10.1.Повышение качества экспертизы ненадлежащего оказания медицинской помощи

В предыдущие десятилетия медицинские работники при рассмотрении дел по ненадлежащему оказанию медицинской помощи, как правило, отделались дисциплинарными взысканиями. Сроки расследования и рассмотрения многих уголовных дел этой направленности составили от одного до четырех лет. Такие сроки расследования дел данной категории была обусловлена, как проведением судебно-медицинских экспертиз (в ряде случаев неоднократных дополнительных и повторных), так и реализации дополнительных следственных действий (эксгумации и т.п.) по ходатайству судебно-медицинских экспертов. Не следует исключать и элементарной волокиты в расследовании профессиональных преступлений медицинских работников и прекращения уголовных дел.

Необходимо особо отметить, что при вынесении постановлений об отказе и прекращении уголовных дел следственные органы в мотивировочной части решения ссылались на заключение судебно-медицинской экспертизы. Анализ судебно-медицинских экспертиз и результатов служебных проверок, свидетельствовал о том, что во всех случаях выводы их носили оправдательный характер. Эксперты указывали, что медицинская помощь оказана с отклонением от стандартных технологий, но при этом причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями не усматривают, либо определить ее не представляется возможным. Осмотра места происшествия, как правило, не проводилось. Медицинские документы изымались запоздало – медицинские работники успевали вносить в них изменения и др. В конечном итоге, довольно часто в связи с отсутствием системы мониторинга ятрогений превентивные мероприятия не проводились или их проведение запаздывало, а принятие управленческих решений и мер административного воздействия никак не влияло на печальные судьбы пострадавших пациентов.

В качестве примера приведем материалы СМЭ более чем десятилетней давности. В 2002 г. в двух родильных домах г. Хабаровска за период с 20.08.2002 по 04.09.2002 г. имели место 8 случаев тяжелых посттрансфузионных реакций зарегистрированных в первичной медицинской документации на внутривенное введение растворов 5% и 10% глюкозы и раствора хлористого натрия 0,9%. Указанные растворы были изготовлены и предоставлены для использования при оказании медицинской помощи пациентам одной из аптек Хабаровского территориального предприятия «Фармация». Сколько посттрансфузионных реакций наблюдалось в этих и других медицинских организациях региона за этот же период времени неизвестно, поскольку управляющие структуры здравоохранения г. Хабаровска с привлечением сотрудников ГСЭН, отдела лекарственных средств МЗ Хабаровского края, судебно-медицинских экспертов и консультантов, ограничились расследованием лишь этих восьми «резонансных» случаев.

Хронология развития ятрогенных осложнений в родильных домах г. Хабаровска в августе-сентябре 2002 г.

Если попытаться оценить исходы этих ятрогений, то складывается довольно сложная картина. В результате «пирогенных реакций» одна из пациенток перенесла тяжелый инфекционно-токсический шок, операцию кесарево сечение, экстирпацию матки и погибла, другая потеряла ребенка, для остальных медицинские услуги, оказанные в этих учреждениях родовспоможения закончились относительно благополучно, во всяком случае, они были выписаны на амбулаторное лечение после пребывания в круглосуточных стационарах (табл. 10.1).

Экспертной комиссией установлены следующие нарушения существовавших на тот период времени норм и инструкций:

1. Не соблюдались условия хранения стерильных лекарственных форм для инъекций заводского и аптечного изготовления. Лекарственные средства хранились на стеллажах около запасного выхода на улицу; часть препаратов для инъекций хранилась на полу без поддонов.

2. Не соблюдались правила хранения лекарственных средств на постах: отсутствовала защита от солнечного света, не соблюдался температурный режим хранения.

3. Своевременно не представлена информация в управление здравоохранения о случаях пирогенных реакций. Часть флаконов с растворами, на введение которых развились реакции и осложнения, своевременно не изъяты, а ликвидированы. 04.09.2002 года произведено переливание раствора 5% глюкозы от 22.08.2002 года, уже после получения информации об изъятии из реализации указанного лекарственного средства.

4. При проверке аптеки Хабаровского территориального предприятия «Фармация» были выявлены серьезные нарушения санитарно-противоэпидемического режима, что, по мнению экспертов, явилось причиной бактериального загрязнения раствора глюкозы (подтверждено результатами лабораторных исследований).

5. Не исполнялся приказ МЗ Хабаровского края № 42 от 16.02.2001 года «О порядке передачи донесений» по своевременной передаче информации о трансфузионных осложнениях в вышестоящие органы управления здравоохранением.

Таблица 10.1. Данные о примененных трансфузионных средах и исходах беременности

По одному из приведенных случаев ятрогений в родильных домах г. Хабаровска было возбуждено уголовное дело(№А) и проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая установила, что пирогенная реакция тяжелой степени стала источником причинения вреда здоровью пациентки средней тяжести. По всем остальным случаям к производителям медицинских услуг принимались меры административного порядка. В этой связи следует отметить, что медицинские организации региона продолжают исповедовать идеологию сокрытия медицинских происшествий, а административные и правовые структуры весьма «вяло» реагируют на рост числа случаев ятрогений при производстве медицинских услуг.

Справедливости ради следует констатировать, что, как в целом по стране, так и в провинции в последние годы ситуация все-таки стала меняться. Рост числа случаев, когда пациент ищет защиты нарушенных прав в правоохранительных органах, начавшийся с начала 2000 годов, уже не является новостью ни для судебных медиков, ни для медицинского сообщества. Принципиально важно, что и юристы и медицинские работники уже ощущают другую и очень быстро проявляющуюся тенденцию: превалирование гражданско-правового пути удовлетворения претензий к производителям медицинских услуг над случаями уголовного расследования. Все чаще недовольные пациенты, которых после прокурорской проверки извещают об отсутствии оснований для возбуждения уголовного дела, встречают в письмах из прокуратуры ставшее типичным дополнение: «Если вы считаете, что указанными действиями причинен ущерб, вы можете разрешить свои претензии в гражданско-правовом порядке путем обращения в суд» (Ерофеев С.В., 2003; Баринов Е.Х., Авдеев А.И., Авдеева Н.В., 2012; Ромодановский П.О., 2013; Прутовых В.В., 2013).

