2.3. Гражданско-правовая и уголовная ответственность производителей и возмещение нанесенного вреда здоровью пациента

Основные направления эволюции нормативного регулирования　 ответственности медицинского персонала за причинение смерти или　 вреда здоровью при осуществлении профессиональных обязанностей　 состояли в повышении оценки общественной опасности соответствующих деяний (от проступков к преступлениям); дифференциации　 ответственности в зависимости от вида причиняемого вреда, характера медицинской деятельности, субъективного отношения виновного　 к совершенному деянию и наступившим последствиям; уточнении субъективных критериев разграничения невиновного и виновного　 причинения вреда медицинским работником (Мирошниченко　Н.В., 2007).

Известно, что в реалиях сегодняшнего дня не принято говорить о том, что единственным судьей действий врача является его совесть Современное развитие здравоохранения и медицинского права свидетельствует об адекватном состоянии правовых механизмов его регулирования, что придает самой медицине упорядоченного сбалансированного характера. Любой медицинский работник, выполняя профессиональные функции, должен представлять свои права и обязанности и ту грань, за которой наступает ответственность. Не является исключением и ятрогенные повреждения, которые, по определению, имеют в виду тесную связь с процессом оказания медицинской помощи (Зильбер А.П., 1998; Мирошниченко　Н.В., 2007). Осуществляя правовую квалификацию дефекта оказания медицинской помощи, важно знать критерии правомерности предоставления медицинской помощи. При наличии последних нельзя обвинять медицинского работника в незаконности осуществления той или иного действия, выполненной при медицинском вмешательстве в силу того, что дефект оказания медицинской помощи не всегда зависит от действий лица, непосредственно оказывавшего услугу (Караваева Е.И., 2002).

Рассматривая критерии правомерности предоставления медицинской помощи и, соответственно, обстоятельства, при которых врач не может быть обвинен в наступлении неблагоприятного исхода и ятрогении, можно выделить следующие основные условия, которые будут критериям правомерности ятрогении:

Наличие перечисленных критериев, в сочетании с уважением и соблюдением прав пациента, делает возможность возникновения ятрогении минимальной, а правовая квалификация неблагоприятного результата осуществляется на основе признаков дефекта оказания медицинской помощи (врачебная ошибка или несчастный случай). В этой связи необходимо отметить, что лечащего врача нельзя лишать права на обоснованный профессиональный риск, когда позитивные результаты лечения не могли быть достигнуты иными действиями, не связанными с риском (Акопов В.И., 2001; Стеценко С.Г., 2002). При таком подходе деятельность медицинских работников не будет лишена смысла, поскольку в этой сфере взаимоотношений производителя и потребителя, касающихся вопросов жизни и здоровья человека, кроме правовой квалификации необходимо учитывать и здравый смысл.

Рассматривая связь ятрогенных повреждений и экономических аспектов производства медицинских услуг, следует отметить, что речь идет о необходимости осмысления ятрогений сквозь призму имущественных отношений (Дудов А.С., Нестеренко Ю.М., 2005). Поскольку ятрогенная патология в общечеловеческом аспекте - это проблемы для пациента, по существу и в соответствии с действующим законодательством, последний должен обладать правом на возмещение или компенсацию ущерба. Ответственность непосредственного производителя медицинской услуги и медицинской организации должна наступать только в том случае если, согласно правовой квалификации дефекта, действия производителей связаны с ухудшение здоровья пациента. В таких случаях необходимо говорить о правонарушении и возмещения ущерба здоровью. Ущерб, причиненный больному, в рамках принятой юридической практике компенсируется в денежной форме (Лопатенков Г.Я., 2002; Саверский А.В., 2007; Понкина А.А., 2012).

Нарушения, допускаемые при оказании медицинской помощи, повлекшие юридически значимые последствия, могут иметь различную правовую квалификацию. Необходимо учитывать, что в зависимости от условий оказания медицинской помощи и от тяжести причиненного пациенту вреда можно говорить о ятрогениях, влекущих, гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность виновного, а также об обстоятельствах, исключающих преступность деяния. В судебно-следственной практике особое внимание должно обращаться на вопросы, касающиеся правомерности и обоснованности признания противоправными и общественно-опасными действий медицинского работника по оказанию медицинской помощи пациенту (потерпевшему), имевшей неблагоприятный исход, и правильности определения вида ответственности виновного.

Гражданско-правовая ответственность. В современных исследованиях, посвященных гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, проблема категории вреда, причиненного пациенту, подвергаясь теоретическому анализу, как правило, не связывается с проблемой пределов правомерности причинения вреда при производстве медицинских услуг. Более привычными для правопримененителей условиями гражданско-правовой ответственности являются противоправность, причинно-следственная связь и вина. В то же время, вопросы пределов правомерности причинения вреда в рамках медицинского вмешательства, особенности категории вреда, влекущего безусловную ответственность медицинского работника, а равно вопросы правовой профилактики причинения делинквентного вреда здоровью, пока находятся за пределами внимания специалистов (Егоров К.В., 2011).

В современных условиях все чаще объектом анализа выступают общественные отношения, возникающие в связи с причинением вреда здоровью пациента в результате противоправных действий медицинских работников. Именно в этом смысле важным аспектом являются пределы правомерного причинения вреда здоровью в рамках договора на оказание медицинских услуг, которые обусловлены целью медицинской услуги, качеством и безопасностью ее реализации, а так же согласием на нее пациента. Таким образом, вред, причиненный жизни, здоровью, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности (потребителя) пациента в рамках договора на оказание медицинских услуг, правомерен тогда, когда он вызван безопасным качественно проведенным медицинским вмешательством с согласия пациента (Мирошниченко　Н.В.,2006,2007; Понкина А.А., 2012).

Следует отметить, что, несмотря на значительное число публикаций, проблема определения категории гражданско-правовой ответственности сохранятся в юридической науке и в настоящее время. В предложенных современной наукой и практикой определениях преобладает указание на то, что гражданско-правовая ответственность - это санкция за правонарушение, вызывающая для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав, либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей. При этом, гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности, удовлетворяя характерным для категории гражданско-правовой ответственности основополагающим началам, все же обладает некоторой спецификой. Подобная специфика обусловлена особенностями общественных отношений в рассматриваемой сфере и заключается в специальном субъектном составе рассматриваемых отношений, особенностях объекта, которому причиняется вред и специфике определения противоправности причиненного вреда (Стеценко С.Г., 2002; Сухарникова Л.В., 2006; Тихомиров А.В., 2007).

Таким образом, формулируя определение гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, следует руководствоваться:

Не существует единого алгоритма, применимого для установления судом юридически значимой причинной связи по любым делам. В одних случаях причинная связь легко установима, т.к. является очевидной. В других случаях, когда результат не следует непосредственного за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию, установление причинной связи представляется затруднительным.

По общему правилу, вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ. При обращении в суд надлежащим ответчиком должна являться медицинская организация, с которой состоит в трудовых (либо гражданско-правовых) отношениях конкретный специалист (врач, медсестра и др.) - причинитель вреда, который должен быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. К участию в процессе может привлекаться и страховая медицинская организация. В конечном итоге, в случае удовлетворения исковых требований за счет медицинской организации - работодателя, последняя вправе обратиться с иском в порядке регресса к непосредственному причинителю вреда согласно ст. 1081 ГК РФ.

Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) производится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы (Приказ Минздравсоцразвития от 17.11.2009 № 906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»), а степени утраты общей трудоспособности - судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»).

При разрешении споров, в которых субъектом ответственности выступают государственные или муниципальные бюджетные учреждения, суды должны учитывать, что в соответствии с абз. 4　п. 2　ст. 120 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества (Российская Федерация, субъект Российской Федерации, муниципальное образование).

