9.1. Экспертиза случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинских происшествий)

Оценка действий производителей медицинских услуг, проводимая в рамках ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи, направлена на выявление причин и путей предупреждения совершения лечебно-диагностических ошибок, но не рассматривается с позиций задач судебной медицины (Пристансков В.Д., 1995). Литературные данные свидетельствуют о разных методических подходах специалистов, предлагающих свои решения к экспертному анализу неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (Быховская О.А., 2002; Захаров С.О., 2003; Пиголкин Ю.И. с соавт, 2011).

Как отмечал Ю.Д. Сергеев (1988) «проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи сегодня сверхактуальна и в то же время явно недостаточно изучена с клинических, экспертных и правовых позиций. Вместе с тем, отдельные научные исследования, проведённые за рубежом и в нашей стране, выявили не просто высокий уровень распространённости этого негативного явления, а, по образному выражению президента Всемирной ассоциации медицинского права (WAML) профессора А. Карми, настоящую «молчаливую эпидемию».

Некоторые специалисты для случаев ненадлежащего врачевания (ненадлежащего оказания медицинской помощи, производства медицинских услуг ненадлежащего уровня, врачебных ошибок и т.п.) предлагают ввести термин «медицинское происшествие». Впервые этот термин введен в 1988 году проф. Ю.Д. Сергеевым, как определение ситуации, возникшей при ненадлежащем оказании медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., 1988). В дальнейшем его использовали в своих работах С.В. Ерофеев (2001), И.М. Лузанова (2005), Ю.Д.Сергеев (2008), В.Н. Флоря (2011). Эта группа специалистов справедливо полагала, что применение данной дефиниции наиболее полно отражает медико-правовую сущность ситуации, возникающей при ненадлежащем исполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Однако термин медицинское происшествие пока не приобрел широкой известности среди медицинских экспертов страховых медицинских организаций и экспертов медицинских учреждений, а так же судебно-медицинских экспертов, занимающихся производством экспертиз, связанных с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи, и уж тем более среди юристов, в чьей компетенции находится правовая оценка профессиональной деятельности медицинских работников ((Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012).

Придание гласности роста эпидемии ятрогений в отечественной медицине, да еще с позиций оценки причинно-следственных связей гибели пациентов в стенах медицинских организаций различных формсобственности, процесс сложный и неоднозначный. С одной стороны гласность необходима для предупреждения и уменьшения губительных последствий преступной халатности и профессионального невежества отдельных производителей медицинских услуг, а так же защиты прав потребителей (пациентов), с другой стороны привлечение обостренного внимания общества к данной проблеме, зачастую становится причиной жёсткого и спонтанного противостояния между производителями и потребителями медицинских услуг. Причем это противостояние, как правило, является не конструктивным и подогревается отдельными представителями СМИ, устраивающими различные виды теле и радио эфиров, где за пределами профессиональных медицинских и правовых оценок делаются попытки свести лицом к лицу стороны конфликта. При этом преобладает эмоциональный аспект сторон, а эмоции всегда плохой союзник примирения. Мы полагаем, что эти процессы противостояния производителей и потребителей медицинских услуг требуют жёсткого соблюдения правовых норм и правил, что послужит позитивным фактором формирования необходимого консенсуса между сторонами конфликта.

В этой связи следует уделять больше внимания соблюдению существующих норм информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. При этом справедливости ради, следует сказать, что «получение информированного добровольного согласия пациента – это всего лишь реализация его права, уже достаточно давно закреплённого законодательно. В то же время необходимо освободиться от иллюзий относительно того, что его подписание освобождает от юридической ответственности производителей медицинских услуг, как своего рода «индульгенция» данная врачу пациентом или его законными представителями, при нанесении ущерба здоровью. Таким образом, при установлении в действиях производителей медицинских услуг признаков ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей, наличие «добровольного согласия» пациента на «все возможные» осложнения не будет являться основанием для приостановления или прекращения правового преследования. По нашему мнению, согласие пациента на плановую процедуру/операцию с высокой степенью риска нанесения ущерба здоровью, вовсе не означает его согласия на нанесение ущерба его здоровью в ходе производства медицинских услуг, в соответствии с п.25 приказа МЗ и СР РФ от 24.04.2008г. №194н «ухудшение состояние здоровья человека , обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».

Проблема ятрогений и профессиональных правонарушений, связанных с их возникновением, при решении вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности должна решаться не только с позиций юристов и судебных медиков, но и с позиций клиницистов и представителей структур, управляющих производством медицинских услуг. Такой подход позволит подойти к решению проблемы безопасности производства медицинских услуг с позиции устранения причин ненадлежащего оказания медицинской помощи и разработки соответствующих превентивных мероприятий.