Из других формирующихся тенденций следует указать на то, что при организации экспертизы стала обосновываться целесообразность включения в состав экспертных комиссий сотрудников экспертных отделов СМО и ТФОМС. Обмен с этими экспертными группами информацией о формате, технологии, теоретических основах медицинской экспертизы становится взаимовыгодным трендом, что повышает эффективность и качество СМЭ.　

В этой связи следует сказать о характерной черте последнего времени: в разных регионах растет число случаев привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности за должностные преступления(Ерофеев С.В., 2005; Сучков А.В., 2008).　Следствие этого - появление потребности в новых подходах к проведению экспертиз и значительному росту объемов СМЭ. Вто же время нельзя не замечать того, что в некоторых субъектах РФ правоохранительные органы проявляют «завидное рвение» по выявлению фактов«незаконного обогащения» медицинских работников, что принимает размах компании, сопровождаемой широким освещением этих достижений «борьбы с коррупцией» в прессе. В результате общество проигрывает. Снижается престиж медицинской профессии. Эти процессы стимулируют рост дефицита кадров в медицинских организациях повсеместно, что отрицательно сказывается на уровне доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. Именно в такой ситуации важное значение приобретает не только сам факт проведения комиссионной медицинской экспертизы, а и обеспечение достаточного уровня её качества, чего невозможно добиться без обеспечения глубокой теоретической проработки технологии проведения экспертизы и формирования экспертного заключения.

О теоретических основах экспертизы ятрогении. В практической деятельности врача-эксперта при анализе случаев ятрогений использование общенаучных методов и подходов облегчают построение общих и частных версий, информационных моделей конкретного медицинского происшествия, а, значит, и установления причинно-следственных связей нанесения вреда здоровью пациента или его гибели при производстве медицинских услуг. Поэтому в реальной деятельности медицинского эксперта значительное место занимают общенаучные методы познания для формирования необходимых компетенций, которые следует учитывать при формировании обучающих программ (Зорькин А.И., 2002; Авдеев А.И., 2013).

При подготовке медицинских экспертов следует исходить из того, что общенаучный уровень специальности должен охватывать широкий спектр знаний:

В основе медицинской экспертизы лежит методология научного получения знания в виде эмпирических законов. Причем эти законы носят описательный и вероятностный характер. Поэтому эмпирическое знание по своей природе является гипотетическим. Эмпирические законы являются общими гипотезами, полученными путем различных познавательных процедур. Таким образом, эмпирический уровень исследования причинно-следственных связей формирования ятрогений завершается не созданием обоснованной теории, а лишь первоначальным обобщением на уровне эмпирических гипотез (Бычкова С.Ф., 1994).В конечном итоге, высказанные экспертом гипотезы требуют своего материального подтверждения в результате анализа сведений различного характера из первичной медицинской документации, данных морфологических исследований биологических материалов пациента, сопоставления теоретического стандарта и фактической реализации медицинских технологий и многого другого (Авдеев А.И., Власюк И.В., 2013; Авдеев А.И., 2013).

Чтобы стать эмпирической базой для построения экспертного заключения, эмпирические факты должны пройти определенный путь обработки и систематизации (Хитоси Кумэ, Йосинори Иизуки, Текенори Такахари и др. , 1990; Россинская Е. Р., 2011). Осмысление фактов начинается с их анализа. Анализ – это метод исследования, состоящий в мысленном расчленении (разложении) целого или вообще сложного явления на его составные, более простые, элементарные части и выделение отдельных сторон, свойств, связей. Расчленение целого на составные части позволяет выявить строение исследуемого объекта, его структуру. Цель анализа – познание частей как элементов сложного целого, установление связей между ними, характера их функционирования. В аналитической деятельности эксперт-исследователь стремится к выявлению сущности. Однако метод анализа дает сущность в абстрактном виде, вне конкретных форм ее проявления. Более глубокое проникновение в действительность дает проведенный на базе анализа синтез. Синтез – это метод исследования, состоящий в соединении, воспроизведении связей, проанализированных частей, элементов, сторон, компонентов сложного явления и постижения целого в его единстве (Печенкин А.А., 1991; Ильенков Э.В., 2007).

Метод комиссионной экспертной оценки случая ятрогенного осложнения дает объективную характеристику качественных и количественных сторон процесса производства медицинских услуг на основе обработки и анализа совокупности индивидуальных мнений медицинских экспертов.　Качество экспертной оценки, ее надежность и обоснованность в решающей степени зависят от выработанной методики и обработки индивидуальных экспертных значений, которая включает следующие этапы:

При экспертной оценке случая ятрогении учитывается ряд обязательных положений, методических требований. Прежде всего – оценка исходной ситуации:

Экспертную оценку производственных процессов в медицине, которые заканчиваются медицинскими происшествиями (ятрогениями) проводят специальные экспертные группы и отдельные эксперты. В настоящее время их деятельность актуализируется, поскольку нестабильность в обществе, а также в охране здоровья населения порождает необходимость в научном анализе для определения выхода из кризисной ситуации.

В зависимости от уровня профессионализма и возможности охватить экспертным анализом различные по объему работы медицинских организаций различается и содержание деятельности, и характер итоговых результатов медицинской экспертизы.

Теоретически методика экспертной работы включает в себя ряд этапов:

Главные проблемы любого экспертного метода также можно выразить в виде ряда требований к работе экспертной группы.