Если проблема возмещения убытков/компенсации вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи в последние годы стало привычной практикой, то с возмещением морального вреда дело до последних лет обстояло непросто, поскольку судами взыскивались минимальные суммы в счет его возмещения. Конечно, такие компенсации вызывали недоумение - районные суды совсем ещё недавно взыскивали по случаям со смертельным исходом не более 20-30　000 рублей. Однако в настоящее время имеется отчетливая тенденция к увеличению взыскиваемых сумм компенсации морального вреда.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.　При определении размеров компенсации морального вреда суд учитывает степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, а также степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Как правило, моральный вред подлежит компенсации при нарушении личных нематериальных благ и неимущественных прав гражданина. В то же время в соответствии с п. 2 ст. 1099 ГК РФ в предусмотренных законом случаях подлежит компенсации моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина. В данном случае суд не применил подлежавшую применению ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», которая предусматривает возмещение морального вреда, причиненного потребителю вследствие нарушения (исполнителем) его прав.

Проблемы судебных решений о причинении вреда здоровью. Мониторинг правоприменения Гражданского кодекса РФ (глава 59 ГК РФ, ст. 151 ГК РФ) и Уголовного кодекса РФ (ст. 109, 124, 239 УК РФ) при причинению вреда здоровью при производстве медицинских услуг, который был проведен в 2011-2013 гг. показал, что в 97% проанализированных судебных решений по гражданским делам истцами были предъявлены иски о компенсации морального вреда здоровью в результате оказания некачественной медицинской услуги, в 31% из общего числа судебных решений вместе с требованием о компенсации морального вреда или самостоятельно от него истец предъявил требование о возмещении убытков. В итоге суд удовлетворил 56% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 37% о возмещении убытков. По 85% случаям из общего числа дел судом была назначена судебно-медицинская экспертиза.

В 2011 году из 150 проанализированных решений по гражданским делам 95% составили иски о компенсации морального вреда, 41% иски о возмещении убытков (заявленные вместе с требованием о компенсации морального вреда или отдельно от него). В итоге суд удовлетворил 55% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 29% о возмещении убытков. Средняя сумма выплаты компенсации морального вреда составила 241 000 рублей. Средняя сумма возмещения убытков составила 33 000 рублей.

По 75% случаев из общего числа дел за 2011 год была назначена судебно-медицинская эксперта. Из них по 8% дел суд назначал повторную судебно-медицинскую экспертизу.

В 2012 году из 125 проанализированных решений по гражданским делам 98% составили иски о компенсации морального вреда, 17% иски о возмещении убытков (заявленные вместе с требованием о компенсации морального вреда или отдельно от него). Суд удовлетворил 52% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 48% о возмещении убытков. Средняя сумма выплаты компенсации морального вреда составила 325 000 рублей.

По 87% случаев из общего числа дел за 2012 год была назначена судебно-медицинская экспертиза. Из них по 6% дел суд назначал повторную судебно-медицинскую экспертизу.

В 2013 году из 150 проанализированных решений по гражданским делам 97% составили иски о компенсации морального вреда, 31% о возмещении убытков (заявленные вместе с требованием о компенсации морального вреда или отдельно от него). Суд удовлетворил 64% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 42,5% о возмещении убытков. Средняя сумма выплаты компенсации морального вреда составила 210 000 руб. Средняя сумма возмещения убытков составила 38 000 рублей.

Так в г. Хабаровске вынесен приговор по гражданскому иску к медикам, из-за ошибки которых умер пациент, сообщили в пресс-службе Хабаровского краевого суда. Суд установил, что при обращении гражданина в поликлинику симптомы болезни были недооценены, выставлен неполный диагноз. В результате этого больной не получил необходимого лечения в стационаре, что привело к его смерти. Родственники умершего подали в Кировский районный суд Хабаровска гражданский иск к НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1» о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, понесенного в результате ошибок врачей. В соответствии с решением суда, вынесенным накануне, врачи заплатят родственникам 100 тысяч рублей компенсации морального вреда. «Кроме того, в пользу супруги умершего взысканы расходы на погребение и ежемесячные платежи на содержание несовершеннолетней дочери»

Иногда суды формально толкуют условия договора на оказание дополнительных медицинских услуг. Так истица предъявила иск к страховой компании и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования и возврате уплаченной страховой премии, о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. В судебном разбирательстве факт нарушения договора страховщиком нашел полное подтверждение. Вопреки условиям договора добровольного медицинского страхования по программе, предусматривающей более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной принимались в обычных условиях, в общем зале. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы со страховой компании взыскана страховая премия в полном объеме. Однако в остальной части исковых требований суд отказал. Требование о возмещении вреда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов и оказания ей некачественной медицинской помощи по родовспоможению были повреждены детородные органы истицы: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, впоследствии образовалась спайка. Однако по заключению судебно-медицинской экспертизы образование подобной спайки обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной истице медицинской помощью. Требование о компенсации морального вреда суд также отклонил, поскольку в судебном разбирательстве не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы и, соответственно, отсутствуют основания для компенсации морального вреда.

Практическая сложность при разрешении дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента медицинскими работниками, ввиду ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей, существует вследствие необходимости установления причинно-следственной связи как в рамках гражданского, так и уголовного процесса.

Данная проблема возникает в связи с использованием судмедэкспертами, проводящими экспертизу по делу, большого понятийного аппарата, спецификой субъекта профессиональной медицинской деятельности, а так же результатом действий – наступлением неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к нарушению функций организма или смерти.

Следует также учесть, что при назначении судмедэкспертизы в отношении одного предмета, но в различных бюро судмедэкспертиз возможно получение различных результатов исследований. Это объясняется отсутствием единой методологии проведения судмедэкспертиз качества медицинской помощи. Судмедэксперты обосновывают свои выводы выдержками из различных учебников и учебных пособий. Соответственно, единых подходов к установлению причинно-следственных связей пока существует (Егоров К.В., 2011; Козлов С.В., 2013).

В теории гражданского и уголовного права разработано много подходов к определению причинно-следственной связи. В соответствии с теорией необходимой и случайной причиной связи для юридической ответственности должна существовать необходимая связь между противоправным поведением лица и возникшими последствиями. В случае если между ними существует только случайная связь – этого не достаточно для привлечения к гражданско-правовой ответственности. Однако данная теория опирается на субъективный критерий - наличие вины, в то время как причинно-следственная связь должна носить объективный характер (Витер В.И., 2007).

Теория абстрактной и конкретной возможности предполагает, что одни обстоятельства создают возможность наступления результата, а другие превращают эту возможность в действительность, именно они всегда причинно-связанны с противоправным результатом (Кашанина Т. В., Кашанин А. В., 2003).

В соответствии с теорией необходимого условия причиной является то обстоятельство, без которого противоправный результат не наступил бы. Для того чтобы определить наступил бы он или нет, необходимо мысленно исключить это обстоятельство из цепи причинно-следственной связей. При этом судья должен прервать свои исследования там, где вина и противоправность не могут предполагаться. Следует отметить, что на практике судьи не используют теорию необходимого условия, однако, часто судмедэксперты оценивают причастность медицинских работников к возникшим негативным последствиям исходя из того, наступили бы они без вмешательства врача или нет (Попов А.П., 2003; Козлов С.В., 2013).

Наиболее приемлемой и принятой в практике является теория прямой и косвенной причинной связи, которой наиболее часто руководствуются суды при вынесении решений. В соответствии с данной теорией необходимо устанавливать не просто причинную связь, а надо выявлять юридически значимую причинную связь. Противоправное поведение лица, согласно данной теории, только тогда является причиной противоправного результата, когда оно прямо связано с ним. Прямая причинная связь имеет место только тогда, когда в цепи последовательно развивающихся событий между противоправным поведением лица и наступившим результатом нет каких-либо обстоятельств, имеющих значение для юридической ответственности (Югов К.Ю., 1997; Канунникова Л.В., 2006; Ерофеев С. В., Новоселов В. П., 2008).