Анализ структуры и причин ненадлежащего оказания медицинской помощи по материалам внутриведомственных, вневедомственных и судебно-медицинских экспертиз показывает, что каждый из выше указанных вариантов экспертной работы обладает преимуществами и ограничениями. По нашему мнению, только комплексный подход, объединяющий все виды и методы медицинской экспертизы позволит в плотную подойти к решению проблемы объективного расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Ещё в 1941 году И. В. Давыдовский утверждал о том, что медицина не избавилась от проблем, которые характеризуются тем, что врачебные ошибки не вскрываются, не регистрируются и не изучаются. Он утверждал, что только честное, открытое признание своих ошибок производителями медицинских услуг и своевременное вскрытие их причин может способствовать улучшению качества медицинской помощи. В этом контексте очень важным фактором является признание медицинским сообществом необходимости гласного рассмотрения жалоб и обращений граждан по поводу ненадлежащего выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Усложнение условий проведения медицинской экспертизы. Усложнение условий проведения медицинской экспертизы является отражением процессов широкого внедрения инновационных технологий в производство медицинских услуг. Во многих медицинских учреждениях в настоящее время широко используются роботизированные диагностические и операционные комплексы. Эти системы применяются для проведения сложных хирургических операций. Самый известные роботы-хирурги типа «Da Vinci», «MiroSurge», предназначенны для сложных оперативных вмешательств, роботизированная рука от компании UPM для точной вставки игл, катетеров и других хирургических инструментов в процедурах минимально инвазивной хирургии, хирургическая платформа под названием IGAR от компании CSII, роботизированная система-катетер Sensei X, производства Hansen Medical Inc для проведения сложных операций на сердце, хирургическая система Mazor Renaissance, которая помогает производить операции на позвоночнике и головном мозге, робот-хирург от ученых из SSSA Biorobotics Institute, а также робот-помощник для отслеживания хирургических инструментов от GE Global Research и др.

При рассмотрении вопросов причин производства ненадлежащей медицинской помощи, которая, как правило, сопровождается нанесением вреда здоровью пациента, необходимо привлечение медицинских экспертов. Однако, именно в современных условиях, когда в практической медицине реализуются стандарты, в основе которых лежат инновационные технологии, от медицинского эксперта требуются новые знания в рамках достижений современной медицинской науки и практики. Без этих знаний качество проводимой экспертизы не будет полноценным, а поскольку экспертная деятельность - это специфический вид профессиональной деятельности, к которому обращается любой компетентный орган для того, чтобы на основе профессионального решения получить рекомендации и принять решение, то значимость экспертного заключения во временных рамках только повышается.

Медицинский эксперт - это врач, который осуществляет проверку соответствия фактически произведенных медицинских услуг, принятым нормативам – организационным и технологическим стандартам (порядкам и протоколам) по профилю деятельности производителя медицинских услуг. Он оценивает деятельность коллег, что требует от эксперта определенных способностей и качеств, а именно: высокого уровня квалификации по разделу медицины, специальной подготовки по технологии производства медицинской экспертизы, навыков по выявлению ошибок обследования, постановке клинического диагноза, выбора оптимальной тактики лечения. Кроме того он должен уметь обосновать свое мнение и дать мотивированные рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Многообразие задач, стоящих перед врачами-экспертами определяет необходимость иметь в составе фондов ОМС, СМО и медицинских организаций всех форм собственности штатных и нештатных врачей-экспертов осуществляющих деятельность по экспертизе качества медицинской помощи и осуществляющих экономический, а если необходимо, то и предварительный правовой анализ рассматриваемых случаев оказания медицинской помощи.

Реализация инновационных медицинских технологий, появление новых организационно – распорядительных документов, таких как Федеральный Закон №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ Минздравсоцразвития РФ №158н от 28.02.2011 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» и приказ ФОМС №230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» привели к необходимости пересмотра и обновления системы управления качеством и технологии экспертизы качества медицинской помощи в отечественных медицинских организациях.

В сфере производства медицинских услуг с начала 2010 г. действует ГОСТ Р 53092-2008 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения», утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.12.2008 №495-ст. Данный стандарт идентичен Соглашению международной экспертной группы ИСО IWA1:2005 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения» (IWA 1:2005 «Quality management systems - Guidelines for process improvements in health service organizations»). В ГОСТ Р ИСО 9000:2005 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» описаны восемь принципов менеджмента качества, которые носят универсальный характер и применимы для системы по производству медицинских услуг. Проводя медицинскую экспертизу всегда можно найти её слабые стороны и разработать конкретные предложения по их устранению.

Поскольку руководители медицинских организаций призваны обеспечивать надлежащий уровень доступности, качества и безопасности производимых медицинских услуг, то их прямыми обязанностями являются программные мероприятия по формированию внутренней среды медицинской организации, в которой работники активно вовлечены в решение указанной задачи. Производителям медицинских услуг необходимо разработать соответствующую политику и план действий, определить стратегию и тактику, основные цели и задачи в области повышения уровня качества медицинской помощи, сформировать соответствующие идеологию и социально-психологический микроклимат трудового коллектива по производству безопасных медицинских услуг.

Основными направлениями, которые позволяют обеспечить предельно высокий уровень безопасности пациента, являются: использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и экономической эффективностью; внедрение индустриальных технологий управления процессом производства медицинских услуг и вовлечение в процесс производства медицинских услуг самого пациента. Производители медицинских услуг информируют пациента и его родственников о том, что для снижения риска ятрогений необходима подготовка заинтересованных лиц с точки зрения процедуры получения информированного согласия при лечении (например, операции, манипуляции или метод обезболивания) и отражение в первичной медицинской документации.

Значительное увеличение общего количества сложной медицинской аппаратуры, а также внедрение в производство медицинских услуг многофункциональных комплексов и автоматизированных систем требуют обеспечения безопасности их применения. Усложнение медицинской техники и широкое внедрение инновационных технологий в производственные процессы требует высокого уровня подготовки медицинского персонала. Персонал обязан знать и выполнять требования эксплуатационной документации, стандартов, инструкций, а также обладать необходимыми навыками эксплуатации медицинского оборудования для обеспечения безопасности пациента и персонала.