Для обработки экспертных заключений применяется метод «Дельфи», именуемый методом дельфийского оракула. Он позволяет выявить преобладающее суждение экспертов входящих в состав экспертной группы по избранному кругу проблем.　Он особенно пригоден при предсказании локальных событий, т. е. в сравнительно простых случаях. Этот метод предусматривает сложную процедуру получения и математической обработки ответов. Прогнозы, получаемые с помощью метода «Дельфи», строятся на исследовании и объективном знании объекта с учетом субъективных взглядов и мнений экспертов относительно прогнозной модели исследуемого медицинского происшествия.

При этом большую роль играет интуиция, которая может подсказать правильное решение, поскольку она основывается на значительном опыте медицинского эксперта. Безусловно, в таких случаях прогнозы иногда оказываются ошибочными, чему практика экспертной работы в медицине знает немало примеров. Поэтому и интуитивный подход далеко не всегда приводит к достоверным результатам, особенно при решении задач большой сложности, а эксперт при анализе медицинского происшествия чаще всего сталкивается именно с такими задачами. Изучение интуитивных прогнозов обнаруживает, что они представляют собой скорее беспорядочные обрывки систематического мышления, некритические экстраполяции нынешнего состояния дел по производству медицинских услуг и повторения иных прогнозов.

При проведении медицинской экспертизы довольно часто используется сценарный метод – метод построения прогнозного сценария – аналитический метод прогнозирования, основанный на установлении логической последовательности состояний объекта прогнозирования и прогнозного фона во времени при различных условиях для определения целей развития этого объекта

Таким образом, написание сценария – это идентификация логической последовательности событий производства медицинской помощи конкретному пациенту с целью показать, как, исходя из существующей ситуации, можно шаг за шагом развертываться будущее состояние объекта исследования. Описание обычно совершается в явно выраженных временных координатах. Основное значение сценария – определение генеральной цели развития объекта прогнозирования (течения заболевания, патологического синдрома и т.п.), выявление факторов фона и формулирование критериев для оценки целей.　 В сценарии используются заранее подготовленные прогнозы и материалы по развитию объекта прогнозирования (исход заболевания при реализации стандартной технологии оказания медицинской помощи).

При разработке сценария, поскольку в ней принимает участие группа специалистов-экспертов, всегда возникает неопределенность, связанная с субъективностью их суждений. Ценность сценария тем выше, чем меньше степень неопределенности, т. е. чем больше степень согласованности мнений экспертов. Поэтому важным качеством сценария является согласованность мнений экспертов.

Сценарий проведения экспертизы может быть представлен как в текстовой форме, так и в форме алгоритма действий. Общая схема составления сценария следующая:

Данный метод базируется на определенных принципах специальной обработки научной информации, предполагает выявление степени влияния новых медицинских технологий и медицинской техники на темпы развития процесса производства медицинских услуг. В конечном итоге перед экспертной группой стоит задача нахождения убедительных аргументов для подтверждения теоретически высказанной и согласованной гипотезы о причинно-следственных связях формирования медицинского происшествия, которое будет впоследствии интерпретировано как ошибка медицинского персонала, несчастный случай при производстве медицинской услуги или как профессиональное преступление.

Формирование достоверной аргументации – явление сложное. По цели аргументацию часто связывают с физическими способами воздействия, когда источник формирования аргументов (СМЭ) побуждает реципиента к совершению каких-либо действий. В роли реципиента в нашем случае выступают органы следствия или суд. Целями аргументации, таким образом, являются:

В конечном итоге, целью аргументации является не достижение истины в классической ее трактовке, а понимание предложений, избранных для последующего обсуждения для принятия решений (Пиголкин Ю.И., Дубровин И.А., 2011; Пронина М.П., 2013).Реципиент имеет право принять или не принять аргументацию медицинского эксперта.

Неотъемлемая характеристика аргументации – ее убеждающее воздействие на реципиента. В ситуационном подходе аргументация начинается с самого эксперта, с осознания необходимости прояснить для себя текущие события как ситуацию, которая касается лично тебя и в которую необходимо включиться. Здесь аргументация тесно связана с мотивацией. Затем аргументация необходима при описании ситуации медицинского происшествия, подборе источников информации, вида материала, их компоновки и т.д., именно в такой ситуации оказывается медицинский эксперт при исследовании причинно-следственных связей случая ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Изучение причинно-следственных связей ятрогений, поиск соответствия фактически оказанной медицинской помощи развивались на основе логического и диалектического тождества, а методика решения всех экспертных задач, связанных с обнаружением, фиксацией и исследованием источников информации (судебно-медицинских объектов) и судебных доказательств, всецело опирается на такие общенаучные методы как наблюдение, описание, измерение, эксперимент, а сами выводы эксперта рождаются с помощью индукции, дедукции, сравнения, обобщения и пр. (Зорькин А.И., 2008). Материалистическая точка зрения не должна допускать субъективизма при исследовании и оценке фактов, обязывает эксперта выявлять объективные связи реальной действительности.

Таким образом, общая теория медицинской экспертизы включает понятие предмета экспертизы, объекта экспертного исследования, методы экспертизы, задачи экспертизы, методики экспертного исследования и классификацию медицинских экспертиз, в том числе и судебных (Аверьянова Т.В., 2006). Сегодня нет оснований полагать, что современная судебно-медицинская экспертиза недостаточно теоретически обоснована. Хотя с одной стороны существует сугубо натуралистический метод (подход) с помощью которого выполнено большинство разработок в этой области, когда СМЭ выступает в качестве заданного объекта, существующего в реальности и вынужденного описывать процедурную сторону и сторону лабораторного исследования, оперируя в качестве единицы анализа понятием «специальные знания», и понятием «сведущее лицо». С другой стороны СМЭ объекта исследования строится с точки зрения закономерностей существования объекта, формирования причинно-следственных связей его изменений и выявления отношения и связи между отдельными физическими индивидами: следователем, судьей, экспертом и т.д.Продолжая рассуждать в данном направлении, не следует ожидать создания единой теоретической картины СМЭ, тем более определить возможности ее дальнейшего развития для реализации экспертных оценок случаев ятрогений, как следствия производства медицинских услуг ненадлежащего качества.