На практике суды в решениях по гражданским и уголовным делам ни к какой теории не обращаются и оперируют категориями «прямой и косвенной» причинно-следственной связи и признают, что только наличие прямой причинно-следственной связи между действием и последствием является основанием для возмещения вреда здоровью, компенсации морального вреда либо привлечения врача к уголовной ответственности.

Основными факторами при причинении вреда здоровью пациента являются ошибки при постановке первоначального диагноза и последующая неправильная тактика лечения. Нередко медицинские работники допускают дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах медицинского вмешательства, не оказывают помощь в полном объеме. Нарушения встречаются и на этапе сбора анамнеза. Врачи не учитывают противопоказания пациентов и делают операции без проведения проверки реакции организма на препарат. Наиболее часто, как показала судебная практика, дефекты возникают вследствие небрежного обращения с новорожденными либо в процессе сопровождения беременности. Как правило, в такой ситуации женщины переносят значительные физические и нравственные страдания.

Так, два миллиона рублей выплатила Новосибирская областная клиническая больница матери, ребенок которой стал инвалидом в результате нарушения стандартной технологии ведения родов.　После того, как мать ребенка обратилась в суд с иском о компенсации морального вреда, в рамках судебного процесса была проведена медицинская экспертиза. Эксперты установили: между действиями врачей и причинением вреда здоровью ребенка есть прямая причинно-следственная связь. Получив это заключение, представители медицинской организации, которые до этого отказывались признавать вину, пошли на мировое соглашение с матерью ребенка-инвалида. Следует признать, что такие суммы являются весьма редкими в решении судов о компенсации морального вреда. Значительно чаще суммы выплат компенсации ущерба, нанесенного здоровью пациента при оказании медицинской помощи, выглядят скромнее.

Так в июне 2011 года 32-летняя жительница Санкт-Петербурга попала в ГБУЗ «Городская больница №26» с подозрением на внематочную беременность. В послеоперационном периоде у неё развился абсцесс в области бедра после иньекции обезболивающего средства. В итоге был подан иск в Выборгский районный суд с требованием возместить моральный и финансовый ущерб. Согласно решения суда медицинская организации была обязана выплатить пострадавшей 368 тыс. рублей. Больница, в свою очередь, пыталась опротестовать это решение и обратилась с апелляционной жалобой в городской суд, последний оставил решение районного суда в силе. Как следует из материалов дела, компенсация морального вреда составила 100 тыс. рублей, возмещение расходов на восстановление здоровья　—　111,56 тыс. рублей. Остальная сумма　—　расходы на судебную экспертизу, консультации и на оплату услуг представителей. 　Примечательно, что женщине удалось отсудить деньги не только на компенсацию морального вреда, но и на косметологическую операцию.

По　сравнению с　судебной практикой стран Евросоюза суммы выплат компенсации за нанесения вреда при оказании медицинской помощи в России минимальна. Суды стран ЕС, разбирающие тяжбы пациентов, иной раз присуждают в　их пользу миллионные компенсации. Так сумма известных претензий к　членам английского «Общества защиты медиков» (Medical Defense Union), которое объединяет большую часть медицинских работников Великобритании, на　конец 1999 года составила　287 миллионов фунтов стерлингов.　В　США врачебная ошибка по　решению суда в　среднем «стоит» около　140 тысяч долларов. Значительные суммы выплат в экономически развитых странах объясняются тем, что размеры компенсаций рассчитываются исходя из　понятия «качества жизни».

В то же время следует понимать, что риск медицинского вмешательства не　снизят никакие репрессивные меры по　отношению к　врачам. Перекладывать всю ответственность за　ятрогении, как моральную, так и　материальную　 на　производителей медицинских услуг было　бы неправильно. Какой врач сможет оперировать без стопроцентной гарантии успеха, зная, что в　случае серьезных осложнений его неминуемо ждет судебное преследование и　наказание? Кто рискнет взять на операционный стол тяжелого больного, если нет полной уверенности в　успешном лечении? Операции на　сердце, печени, легких, головном мозге и пр. всегда проводятся с　очень большим риском для жизни пациента. Но　это　же не　значит, что не　надо их　проводить совсем. Цена ошибки врача весьма велика, однако тяжесть последствий можно сгладить, компенсировав причиненный ущерб. Признанный во　всем мире инструмент　—　страхование профессиональной ответственности в отечественном здравоохранении пока не работает.　А между тем система страхования профессиональной ответственности позволила бы цивилизованно разрешать часть конфликтов между врачами и　пациентами. Производители медицинских услуг были бы защищены от　банкротства и　необоснованных исков, а　пациентам намного проще было бы взыскать компенсацию в рамках реализации гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, если производитель медицинских услуг застрахован.

Уголовная же ответственность за невиновное причинение вреда здоровью не допускается и не может наступить, если совершенное общественно опасное деяние не содержит признаков ни одного состава преступления (совокупности установленных уголовным законом объективных и субъективных признаков, характеризующих общественно-опасное деяние как конкретное преступление), описанного в уголовном законодательстве. Только при наличии таких признаков совершенное виновным деяние характеризуется как преступление и служит основанием для наступления уголовной ответственности.　И, тем не менее, проблема уголовной ответственности в сфере медицинской деятельности становится все более значимой и актуальной. Растет число претензий к медицинским учреждениям и медработникам, а самое главное все большее количество уголовных дел возбуждается в связи с причинением вреда жизни и здоровью пациентов.　

Уголовная ответственность. Уголовная ответственность – одна из форм юридической ответственности, представляющая собой сложное социально-правовое последствие совершения преступления, предусмотренные уголовным законом меры принудительного характера, реакция государства на преступление.　Вина наряду с мотивом и целью образует субъективную сторону преступления. Это внутреннее психическое отношение лица к совершенному им общественно опасному деянию (действию или бездействию) и его последствиям в форме умысла и неосторожности. Вина – обязательный и основной признак субъективной стороны преступления. Без вины нет и не может быть состава преступления, а следовательно, и уголовной ответственности.　

Чаще всего преступления медицинскими работниками совершаются неумышленно (без явного намерения причинить вред здоровью пациента), по неосторожности. Согласно ст. 26 Уголовного кодекса РФ, преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности.　 Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своего действия (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение.　 Преступление считается совершенным по небрежности, если лицо, имея реальную возможность предвидеть общественно опасные последствия совершаемых им действий, не проявило необходимой внимательности и предусмотрительности, чтобы выполнить необходимые волевые действия для предотвращения указанных последствий.　

Таким образом, под профессиональным преступлением в сфере медицинской деятельности следует понимать совершенные врачом или иным медицинским работником уголовно-противоправные умышленные или неосторожные действия (бездействие) по оказанию медицинской помощи, повлекшие причинение смерти или вреда здоровью пациента либо создавшие угрозу их причинения. Эти преступления представляют собой особую разновидность медицинских преступлений, отличающихся от последних тем, что совершаются при выполнении профессиональных (оказание медицинской помощи), а не служебных (организация, контроль и управление системой оказания помощи) медицинских обязанностей, что определяет объект посягательства.

