6.4. Отдаленные результаты лечения

При рассмотрении вопросов лечения той или иной категории пациентов, страдающих теми или иными заболеваниями, и при разработке рекомендаций в отношении разного рода терапевтических мероприятий всегда возникает проблема отдаленных результатов лечения. И это вполне закономерно, т.к. отвечает интересам прогнозирования, в частности долгосрочного. А прогноз, в свою очередь, может оказаться совершенно различным, если не противоположным, например, при не леченном заболевании, при неправильно леченном и при адекватно подобранной терапии. Особенно актуальными вопросы отдаленных результатов лечения, а следовательно, долгосрочного прогнозирования, представляются в случаях присутствия множественной, полиорганной, полисистемной патологии у одного пациента, тем более при сохранении факторов риска дальнейшего развития патологических процессов, в частности такого решающего фактора, как последствия перенесенного стресса, ПТСР. Это заставило нас провести достаточно длительное, а именно трехлетнее катамнестическое наблюдение наших пациентов, бывших участников боевых действий, перенесших боевые стрессы, травмы и ранения и лечившихся с использованием наших рекомендаций.

Динамика происшедших изменений психологического состояния через 3 года после начала исследования проанализирована у 66 пациентов (табл. 73). Число госпитализаций только лишь в неврологические отделения госпиталя для ветеранов войн за этот период варьировало от 2 до 6.

Таблица 73. Динамика выраженности ПТСР у ветеранов боевых действий

Выраженность ПТСР в среднем за трехлетний промежуток времени отчетливо уменьшилась (χІ=31,1; р=0,00029). Положительная динамика отмечена у 40 (60,6%) из 66 ветеранов, причем даже при инициально высокой интенсивности ПТСР (n=25) в 14 (56%) наблюдениях удалось снизить степень его выраженности, а у 2 (8%) из этих пациентов симптоматика ПТСР полностью исчезла. У 23 (35,4%) пациентов сколько-нибудь достоверной динамики в развитии ПТСР не выявлено, и этот показатель практически полностью совпадает с таковым среди пациентов с наиболее выраженным ПТСР (34,6%). Кроме того, если в начале исследования выраженность ПТСР не имела связи с возрастом (F=0,3 р=0,85), то через 3 года уменьшение выраженности симптоматики ПТСР было связано с увеличением возраста пациентов (F=4,48 р=0,0065).

Свою немалую лепту в динамику выраженности ПТСР внесло злоупотребление алкоголем. В нашем исследовании у таких пациентов (n=25; 37,9%) исходно регистрировались более высокие показатели как систолического (р=0,029), так и диастолического АД (р=0,01) и в половине случаев у них рано была диагностирована артериальная гипертония, а в 60% выявлено нарушение проведения возбуждения в миокарде, на фоне большей выраженности ПТСР (70,1±2,4 балла). У лиц же, не употреблявших алкоголь, инициальная выраженность ПТСР оказалась равной 65,9±2,1 баллам и соответственно значительно реже диагностировалась сердечно-сосудистая патология. Естественно, что на фоне продолжения неконтролируемого употребления алкогольных напитков динамика выраженности ПТСР оказалась менее позитивной, чем при отказе от алкоголя. Адекватное лечение, в том числе с применением психотерапевтических мер воздействия, позволило 12 (18,2%) пациентам, злоупотреблявших ранее алкоголем, отказаться от этой привычки, а доля пациентов, злоупотреблявших алкоголем и страдавших выраженным ПТСР, уменьшилась в 1,5 раза. Тем не менее, анализ изменения липидного профиля в течение 3-х лет наблюдения показал, что он больше был связан с возрастом и улучшением психологического состояния, а не с злоупотреблением алкоголем, хотя у лиц с ПТСР, страдавших алкогольной зависимостью, атеросклеротические изменения сосудов диагностировались в более молодом возрасте (49,2±1,79 лет), чем у остальных (54,8±2,21 года) (р=0,05).