СМЭ случаев ятрогений следует отнести к одному из частных видов судебных экспертиз (частная теория имеет возможность заниматься деталями , иметь свое понятие, структуру, предмет, объект исследования, методы, роль и значение экспертной деятельности но связанными тем не менее с общей теорией судебной экспертизы, потому как любая частная теория отражает лишь сторону, один из элементов, группу связей и отношений предмета общей теории). К сожалению, методическая　 основа экспертиз случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, сопровождаемых правонарушениями медицинского персонала, за последние годы не претерпела сколько-нибудь существенных изменений. Размывание единого и согласованного методического подхода порождает экспертные ошибки, неполноту, неясность, необоснованность заключений и, в конечном итоге, наносит урон репутации службы СМЭ (Черкалина Е.Н., Кильдюшов Е.М, Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2014).

В общем виде экспертный метод - это способ исследования явлений, систем, процессов, созданных человеком. Основой исследования сложных систем является диалектический метод, в пределах которого существуют индуктивный и дедуктивный методы (Штофф В.А., 1994). Согласно индуктивному методу объект изучают, постепенно переходя от частного к общему. Общие положения при этом основываются на многочисленных наблюдениях, локальных выводах и обобщениях. А дедуктивному методу выводы формируются исходя из постепенного перехода от общих законов, положений и понятий к частным, а иногда даже единичным.

Индукция (лат. inductio — наведение) — процесс логического вывода на основе перехода от частного положения к общему. Индуктивное умозаключение связывает частные предпосылки с заключением не столько через законы логики, а скорее через некоторые фактические, психологические или математические представления (Михаленко Ю.　П., 1990).Различают полную индукцию — метод доказательства, при котором утверждение доказывается для конечного числа частных случаев, исчерпывающих все возможности, и неполную индукцию — наблюдения за отдельными частными случаями наводит на гипотезу, которая, конечно, нуждается в доказательстве. Также для доказательств используется метод математической индукции.

Этот термин впервые встречается у Сократа. Но индукция Сократа имеет мало общего с современной индукцией. Сократ под индукцией подразумевает нахождение общего определения понятия путём сравнения частных случаев и исключения ложных, слишком узких определений. Итак, индуктивный метод –　это движение знания от частных утверждений к общим. Индукция лежит в основе любого действия, любого экспертного анализа, потому частное действие производителя медицинской услуги, в результате которого развивается ятрогения, довольно часто подлежит

Задача экспертной логики состоит в том, чтобы указать границы, за пределами которых индуктивный вывод эксперта перестаёт быть правомерным, а также вспомогательные приёмы, которыми он пользуется при образовании эмпирических обобщений. Несомненно, что опыт (в смысле эксперимента) и наблюдение служат могущественными орудиями при исследовании фактов, доставляя материал, благодаря которому эксперт может сделать гипотетическое предположение, долженствующее объяснить факты (Ильенков Э.В., 2007).

Правомерность индуктивного заключения не подлежит сомнению; однако логика должна строго установить условия, при которых индуктивное заключение может считаться правильным. Необходимо, чтобы индуктивное заключение основывалось на возможно большем количестве случаев, чтобы эти случаи были по возможности разнообразны, чтобы они служили типическими представителями всей группы явлений, которых касается заключение, и т.д.

При всём том индуктивные заключения могут быть ошибочными, которые зависят от множественности причин и от смешения временного порядка с причинным. В индуктивном исследовании мы всегда имеем дело со следствиями, к которым должно подыскать причины; находка их называется объяснением явления, но известное следствие может быть вызвано целым рядом различных причин. Профессионализм медицинского эксперта, использующего метод индукции, заключается в том, что он постепенно из множества логических возможностей выбирает лишь ту, которая реально возможна. Для человеческого ограниченного познания, конечно, различные причины могут произвести одно и то же явление; но полное адекватное познание в этом явлении умеет усмотреть признаки, указывающие на происхождение его лишь от одной возможной причины. Временное чередование явлений служит всегда указанием на возможную причинную связь, но не всякое чередование явлений, хотя бы и правильно повторяющееся, непременно должно быть понято как причинная связь.

Таким образом, медицинский эксперт для формирования заключения и выводов по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, на основании исследовании всех этапов процесса производства медицинских услуг и уровня достижения конечного результата в виде показателей здоровья пациента должен:

А).　Построить систему связей между частным и возможным общим,　куда входит это частное.

Например, при производстве комплексной медицинской услуги (применение диагностической фиброгастродуоденоскопии, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) сопутствующего заболевания, наличие хронического гепатита) сформировалось ятрогенное осложнение в виде массивного кровотечения из желудочно-кишечного тракта... Версия по субъекту: медицинские работники, участвующие в реализации комплексной медицинской услуги, могли быть специалистами, недостаточно знакомым со стандартными технологиями диагностики и лечения хронического гепатита, осложненного синдромом портальной гипертензии, допустившими отклонения от стандартных технологий в процессе её производства. Кроме того ими не был учтен высокий уровень риска кровотечения при применении НПВС.

Б).　Построить индуктивное умозаключение,　включающее индивидуальность, отражающую субъективность личности исполнителя (исполнителей) комплексной медицинской услуги:

Индуктивный метод основан на ретроспективном анализе, в основе которого лежат предположения о механизме заболевания и знаниях, что данное лечение приведет к желаемому результату. Индуктивный путь используется при дефиците информации по делу, когда модели событий строятся по отдельным неопределенным фрагментам, и только использование эвристических методов, четкая систематизация и обобщение прецедентов, знание методики исследования причинности позволяют решить конкретную задачу.