Уголовный кодекс РФ включает в себя около 30 статей, имеющих отношение к медицинской деятельности. Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности за совершение следующих преступлений, причиняющих вред и угрожающих жизни пациентов:　

Если говорить об эволюции нормативного регулирования　 ответственности медицинского персонала за причинение смерти или　 вреда здоровью при осуществлении профессиональных обязанностей, то　основные направления состояли в следующем:

Причем сравнительно-правовой анализ уголовного законодательства свидетельствует о довольно высоком уровне регламентации ответственности за преступления в сфере производства медицинских услуг в зарубежных странах (Мирошниченко　Н.В., 2006). В числе положений, заслуживающих особого внимания при определении перспектив совершенствования отечественного уголовного законодательства, отмечены следующие:

Особняком стоят «должностные преступления» в сфере медицинской деятельности. Под должностным преступлением следует понимать общественно опасные деяния, совершенные должностным лицом, в связи с его служебным положением и причинившие, либо создавшие угрозу причинения существенного вреда, либо нарушения прав и законных интересов граждан, организаций, либо охраняемых законом интересов общества или государства. Объективная сторона должностных преступлений предполагает наличие таких обязательных признаков, как совершение деяний вопреки интересам службы, т.е. находящихся в противоречии не только с задачами, для выполнения которых образован данный орган, организация, учреждение, но и с теми полномочиями, выполнение которых возложено на должностное лицо, наличие причинной связи между незаконными действиями (бездействием) должностного лица и наступившими последствиями. Субъектами преступлений могут быть только должностные лица, которыми постоянно, временно или по специальному полномочию, осуществляются функции организационно-распорядительные, административно-хозяйственные, в государственных и муниципальных органах, организациях, учреждениях, Вооруженных Силах РФ и т.д.

В УК РФ указано, что субъектом преступления может быть лицо, обладающее специальными, оговоренными в законе качествами – специальный субъект преступления. Таким специальным субъектом преступления могут считаться работники здравоохранения, при выполнении ими профессиональных обязанностей, т.е. занимающие постоянно или временно должности в учреждениях здравоохранения и имеющие по закону определенные права и обязанности, полномочия в осуществлении административных, хозяйственных и других задач. Невыполнение или недобросовестное выполнение в таких случаях профессиональных функций, злоупотребление ими в корыстных интересах могут привести к нарушениям прав пациентов, причинению вреда здоровья пациентов, интересам государства и т.д.

В связи с этим очень важно определить уголовно-правовое положение медицинского работника, в основе которого лежит сложный вопрос о признании или непризнании медицинского работника должностным лицом или специальным субъектом преступления, что имеет большое практическое значение для квалификации должностных преступлений, совершенных в сфере здравоохранения. Причем, в разъяснениях ст. 285 УК РФ указано, что рядовые медицинские, фармацевтические и санитарные работники (врачи, фельдшера, медсестры, провизоры и т.д.) при исполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи больным не обладают ни административно-хозяйственными, ни организационно-распорядительными полномочиями, присущими должностным лицам, т.е. они осуществляют чисто профессиональные функции по лечению пациентов. А вот главный врач, заместители главного врача, заведующие отделениями, отделами, лабораториями, главные, старшие медицинские сестры, дежурный врач (специалист, ответственный за работу бригады врачей, на которого возложены организационно-хозяйственные функции по приказу главного врача медицинской организации) и т.д. считаются должностными лицами.

В практике системы здравоохранения, чаще привлекаются к уголовной ответственности должностные лица по двум видам преступлений, связанных со взяткой: ст. 290 УК РФ «Получение взятки», как один из наиболее опасных видов должностных преступлений, по ст. 291 УК РФ «Дача взятки». Взяткой могут быть предметы, в т.ч. деньги, валюта, банковские чеки, ценные бумаги, изделия из драгоценных металлов и камней, автомашины, видеотехника, гаражи, квартиры, дачи и т.д., услуги и выгоды, в т.ч. лечение, туристические путевки, поездки за границу, оплата развлечений и т.д., завуалированная форма взятки – это банковская ссуда в долг или под видом погашения несуществующего долга, покупка товаров по завышенной цене и оплата товаров, купленных по заниженной цене, случайный выигрыш в казино и т.д. Термин «взятка» спорен в медицинских кругах, где многими сознательно ассоциируются благодарности пациента врачу, который своими действиями восстановил здоровье, трудоспособность, спас жизнь и т.д.

В соответствии с выше изложенным возможно разграничение и толкование терминов и содержания понятий «взятка» и «подарок». Итак, «взятка» является коррупционным преступлением, уголовно наказуемое преступление (ст. 290 и 291 УК РФ), сделка осуществляется скрытно, отсутствует связь со значимыми событиями в жизни человека, обе стороны сделки преследуют выгоду, связана с исполнением обязанностей служебного характера. А «подарок» не является коррупционным преступлением, допускается законодательством (ст. 575 ГК РФ), запрет государственным служащим получать вознаграждения (в том числе подарки) (согласно п. 8 ст. 11 федерального закона «Об основах государственной службы в Российской Федерации»), размер не должен превышать 5 минимальных размером оплаты труда, обладает качеством публичности, связан со значимыми событиями в жизни человека, это дар, когда отсутствует встречная передача вещи, права или обязательства, не связан с исполнением обязанностей служебного характера.

В условиях реализации рыночных механизмов при оказании медицинской помощи сформировалась необходимость построения целостной системы предупреждения профессиональных преступлений, которая предполагает расширение объемов криминализации неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи посредством установления уголовной ответственности за причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Флоря В.Н., 2004; Сухарникова Л.В., 2006).

В то же время следует отметить, что уголовная ответственность медицинского работника за смерть или вред здоровью пациента, наступившие при медицинском вмешательстве, исключается в следующих ситуациях:

Специфика последней ситуации состоит в том, что, исключая уголовную ответственность, она не отрицает возможности наступления иных видов юридической ответственности (дисциплинарной, административной, гражданско-правовой) (Егоров К.В., 2011). Если в гражданском процессе проведение экспертизы зависит от самих участников процесса, то проведение экспертизы в уголовном процессе является обязательным (Кедров В.С., 2005; Ерофеев С. В., Новоселов В. П., 2008). Однако при проведении следственных действий по расследованию преступлений, совершаемых ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи, отсутствуют единые подходы к расследованию преступлений.

　 　В настоящее время большинство судебных дел, связанных с производством медицинских услуг, сопровождающихся неблагоприятным исходом, рассматривается в порядке гражданско-правового судопроизводства,　когда　иски от пострадавших пациентов подаются не лично к врачу, а к медицинской организации, которая выступает в процессе в качестве ответчика. Однако последняя в свою очередь может, согласно Трудовому кодексу РФ (ст. 241, 243) взыскать в регрессном порядке сумму ущерба с допустившего дефект медицинского работника, правда, в пределах его среднего месячного заработка (естественно, официального). Исключением является вынесение в отношении врача обвинительного приговора по уголовному делу или причинение вреда　в состоянии опьянения – в этих случаях с медицинского работника взыскивается полная сумма　компенсации независимо от ее размера (ст. 243 ТК РФ).

В уголовных делах, в отличие от гражданских, наказание назначается непосредственно медицинскому работнику, допустившему профессиональный дефект и квалифицированный судом как уголовно-наказуемое деяние. Как правило, это инструментальные манипуляции и оперативные вмешательства, вызвавшие повреждение здоровья пациента или его смерть, находящиеся с неблагоприятным исходом в прямой причинно-следственной связи. В качестве наказания, по уголовному кодексу, применяется лишение свободы (в большинстве случаев при неосторожном причинении вреда - условное) и запрет на врачебную деятельность на несколько лет. Взыскание денежной компенсации причиненного вреда производится в уголовном процессе, как правило, непосредственно с врача, хотя это и противоречит ГК РФ (ст. 1068).

Каждый, без исключения, факт совершения преступления сопровождается реальной угрозой для виновного претерпеть определенные лишения государственно-принудительного характера (арест, лишение свободы, определенных прав и т.п.), т.е. понести уголовное наказание. Никто не может быть признан виновным в совершении преступления, а также подвергнут уголовному наказанию иначе как по приговору суда и в соответствии с законом.