То же самое следует сказать и о медицинских экспертах, поскольку для экспертной оценки процесса производства медицинских услуг необходимо доскональное знание всех нюансов данного процесса. устанавливают общие требования по обеспечению безопасности медицинского персонала, обслуживающего медицинские аппараты, приборы, оборудование и состоящие из них комплексы (системы) и инструменты. В целях эффективной работы по разбору дефектов медицинской помощи, в соответствии с принятыми в РФ организационными и технологическими стандартами, в которых большое внимание уделяется безопасности пациентов, при проведении медицинской экспертизы необходимо оценивать организацию управления уровнем доступности, качеством и безопасности произведенных медицинских услуг.

Медицинская экспертиза в условиях конфликта интересов. Производство медицинских услуг и взаимоотношения производителей и потребителей в большинстве случаев формируются в правовом поле конфликта интересов. Под конфликтом интересов следует понимать конфликтное общественное отношение, возникшее в связи с осознанным или неосознанным действием или бездействием стороны (сторон), повлекшее за собой нарушение социальных и/или экономических интересов, предусмотренных и охраняемых соответствующим законодательством, проистекающее из факта оказания медицинской помощи (Кудрявцев В.Н., 1997; Петросян М.Е., 2001).

Отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, включают в себя три элемента: социальный, экономический и правовой.

Таким образом, под конфликтом, связанным с оказанием медицинской услуги, следует понимать конфликтное общественное отношение, возникшее в связи с осознанным или неосознанным действием или бездействием стороны (сторон), повлекшее за собой нарушение социальных и/или экономических интересов, предусмотренных и охраняемых соответствующим законодательством, проистекающее из факта оказания медицинской помощи. В соответствии с законодательством общественные отношения в сфере оказания медицинских услуг регулируются нормами публичного и частного права, следовательно, в процессе оказания медицинской услуги одна из сторон может нарушить права и интересы контрагента, регулируемые нормами права, вследствие чего возникает юридический конфликт. Соответственно, под юридическим конфликтом следует понимать разногласия или споры, связанные с оказанием медицинской услуги и выраженные в юридически значимых действиях, бездействии и их последствиями и/или состояниями, при этом субъекты, либо мотивация их поведения, либо объект конфликта обладают правовыми признаками, а сам конфликт влечет юридические последствия.

Юридический конфликт формируется, когда стороны связаны между собой правовыми отношениями и именно эти отношения выступают в качестве предмета конфликта и/или мотива поведения участников, причем в качестве правовой основы могут быть нормы как публичного, так частного права. Необходимо отметить, что сам процесс оказания медицинской услуги является фактором, порождающим правоотношение. В частности, прецедентное право Соединенных Штатов показывает, что стороне достаточно доказать факт медицинского осмотра, чтобы засвидетельствовать факт начала правоотношений, возникших между врачом и пациентом.

Под предметом конфликта следует понимать объективно существующую или мыслимую (воображаемую) проблему, служащую причиной разногласий, выраженных в конфликте, возникшем между сторонами (Кудрявцев В.Н., 1997). Важно отметить, говоря о правовом конфликте, что предметом разногласий всегда будут объективно нарушенные права, неисполненные обязательства, повлекшие за собой нарушение норм права; в противном случае конфликт признается мнимым. Самое главное, чтобы предмет конфликта находился в поле правового регулирования. При этом следует отметить, что конфликт в сфере оказания медицинской помощи относится к индивидуальным конфликтам, поскольку нарушаются права конкретного индивида, следовательно, результатом урегулирования конфликта может быть признание или восстановление индивидуальных прав, компенсация морального и материального вреда. Объектом конфликта в сфере оказания медицинской помощи становится здоровье пациента как материальная и духовная ценность, поэтому в регулировании общественных отношений в этой сфере столь значимая роль отведена публично-правовому регулированию.

Общественные отношения, связанные с производством и продажей медицинских услуг, представляют взаимодействие производителей и потребителей, направленное на реализацию потребностей и удовлетворение интересов каждого из них, выраженное в едином предмете - медицинской услуге и объекте - физическом и душевном здоровье пациента (являющегося одной из сторон общественного отношения). Характеризуя отношения производителей и потребителей на рынке медицинских услуг, необходимо отметить их высокую социальную значимость, с одной стороны, и многогранность - с другой, поскольку они включают в себя очень широкий спектр взаимоотношений медицинского персонала и администрации медицинской организации, страховщиками, страховыми медицинскими организациями и пациентами. Именно в этой ситуации возникают конфликты интересов сторон рыночных взаимоотношений с точки зрения реализации произведенного товара (медицинской услуги) на основании двух основных характеристик: цены и качества. Чаще всего это касается случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, когда, как правило, и формируется конфликт сторон (9.1).

Рис. 9.1. Этапы формирования конфликта сторон в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи

Анализ фактических данных взаимоотношений потребителей и производителей медицинских услуг убедительно доказывает, что когда в результате медицинской ошибки или профессионального преступления пациенту наносится вред или же он погибает, чаще всего потребители или их официальные представители трактуют такое медицинское происшествие как отражение профессионального невежества, неосторожности или преступной халатности производителей медицинских услуг. Данный вопрос имеет фундаментальную природу, как следствие нарушений производственной дисциплины системного порядка. Для каждого отклонения от стандартных технологий производства медицинских услуг, утвержденных, как правило, на федеральном уровне, существует своя причина, и в основе большинства проблем лежат дефекты тех или иных функций производственной системы. Так, например, доказано наличие непосредственной связи между уровнем смертности в стационаре и степенью развития системы работы с кадрами (периодическая аттестация, возможности для повышения квалификации, внедрение бригадных методов и пр.).