Сегодня имеется достаточно доказательств, позволяющих утверждать, что современные отечественные производители медицинских услуг расходуют значительную часть финансовых ресурсов, и без того дефицитных, на диагностические и лечебные вмешательства, целесообразность которых не была доказана специфическими математическими методами в рамках идеологии «доказательной медицины» и таким образом ничем не оправданными, довольно часто являющиеся причинами ятрогений.

При проведении медицинской экспертизы и формировании заключения о причинно-следственных связях ятрогений, индукция должна выступать в дуэте с дедукцией, это парное явление, которое не может находиться в одиночестве.

Дедукция (от лат. deductio — выведение) — выведение частного из общего. Путь мышления, который ведет от общего к частному, от общего положения к особенному. Общей формой дедукции является силлогизм, посылки которого образуют указанное общее положение, а выводы — соответствующее частное суждение; применяется, как правило, в естественных науках, особенно в математике. Изучение дедукции составляет главную задачу формальной логики, хотя логика далеко не единственная наука, изучающая методы дедукции. Дедуктивный путь преобладает в практике проведения медицинских экспертиз, т.к. логический прием – от общего, к частному, опирается на уже имеющийся комплекс систематизированных знаний, накопленных целыми поколениями врачей и проверенных многолетней медицинской практикой.

Метод дедукции является альтернативным методом выбора способа оценки качества и основывается на доказательной медицине, т.е. на результатах статистических клинических исследований, проведенных на случайной выборке. Доказательная медицина – это технология сбора, обобщения и анализа медицинской информации, которая позволяет формулировать научно обоснованные решения в медицине. Для оценки медицинских исследований выработаны определенные критерии — заранее установленные «правила доказательства». Применение строгих научных методов в практической медицине может резко улучшить конечные результаты работы, несмотря на имеющуюся в настоящее время острую нехватку средств.

Для того чтобы оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, прежде всего, необходимо определить цели оказания медицинской помощи и параметры, позволяющие судить об успешности лечения. Внедрение дедуктивного метода способствовало распространению исследовательских работ для получения более надежных показателей состояния здоровья, стадий развития болезни, сложности заболеваний и результатов лечебных мероприятий.

К основным результатам внедрения дедуктивного метода можно отнести составление руководств или протоколов, указывающих, какой вид лечения подходит данному типу пациентов, основанные на систематических обзорах, рандомизированных исследованиях, а также баз данных, оценивающих и суммирующих данные о клинической эффективности, такие как базы данных Арчи Кокрейна (A.Cochrane).Этот британский эпидемиолог ещё в 1972 году обратил внимание на то, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Досадно, что отечественные медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными.Для этих целей в1992 г. в Оксфорде был открыт такой центр, который получил название Кокрэйновского, и в том же году Дж. Чалмером была организована Ассоциация Кокрэйна, которая в настоящее время насчитывает более 3000 участников. Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Целью ее функционирования является подготовка систематических обзоров на основании исчерпывающего регистра всех рандомизированных клинических испытаний.

В истории науки имела место попытка отделить два вида познания (индукцию и дедукцию) друг от друга. Эмпиристы абсолютизировали индуктивный метод, рационалисты — дедуктивный. На самом деле в реальной практике имеет место диалектическая взаимосвязь между ними: получение фактов, опыта должно сопровождаться знанием общих положений, общих законов. Индукция подготавливает почву для дедукции, снабжает ее знанием фактического материала, а дедукция, в свою очередь, теоретически подкрепляет индукцию, расширяет сферу ее деятельности. Поэтому мысль движется не только от общего к частному, но и от частного к общему - такова диалектическая форма познания (Новиков Н.Б., 1996).

Как только медицинский эксперт начинает исследование объекта – сразу включается индуктивная деятельность, но одновременно с ней, конкурируя и опережая итоговое умозаключение, рождается дедуктивный процесс. Дедукция загружает сознание медицинского эксперта знаниями об общем, известном, классифицируемом, из которого можно вывести встречные выводы о единичном... В поле экспертного сознания слой индукции смешивается со слоем дедукции, рождая при этом реакцию, в которой выделяются следующие стадии:

- контрольная.

Следует отметить, что индуктивно-дедуктивные процессы медицинского эксперта интеллектуально рационализированы (находятся в поисках оптимальных форм), но возбуждены эмоционально – волевыми компонентами. Причем эмоциональные компоненты часто опережают рациональные процессы и проявляются в действиях раньше, чем индуктивно-дедуктивные механизмы предложат сознанию сбалансированное решение.

Результаты реконструкции путей, приводящих исследователей к высококачественным заключениям, показывают, что в основе их творчества всегда лежат три закона логики: индукция, дедукция и традукция. Эти логические правила хорошо известны медицинским экспертам, поскольку первые два довольно часто пользуются в повседневной деятельности. Что же относительно метода традукции, то в отличие от индукции и дедукции, это умозаключение, идущее от частного к частному.

Традукция　(лат.　traductio　– перемещение). Этот метод занимает существенное место в методологии исследований «криминалистической» направленности, например, расследование преступления с учетом «почерка преступника», или при сравнении неизвестного объекта с известным, когда доказана их тождественность (при проведении экспертиз идентификационного характера), в соответствие с правилами традукции, возникает логическое основание для перенесения всех свойств, определений и связей известного объекта на неизвестный. Таким образом, традукция – это вид опосредованного　умозаключения, в виде аналогии. По характеру посылок и вывода традукция может быть трех типов:

Медицинская экспертиза, как форма познавательного процесса состоит из двух относительно противоположных разделов изучения фактов – формализованных (точных) и неформализованных (гуманитарных).Граница между ними достаточно условна, поскольку даже для описания полностью формализованных разделов используют неформализованные (описательные) элементы, в то время как неформализованные разделы могут использовать методы математической статистики.