2.3. Гражданско-правовая и уголовная ответственность производителей и возмещение нанесенного вреда здоровью пациента

Основные направления эволюции нормативного регулирования　 ответственности медицинского персонала за причинение смерти или　 вреда здоровью при осуществлении профессиональных обязанностей　 состояли в повышении оценки общественной опасности соответствующих деяний (от проступков к преступлениям); дифференциации　 ответственности в зависимости от вида причиняемого вреда, характера медицинской деятельности, субъективного отношения виновного　 к совершенному деянию и наступившим последствиям; уточнении субъективных критериев разграничения невиновного и виновного　 причинения вреда медицинским работником (Мирошниченко　Н.В., 2007).

Известно, что в реалиях сегодняшнего дня не принято говорить о том, что единственным судьей действий врача является его совесть Современное развитие здравоохранения и медицинского права свидетельствует об адекватном состоянии правовых механизмов его регулирования, что придает самой медицине упорядоченного сбалансированного характера. Любой медицинский работник, выполняя профессиональные функции, должен представлять свои права и обязанности и ту грань, за которой наступает ответственность. Не является исключением и ятрогенные повреждения, которые, по определению, имеют в виду тесную связь с процессом оказания медицинской помощи (Зильбер А.П., 1998; Мирошниченко　Н.В., 2007). Осуществляя правовую квалификацию дефекта оказания медицинской помощи, важно знать критерии правомерности предоставления медицинской помощи. При наличии последних нельзя обвинять медицинского работника в незаконности осуществления той или иного действия, выполненной при медицинском вмешательстве в силу того, что дефект оказания медицинской помощи не всегда зависит от действий лица, непосредственно оказывавшего услугу (Караваева Е.И., 2002).

Рассматривая критерии правомерности предоставления медицинской помощи и, соответственно, обстоятельства, при которых врач не может быть обвинен в наступлении неблагоприятного исхода и ятрогении, можно выделить следующие основные условия, которые будут критериям правомерности ятрогении:

Наличие перечисленных критериев, в сочетании с уважением и соблюдением прав пациента, делает возможность возникновения ятрогении минимальной, а правовая квалификация неблагоприятного результата осуществляется на основе признаков дефекта оказания медицинской помощи (врачебная ошибка или несчастный случай). В этой связи необходимо отметить, что лечащего врача нельзя лишать права на обоснованный профессиональный риск, когда позитивные результаты лечения не могли быть достигнуты иными действиями, не связанными с риском (Акопов В.И., 2001; Стеценко С.Г., 2002). При таком подходе деятельность медицинских работников не будет лишена смысла, поскольку в этой сфере взаимоотношений производителя и потребителя, касающихся вопросов жизни и здоровья человека, кроме правовой квалификации необходимо учитывать и здравый смысл.

Рассматривая связь ятрогенных повреждений и экономических аспектов производства медицинских услуг, следует отметить, что речь идет о необходимости осмысления ятрогений сквозь призму имущественных отношений (Дудов А.С., Нестеренко Ю.М., 2005). Поскольку ятрогенная патология в общечеловеческом аспекте - это проблемы для пациента, по существу и в соответствии с действующим законодательством, последний должен обладать правом на возмещение или компенсацию ущерба. Ответственность непосредственного производителя медицинской услуги и медицинской организации должна наступать только в том случае если, согласно правовой квалификации дефекта, действия производителей связаны с ухудшение здоровья пациента. В таких случаях необходимо говорить о правонарушении и возмещения ущерба здоровью. Ущерб, причиненный больному, в рамках принятой юридической практике компенсируется в денежной форме (Лопатенков Г.Я., 2002; Саверский А.В., 2007; Понкина А.А., 2012).

Нарушения, допускаемые при оказании медицинской помощи, повлекшие юридически значимые последствия, могут иметь различную правовую квалификацию. Необходимо учитывать, что в зависимости от условий оказания медицинской помощи и от тяжести причиненного пациенту вреда можно говорить о ятрогениях, влекущих, гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность виновного, а также об обстоятельствах, исключающих преступность деяния. В судебно-следственной практике особое внимание должно обращаться на вопросы, касающиеся правомерности и обоснованности признания противоправными и общественно-опасными действий медицинского работника по оказанию медицинской помощи пациенту (потерпевшему), имевшей неблагоприятный исход, и правильности определения вида ответственности виновного.

Гражданско-правовая ответственность. В современных исследованиях, посвященных гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, проблема категории вреда, причиненного пациенту, подвергаясь теоретическому анализу, как правило, не связывается с проблемой пределов правомерности причинения вреда при производстве медицинских услуг. Более привычными для правопримененителей условиями гражданско-правовой ответственности являются противоправность, причинно-следственная связь и вина. В то же время, вопросы пределов правомерности причинения вреда в рамках медицинского вмешательства, особенности категории вреда, влекущего безусловную ответственность медицинского работника, а равно вопросы правовой профилактики причинения делинквентного вреда здоровью, пока находятся за пределами внимания специалистов (Егоров К.В., 2011).

В современных условиях все чаще объектом анализа выступают общественные отношения, возникающие в связи с причинением вреда здоровью пациента в результате противоправных действий медицинских работников. Именно в этом смысле важным аспектом являются пределы правомерного причинения вреда здоровью в рамках договора на оказание медицинских услуг, которые обусловлены целью медицинской услуги, качеством и безопасностью ее реализации, а так же согласием на нее пациента. Таким образом, вред, причиненный жизни, здоровью, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности (потребителя) пациента в рамках договора на оказание медицинских услуг, правомерен тогда, когда он вызван безопасным качественно проведенным медицинским вмешательством с согласия пациента (Мирошниченко　Н.В.,2006,2007; Понкина А.А., 2012).

Следует отметить, что, несмотря на значительное число публикаций, проблема определения категории гражданско-правовой ответственности сохранятся в юридической науке и в настоящее время. В предложенных современной наукой и практикой определениях преобладает указание на то, что гражданско-правовая ответственность - это санкция за правонарушение, вызывающая для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав, либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей. При этом, гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности, удовлетворяя характерным для категории гражданско-правовой ответственности основополагающим началам, все же обладает некоторой спецификой. Подобная специфика обусловлена особенностями общественных отношений в рассматриваемой сфере и заключается в специальном субъектном составе рассматриваемых отношений, особенностях объекта, которому причиняется вред и специфике определения противоправности причиненного вреда (Стеценко С.Г., 2002; Сухарникова Л.В., 2006; Тихомиров А.В., 2007).

Таким образом, формулируя определение гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, следует руководствоваться:

Не существует единого алгоритма, применимого для установления судом юридически значимой причинной связи по любым делам. В одних случаях причинная связь легко установима, т.к. является очевидной. В других случаях, когда результат не следует непосредственного за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию, установление причинной связи представляется затруднительным.

По общему правилу, вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ. При обращении в суд надлежащим ответчиком должна являться медицинская организация, с которой состоит в трудовых (либо гражданско-правовых) отношениях конкретный специалист (врач, медсестра и др.) - причинитель вреда, который должен быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. К участию в процессе может привлекаться и страховая медицинская организация. В конечном итоге, в случае удовлетворения исковых требований за счет медицинской организации - работодателя, последняя вправе обратиться с иском в порядке регресса к непосредственному причинителю вреда согласно ст. 1081 ГК РФ.

Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) производится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы (Приказ Минздравсоцразвития от 17.11.2009 № 906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»), а степени утраты общей трудоспособности - судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»).

При разрешении споров, в которых субъектом ответственности выступают государственные или муниципальные бюджетные учреждения, суды должны учитывать, что в соответствии с абз. 4　п. 2　ст. 120 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества (Российская Федерация, субъект Российской Федерации, муниципальное образование).