Отклонение от выполнения стандартных технологий сопровождается нарушением принципов безопасности, что наносит ущерб здоровью пациента и крайне негативно влияет и на эффективное функционирование системы производства медицинских услуг в виде дополнительного бремени расходования финансовых и кадровых ресурсов. Эта проблема имеет также этические аспекты, поскольку понижается уровень доверия к производителям медицинских услуг и ухудшаются ее взаимоотношения с потребителями (пациентами).

Одним из инструментов по предоставлению информации о вероятности возникновения конфликта сторон взаимоотношений при производстве медицинских услуг является медицинская экспертиза. При её проведении равное внимание следует уделять мнению врачей, т.е. производителей и мнению пациентов, т.е. потребителей медицинских услуг. Такое полезное разделение, включая и точки зрения всех участвующих сторон в определении качества, учитывается также и при определении целей экспертизы медицинских услуг (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Стороны конфликта в условиях ненадлежащего оказания медицинской помощи

Следует отметить, что в результате реализации в общей структуре произведенных услуг относительно небольшой части неблагоприятных побочных эффектов и отклонений от стандартных технологий при оказании медицинской помощи общество начинает подвергать сомнению всю деятельность системы здравоохранения, несмотря на то, что слабым звеном – источником ошибок является лишь небольшая ее часть. В то же время, именно в сложившейся ситуации, когда значительное число медицинских работников исповедует идеологию патернализма по отношению к потребителям медицинских услуг, следует подвергнуть анализу истоки этого явления. Медицинские кадры, являясь наиболее ценным и　значимым ресурсом отечественного здравоохранения, оказывают решающее влияние на　процессы осуществления любых перемен в　области охраны здоровья граждан, в том числе и в обеспечении приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

В рыночных условиях, когда в основе любой деятельности лежит получение максимальной прибыли при минимальных затратах очень легко скатиться к формированию искаженной морали в профессиональной врачебной среде. В этой связи следует отметить, что искажения морали являются наиболее опасными для любой организационной системы, а не только для системы здравоохранения. Количественные измерения в этой области сильно затруднены отсутствием общепризнанных величин, поэтому при характеристике морали медицинских работников следует использовать главным образом качественные показатели.

В условиях реализации принципов рынка в отечественном здравоохранении наиболее деструктивное действие на кадры медицинских работников оказывают некоторые процессы, которые характерны для частнопредпринимательской деятельности, но ростки этих процессов наблюдаются и в государственной системе производства медицинских услуг.

Прежде всего, – это деморализация. Она проявляется в потере морали как обществом в целом, так и отдельными группами работников, в том числе и врачей. Некоторые специалисты ведут себя аморально, вне самоконтроля, который запрещает пьянство, саморазрушение, грубость и агрессию. Такие специалисты, как правило, работают за пределами принятых стандартов оказания медицинской помощи населению и уровень качества производимых ими услуг низкий. В глазах пациента деморализованный врач не обладает ни уважением, ни авторитетом.

Другим деструктивным процессом, который угрожает врачебной среде является деинтеллектуализация, т.е. нежелание заниматься интеллектуальным трудом. Этот процесс превращает медицинского работника с высшим образованием (врача) в ремесленника, потому что такой специалист прекращает творчески думать и самостоятельно анализировать свои действия. Он неспособен к самообразованию. Если среди высших медицинских кадров ЛПУ начинает преобладать именно такой тип врача, то закономерным результатом является утрата интеллектуального потенциала системы здравоохранения.

Не менее важное значение в современных условиях имеет этический нигилизм. Отрицание норм поведения в обществе, фетишизация превосходства собственной воли над волей пациента, формирование патернализма ведут к антигуманности. Возникает угроза формирования профессиональных преступлений во врачебной среде в виде бизнеса по торговле донорскими органами, трупами, манипуляции сознанием за деньги, взяточничество и т.п. Равнодушное отношение к страданиям больного, к его страхам, нежелание относиться к пациентам внимательно и сочувственно приводят к тому, что теряется обратная связь между состоянием пациента и действиями врача по корректировке и назначению лечения. Непосредственным следствием этого является увеличение смертности и инвалидности. В конечном итоге эти вопросы следует рассматривать в виде параметров производственной культуры в ЛПУ отрасли в виде складывающегося типа отношений между администраторами, врачами и средним медицинским персоналом с одной стороны и между медицинским персоналом и пациентами, – с другой.

Осложняет ситуацию и то, что до настоящего времени в большинстве отечественных медицинских организаций преобладает авторитарный стиль управления и культура жесткого иерархического подчинения. Строгая вертикаль «главный врач - лечащий врач - средний медработник» сама по себе не является идеальной, поскольку она порождает напряжение в бригадах по производству медицинских услуг и вызывает конфликтные ситуации не только внутри производственных систем, но и за её пределами, когда сталкиваются интересы производителей и потребителей (пациентов). Авторитарность отношений в ЛПУ порождает дефицит управляемости, преобладание наказаний над поощрениями, деинтеллектуализацию и демотивацию медицинского персонала, что отрицательно сказывается на уровне доступности, качества и безопасности медицинских услуг, а уж тем более на взаимоотношениях с пациентами. Именно это и формирует конфликтные ситуации, которые постоянно «подпитываются» нарастающим дефицитом медицинских кадров по нескольким основным направлениям:

В реальной ситуации квалифицированные медицинские кадры, как правило, концентрируются в многопрофильн7ых больницах. В сельской местности врачей, как правило, не хватает, что является причиной перехода медицинской помощи на доврачебные технологии с помощью замещения вакантных должностей врачей должностями фельдшеров и медицинских сестер.