В течение длительного времени считалось, что помимо трех известных законов логики (индукция, дедукция и традукция) могут существовать другие типы умозаключений. Однако их поиск не дал положительных результатов. Как только создавалось впечатление, что найден новый вид умозаключения, сразу выяснялось, что его можно свести к одному из трех уже известных.　За два тысячелетия　　 развития формальной логики никому не удалось прибавить к трём общепризнанным схемам рассуждений какой-нибудь новый тип переработки информации. Это позволяет утверждать, что не существует никаких форм умозаключений, кроме трёх указанных. Всё богатство и многообразие мыслительной деятельности экспертов ограничивается именно этой триадой логических процедур.

Завершающей стадией медицинской экспертизы ятрогении является оценка выявленной совокупности признаков и формулирование вывода эксперта. Выявленные совокупности совпадающих и различающихся признаков медицинского происшествия должны быть оценены, прежде всего, с точки зрения их закономерности или случайности. Если закономерной, существенной окажется совокупность совпадающих признаков фактически оказанной медицинской помощи со стандартной технологией её оказания, то вывод эксперта о тождестве будет положительным; закономерная совокупность различающихся признаков фактически оказанной медицинской помощи с медицинским стандартом порождает отрицательный вывод о тождестве.

Объективизация критериев оценки признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи занимала и до настоящего времени занимает важное место в научных исследованиях судебно-медицинских экспертов. Снизить до минимума влияние на экспертный вывод субъективных факторов, выработать объективные критерии оценки – значит поднять научный уровень и достоверность экспертизы, исключить возможность экспертных ошибок. Математически обоснованные количественные критерии оценки стали надежным дополнением качественной характеристики причинно-следственных связей ятрогенных последствий произведенных медицинских услуг. Вероятностно-статистические методы позволяют определить индивидуальную, неповторимую совокупность признаков медицинского происшествия, необходимую и достаточную для категорического экспертного вывода.

С точки зрения общей теории медицинской экспертизы следует отдавать себе отчет в том, что из четырех условий наступления ответственности медицинского персонала (факт вреда, факт неправомерности, наличие связи между　вредом и действием, вина) следователь или судья самостоятельно, не обращаясь к помощи специалистов, может　 установить лишь признаки вины. В этой связи становится понятной ответственная роль экспертной комиссии и круг вопросов, которые она обязана разрешить. Именно это обстоятельство должно стать толчком к совершенствованию методов оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи и его последствий.

Вопросы повышения качества медицинской экспертизы. Качество судебно-медицинских экспертиз определяется по целому ряду критериев, относящихся к непосредственной деятельности судебно-медицинского эксперта по исследованию представленных ему объектов и составлению заключения. Как правильно отмечается в литературе, критерии эффективности этого этапа экспертизы относятся к качеству результата экспертной деятельности, то есть к заключению эксперта (Гордон Э. С., 1990)　

Из анализа экспертной деятельности, направленной на решение проблем повышения безопасности производства медицинских услуг, следует сделать вывод о том, что к заключению медицинского эксперта предъявляются следующие требования по качеству и эффективности: обеспечение полноты и должного научного уровня экспертного исследования, предшествующих даче заключения, формирования необходимого уровня полноты разрешения поставленных перед экспертом вопросов и, наконец, обоснованность и четкость выводов о наличии или отсутствии причинно-следственных связей медицинского происшествия с действиями производителей медицинских услуг.

Для повышения контроля над уровнем безопасности медицинской помощи Минздравом России утвержден порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, который внес существенные изменение в толкование проблемы исполнения стандартов производства медицинских услуг. В этой связи возникает ряд вопросов.

Вступление в силу Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» ознаменовало введение в России системы государственного контроля безопасности медицинской деятельности частично разрешает поставленные вопросы (Старченко А.А., 2013).В то же время полнота и научная обоснованность исследования медицинского эксперта определяется применением необходимых методов, методик и технических средств. Следует признать, что, как группы и организации внутриведомственного/вневедомственного контроля качества, так и судебно-медицинские учреждения России весьма существенно отличаются между собой по критериям качества и эффективности обеспечения экспертной деятельности. Только в центральных и некоторых республиканских, областных судебно-медицинских учреждениях в экспертную практику реально внедрены новейшие методы исследования, современные методики изучения отдельных объектов и т.п. Значительно хуже обстоят дела в провинциальных системах производства медицинских услуг, страховых медицинских организациях и судебно-медицинских учреждениях, где нечасто можно увидеть свидетельство того, что при производстве экспертиз реализуются современные научно обоснованные инновационные технологии.

Незнание и несоблюдение требований общенаучной методологии при проведении различных медицинских экспертиз, ведет к значительному снижению их качества, а, часто, и невозможности использования «Заключения эксперта» как допустимого доказательства. Следовательно, соответствие экспертных исследований требованиям общенаучной стандартизованной на международном уровне методологии делает их надежным и эффективным средством получения доказательств, соответствующих действительности.

Совершенствование экспертной работы в медицинских организациях различного уровня предполагает повышение качества оказания медицинской помощи всем категориям граждан. Логично предположить, что термин «повышение качества медицинской помощи» включает снижение количества дефектов производства медицинских услуг. Различные экспертные комиссии чаще всего решают вопросы о правильности избранной стратегии и тактики лечения, адекватности лечебных мероприятий, своевременности госпитализации и оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиями медицинского персонала и др.

В конечном итоге, в большинстве случаев анализа причинно-следственных связей медицинского происшествия речь может идти о наличии признаков профессиональных правонарушений медицинских работников в процессе производства медицинских услуг. При расследовании случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи(как и при исковом производстве) значительное место отводится комиссионной судебно-медицинской экспертизе.