Если проблема возмещения убытков/компенсации вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи в последние годы стало привычной практикой, то с возмещением морального вреда дело до последних лет обстояло непросто, поскольку судами взыскивались минимальные суммы в счет его возмещения. Конечно, такие компенсации вызывали недоумение - районные суды совсем ещё недавно взыскивали по случаям со смертельным исходом не более 20-30　000 рублей. Однако в настоящее время имеется отчетливая тенденция к увеличению взыскиваемых сумм компенсации морального вреда.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.　При определении размеров компенсации морального вреда суд учитывает степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, а также степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Как правило, моральный вред подлежит компенсации при нарушении личных нематериальных благ и неимущественных прав гражданина. В то же время в соответствии с п. 2 ст. 1099 ГК РФ в предусмотренных законом случаях подлежит компенсации моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина. В данном случае суд не применил подлежавшую применению ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», которая предусматривает возмещение морального вреда, причиненного потребителю вследствие нарушения (исполнителем) его прав.

Проблемы судебных решений о причинении вреда здоровью. Мониторинг правоприменения Гражданского кодекса РФ (глава 59 ГК РФ, ст. 151 ГК РФ) и Уголовного кодекса РФ (ст. 109, 124, 239 УК РФ) при причинению вреда здоровью при производстве медицинских услуг, который был проведен в 2011-2013 гг. показал, что в 97% проанализированных судебных решений по гражданским делам истцами были предъявлены иски о компенсации морального вреда здоровью в результате оказания некачественной медицинской услуги, в 31% из общего числа судебных решений вместе с требованием о компенсации морального вреда или самостоятельно от него истец предъявил требование о возмещении убытков. В итоге суд удовлетворил 56% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 37% о возмещении убытков. По 85% случаям из общего числа дел судом была назначена судебно-медицинская экспертиза.

В 2011 году из 150 проанализированных решений по гражданским делам 95% составили иски о компенсации морального вреда, 41% иски о возмещении убытков (заявленные вместе с требованием о компенсации морального вреда или отдельно от него). В итоге суд удовлетворил 55% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 29% о возмещении убытков. Средняя сумма выплаты компенсации морального вреда составила 241 000 рублей. Средняя сумма возмещения убытков составила 33 000 рублей.

По 75% случаев из общего числа дел за 2011 год была назначена судебно-медицинская эксперта. Из них по 8% дел суд назначал повторную судебно-медицинскую экспертизу.

В 2012 году из 125 проанализированных решений по гражданским делам 98% составили иски о компенсации морального вреда, 17% иски о возмещении убытков (заявленные вместе с требованием о компенсации морального вреда или отдельно от него). Суд удовлетворил 52% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 48% о возмещении убытков. Средняя сумма выплаты компенсации морального вреда составила 325 000 рублей.

По 87% случаев из общего числа дел за 2012 год была назначена судебно-медицинская экспертиза. Из них по 6% дел суд назначал повторную судебно-медицинскую экспертизу.

В 2013 году из 150 проанализированных решений по гражданским делам 97% составили иски о компенсации морального вреда, 31% о возмещении убытков (заявленные вместе с требованием о компенсации морального вреда или отдельно от него). Суд удовлетворил 64% предъявленных исков о компенсации морального вреда и 42,5% о возмещении убытков. Средняя сумма выплаты компенсации морального вреда составила 210 000 руб. Средняя сумма возмещения убытков составила 38 000 рублей.

Так в г. Хабаровске вынесен приговор по гражданскому иску к медикам, из-за ошибки которых умер пациент, сообщили в пресс-службе Хабаровского краевого суда. Суд установил, что при обращении гражданина в поликлинику симптомы болезни были недооценены, выставлен неполный диагноз. В результате этого больной не получил необходимого лечения в стационаре, что привело к его смерти. Родственники умершего подали в Кировский районный суд Хабаровска гражданский иск к НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1» о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, понесенного в результате ошибок врачей. В соответствии с решением суда, вынесенным накануне, врачи заплатят родственникам 100 тысяч рублей компенсации морального вреда. «Кроме того, в пользу супруги умершего взысканы расходы на погребение и ежемесячные платежи на содержание несовершеннолетней дочери»

Иногда суды формально толкуют условия договора на оказание дополнительных медицинских услуг. Так истица предъявила иск к страховой компании и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования и возврате уплаченной страховой премии, о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. В судебном разбирательстве факт нарушения договора страховщиком нашел полное подтверждение. Вопреки условиям договора добровольного медицинского страхования по программе, предусматривающей более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной принимались в обычных условиях, в общем зале. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы со страховой компании взыскана страховая премия в полном объеме. Однако в остальной части исковых требований суд отказал. Требование о возмещении вреда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов и оказания ей некачественной медицинской помощи по родовспоможению были повреждены детородные органы истицы: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, впоследствии образовалась спайка. Однако по заключению судебно-медицинской экспертизы образование подобной спайки обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной истице медицинской помощью. Требование о компенсации морального вреда суд также отклонил, поскольку в судебном разбирательстве не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы и, соответственно, отсутствуют основания для компенсации морального вреда.

Практическая сложность при разрешении дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента медицинскими работниками, ввиду ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей, существует вследствие необходимости установления причинно-следственной связи как в рамках гражданского, так и уголовного процесса.

Данная проблема возникает в связи с использованием судмедэкспертами, проводящими экспертизу по делу, большого понятийного аппарата, спецификой субъекта профессиональной медицинской деятельности, а так же результатом действий – наступлением неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к нарушению функций организма или смерти.

Следует также учесть, что при назначении судмедэкспертизы в отношении одного предмета, но в различных бюро судмедэкспертиз возможно получение различных результатов исследований. Это объясняется отсутствием единой методологии проведения судмедэкспертиз качества медицинской помощи. Судмедэксперты обосновывают свои выводы выдержками из различных учебников и учебных пособий. Соответственно, единых подходов к установлению причинно-следственных связей пока существует (Егоров К.В., 2011; Козлов С.В., 2013).

В теории гражданского и уголовного права разработано много подходов к определению причинно-следственной связи. В соответствии с теорией необходимой и случайной причиной связи для юридической ответственности должна существовать необходимая связь между противоправным поведением лица и возникшими последствиями. В случае если между ними существует только случайная связь – этого не достаточно для привлечения к гражданско-правовой ответственности. Однако данная теория опирается на субъективный критерий - наличие вины, в то время как причинно-следственная связь должна носить объективный характер (Витер В.И., 2007).

Теория абстрактной и конкретной возможности предполагает, что одни обстоятельства создают возможность наступления результата, а другие превращают эту возможность в действительность, именно они всегда причинно-связанны с противоправным результатом (Кашанина Т. В., Кашанин А. В., 2003).

В соответствии с теорией необходимого условия причиной является то обстоятельство, без которого противоправный результат не наступил бы. Для того чтобы определить наступил бы он или нет, необходимо мысленно исключить это обстоятельство из цепи причинно-следственной связей. При этом судья должен прервать свои исследования там, где вина и противоправность не могут предполагаться. Следует отметить, что на практике судьи не используют теорию необходимого условия, однако, часто судмедэксперты оценивают причастность медицинских работников к возникшим негативным последствиям исходя из того, наступили бы они без вмешательства врача или нет (Попов А.П., 2003; Козлов С.В., 2013).

Наиболее приемлемой и принятой в практике является теория прямой и косвенной причинной связи, которой наиболее часто руководствуются суды при вынесении решений. В соответствии с данной теорией необходимо устанавливать не просто причинную связь, а надо выявлять юридически значимую причинную связь. Противоправное поведение лица, согласно данной теории, только тогда является причиной противоправного результата, когда оно прямо связано с ним. Прямая причинная связь имеет место только тогда, когда в цепи последовательно развивающихся событий между противоправным поведением лица и наступившим результатом нет каких-либо обстоятельств, имеющих значение для юридической ответственности (Югов К.Ю., 1997; Канунникова Л.В., 2006; Ерофеев С. В., Новоселов В. П., 2008).