Кроме того, в большинстве отечественных ЛПУ практикуется система т.н. «совместительства», когда врач, медицинская сестра или иной специалист в ЛПУ постоянно работу по основной должности совмещают с дополнительной нагрузкой на 0,8 до 1,3 должностей в виде дежурств в стационарах, приемов в поликлиниках, дежурствах на СМП и пр. В такой ситуации «рабочий день» отдельных врачей длится от 12 до 34 часов подряд от 5 до 12 раз в месяц. Об уровне качества и безопасности производимых в таких условиях медицинских услуг говорить не приходится… В то же время производители заинтересованы в максимально возможном объеме производства и продажи медицинских услуг, по максимально высоким ценам.

Таким образом, определяя отношения производителя и потребителя медицинских услуг как стремление к некоему консенсусу, следует отметить, что рыночные условия купли и продажи медицинских услуг, как и в других сферах производства, сопровождаются неизбежным конфликтом интересов сторон договора о возмездном оказании медицинской помощи. В рыночных условиях обе стороны действуют исходя из мотивов собственного поведения, которые концентрируются на едином для обеих сторон правиле эффективности: «при минимальных затратах следует стремиться достичь максимальных результатов» (рис. 9.3).

Рис.9.3. Мотивы поведения производителя и потребителя медицинских услуг

Если стиль поведения производителя медицинских услуг вполне определен с точки зрения эффективности производства медицинских услуг: минимизация себестоимости единицы произведенной услуги в сочетании с запланированным уровнем рентабельности, продиктованный возможности системы обязательного медицинского страхования или состоянием рынка, то стиль поведения потребителя медицинских услуг определенно иной. В частности, несмотря на то, что потребитель стремится приобрести медицинскую услугу по минимальной цене, но с максимально возможным качеством, стремление к рентабельности у него намного менее мотивированы, чем у производителя. Потребитель (пациент) стремится «экономить» только личные средства, а средства общественных фондов, в частности фонда ОМС готов эксплуатировать по максимуму.

Стиль поведения пациента представляет собой устойчивые формы реализации индивидом потребительских привычек, стереотипов и ценностей в условиях, ограниченных объективными факторами. Социальный смысл стиля потребления заключается в символическом значении процесса потребления, когда потребляемые блага предстают в виде символов, определяющих человека как социального субъекта. Стиль потребления каждого индивида обусловлен положением в социальной структуре общества, принадлежностью к определенному слою. Различия между социальными слоями находят отражение в различиях стилей потребления. В стиле потребления сохраняются личностные проявления, приверженность социальному слою. Чем выше статус пациента, тем больше возможностей для проявления индивидуальности в потреблении. Если в более обеспеченных слоях возможен полистилизм потребления, то потребительское поведение бедных в силу равной малоимущности имеет схожие черты. Это свидетельствует о том, что бедные как социальный слой обладают собственным стилем потребления (Бодрийяр Ж., 2006; Ritzer G., 2001).

Формирование стиля потребления пациентов происходит под влиянием нескольких групп факторов: объективные критерии социального положения (доход, образование, место проживания и т. д.), субъективные оценки собственного социального положения, состояние и уровень развития сферы производства медицинских услуг (ассортимент и доступность медицинской помощи), внешние каналы (референтные группы, реклама,　СМИ　и т.д.), личностные и психологические особенности (Курышова Л.Н., 2009). Степень влияния данных факторов различна. Для бедных слоев населения определяющими являются реальный денежный доход на члена семьи и доступность, качество и безопасность медицинских услуг предоставляемых в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в данном субъекте РФ.

Неудовлетворенные ожидания формируют конфликтные ситуации между производителями и потребителями медицинских услуг, особенно в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи. Исходя из источника конфликта, необходимо указать на фактическую асимметрию положения пациента, выраженной в отсутствии у него соответствующих знаний в области медицины. Объект и предмет общественного отношения носят ярко выраженный индивидуальный характер; также важно отметить несоразмерность рисков пациента и врача и другие факторы. Поэтому, исходя из вышеназванных критериев, отношения, возникающие между пациентом и врачом, можно охарактеризовать как представительские, в которых врач представляет интересы пациента, т.е. именно он формирует патерналисткий стиль этих отношений. На это фоне важным фактором является принятие отечественным законодательством доктрины об информированном согласии пациента, поскольку именно она позволяет пациенту стать истинным субъектом правоотношения, а не только объектом медицинской помощи. Кроме того, право на информированное согласие пациента, безусловно, способствует защите основополагающих прав человека при оказании медицинской помощи.

Институт представительства предусматривает действие в чужом интересе (fiduciary duties). Соответственно, врач или иной медицинский персонал должен действовать в интересах пациента, исходя из принципов добросовестности, профессиональности и в соответствии с нормами деонтологии, чего не всегда удается добиться в реальной практике. Большое значение в контексте этого вопроса приобретают кодексы медицинской этики, которые наряду с полученными профессиональными знаниями и навыками во врачебной практике позволяют врачам формировать систему надлежащих действий относительно конкретного пациента. В это контексте, следует выделить Международный кодекс медицинской этики ВМА (Всемирной медицинской ассоциации), который предусматривает, что «врач всегда должен урегулировать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента». В дополнение к этом следует указать на то, что практически во всех случаях поиска путей урегулирования конфликта производителя и потребителя медицинских услуг привлекается «третья сторона» в роли которой выступают различные представители экспертного медицинского сообщества.

