8.1. Проблемы судебно-медицинской экспертизы ятрогений

Впервые медицинская экспертиза стала применяться при Петре I. В 1842 г. вышел Устав судебной медицины, определивший организацию судебно-медицинской службы в России. В истории русской судебной медицины определенную роль сыграли медицинские съезды. На I съезде врачей в 1868 г. выступил директор Медицинского департамента Е.В. Пеликан с докладом «О значении естественных наук в юриспруденции».

Первое научное общество судебных медиков создано в 1916 г. в Петрограде. С 1958 г. выходит регулярно журнал «Судебно-медицинская экспертиза». В 1931 г. организован Государственный НИИ судебной медицины. В настоящее время в России имеется около 90 крупных судебно-медицинских учреждений. Современная судебная медицина - это отрасль медицины, которая решает вопросы медицинского и биологического характера, возникающие в процессе деятельности судебно-следственных органов, а также оказывает помощь органам здравоохранения в деле повышения качества их работы. По мере развития судебной медицины из нее выделились в качестве самостоятельных дисциплин ряд наук: судебная химия, судебная психиатрия, судебная токсикология и др. (Россинская Е.Р., 2005). Отечественная судебно-медицинская экспертиза, помимо прямых задач по обеспечению квалифицированной экспертизой органов правосудия, имеет и другие обязанности, обусловленные необходимостью практического использования органами здравоохранения данных и результатов исследований, производимых экспертами в профилактических и научных целях.

Каждый вид судебно-медицинской экспертизы проводится в соответствии со специальными приказами. Эти приказы утверждены Министерством здравоохранения РФ и согласованы с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным Судом РФ и Министерством внутренних дел РФ, в связи с чем они являются обязательными как для врачей, так и для работников органов следствия и суда на всей территории Российской Федерации.

Судебно-медицинская экспертиза дает заключения по вопросам медицинского и биологического характера, возникающим в судебной и следственной практике. Заметим, что из числа вопросов биологического характера судебно-медицинской экспертизой решаются связанные непосредственно с жизнедеятельностью и функциями человеческого организма (исследование крови, выделений человеческого тела и т.д.).

Необходимость в использовании данных судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе, как правило, связана с исками о возмещении вреда пациенту. Необходимость в назначении судебно-медицинской экспертизы в этих случаях возникает обычно, когда возникают жалобы и заявления о неправильных методах лечения, применявшихся медицинскими работниками и приведших к ухудшению течения болезни, тяжким последствиям или к смерти, а также заявления граждан о неоказании или несвоевременном оказании медицинской помощи конкретными медицинскими учреждениями или должностными лицами. В последние годы в связи с широким распространением платных услуг медицинского характера существенно возросло число гражданских дел, связанных с претензиями граждан к врачам и медицинским учреждениям.

И, если, задачи судебно-медицинской экспертизы применительно к уголовному судопроизводству очевидны, то задачи судебно-медицинской экспертизы, применительно к гражданскому судопроизводству очевидны в меньшей мере. Тем не менее, по нашему мнению они заключаются в установлении следующих параметров:

• факта и степени причинения вреда здоровью;
• степень утраты общей и профессиональной трудоспособности;
• взаимосвязи причинения вреда здоровью с каким-то конкретным событием, имевшим место в прошлом;
• механизма причинения вреда здоровью и др.

• трупы;
• живые лица:
• вещественные доказательства биологической природы;
• предметы, служившие орудиями преступления, сохранившие следы преступления;
• документы (материалы дела, в том числе истории болезни, и пр.).

Объекты судебно-медицинской экспертизы могут быть исследованы как непосредственно, так и опосредованно (например, по материалам гражданского дела).

Производство судебно-медицинской экспертизы может быть поручено нескольким врачам при участии судебно-медицинского эксперта и специалистов, познания которых необходимы для решения конкретных вопросов (хирург, педиатр, терапевт, акушер-гинеколог и т.д.). Ведущим экспертом в такой комиссии обычно назначается государственный судебно-медицинский эксперт.