На практике суды в решениях по гражданским и уголовным делам ни к какой теории не обращаются и оперируют категориями «прямой и косвенной» причинно-следственной связи и признают, что только наличие прямой причинно-следственной связи между действием и последствием является основанием для возмещения вреда здоровью, компенсации морального вреда либо привлечения врача к уголовной ответственности.

Основными факторами при причинении вреда здоровью пациента являются ошибки при постановке первоначального диагноза и последующая неправильная тактика лечения. Нередко медицинские работники допускают дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах медицинского вмешательства, не оказывают помощь в полном объеме. Нарушения встречаются и на этапе сбора анамнеза. Врачи не учитывают противопоказания пациентов и делают операции без проведения проверки реакции организма на препарат. Наиболее часто, как показала судебная практика, дефекты возникают вследствие небрежного обращения с новорожденными либо в процессе сопровождения беременности. Как правило, в такой ситуации женщины переносят значительные физические и нравственные страдания.

Так, два миллиона рублей выплатила Новосибирская областная клиническая больница матери, ребенок которой стал инвалидом в результате нарушения стандартной технологии ведения родов.　После того, как мать ребенка обратилась в суд с иском о компенсации морального вреда, в рамках судебного процесса была проведена медицинская экспертиза. Эксперты установили: между действиями врачей и причинением вреда здоровью ребенка есть прямая причинно-следственная связь. Получив это заключение, представители медицинской организации, которые до этого отказывались признавать вину, пошли на мировое соглашение с матерью ребенка-инвалида. Следует признать, что такие суммы являются весьма редкими в решении судов о компенсации морального вреда. Значительно чаще суммы выплат компенсации ущерба, нанесенного здоровью пациента при оказании медицинской помощи, выглядят скромнее.

Так в июне 2011 года 32-летняя жительница Санкт-Петербурга попала в ГБУЗ «Городская больница №26» с подозрением на внематочную беременность. В послеоперационном периоде у неё развился абсцесс в области бедра после иньекции обезболивающего средства. В итоге был подан иск в Выборгский районный суд с требованием возместить моральный и финансовый ущерб. Согласно решения суда медицинская организации была обязана выплатить пострадавшей 368 тыс. рублей. Больница, в свою очередь, пыталась опротестовать это решение и обратилась с апелляционной жалобой в городской суд, последний оставил решение районного суда в силе. Как следует из материалов дела, компенсация морального вреда составила 100 тыс. рублей, возмещение расходов на восстановление здоровья　—　111,56 тыс. рублей. Остальная сумма　—　расходы на судебную экспертизу, консультации и на оплату услуг представителей. 　Примечательно, что женщине удалось отсудить деньги не только на компенсацию морального вреда, но и на косметологическую операцию.

По　сравнению с　судебной практикой стран Евросоюза суммы выплат компенсации за нанесения вреда при оказании медицинской помощи в России минимальна. Суды стран ЕС, разбирающие тяжбы пациентов, иной раз присуждают в　их пользу миллионные компенсации. Так сумма известных претензий к　членам английского «Общества защиты медиков» (Medical Defense Union), которое объединяет большую часть медицинских работников Великобритании, на　конец 1999 года составила　287 миллионов фунтов стерлингов.　В　США врачебная ошибка по　решению суда в　среднем «стоит» около　140 тысяч долларов. Значительные суммы выплат в экономически развитых странах объясняются тем, что размеры компенсаций рассчитываются исходя из　понятия «качества жизни».

В то же время следует понимать, что риск медицинского вмешательства не　снизят никакие репрессивные меры по　отношению к　врачам. Перекладывать всю ответственность за　ятрогении, как моральную, так и　материальную　 на　производителей медицинских услуг было　бы неправильно. Какой врач сможет оперировать без стопроцентной гарантии успеха, зная, что в　случае серьезных осложнений его неминуемо ждет судебное преследование и　наказание? Кто рискнет взять на операционный стол тяжелого больного, если нет полной уверенности в　успешном лечении? Операции на　сердце, печени, легких, головном мозге и пр. всегда проводятся с　очень большим риском для жизни пациента. Но　это　же не　значит, что не　надо их　проводить совсем. Цена ошибки врача весьма велика, однако тяжесть последствий можно сгладить, компенсировав причиненный ущерб. Признанный во　всем мире инструмент　—　страхование профессиональной ответственности в отечественном здравоохранении пока не работает.　А между тем система страхования профессиональной ответственности позволила бы цивилизованно разрешать часть конфликтов между врачами и　пациентами. Производители медицинских услуг были бы защищены от　банкротства и　необоснованных исков, а　пациентам намного проще было бы взыскать компенсацию в рамках реализации гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, если производитель медицинских услуг застрахован.

Уголовная же ответственность за невиновное причинение вреда здоровью не допускается и не может наступить, если совершенное общественно опасное деяние не содержит признаков ни одного состава преступления (совокупности установленных уголовным законом объективных и субъективных признаков, характеризующих общественно-опасное деяние как конкретное преступление), описанного в уголовном законодательстве. Только при наличии таких признаков совершенное виновным деяние характеризуется как преступление и служит основанием для наступления уголовной ответственности.　И, тем не менее, проблема уголовной ответственности в сфере медицинской деятельности становится все более значимой и актуальной. Растет число претензий к медицинским учреждениям и медработникам, а самое главное все большее количество уголовных дел возбуждается в связи с причинением вреда жизни и здоровью пациентов.　

Уголовная ответственность. Уголовная ответственность – одна из форм юридической ответственности, представляющая собой сложное социально-правовое последствие совершения преступления, предусмотренные уголовным законом меры принудительного характера, реакция государства на преступление.　Вина наряду с мотивом и целью образует субъективную сторону преступления. Это внутреннее психическое отношение лица к совершенному им общественно опасному деянию (действию или бездействию) и его последствиям в форме умысла и неосторожности. Вина – обязательный и основной признак субъективной стороны преступления. Без вины нет и не может быть состава преступления, а следовательно, и уголовной ответственности.　

Чаще всего преступления медицинскими работниками совершаются неумышленно (без явного намерения причинить вред здоровью пациента), по неосторожности. Согласно ст. 26 Уголовного кодекса РФ, преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности.　 Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своего действия (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение.　 Преступление считается совершенным по небрежности, если лицо, имея реальную возможность предвидеть общественно опасные последствия совершаемых им действий, не проявило необходимой внимательности и предусмотрительности, чтобы выполнить необходимые волевые действия для предотвращения указанных последствий.　

Таким образом, под профессиональным преступлением в сфере медицинской деятельности следует понимать совершенные врачом или иным медицинским работником уголовно-противоправные умышленные или неосторожные действия (бездействие) по оказанию медицинской помощи, повлекшие причинение смерти или вреда здоровью пациента либо создавшие угрозу их причинения. Эти преступления представляют собой особую разновидность медицинских преступлений, отличающихся от последних тем, что совершаются при выполнении профессиональных (оказание медицинской помощи), а не служебных (организация, контроль и управление системой оказания помощи) медицинских обязанностей, что определяет объект посягательства.