Внутриведомственная и вневедомственная экспертиза. Интенсификация управления экспертизой производства медицинских услуг, особенно в условиях реализации Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», стремление к повышению эффективности экспертной деятельности, как составного элемента цельной системы управления КМП службы медицинской помощи, определяется постановкой новых сложных социально-экономических задач. Кроме того это стремление стимулируется потребностью в совершенствовании отрасли здравоохранения с помощью использования методов системного подхода, системного анализа и математического прогнозирования.

Сформированная на основе системного подхода экспертных моделей производителей медицинских услуг, базовая модель системы экспертизы КМП могла бы быть реализована в полном объеме с 2000 до 2010 гг., однако до настоящего времени использовались её отдельные аспекты. Сложившаяся ситуация не устраивает ни производителей, ни потребителей медицинских услуг, что является стимулятором проведения НИОКР по проблеме совершенствования организации экспертной деятельности. По мнению значительного числа специалистов, многие годы успешно разрабатывающих оригинальные экспертные модели для медицинских организаций, система здравоохранения каждого субъекта РФ должна предпринять меры по поэтапному формированию службы управления КМП в системы управления каждого ЛПУ с учетом состава и содержания внутренних переменных и факторов внешней среды (рис. 9.4).

Рис. 9.4. Состав и содержание внутренних переменных и факторов внешней среды системы управления качеством медицинской помощи ЛПУ

Непосредственно в медицинских организациях проводится внутриведомственный контроль КМП с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте по производству медицинских услуг. Благодаря этому появляется возможность влиять на результат (ценовые и качественные характеристики) любых услуг. Фонды ОМС и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи (контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи.

Роспотребнадзор осуществляют государственный контроль над соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью, а так же объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям. Что же относительно обществ защиты прав потребителей, антимонопольного комитета, то эти структуры осуществляют контроль с позиции объективизации КМП и осуществляют гарантии демонополизации медицинской помощи населению. Профсоюзы могут реализовать свое участие в обеспечении КМП населению с помощью многосторонних соглашений с органами управления и работодателями, а также через свое представительство в Правлении Фонда ОМС, согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и пр. Территориальные органы Роспотребнадзора РФ осуществляют свои функции по контролю за КМП с обязательной координацией своей деятельности с органом управления здравоохранения субъекта РФ.

Внутриведомственная система экспертизы КМП осуществляется менеджерами ЛПУ различных форм собственности, органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру деятельности включающую проведение проверок:

Ведомственный контроль осуществляется уполномоченными должностными лицами органа исполнительной власти в соответствии с их должностными обязанностями на постоянной основе либо по решению руководителя или заместителя руководителя органа исполнительной власти на основании приказа органа исполнительной власти. Мероприятия по осуществлению ведомственного контроля должны быть включены в планы работы органов исполнительной власти посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок, причем плановые проверки в отношении подведомственного органа или организации осуществляются не чаще чем один раз в год.

Что же относительно внеплановых проверок, то они осуществляются в следующих случаях:

Внутриведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи анализирует взаимоотношения непосредственно между врачом и пациентом, которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную (порядок) или медицинскую технологию (протокол). В результате осуществления технологического процесса, состоящего из совокупности технологических операций, происходит качественное изменение обрабатываемых сред, их формы, строения, материальных (технических) и потребительских свойств. Поэтому наиболее общим содержанием понятия технология, которое мы оставим для дальнейшего его применения в рассмотрении функций системы экспертного контроля качества – это совокупность приемов и способов производства медицинских услуг.

Исходя из такого представления технологии, каждую из их множества можно считать производственной, т. к. любая из них предназначена для производства нового качества медицинских услуг. Но в зависимости от специализации ЛПУ как организационной формы производственного процесса в здравоохранении, складывается определенный приоритет в технологии, (главная – основная, обеспечивающая – вспомогательная), ее развитии и лицензировании применения перед обществом (государством).

Стандартные технологии непрерывно обновляются по мере развития медицинской науки и практики. Основные тенденции развития современных производственных технологий в здравоохранении составляют три основные направления:

Разделение процесса оказания медицинских услуг (конвейера по оказанию медицинской помощи) на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс, т.е. работу всего конвейера по производству медицинских услуг. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

Анализ региональных моделей экспертизы качества медицинской помощи свидетельствует об имеющихся в них противоречиях и отсутствии единых подходов. В то же время, несмотря на несбалансированность действующей нормативной правовой базы в сфере контроля КМП, имеющиеся законодательные и нормативные акты, а также сложившаяся в субъектах Российской Федерации практика и существующие научные разработки позволяют сформулировать основные цели и функции, присущие различным системам контроля КМП (табл. 9.1).

В конечном итоге единый подход к вневедомственной ЭКМП был сформирован в тексте Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Для реализации единых подходов к контролю КМП в системе ОМС, Федеральный фонд ОМС разработал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФОМС 01 декабря 2010г. № 230). Кроме того были установлены единые требования к специалистам, осуществляющим контроль качества медицинской помощи (медицинским экспертам). На основании принятых изменений в законодательную базу специалистом в экспертной деятельности может быть эксперт, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, по специально созданной модульной обучающей программе, в рамках реализации требований современного законодательства РФ и приказа ФОМС № 230.