Процедура формирования экспертного заключения – процесс достаточно сложный. По нашему мнению в принципе, сам истец либо его адвокат должны предоставить в экспертный отдел СМЭ копии всех медицинских документов, которые имеют отношение к данному иску вместе с сопроводительным письмом, вводящим эксперта в курс дела. Сотрудники отдела, изучив присланные материалы, должны определить узкую специализацию, которой должен обладать необходимый эксперт, и подбирают наиболее подходящих специалистов.

Им высылается резюме по имеющейся информации, позволяющая эксперту понять, его ли это область, интересно ли ему данное дело и вообще получить первое впечатление о блоке информации. Если эксперт согласен работать над данным материалом, он представляет своё согласие и условия работы, а иногда – дополнительные пожелания. Истцу или его официальному представителю должно быть предоставлено несколько кандидатур. Затем, после согласия истца либо его адвоката с одной из предложенных кандидатур и уточнения всех финансовых вопросов, эксперт может приступать к работе.

Мы считаем, что работа эксперта должна состоять, как минимум из двух этапов.

Первый этап (первичная оценка собранного материала). Эксперт получает все медицинские документы по делу, тщательно их изучает и даёт короткое и профессионально обоснованное заключение: имеет ли, по его мнению, данное дело перспективу с медицинской точки зрения, то есть, видит ли он в нём признаки наличия дефектов оказания медицинской помощи или врачебной ошибки, а так же наличие причинно-следственной связи этих проявлений с ущербом, нанесенным здоровью пациента. Кроме того, эксперт должен высказать мнение о наличии или отсутствии причинной связи между имевшими место действиями или бездействием врачей и наступившими последствиями для здоровья пациента. Поскольку не исключена ситуация, что причиной тяжелого состояния пациента или его смерти являлись не действиями производителей медицинских услуг, а другими факторами. Всё это должно найти свое отражение в готовом документе.

Второй этап (написание развёрнутого подробного экспертного заключения для предоставления в суд). Если в процессе изучения информации врач установит, что имело место проявление преступной халатности, профессионального невежества, неосторожности или врачебной ошибки, позволяющее установить чёткую причинно-следственную связь с ущербом, причинённым здоровью пациента, врач переходит к следующему этапу подготовки развёрнутого и подробного медицинского заключения.

Судебно-медицинский эксперт в процессе работы может обследовать больного или пострадавшего. В дальнейшем он может быть вызван в суд и допрошен в качестве свидетеля. Возможна ситуация, когда специалист-эксперт, давший письменное заключение, в суд не вызывается. Это не должно лишать юридической силы составленный им документ.

За экспертное заключение отвечает тот эксперт, который произвел экспертизу. Если начальник бюро СМЭ считает заключение эксперта ошибочным, то он может его опротестовать только через прокурора и требовать повторной экспертизы. Заключение (акт) эксперта должно передаваться органам, назначившим экспертизу, от 3 суток до до 1 мес. (за исключением уважительных причин) (ст. 144 УПК РФ).

Чтобы помочь суду понять какой-либо «медицинский казус», эксперт и специалисты-консультанты должны приложить усилия к тому, чтобы написанные ими заключения, были представлены судье на языке простом и понятном. Желательно, чтобы они сопровождались подробным объяснением основных терминов, а в случае необходимости и фотографиями, рисунками, схемами и другим иллюстративным материалом для подтверждения научных доводов. Тексты составленных экспертом для суда документов должны быть доступны для понимания людей, далёких от медицины, аргументы должны быть изложены максимально доходчиво, понятно и убедительно. В то же время само экспертное заключение должно быть направлено на то, чтобы донести мнение эксперта до судьи, рассматривающего дело (Козлов С.В., Авдеев А.И., Солохина Л.В., 2010).

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Назначение и производство судебно-медицинской экспертизы по материалам дела и медицинским документам осуществляют согласно общим процессуальным требованиям к производству судебной экспертизы. В постановлении следователя или в определении суда в таких случаях должны быть указаны причины, исключающие возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования труп (его останки), живого человека или вещественные доказательства. Если такие сведения отсутствуют, целесообразно обратиться к лицу, вынесшему постановление о назначении экспертизы, с ходатайством о предоставлении необходимых материалов.