Уголовный кодекс РФ включает в себя около 30 статей, имеющих отношение к медицинской деятельности. Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности за совершение следующих преступлений, причиняющих вред и угрожающих жизни пациентов:　

Если говорить об эволюции нормативного регулирования　 ответственности медицинского персонала за причинение смерти или　 вреда здоровью при осуществлении профессиональных обязанностей, то　основные направления состояли в следующем:

Причем сравнительно-правовой анализ уголовного законодательства свидетельствует о довольно высоком уровне регламентации ответственности за преступления в сфере производства медицинских услуг в зарубежных странах (Мирошниченко　Н.В., 2006). В числе положений, заслуживающих особого внимания при определении перспектив совершенствования отечественного уголовного законодательства, отмечены следующие:

Особняком стоят «должностные преступления» в сфере медицинской деятельности. Под должностным преступлением следует понимать общественно опасные деяния, совершенные должностным лицом, в связи с его служебным положением и причинившие, либо создавшие угрозу причинения существенного вреда, либо нарушения прав и законных интересов граждан, организаций, либо охраняемых законом интересов общества или государства. Объективная сторона должностных преступлений предполагает наличие таких обязательных признаков, как совершение деяний вопреки интересам службы, т.е. находящихся в противоречии не только с задачами, для выполнения которых образован данный орган, организация, учреждение, но и с теми полномочиями, выполнение которых возложено на должностное лицо, наличие причинной связи между незаконными действиями (бездействием) должностного лица и наступившими последствиями. Субъектами преступлений могут быть только должностные лица, которыми постоянно, временно или по специальному полномочию, осуществляются функции организационно-распорядительные, административно-хозяйственные, в государственных и муниципальных органах, организациях, учреждениях, Вооруженных Силах РФ и т.д.

В УК РФ указано, что субъектом преступления может быть лицо, обладающее специальными, оговоренными в законе качествами – специальный субъект преступления. Таким специальным субъектом преступления могут считаться работники здравоохранения, при выполнении ими профессиональных обязанностей, т.е. занимающие постоянно или временно должности в учреждениях здравоохранения и имеющие по закону определенные права и обязанности, полномочия в осуществлении административных, хозяйственных и других задач. Невыполнение или недобросовестное выполнение в таких случаях профессиональных функций, злоупотребление ими в корыстных интересах могут привести к нарушениям прав пациентов, причинению вреда здоровья пациентов, интересам государства и т.д.

В связи с этим очень важно определить уголовно-правовое положение медицинского работника, в основе которого лежит сложный вопрос о признании или непризнании медицинского работника должностным лицом или специальным субъектом преступления, что имеет большое практическое значение для квалификации должностных преступлений, совершенных в сфере здравоохранения. Причем, в разъяснениях ст. 285 УК РФ указано, что рядовые медицинские, фармацевтические и санитарные работники (врачи, фельдшера, медсестры, провизоры и т.д.) при исполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи больным не обладают ни административно-хозяйственными, ни организационно-распорядительными полномочиями, присущими должностным лицам, т.е. они осуществляют чисто профессиональные функции по лечению пациентов. А вот главный врач, заместители главного врача, заведующие отделениями, отделами, лабораториями, главные, старшие медицинские сестры, дежурный врач (специалист, ответственный за работу бригады врачей, на которого возложены организационно-хозяйственные функции по приказу главного врача медицинской организации) и т.д. считаются должностными лицами.

В практике системы здравоохранения, чаще привлекаются к уголовной ответственности должностные лица по двум видам преступлений, связанных со взяткой: ст. 290 УК РФ «Получение взятки», как один из наиболее опасных видов должностных преступлений, по ст. 291 УК РФ «Дача взятки». Взяткой могут быть предметы, в т.ч. деньги, валюта, банковские чеки, ценные бумаги, изделия из драгоценных металлов и камней, автомашины, видеотехника, гаражи, квартиры, дачи и т.д., услуги и выгоды, в т.ч. лечение, туристические путевки, поездки за границу, оплата развлечений и т.д., завуалированная форма взятки – это банковская ссуда в долг или под видом погашения несуществующего долга, покупка товаров по завышенной цене и оплата товаров, купленных по заниженной цене, случайный выигрыш в казино и т.д. Термин «взятка» спорен в медицинских кругах, где многими сознательно ассоциируются благодарности пациента врачу, который своими действиями восстановил здоровье, трудоспособность, спас жизнь и т.д.

В соответствии с выше изложенным возможно разграничение и толкование терминов и содержания понятий «взятка» и «подарок». Итак, «взятка» является коррупционным преступлением, уголовно наказуемое преступление (ст. 290 и 291 УК РФ), сделка осуществляется скрытно, отсутствует связь со значимыми событиями в жизни человека, обе стороны сделки преследуют выгоду, связана с исполнением обязанностей служебного характера. А «подарок» не является коррупционным преступлением, допускается законодательством (ст. 575 ГК РФ), запрет государственным служащим получать вознаграждения (в том числе подарки) (согласно п. 8 ст. 11 федерального закона «Об основах государственной службы в Российской Федерации»), размер не должен превышать 5 минимальных размером оплаты труда, обладает качеством публичности, связан со значимыми событиями в жизни человека, это дар, когда отсутствует встречная передача вещи, права или обязательства, не связан с исполнением обязанностей служебного характера.

В условиях реализации рыночных механизмов при оказании медицинской помощи сформировалась необходимость построения целостной системы предупреждения профессиональных преступлений, которая предполагает расширение объемов криминализации неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи посредством установления уголовной ответственности за причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Флоря В.Н., 2004; Сухарникова Л.В., 2006).

В то же время следует отметить, что уголовная ответственность медицинского работника за смерть или вред здоровью пациента, наступившие при медицинском вмешательстве, исключается в следующих ситуациях:

Специфика последней ситуации состоит в том, что, исключая уголовную ответственность, она не отрицает возможности наступления иных видов юридической ответственности (дисциплинарной, административной, гражданско-правовой) (Егоров К.В., 2011). Если в гражданском процессе проведение экспертизы зависит от самих участников процесса, то проведение экспертизы в уголовном процессе является обязательным (Кедров В.С., 2005; Ерофеев С. В., Новоселов В. П., 2008). Однако при проведении следственных действий по расследованию преступлений, совершаемых ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи, отсутствуют единые подходы к расследованию преступлений.

　 　В настоящее время большинство судебных дел, связанных с производством медицинских услуг, сопровождающихся неблагоприятным исходом, рассматривается в порядке гражданско-правового судопроизводства,　когда　иски от пострадавших пациентов подаются не лично к врачу, а к медицинской организации, которая выступает в процессе в качестве ответчика. Однако последняя в свою очередь может, согласно Трудовому кодексу РФ (ст. 241, 243) взыскать в регрессном порядке сумму ущерба с допустившего дефект медицинского работника, правда, в пределах его среднего месячного заработка (естественно, официального). Исключением является вынесение в отношении врача обвинительного приговора по уголовному делу или причинение вреда　в состоянии опьянения – в этих случаях с медицинского работника взыскивается полная сумма　компенсации независимо от ее размера (ст. 243 ТК РФ).

В уголовных делах, в отличие от гражданских, наказание назначается непосредственно медицинскому работнику, допустившему профессиональный дефект и квалифицированный судом как уголовно-наказуемое деяние. Как правило, это инструментальные манипуляции и оперативные вмешательства, вызвавшие повреждение здоровья пациента или его смерть, находящиеся с неблагоприятным исходом в прямой причинно-следственной связи. В качестве наказания, по уголовному кодексу, применяется лишение свободы (в большинстве случаев при неосторожном причинении вреда - условное) и запрет на врачебную деятельность на несколько лет. Взыскание денежной компенсации причиненного вреда производится в уголовном процессе, как правило, непосредственно с врача, хотя это и противоречит ГК РФ (ст. 1068).

Каждый, без исключения, факт совершения преступления сопровождается реальной угрозой для виновного претерпеть определенные лишения государственно-принудительного характера (арест, лишение свободы, определенных прав и т.п.), т.е. понести уголовное наказание. Никто не может быть признан виновным в совершении преступления, а также подвергнут уголовному наказанию иначе как по приговору суда и в соответствии с законом.