Таблица 9.1. Цели и функции ведомственного, вневедомственного и независимого контроля КМП

В большинстве медицинских организаций существует несколько уровней внутреннего контроля качества производимых медицинских услуг.

Эти виды экспертного контроля проводятся, как правило, в виде сплошного статистического наблюдения. Уровень КМП при таких экспертных оценках, всегда завышается, что не мотивирует производителей медицинских услуг к бездефектной работе и стимулирует «уравниловку» в системе дополнительных выплат на основании коэффициента трудового участия (КТУ) и положения о премировании за достижения высоких результатов показателей качества. А, самое главное, внутриведомственная экспертиза не является барьером, предотвращающим случаи ненадлежащего качества производства медицинских услуг.

Для преодоления этих недостатков все чаще и чаще в качестве внутреннего контроля качества применяются методики целевых медицинских экспертиз, когда на конвейере по производству медицинских услуг выявляется проблема не позволяющая добиться планируемого уровня моделей конечных результатов показателей (госпитальная летальность, послеоперационная летальность, уровень распространения нозокомиальных инфекций, уровень осложнений, связанных с проведением манипуляций, расхождение диагнозов, незапланированные регоспитализации и т.п.) Для проведения работы в ЛПУ по целевым экспертизам, как правило, создается экспертная группа, которая формируется по поручению руководителя ЛПУ. Такая экспертная группа решает проблемы методического плана:

Кроме того экспертная группа решает и значительное число прикладных проблем, формируя разработку и выполнение основных стадий проведения медицинской экспертизы в виде последовательных шагов:

Массовое производство внутриведомственных и вневедомственных медицинских экспертиз, к сожалению, не снижает уровня числа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в динамике двух последних десятилетий. Тем более, что надежды на вневедомственную экспертизу страховых медицинских организаций, как на источник положительного тренда в этом вопросе, так же не оправдались. Сегодня большинство т.н. «медицинских экспертов» не соответствуют требованиям систем по производству качественных и безопасных медицинских услуг с точки зрения игнорирования интересов потребителей (пациентов, застрахованных), что довольно часто формирует конфликтные ситуации и становится источником судебных разбирательств взаимоотношений врачей и пациентов.

Координация различных видов медицинской экспертизы. Для экспертной оценки случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи во многих регионах создаются специальные межведомственные экспертные комиссии. По мнению инициаторов их создания задачами экспертных комиссий является, кроме разработки мер по предупреждению случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, решение проблем конфликта сторон. Экспертная комиссия должна подвергнуть анализу источники конфликта сторон (производителя и потребителя медицинских услуг), составить их рейтинг и выработать стратегию по исчерпыванию причин и самого конфликта, в какой форме последний бы не выражался.

Межведомственные экспертные комиссии, как правило, выполняют функции своеобразных арбитров, которые стремятся предупредить или сгладить конфликты, возникающие между производителями и потребителями медицинских услуг. Кроме того они выпускают методические рекомендации и осуществляют надзор (контроль) над соблюдением технологий экспертной работы и оценивают работу корпуса экспертов, вырабатывают экспертные заключения по конфликтам между ЛПУ и независимыми экспертами, работающими по контрактам в системе ОМС и участвуют в решении вопросов досудебных разбирательств по случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи. В некоторых конкретных ситуациях для разрешения конфликта сторон работы выше указанных экспертных групп оказывается недостаточно, в таких случаях становится очевидным привлечение судебно-медицинских экспертов.

Довольно часто внутриведомственная и вневедомственная экспертиза не удовлетворяет ожидания потребителя (пациента). Причинами этого является то, что для медицинских организаций и страховых компаний экспертизу проводят практикующие врачи, а, следовательно, корпоративные интересы во многих случаях мешают им правильно и беспристрастно оценить результат работы «коллег по цеху». В связи с этим потребитель медицинских услуг недоволен заключением, как он считает, ангажированного медицинского эксперта, и не надеется на то, что будет правильно сформировано заключение для последующего определения ответственности за нанесенный ущерб его здоровью. Именно с этого момента вступает в действие технология разрешения конфликта интересов (рис. 9.5.).

Рис. 9.5. Этапы разрешения конфликта интересов производителя и потребителя медицинских услуг

В случаях, когда пациенту неправильно поставлен диагноз, назначенное лечение не соответствует истинному характеру заболевания, нарушены принципы (стандарты) оказания медицинской помощи, как правило, реализуется высокий риск формирования ятрогенного заболевания, как отражение ненадлежащего оказании медицинской помощи (медицинского происшествия) создается экспертная группа по инициативе производителя медицинских услуг для разрешения конфликта интересов (досудебный путь).

Однако, если заключение выше указанной экспертной группы и разбирательство в рамках межведомственного экспертного совета не устраивает потребителя или его законного представителя, то тогда возможно судебное разбирательство конфликта. Именно в таких случаях, на основании решения компетентных органов назначается судебно-медицинская экспертиза.

В качестве примера приводим данные заключения лечебно-контрольной комиссии медицинской организации и судебно-медицинской экспертной комиссии регионального бюро СМЭ.