Сам по себе термин «независимая медицинская экспертиза» введен в обращение еще в 1993 году (ст. 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.). В последующих редакциях этого закона понятие этого термина было расшифровано, а положение о независимой медицинской экспертизе было принято только в 2011 году в Главе　7. «Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствование» Федерального закона от 21 ноября 2011　г. N　323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В статье 58 «Медицинская экспертиза» части третьей N　323-ФЗ, которая вступает с силу с 1 января 2015 года прописано следующее: «Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации». Хотя и без этого уточнения следовало бы понимать, что зависимость эксперта должна быть исключена по всем законодательным актам РФ, т.е. медицинская экспертиза, а уж тем более судебно-медицинская экспертиза может быть только независимой.

Проблемы и противоречия назначения судебных экспертиз, к сожалению, сохраняются до сих пор и в действующих нормативных актах. Так например, в делах по искам пострадавших пациентов к производителям медицинских услуг субъекта РФ судебно-медицинская экспертиза назначается в региональное бюро СМЭ того же региона, а подчиняются и те и другие одному и тому же региональному министерству. Реальная практика рассмотрения дел по защите прав пациентов показывает, что по результатам судебно-медицинской экспертизы порой принимаются не просто разные, а взаимоисключающие судебные решения. Скорее всего, это проявление рутинной процессуальной практики, к которой за многие годы отсутствия независимой медицинской экспертизы привыкли конкретные суды. В настоящее время судебно-экспертными учреждениями, которые в определенной мере отвечают требованию независимости, являются региональные лаборатории судебной экспертизы (ЛСЭ) Минюста РФ. Они обеспечивают достаточно независимость экспертов, поскольку не подчиняются местным органам власти, а напрямую Минюсту РФ. В противоположность этому бюро СМЭ, где до сих пор производится основная масса судебно-медицинских экспертиз, является «учреждением здравоохранения особого типа», со всеми вытекающими отсюда последствиями.

По данным сравнительного анализа проведенного Евгением Васильевичем Козьминых, директора Пермского правозащитного центра, независимая экспертиза, проведенная в ЛСЭ, позволяла пострадавшим гражданам в 95% получать компенсацию морального и имущественного вреда. Вместе с тем из 38 экспертиз, проведенных в Пермском бюро СМЭ, положительные результаты были получены только в 49% случаев. В остальных случаях работники регионального бюро СМЭ оправдывали действия своих коллег.

Повторная СМЭ. В реальной судебной практике в некоторых случаях выносятся определения об отказе в назначении и проведении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела в независимом экспертном учреждении, ссылаясь на отсутствие у последнего лицензии. В результате дело уходит на экспертизу в ведомственное учреждение здравоохранения (региональное бюро СМЭ) с высокой вероятностью неблагоприятного для истца исхода.

По мнению судебно-медицинских экспертов, единственно правильным в таких ситуациях является повторная судебная экспертиза в экспертном учреждении другого субъекта РФ, которая проводится согласно части 1 статьи 207 УПК РФ при недостаточной ясности или полноты заключения эксперта, а так же при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств (Козлов С.В., 2013). Нередки случаи назначения этого вида экспертиз и при расследовании обстоятельств возникновения, неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Однако ее назначение по закону является правом, но не обязанностью суда (ст. 87 ГПК РФ). Приводим пример повторной СМЭ.

• В истории болезни плохо отражен анамнез жизни, обстоятельства и время получения травмы. Больной недостаточно обследован (нет повторного анализа крови, длительности кровотечения и времени свертываемости крови, нет группы крови, R-графии органов грудной клетки, осмотра невропатолога.
• Больной не осматривался в раннем послеоперационном периоде анестезиологом. Медицинскими сестрами ЛОР отделения и лечащим врачом, больной, хотя и осматривался в динамике, однако своевременно не были выявлены признаки нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Это повлекло за собой позднее обнаружение терминального состояния больного.

