Глава 3. Рациональная фармакотерапия распространенных заболеваний

Современный этап реформы здравоохранения России характеризуется сложностью и противоречивостью. Концепция реформы отрасли до 2020 года продолжает углубляться, претерпевая изменения по ходу реализации ввиду несовпадения прогнозных и действительных результатов. К сожалению и сегодня нет гарантии того, что в дальнейшем реформа системы здравоохранения пойдет в соответствии с намеченным планом и достигнет результатов, продекларированных в указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2012　г. №　598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Предусмотренные структурные преобразования системы здравоохранения, с учетом достигнутого ресурсного и кадрового состояния отрасли, исходя из особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости, климатических и географических особенностей, плотности населения и транспортной доступности медицинских организаций, потребуют инновационных подходов к управлению производством медицинских услуг населению. Управление отраслью в современном понимании должно основываться на стандартизации и реальной оценке результатов деятельности системы.

В то же время, по мнению специалистов МЗ РФ, доступность, качество и безопасность медицинской помощи в ближайшие годы будут обеспечиваться за счет повышения структурной эффективности системы здравоохранения. Повышения эффективности планируется добиться за счет следующих направлений модернизации отрасли:

С концептуальных позиций отечественная медицина в последние годы все больше и больше скатывается к рыночным принципам ранее её не свойственным. Именно в этой ситуации врач занят поиском и лечением заболеваний в ущерб превентивным мерам по их предупреждению. Анализу системы взаимодействий между организмом пациента и окружающей средой придается все меньше значения, что наносит ущерб поиску механизмов формирования равновесия между человеком и природой. Здоровый образ жизни не стал приоритетом для большинства россиян.

А между тем, по мере роста продолжительности жизни населения меняется не только его демографическая структура, но и органная патология в виде реализации мультипликативных эффектов на фоне старения биологических систем, что в перспективе изменит структуру оказания медицинской помощи и уровень потребления лекарственных средств. Прогнозируется, что к 2050 г. расходы на предоставление длительного ухода в экономически развитых странах вырастут от уровня чуть выше 1% ВВП до 2–4% валового внутреннего продукта. В 25 странах Европейского Союза прогнозируется увеличение доли населения в возрасте 65 лет и старше с 17,7 % в 2007 г. до 20,68% к 2020 г. и до 28,25% к 2040 г.. При этом крайне важным является вопрос об уровне инвалидности среди пожилого населения. Аналогичные тенденции формируются и в России.

Однако идеология работы большинства лечащих врачей в ближайшие годы меняться не планируется в принципе, поскольку сосредоточение внимания на лечении заболеваний, к сожалению, не сопровождается концентрацией внимания на соблюдении технологических стандартов и безопасном применении лекарственных препаратов, особенно при распространенных заболеваниях. Это в свою очередь формирует реализацию риска развития патологических синдромов, связанных с применением самих лекарств.

В то же время к числу ключевых факторов, которые будут влиять на потребности в лекарственных средствах и длительном уходе в будущем, относятся наличие у пожилого человека возможности получать неформальный уход, эволюция удельных затрат на оказание лекарственной помощи и изменения в уровнях материального благосостояния пожилых людей. Способность общества удовлетворять будущий спрос на медицинские услуги пожилым будет зависеть от его материального благосостояния, проявляющегося как в способности граждан платить за свои пакеты услуг по уходу, так и в способности общества финансировать ту или иную коллективную систему ухода.

В рамках реализации программ модернизации региональных систем здравоохранения, «дорожных карт» и т.п. планируется сделать многое за счет с одной стороны увеличения числа амбулаторно-поликлинических посещений, в том числе профилактических, уменьшения объемов стационарной помощи, а с другой стороны за счет повышения эффективности использования коечного фонда. Но оба направления модернизации, так или иначе, связаны с изменением подходов к лечению пациентов. В том числе и за счет повсеместного внедрения принципов рациональной фармакотерапии.

В то же время в последнее десятилетие наблюдается положительная тенденция снижения доли пациентов, отказывающихся от получения необхо6димой медицинской и медикаментозной помощи в силу отсутствия денег, необходимых для оплаты того или иного вида помощи (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Доля домохозяйств, члены которых в течение 12 месяцев до опроса отказались от получения необходимой медицинской и медикаментозной помощи только из-за нехватки денег, по видам помощи (% домохозяйств от всей выборки домохозяйств) Источник: данные РМЭЗ (2000–2009 гг.).

При этом наблюдалось снижение отказов в получении необходимой помощи практически по всем видам медицинской помощи, за исключением стоматологической помощи. Это единственный вид помощи, по которому в последние два года наблюдался рост отказов. Доля респондентов, отметивших, что им пришлось отказаться от лечения и протезирования зубов, сокращалась с 11,3% в 2000 г. до 8,7% в 2007 г. и возросла до 10,3% в 2008 г., сохранившись на том же уровне в 2009 г. В 2000 г. чаще всего заболевшие люди отказывались от приобретения необходимых лекарств: доля респондентов, ответивших, что у них нет достаточных средств для приобретения медикаментов, составляла 16,7%. К концу десятилетия этот показатель упал до 7,6% (Потапчик, Е. Г., 2011).

В проекте Государственной Программы развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Отмечалось, что в настоящее время не в полной мере удовлетворяется потребность в финансировании в рамках рецептурного отпуска ЛС в амбулаторном секторе. Россия занимает весьма незавидное место по уровню государственного участия в расходах на приобретение ЛС (рис. 3.2). При этом возможным вариантом финансирования лекарственного обеспечения населения может стать введение системы лекарственного страхования, которая предполагает оплату из государственного бюджета определенной части стоимости лекарственных средств, назначенных врачом в рамках проводимого лечения пациента.

Рис. 3.2. Соотношение подушевого внутреннего валового продукту и уровня государственного участия в расходах на ЛС. (Источник: Попович Л. Д. Директор Института экономики здравоохранения Высшей Школы экономики. Доклад «К вопросу о Национальной лекарственной политике в России». Москва, 2012)

Однако реализация данного направления напрямую зависит от успешного формирования культуры соблюдения взаимных обязательств, которая включает наличие не только обязательств со стороны государства по обеспечению охраны здоровья и государственных гарантий, но и обязательств граждан заботиться о собственном здоровье, а также возможности солидарной материальной ответственности государства и гражданина.

В настоящее время разработано несколько вариантов различных моделей лекарственного страхования, включающихся в систему ОМС, а также несколько вариантов расчета необходимого ресурсного обеспечения: при использовании стандартов или без них, с рисковой моделью или без нее. По мнению разработчиков наиболее правильным было бы получение пациентом в аптеке лекарств с использованием механизма соплатежа. То есть пациент по рецепту из поликлиники получает в аптеке препарат, доплачивая сверх покрываемой государством суммы от 0% до 75% от стоимости лекарства. Сумма покрытия должна определяться государством в рамках прозрачных процедур — сколько, кому и на что. То есть определенным категориям при определенных заболеваниях может быть и стопроцентное покрытие стоимости.