Следует отметить несколько названий, существующих для обозначения данного вида экспертизы: СМЭ КМП (качества медицинской помощи), судебная экспертиза по вопросам лечебной деятельности, СМЭ по материалам дела, СМЭ по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников (Витер В.И., 2007; Баранова А.В., Власюк И.В., 2014). С точки зрения сущности экспертного исследования более правильным представляется последний термин. Относить ее к СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел, неверно, поскольку ее объектами являются не только материалы дела, но и гистологический архив, результаты инструментальных исследований, а решаемые задачи имеют свою специфику. Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним из наиболее трудных видов СМЭ, что требует от специалистов обеспечения необходимого уровня эффективности и качества работ. Трудности определяются:

Ее назначение, проведение и оценка отличается особой спецификой. Данный вид медицинской экспертизы отличается многообразием и многоплановостью решаемых задач и сложными условиями её проведения. Многоплановость задач связана с установлением некоторых реальных фактов отклонений от стандартов производства медицинских услуг:

Что же относительно сложности условий её проведения, то при производстве медицинской экспертизы исследователь сталкивается с необходимостью использования фундаментальных приемов процесса познания –анализа и синтеза, которые осуществляются при исследовании любого объекта, будь то предмет, сложное техническое устройство, человек, любая производственная система, например, система производства медицинских услуг. В этой связи следует отметить, что сама по себе система производства медицинских услуг характеризуется не только объектами числовой природы, но ещё в большей мере – нечисловой. В частности перед медицинским экспертом стоит задача исследования системы управления качеством производства медицинских услуг, которая в значительной мере характеризуется объектами нечисловой природы (мотивационный уровень медицинского персонала к самоконтролю, этика и деонтология, взаимоотношения врача и пациента, причинно-следственные связи ятрогений и т.п.).

При осуществлении анализа, объект исследования (случай оказания медицинской помощи) расчленяется на свои составные элементы, изучаемые в отдельности, а затем, полученная о каждом элементе информация воссоединяется посредством синтеза вновь в единое целое, давая новые знания, как о взаимосвязях этих элементов, так и обо всем объекте в целом. Полнота анализа достигается установлением разного уровня детализации признаков, для каждого конкретного случая, создавая своеобразный квант информации о свойствах изучаемого объекта. Без применения этого метода невозможно исследование основной массы доказательств при проведении экспертизы первичной медицинской документации, материалов патологоанатомического исследования, КИЛИ, протокола клинико-анатомической конференции и т.п. (Донцов В.Г., 2014).

Исходя из большого объема экспертного материала и разделения его по направлениям исследования, требуется углубление специальной подготовки экспертов по танатологии, судебно-медицинской биологии, цитологии, молекулярно-генетической экспертизе, медицинской криминалистике, гистологии, биохимии, судебно-медицинской химии и токсикологии. После того, как эти специалисты приобретут соответствующий опыт им потребуется дополнительная подготовка по юриспруденции в необходимом объеме. Без решения проблем подготовки судебно-медицинских экспертов невозможно повысить уровень эффективности их деятельности.

Согласно нормам УПК РФ, оценка экспертных выводов относится к компетенции следствия и суда, а надзор за соблюдением качества проведенных экспертных исследований в соответствии с ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» стал обязанностью руководителя государственного судебно-экспертного учреждения. Начальник бюро СМЭ обязан обеспечить контроль над соблюдением сроков производства судебных экспертиз, полнотой и качеством проведенных исследований, не нарушая принцип независимости эксперта (Витер В.И., 2007).

Работа по оценке качества судебно-медицинских экспертных исследований в бюро СМЭ в последнее время, как со стороны РЦСМЭ, так и в самих экспертных учреждениях пока далека от совершенства. Это, в первую очередь, связано с отсутствием универсальных критериев оценки качества работы судебно-медицинских экспертных учреждений: в структуре бюро СМЭ используются различные критерии и методы.

По предложению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в настоящее время РЦСМЭ разрабатывает Регламент контроля качества работы Бюро СМЭ с выявлением индикаторных точек, отражающих качество работы судебно-медицинского экспертного учреждения. Регламент контроля качества должен быть, как внешним (со стороны Росздравнадзора и РЦСМЭ), так и внутренним (со стороны начальника бюро СМЭ и руководителей структурных подразделений судебно-экспертного учреждения).

Таким образом, заключения судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с ятрогениями, имеют на практике решающее значение в доказывании. Однако следует помнить, что правовая оценка экспертного заключения является компетенцией и прерогативой следователя и суда. Поэтому при малейшем сомнении в беспристрастности экспертного заключения следует назначать повторную экспертизу в другом регионе. Проблема оценки качества МП имеет много достаточно сложных и не разработанных в полной мере юридических аспектов, теоретический анализ которых представляет большой интерес для исследователей.

Качество экспертизы во многом зависит от синтеза приведенных аргументов, которые, как правило, концентрируются в заключении и выводах (Гордон Э. С., 1990). Синтезирующий этап экспертизы включает в себя интерпретацию и последующую оценку всей, полученной на аналитической стадии экспертизы информации, с учетом задач, поставленных следствием, и оформляется в виде процессуально узаконенного документа - «Заключение эксперта». Главное при формировании заключения и выводов　–　умение доказать свои суждения и опровергнуть (если потребуется) доводы оппонентов (Кузнецов И.Н., 2001). Аргументирование, построенное на законах логики, помогает медицинскому эксперту решить эти задачи.