Степень интенсивности ПТСР также оказалась связанной с динамикой выраженности болевого синдрома (табл. 74).

Таблица 74. Зависимость динамики выраженности болевого синдрома от интенсивности ПТСР

Из полученных результатов очевидно, что если при выраженном ПТСР и у пациентов без ПТСР интенсивность болевого синдрома практически не изменилась, то при умеренной (p<0,01) и незначительной интенсивности ПТСР (p<0,005) болевой синдром в процессе лечения стал менее выраженным. Это в очередной раз подтверждает патогенетическую связанность механизмов развития как ПТСР, так и болевых синдромов и необходимость сочетанного, комплексного лечения пациентов, страдающих данными коморбидными состояниями. Но, как мы отмечали ранее, отсутствие приверженности к лечению, заключающееся в прерывании лечения после пребывания в стационаре, приводит к очередному усилению симптоматики ПТСР, в особенности в результате дополнительного воздействия целого ряда бытовых и социальных стрессовых факторов. Ухудшение своего состояния пациенты отмечали при этом через 4-5 месяцев.

Весьма интересной оказалась динамика липидного спектра за трехлетний период наблюдения (табл. 75 и 76).

Таблица 75. Средние значения показателей липидного спектра в динамике

Таблица 76. Динамика типа дислипидемий за трехлетний период

Как оказалось, изменение содержания липидов в крови в некоторой степени зависело от изменений выраженности ПТСР и от возраста обследуемых. При уменьшении выраженности симптоматики ПТСР (60,6%) значения общего холестерина увеличились на 0,75±0,14 ммоль/л; у пациентов без динамики клинических проявлений ПТСР они не менялись (0,03±0,19 ммоль/л). Если в начале исследования с возрастом коррелировали показатели общего холестерина (0,24 р=0,006), ЛПНП (0,21 р=0,014), то через 3 года корреляционная связь возраста выявлена только с ЛПВП (0,28 р=0,027), а значения общего холестерина и ЛПНП связи с возрастом пациентов не имели. Средний возраст пациентов с рекомендованными нормальными показателями ЛПВП (84,1%) был 47,2±1,4 лет, со сниженными (15,9%) – 43,3±2,2 лет. Отчетливо заметно (табл. 76), что за прошедший трехлетний период увеличилось преобладание дислипидемий 2а типа (42,3%), и уменьшилось число пациентов с нормальными показателями липидного спектра.

Таким образом, улучшение психопатологического состояния сопровождается не только уменьшением интенсивности болевого синдрома, но и изменениями состояния липидного спектра крови. Полученные данные подтверждают триггерный механизм воздействия ПТСР в развитии гиперлипидемии при дальнейшей зависимости показателей липидного профиля уже не столько от стрессовых, сколько от возрастных составляющих. Это, разумеется, не могло не отразиться на развитии атеросклеротического процесса. Атеросклеротические изменения сосудов диагностированы у 40 (60,6%) из 66 катамнестически наблюдавшихся пациентов, но у 26 (65%) из них за прошедший трехлетний промежуток времени атеросклероз диагностирован впервые. Средний возраст этих 26 пациентов составил 48,9±1,51 лет, тогда как в начале исследования у 14 лиц с этим диагнозом он составлял 51,4±2,36 лет. Отрицательная динамика в плане нарастания атеросклеротических изменений сопровождалась улучшением психологического здоровья: среди пациентов с вновь диагностированным атеросклерозом лиц без клинических проявлений ПТСР оказалось 8 (30,7%), а среди тех, у кого атеросклеротические изменения сосудов были диагностированы на первых этапах исследования - всего 2 (14,3%).

Отчетливой представлялась динамика АД у пациентов, страдавших артериальной гипертонией (табл. 77).