В то же время следует отметить, что повторная судебно-медицинская экспертиза не всегда приводит к достижению консенсуса между сторонами в рамках текущего судебного процесса. Иногда назначение повторной СМЭ продляет сроки принятия судебного решения, затягивая процесс, особенно по искам возмещения морального и материального вреда, однако при высоком уровне настойчивости истца и проведении повторной СМЭ, судебное решение может изменить свою полярность.

Так весной 2012 г. врач МБПЛУ «Городская больница №3» г. Томска во время удаления кисты задел сонную артерию пациента, что стало причиной развития инсульта, а в последующем причиной стойкой утраты трудоспособности (инвалидность I группы).　Состоялся суд, где пострадавший требовал возмещения морального и материального вреда.

11 октября 2013 г. Томский областной суд взыскал с　МБПЛУ «Городская клиническая больница № 3 г. Томска» 500 000 рублей в возмещение морального вреда и 238 000 рублей в возмещение затрат на восстановительное лечение и уход за больным.

По мнению Е.В. Козьминых, директора Пермского медицинского правозащитного центра, одним из нерешенных вопросов судебной практики по «медицинским делам» следует выделить проблему независимой экспертизы и подсудности по выбору истца (Козьминых Е.В., 2003). Очевидно, что региональное руководство производителей медицинских услуг старается не допустить ухудшения статистических показателей своего ведомства, не говоря уже о выплатах денежных сумм пострадавшим пациентам. В таких условиях система здравоохранения десятилетиями защищала себя от объективного внешнего контроля. Единичные примеры, когда пациенты все же выигрывали судебные дела, объясняются тем, что органы управления здравоохранением таким образом избавлялись от неудобного главного врача конкретного ЛПУ или непосредственного работника, причинившего вред. Особенно часто такая практика применялась в отношении сотрудников небольших районных и сельских больниц. Что касается крупных городских клиник, то «обвинительное» экспертное заключение местного Бюро СМЭ, как правило, является казуистикой.

Реальные успехи по защите прав пациентов последнего десятилетия в Пермской области Козьминых Е.В. объясняет введением института независимой медицинской экспертизы. В рамках реализации принятого решения СМЭ в течение последних лет поручается Пермской Лаборатории судебной экспертизы Минюста РФ (такие лаборатории существуют почти во всех областных центрах и выполняют различные экспертизы по назначению судов) и бюро СМЭ других регионов, что подтверждается соответствующими примерами судебных решений.

- Первый пример. Житель Пермской области К. 58 лет (шофер) обратился в Осинский районный суд с иском о взыскании с центральной районной больницы (ЦРБ) компенсации морального и имущественного вреда в связи с неправильным лечением, повлекшим вред здоровью. В своем заявлении он указал, что поступил в терапевтическое отделение больницы с острыми болями в позвоночнике, которые были расценены врачами как обострение остеохондроза позвоночника. Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшалось, возникли стойкие двигательные и чувствительные нарушения в правой ноге, «повисла» стопа. В дальнейшем К. выведен на 3-ю группу инвалидности.

- Второй пример. Этот пример связан с осложнением, вызванным неправильным введением молодой женщине хлористого кальция мимо вены с развитием некроза и нейропатии в области правой локтевой ямки. Первичная экспертиза, проведенная в Пермском областном бюро СМЭ, сделала следующий вывод: «Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о технических дефектах при выполнении больной К. внутривенной инъекции хлористого кальция, в представленной медицинской документации не усматривается». На основе такого заключения в иске пациентке было бы также отказано.

В последние годы большинство судов назначают экспертизу по искам пациентов непосредственно в Пермскую ЛСЭ Минюста РФ, что значительно сокращает время рассмотрения подобных дел (с 1, 5 - 2 лет до нескольких месяцев). Взыскиваемая с лечебных учреждений денежная компенсация морального вреда в настоящее время существенно возросла и доходит до 100 - 120 тысяч рублей (максимальная сумма по одному делу - 275 тысяч рублей).
Таким образом, ЛСЭ Минюста за 7 лет проведения СМЭ в большинстве случаев защищала права пациентов, с высоким уровнем показателя качества экспертизы.