Заключение лечебно-контрольной комиссии Краевой клинической больницы № 1 от 11.02. Согласно медицинской карты стационарного больного №А, больная М. 44 лет поступила в гинекологическое отделение Краевой клинической больницы №1 с диагнозом: Леймиома матки. Пациентка считает себя больной с начала 2002 года, когда появились обильные болезненные месячные, увеличение живота в размере. 30.04.2002 года при ультразвуковом исследовании выявлено увеличение тела матки до размера 5-6 недельной беременности. В последующее время объем живота продолжал расти и при очередном ультразвуковом исследовании 13.11.02 года тело матки увеличилось до размера 11 недель беременности. Больной было рекомендовано проведение оперативной лапароскопии в объеме ампутации матки. Состояние больной при поступлении удовлетворительное. Аллергологический анамнез не отягощен. Группа крови А(II) Rh+(положительная). С объемом операции больная ознакомлена, согласие на операцию получено. 09.12.2002 года .

Приведенный пример внутриведомственной медицинской и судебно-медицинской экспертизы случая ненадлежащего оказания медицинской помощи больной М. указывает на разную трактовку одних и тех же нарушений организационных и медицинских технологий, что, как правило, приводит к разным вариантам ответственности производителей медицинских услуг:

В отношении случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в результате врачебных ошибок, несчастных случаев и профессиональных преступлений, наиболее применимыми являются такие виды ответственности как уголовная, возлагаемая на физических лиц, и гражданско-правовая, то есть имущественная, возлагаемая как на граждан, так и на организации.

Имущественная ответственность за причинение вреда при оказании медицинской помощи регулируется нормами гражданского права в рамках гражданских дел. В уголовном деле, возбуждаемом правоохранительными органами за совершение преступления, пострадавший также может подать гражданский иск об имущественной ответственности за причинение вреда, который рассматривается в рамках отдельного гражданского иска в уголовном процессе. В случае, если такой иск будет удовлетворен, то, кроме уголовного наказания, причинитель вреда будет обязан возместить вред по правилам гражданско-процессуального законодательства, то есть в виде имущественной (чаще всего денежной) компенсации.

Вред может быть причинен истцу любым сотрудником медицинской организации, где ему была оказана медицинская помощь. Определение небрежности персонала может быть простым в некоторых делах, но в других дать правильную квалификацию весьма сложно. Часто встает вопрос: кто несет ответственность из довольно большого персонала клиники, которая может включать лечащего врача, консультанта, других специалистов ЛПУ, а также другой медицинский персонал? Определение причинной связи между предполагаемой небрежностью персонала, которая якобы стала причиной вреда, и самим вредом также может быть в некоторой степени сложно. Иск может быть подан непосредственно против самого лечащего врача, когда имеются основания предполагать небрежность с его стороны.

На практике многие иски подаются против медицинской организации. Ответственность последней базируется на обязанности оказывать медицинскую помощь пациентам, а так же на обязанности медицинской организации нести солидарную ответственность за неправомерные действия своих сотрудников. Вопрос о солидарной ответственности клиники в настоящее время остается спорным и дискуссионным не только в юридической литературе, но и в судебной практике.

В последние годы в судах субъектов РФ Дальнего Востока России наблюдается увеличение количества гражданских исков, предметом которых является возмещение ущерба, причиненного, по мнению заявителей, 　 ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Это, в свою очередь, привело к росту числа назначаемых судами судебно-медицинских экспертиз, предметом которых является оценка качества медицинской помощи.

Наиболее часто на разрешение экспертизы ставятся вопросы: о правильности проведенного лечения, наличии дефектов при проведении манипуляций и оперативных вмешательств, причинении вреда здоровью вследствие отклонений от стандартных технологий производства медицинских услуг, а также о наличии причинной связи между дефектами медицинской помощи и неблагоприятным исходом заболевания.

Анализ наблюдений, в которых дефекты оказания медицинской помощи не были установлены с помощью комиссионной судебно-медицинской экспертизы, показал, что в большинстве этих случаев возникновение исков обусловлено нарушением принципов этики и деонтологии, проявлявшееся в виде негативных оценок предыдущего лечения, которые высказывались врачами в присутствии пациента или его родственников. В ряде случаев поводом для исковых заявлений служило невнимательное, а подчас грубое отношение к пациенту, а также недостаточное разъяснение возможных осложнений лечения.　

Объективными причинами неблагоприятных исходов лечения являлись индивидуальные особенности организма пациента, в том числе, исходный низкий уровень состояния здоровья пациента, дефекты иммунитета, трудности диагностики и лечения связанные с невыполнением стандарта оснащения медицинских организаций, а так же позднее обращение пациентов за медицинской помощью.　

В отдельных случаях причинами исковых заявлений послужило непонимание пациентами причин развившихся осложнений. Например, развитие неблагоприятного исхода – декомпенсированного сахарного диабета осложненного синдромом Киммельстиля-Вильсона – пациент связывал не с тем, что он регулярно нарушал режим введения инсулина, игнорировал рекомендации по диетотерапии и образу жизни (употреблял алкоголь), а с недостаточной, по его мнению, квалификацией лечащего врача.　

Таким образом, следует констатировать, что рост доли комиссионных судебно-медицинских экспертиз, назначаемых в ходе судебных дел по поводу претензий к доступности, качеству и безопасности медицинской помощи, имеет под собой реальную основу. При этом дефекты оказания медицинской помощи выявляются в более чем в половине случаев вневедомственных экспертиз страховщиков (Козьминых Е.В., 2003).