Таблица 77. Динамика АД у пациентов, страдавших с артериальной гипертонией и ПТСР

Достижение целевого уровня систолического АД происходило на 2-4 день лечения. Использовалась монотерапия или комбинация 2-х препаратов согласно рекомендациям ВНОК: диуретик, β-адреноблокатор, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ), блокатор ангиотензиновых рецепторов (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). Одновременно ветеранам боевых действий с диагностированным ПТСР проводилось его лечение. При этом анализ результатов лечения показал, что к концу проводимой терапии средние значения АД даже при исходно выраженном ПТСР были ниже, чем у ветеранов без ПТСР: средние показатели систолического АД снизились соответственно на 15,2±2,22 и 11,0±3,32 мм рт.ст., диастолического – на 13,3±1,80 и 9,0±3,32 мм рт.ст. Полученные результаты показывают, что при адекватном лечении ПТСР возможно достижение значимых результатов в терапии артериальной гипертонии, выступающей в качестве стресс-индуцированной патологии. У сожалению, несмотря на наши неоднократные попытки мотивации пациентов на постоянный контроль АД в амбулаторных условиях и постоянное же лечение артериальной гипертонии, не более 30% из них следовали нашим рекомендациям. Поэтому значительные достижения в нормализации АД в условиях специализированного стационара нередко впоследствии сводились на нет, тем более у лиц, продолжавших злоупотреблять алкоголем и постоянно нарушающих рекомендуемый охранительный, оздоровительный режим.

Таким образом, лечение лиц, перенесших тяжелые стрессовые воздействия, в частности участников боевых действий, имеет определенные особенности. Принципы терапии, особенно у страдающих ПТСР, заключаются в комплексном многолетнем лечении, включающем фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию на основе индивидуального подхода к каждому пациенту. Лечение должно быть направлено на восстановление и повышение функциональных резервов и адаптивных способностей организма, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия многих факторов. Важными составляющими процесса лечения уже на стадии его планирования выступают оценка психологического состояния, профилактика и прогнозирование заболеваний.

Нами предлагается итоговая схема патогенетически направленных лечебно-профилактических мероприятий (рис. 31).

Рис. 31. Схема лечебно-профилактических мероприятий у лиц, страдающих постстрессовыми вариантами патологии

Примечания: ХБ – хроническая боль; ОДА – опорно-двигательный аппарат; САС – симпатоадреналовая система; ССС – сердечно-сосудистая система; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; Hp - хеликобактериальная инфекция

Лечение умеренного и выраженного ПТСР у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, включают широкую группу препаратов, в том числе так называемых ко-анальгетиков, воздействующих на центральные механизмы боли, снижающих центральную сенситизацию, воздействующих на «антисистемы» головного мозга. При выборе вариантов лечения как ПТСР, так и хронической боли необходимо учитывать частое сочетание патологии опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта с постконтузионным синдромом. Нередко встречающаяся у лиц, перенесших стрессовые воздействия, алкогольная зависимость также требует пристального внимания. Именно с присутствием данной патологии связывается увеличение вероятности развития ускоренного старения, дисдипидемии, гиперхолестеринемии, раннего атеросклероза, острого коронарного синдрома несмотря на уменьшение интенсивности симптоматики ПТСР с течением времени. При часто встречающемся сочетании артериальной гипертонии с кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта и заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо проведение психологического обследования с целью выявления ПТСР и его коррекции. Выбор лечебных мероприятий должен быть также направлен на профилактику обострений ряда стресс-индуцированных заболеваний, на вторичный иммунодефицит нейрогенной природы, который может приводить к обсемененности условно-патогенными бактериями (Нр), на аутоиммунные нарушения, ведущие к изменениям в суставном аппарате, на сдвиги в состоянии систем ПОЛ и АОА. С учетом биопсихосоциальной концепции заболеваний участников боевых действий в комплекс лечебно-профилактических мероприятий необходимо включать элементы взаимодействия с семьей, производственными и общественными организациями. Тем не менее, несмотря на существующие трудности, успешные результаты лечения лиц, переживших тяжелые стрессовые воздействия, в частности ветеранов боевых действий, представляются вполне возможными и осуществимыми при соблюдении названных условий и длительном лечении и профилактике.