, создает чувство тревожности (McEwen B.S., 1998, 2007; Yehuda R., Halligan S.L., Grossman R. et al., 2002). Если такое патологическое состояние сохраняется в течение многих месяцев и лет, то оно может привести к развитию артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульту, артритам, депрессии, заболеваниям желудочно-кишечного тракта, хронической боли (McEwen B.S., 1998). Психопатологические нарушения, в свою очередь, могут приводить к нездоровому образу жизни (Anda R.F., Williamson D.F., Escobedo L.G. et al., 1990; Dube S.R., Anda R.F., Felitti V.J. et al., 2002; Dallman M.F., Pecoraro N., Akana S.F. et al., 2003). Установлена абсолютная и относительная роль опиатергической недостаточности в патогенезе алкогольной, табачной и наркотической зависимостей. Есть мнение о том, что использование этанола или наркотиков при ПТСР сначала может выполнять активную адаптивную функцию (Мякотных В.С., 2009; Kosten T.R., Mason J.W., Giller E.L. et al., 1987), а необходимость адаптироваться к условиям, отличным от военных, подавлять внутреннюю агрессию и тревогу ведет к алкоголизации, рентному, анти- и асоциальному поведению, развитию соматоформных расстройств (Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. и др., 2006). Ветераны с тяжелым боевым опытом более склонны к злоупотреблению алкоголем, чем те, у кого он был менее тяжелым (Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008). Статистические данные NVVRS (Национального исследования реорганизации ветеранов Вьетнама) говорят о том, что 39,2%　ветеранов страдали от алкогольной зависимости, а 5,7% регулярно употребляли наркотики (Schlenger W.E., Kulka R.A., Fairbank J.A., Hough R.L., 1992).

Патогенез психосоматических расстройств сложен и определяется многими факторами. Один из них заключается в совпадении неблагоприятного состояния функций внутренних органов и нарушения психической адаптации к действию психоэмоциональных факторов (Тополянский В.Д., Стручковская М.В., 1986; Исаев Д.Н., 2005). В большинстве случаев первоначально возникшее функциональное расстройство сменяется органическими изменениями (Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999). Особенно часто возникают сосудистые нарушения – от вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза, дисциркуляторной энцефалопатии и ишемической болезни сердца (Хохлов Л.К., 1998). Анализ структуры заболеваемости офицеров российских Вооруженных Сил в возрасте до 55 лет выявил, что психосоматические заболевания составляют от 50 до 60% (Коваль A.M., Михайлин В.Н., 2003). 10-летние исследования состояния здоровья и причин госпитализаций ветеранов войны в Персидском заливе показали, что наиболее частые заболевания, приводившие к госпитализации - болезни опорно-двигательного аппарата (32,7%), желудочно-кишечного тракта (23,4%), травмы и отравления (21,0%), заболевания сердечно-сосудистой системы (14,7%), расстройства психики (13,8%), заболевания органов дыхания (12,2%). При этом число заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивалось пропорционально исследуемому промежутку времени. Отмечено влияние боевого стресса на заболеваемость и частоту госпитализаций (Hooper T.I., DeBakey S.F., Nagaraj B.E. et al., 2008). Показано, что заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания являлись наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью у ветеранов войны в Ираке (Gray G.C., Kang H.K., 2006). На примере ветеранов войны во Вьетнаме показано, что при ПТСР патология носит полиорганный характер (Zatzick D.F., Marmar C.R., Weiss D.S. et al., 1997). В то же время на фоне ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной боли, язвы желудка, боли в области сердца (Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Фастовцев Г.А., 1995; Avdibegovic E., Delic A., Hadzibeganovic K., Selimbasic Z., 2010), диабета, хронической боли, даже онкологических заболеваний (Sledjeski E.M., Speisman В., Dierker L.C., 2008). В структуре жалоб ветеранов Афганистана с признаками ПТСР наибольший удельный вес имели жалобы сердечно-сосудистого «звучания» (36%), встречавшиеся почти вдвое чаще, чем у лиц без ПТСР. Жалобы, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, присутствовали у 19,1% ветеранов с признаками ПТСР (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000).

Таким образом, испытанный боевой стресс, стресс-факторы мирной жизни приводят к дизрегуляции нейроэндокринной системы. Тревожно-депрессивные расстройства, ПТСР и сопутствующие им психовегетативные расстройства способны инициировать дизрегуляцию центральной антиноцицепции и обусловить хронизацию боли любой локализации (Вейн А.М., Данилов А.Б., 1991; Воробьев А.И., 1991). Связанные с ПТСР соматические расстройства нередко приводят к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата (Macleod A.D., 1991). Вначале функциональные изменения со стороны внутренних органов сменяются впоследствии органическими. Нейробиологические изменения, хроническое понижение уровня эндогенной опиоидной системы при ПТСР способствуют возникновению и формированию алкогольной и/или наркотической зависимости (Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008).