Мы полагаем, что у Министерства здравоохранения РФ при всем многообразии поставленных задач по охране здоровья граждан, должно появиться время на формирование современных подходов к совершенствованию судебно-медицинской экспертизы случаев ятрогенных осложнений медицинских услуг. Создавшееся положение в судебно-медицинской экспертизе, особенно в тех случаях, когда дело касалось экспертизы по делам о врачебных преступлениях, уже давно вызывает беспокойство. В связи с системным изменением нормативно-правовой охраны здоровья населения России появляется слабая надежда на то, что ближайшие годы появится независимая, объективная вневедомственная судебная экспертиза, не находящаяся в чьем-то ведомственном подчинении и не поддающаяся ведомственному влиянию, независимая прежде всего в финансовом отношении.

Между тем анализ судебной практики по делам о «врачебных преступлениях» за последнее десятилетие показывает, что многие уголовные дела этой категории прекращались за отсутствием события или состава преступления. В основу этих постановлений ложились заключения судебных медиков, нередко противоположных друг другу. При проведении следствия или в рамках судебного заседания, неглубокий уровень анализа диагностики и лечения пострадавшего пациента давал повод врачебные ошибки или преступную халатность, повлекшие гибель или тяжкие увечья пациентов, сводить к действию «непреодолимой силы». А сам подозреваемый характеризовался чаще всего как «врач высшей категории, опытный и уважаемый в обществе специалист, с наличием ученой степени и положительной международной репутации». В этой связи вопрос о недостаточной объективности ведомственной судебно-медицинской экспертизы следует обсуждать как можно шире, поскольку выработанные на основании профессионального обсуждения проблемы управленческие решения позволят усилить надежность защиты прав пациентов, пострадавших от производителей медицинских услуг.

Дополнительная СМЭ. На основе изучения большого количества заключений ведомственных комиссий и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи Ю.Д. Сергеев (2001 г.) и С.В. Ерофеев (2001 г.) приходят к выводам о том, что современное состояние вопроса характеризуется:

• тенденцией к росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи;
• установлением признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в среднем у 51,8% больных, что коррелирует с зарубежными данными;
• отсутствием регулярного наблюдения (мониторинга) и обобщения судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах как наиболее оптимального объекта для изучения проблемы;
• высокой ориентированностью пациентов на обжалование ненадлежащих действий медицинского персонала в органы прокуратуры и внутренних дел.

Такое положение дел становится причиной производства дополнительных судебно-медицинских экспертиз. Дополнительная СМЭ может быть назначена в случае недостаточной ясности или полноты заключения. Она может быть поручена тому же или другому эксперту и представляет собой последовательное, поэтапное исследование с окончательным заключением после одного или нескольких исследований объекта экспертизы в динамике. Например, эксперт осматривает потерпевшего с только что полученными повреждениями, описывает их, отмечает в заключении давность повреждения, характер орудия, которым оно нанесено, и указывает на необходимость дополнительного исследования после окончания лечения, ознакомления с материалами дела или получения данных в динамике с последующим исследованием и др. Дополнительное исследование по получении достаточных данных дает основание для окончательного заключения (Волынский А.Ф., 2000).

С целью установления причин, по которым правоприменителями выносятся постановления о назначении дополнительных экспертиз, судебно-медицинским экспертом отдела сложных экспертиз ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Белгородской области» был проведен анализ 109 архивных комиссионных судебно-медицинских. Данные анализа показывают, что наиболее распространенной причиной назначения дополнительных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, является «неконкретность (т.е. вероятностная форма) выводов первичной экспертизы (28,4%)», второе место среди причин занимало «отсутствие ответов на все поставленные в первичной экспертизе вопросы (24,8%)», третье место - «необходимость разъяснения некоторых выводов первичной экспертизы (18,3%)», четвертое место - «не установление, в первичной экспертизе, характера причинно-следственных связей (17,5%)», пятое - «вновь открывшиеся обстоятельства нарушений оказания медицинской помощи (11,0%). В конечном итоге комплекс причин назначения дополнительных комиссионных судебно-медицинских экспертиз концентрируется на недостатках и дефектах проведения первичной СМЭ.

При расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, важным фактором является назначение и проведения судебно-медицинской экспертизы (Сучков А.В., 2008). Общетеоретические и практические проблемы назначения судебных экспертиз, обострились после вступления в действие в 2002 г. УПК РФ, где регламентируется необходимость назначения судебной экспертизы вынесением постановления следователем (ст. 195 УПК РФ). При расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, и в силу требований ч. 1 ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причины смерти, а так же характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Сложность назначения и проведения СМЭ довольно часто связана с «посягательством» на корпоративные интересы производителей медицинских услуг, когда одни лица покрывают неправомерные деяния других (Флоря В.Н., 2009). А многие следователи, прокуроры и судьи при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел в отношении медицинских работников в постановлениях (определениях) о назначении судебно-медицинских экспертиз ставят перед экспертами решение чисто юридических вопросов (Мохов А.А., 2003).

Необходимость проведения СМЭ для принятия решения в порядке, установленном ст. 144 УПК РФ, по категории дел профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, является неоспоримым фактом, поскольку без специальных познаний невозможно сделать вывод о том, «состоит ли в прямой причинно-следственной связи деяние субъекта с преступным результатом, предусмотренным ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 124 УК РФ». Именно в этой связи возникает ряд проблем. В частности, момент назначения СМЭ, который формирует возможность и целесообразность назначения в рамках проверки сообщения о преступлении на стадии возбуждения уголовного дела, хотя в отдельных случаях, не терпящих отлагательства с целью закрепления доказательств, следовало бы назначать СМЭ до возбуждения уголовного дела. Но этому препятствует действующий УПК РФ.

В конечном итоге, доказывание профессиональных преступлений в сфере производства медицинских услуг процесс достаточно сложный и неоднозначный, поэтому остается надеяться на то, что принцип уголовного судопроизводства «никакие доказательства не имеют заранее установленной силы» в конечном итоге восторжествует и при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками (ст. 17 УПК РФ).

Об экспертах. Проведение СМЭ определено рядом специальных статей Уголовно-процессуального и Гражданского процессуального кодексов, а также положениями Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 2001 г. УПК РФ предусмотрено обязательное проведение экспертизы, например, для определения причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью, а также для определения психического и физического состояния потерпевшего.

Для разрешения этих и других вопросов привлекаются эксперты. Судебно-медицинским экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача высокой квалификации и опыт в своей специальности. Эксперт должен отвечать на вопросы биологического или медицинского характера, по которым он обладает достаточными знаниями. Немедицинские вопросы, в том числе о виновности, об умысле и неосторожности и другого юридического характера, не входят в компетенцию эксперта.

Во всех случаях, когда возникает проблема оценки качества и безопасности медицинской помощи, в мировой практике используется заключения специалистов-экспертов, приглашенных, как производителями, так и потребителями медицинских, что позволяет на основании их заключения и достижения консенсуса делать соответствующие выводы. Профессиональные качества ведущих экспертов нигде в мире сомнению не подвергаются. Специальные структуры, занимающиеся вопросами медицинской экспертизы, подбирают специалистов по всем, даже самым узким направлениям медицины. Истец получает возможность ознакомиться с данными о квалификации предложенных экспертов и выбрать наиболее подходящего из них.

В России ситуация несколько другая, что стало основанием предложения по объективизации судебно-медицинских экспертиз в 2012 году в доклад на парламентских слушаниях в Государственной Думе РФ о внесении изменений в ГПК РФ. Согласно этим предложениям при рассмотрении врачебных дел суд должен назначать экспертизу параллельно в двух разных экспертных учреждениях: в одном - по ходатайству истца, во втором - по ходатайству ответчика. Только такой подход позволит избежать субъективизма в принятии решений и даст судебным органам возможность оценивать две действительно независимые экспертизы, что обеспечит отправление правосудия на основе реального равноправия и состязательности сторон, исключив элемент случайности в принятии судебного решения ( Казьминых Е.В., 2013) .

Во многих странах мира считается, что только эксперт-специалист, находящийся внутри профессии, владеющий самой современной информацией и постоянно повышающий квалификацию, в состоянии наиболее полно оценить медицинское происшествие. Для подготовки экспертных заключений по случаям нанесения ущерба здоровью пациента или его смерти, установления уровня потери трудоспособности и т.п. привлекаются известные врачи, создавшие себе имя и пользующиеся заслуженным авторитетом, как у коллег, так и среди пациентов. Мнение эксперта является, как правило, одним из доказательств по делу, и бывает, что его обоснованное мнение решает судьбу иска, влияя на мнение судьи. Даже если будет назначена дополнительная экспертиза, в ней придётся учитывать аргументы эксперта и комментировать его выводы (Понкина А.А., 2011).

В мировой практике существуют объективные трудности привлечения специалистов-экспертов для доказывания ненадлежащего оказания медицинской помощи. В принципе, можно получить заключение специалиста в　любой области медицины. Однако если уделить главное внимание качеству заключения, клиническому и　академическому уровню специалиста и　его профессиональной порядочности, то выяснится, к　большому сожалению, что число экспертов, отвечающих этим требованиям не велико, поскольку существуют трудности убедить их свидетельствовать против коллег. Судебные иски против члена врачебного коллектива связаны с　определенным ущербом для репутации врача-эксперта. Вполне естественно, что коллеги снижают уровень сотрудничества с ним. Параллельно формируются трудности анализа медицинской документации ввиду умышленного или неумышленного нарушения доступа к определенным данным медицинской документации. Именно в таких ситуациях адвокаты истцов вынуждены обращаться к специалистам-экспертам за пределами своих регионов или государств.

Именно не только авторитет экспертов-профессионалов как таковой, но и их способность адекватно оценить границы собственных знаний, должно обеспечивать уровень качества экспертов-профессионалов. Врач-хирург, за редкими исключениями, разбирается в хирургии лучше, чем менеджер медицинской организации по управлению качеством производства медицинских услуг. Профессионально подготовленный хирург, очевидно, сумеет прооперировать ущемленную грыжу лучше, чем менеджер. Но ведь и хирург не может гарантировать 100% успех операции, причем самое неприятное, что эксперт это понимаете, а вот хирургу-профессионалу сомневаться в собственных силах и в голову не придет. Что бы там ни говорили, полезно иногда задаваться вопросом: «А какова вероятность ошибки хирурга?». Чаще всего судебно-медицинский эксперт, обладая необходимым уровнем знаний и компетенций, может сделать заключение о том, не перешел ли специалист (лечащий врач) весьма хрупкую грань событий, где вероятность наступления ятрогенных осложнений возрастает в разы и становится причиной неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

С точки зрения самонадеянности и неопределенности поведения для нас все специалисты в области экспертизы делятся на две категории. К первой относятся те, кто склонен к самонадеянности при наличии определенных знаний и умений, - и это легкий случай, поскольку они легко поддаются обучению, переквалификации и повышению мотивационных критериев к производству качественной СМЭ. Ко второй группе относятся те, кто самонадеян и полностью некомпетентен и неумел, - это тяжелый случай. Насим Николас Талеб (2014) называл таких людей «пустые костюмы» подразумевая их невысокий уровень компетентности в изучаемом вопросе, поскольку их действия являются отражением занимаемой должности, но, как правило, не сопровождаются достоверными прогнозами поведения в условиях функционирования сложных систем, к которым относится система производства медицинских услуг. По его мнению, сложные системы отличаются большой взаимозависимостью (которую трудно распознать) и нелинейными реакциями. «Нелинейная реакция» означает, что когда вы удваиваете, например, дозу лекарства или количество врачей в больнице, отдача будет не в два раза больше, а либо намного больше, либо намного меньше от прогнозируемого уровня. Если и отобразить реакцию системы в виде графика, получится не прямая линия (линейная функция), а кривая. В нелинейной среде простые причинные связи – это аномалия; сложно понять, как работает система, если смотреть на ее отдельные части. Именно с этой точки зрения и следует рассматривать частоту происхождения ятрогений и причинно-следственные связи их возникновения. Именно для судебно-медицинского эксперта важно учет «нелинейности» при определении причинно-следственных связей наступления неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.