В некоторых случаях, формируя свои выводы, судебно-медицинский эксперт вынужден опираться не только па результаты собственных исследований, но и на фактические данные, полученные от следователя (суда) закрепленные в материалах дела. Это придает проблеме обоснованности заключения и выводов эксперта специфический оттенок. Так как эксперт не может гарантировать полную обоснованность этих исходных данных (в отличие от фактов, установленных лично им), то выводы эксперта приобретает несколько условный, альтернативный характер, что и довольно часто получает свое отражение в заключении. Сходная ситуация возникает в случаях привлечения экспертом к проведению СМЭ других специалистов-консультантов (кардиолог, невролог, нейрохирург, гинеколог, реаниматолог и др.). Полученные от них материалы эксперт, которому поручена экспертиза, вынужден принимать их «на веру», что также придает его заключению условный, расплывчатый характер. Как правило, речь идет о вариантах сложных комиссионных экспертиз. Подобная практика, ослабляющая обоснованность заключения эксперта, требует критического отношения к заключениям консультантов-специалистов.　

В качестве примера сложного положения судебно-медицинского эксперта при формировании экспертного заключения в условиях привлечения специалистов-консультантов приводим материалы экспертизы по уголовному делу №А в отношении врача, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч.2 УК РФ.

Житель р-на Еврейской автономной области В. 28 лет в течение нескольких последних лет страдал ИБС, по поводу чего последний раз проходил амбулаторное обследование у кардиолога областной больницы ЕАО в январе, который диагностировал у него аритмию.

При проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по месту жительства в качестве консультанта в состав комиссии был включен профессор местного медицинского университета Ф., который сформулировал следующее экспертное заключение.

В принципе, с заключением консультанта согласились другие члены комиссии (два судмедэксперта и патологоанатом), однако при установлении причинно-следственных связей исхода заболевания (смерти пациента В. 28 лет) и действий медицинских работников возникли проблемы аргументации, как логического процесса формирования заключения и выводов СМЭ.

С точки зрения логики формирования аргументации заключения (по этому же случаю) в большей мере соответствуют данные дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы №А от (04.02.- 22.02.).

Этот пример показывает всю сложность процесса аргументации выводов и заключения СМЭ. Наибольшее затруднение заключается в выявлении специального основания для формирования заключения. Как правило, судебно-медицинскому эксперту при рассмотрении «медицинских дел» не хватает специальных познаний, что является основание для привлечения консультантов-клиницистов. В свою очередь, суду для оценки природы фактов, которые нуждаются в установлении, необходимы сведения из различных отраслей человеческого знания. Формирование аргументов　–　это сугубо логический процесс, суть которого заключается в том, что в ходе этого процесса обосновывается истинность суждения эксперта или доводов о причинно-следственных связях явления, которое было исследовано в ходе экспертизы.

При реализации этого процесса следует придерживаться некоторых правил, в частности:

К аргументам, чтобы они были убедительными, предъявляются следующие требования:

Итак,　требование истинности аргументов　определяется тем, что они выполняют роль фундамента, на котором строится все доказательство. Аргументы не должны вызывать сомнения в их бесспорности, или они должны быть доказаны ранее. Опытному оппоненту достаточно поставить под сомнение хотя бы один из приводимых аргументов, как сразу же ставится под угрозу весь ход доказательства причинно-следственных связей ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Однако причиной неблагоприятных последствий для здоровья пациента может быть не только медицинское пособие, но и непрогнозируемая ответная реакция организма пациента на лечение, а также непредсказуемый ресурс тяжести патологии, по поводу которой предпринимается медицинская помощь (Баринов, Е. X., 2013). Судебно-медицинская экспертиза призвана дать медицинскую характеристику фактов, доступную правовой оценке. Не только форма, но и содержание экспертного заключения должно давать возможность воспользоваться им для целей разрешения правового конфликта (Баринов Е.Х. с соавт., 2010). Именно с точки зрения обеспечения качества экспертного заключения весьма важным моментом является уровень его аргументации и исключение типичных ошибок доказывания.

Типичной ошибкой　доказывания является недостаточность аргументов, когда отдельными фактами пытаются обосновать очень широкий тезис заключения: обобщение в этом случае, всегда будет «слишком поспешным». Причиной таких ошибок является недостаточный анализ фактического материала с целью отбора из множества фактов лишь достоверных и наиболее убедительно доказывающих вывод эксперта. Как правило оппонирующей стороне в ходе судебного заседания в таком случае достаточно высказать мнение: «Чем еще вы это можете подтвердить?»

Ошибкой иного плана является чрезмерное доказательство.　Принцип «чем больше аргументов, тем лучше» не всегда подходит. Трудно признать убедительными рассуждения, когда, стремясь во что бы то ни стало доказать свое предположение о причинно-следственных связях ненадлежащего исхода оказания медицинской помощи, эксперт увеличивают число аргументов.

Действуя, таким образом, эксперт незаметно для себя начинает оперировать явно противоречащими или слабо убедительными аргументами. Аргументация в таком случае всегда будет нелогичной или малоубедительной, поскольку «кто много доказывает, тот ничего не доказывает». Таким образом, достоверность аргументов надо понимать не в смысле их количества, а с учетом их весомости и убеждающей силы.

Довольно часто экспертами допускаются ошибки в способах доказательства, т.е. ошибки в демонстрации. Это ошибки, связанные с отсутствием логической связи между аргументами и выводом, т.е. отсутствием связи между тем, чем доказывают, по отношению к тому, что именно доказывают.

Нередко случается, что эксперт приводит многочисленные факты, цитирует солидные документы, ссылается на авторитетные мнения. Создается внешнее впечатление, что его выводы достаточно аргументированы. Однако при ближайшем рассмотрении оказывается, что «концы с концами не сходятся». Исходные положения　–　аргументы　–логически не связываются с конечным выводом. В общем виде отсутствие логической связи между аргументами и выводом называют ошибкой　«мнимого следования».

При проведении комиссионных и повторных СМЭ довольно часто приходится доказывать не истинность, а ложность суждения или неправильность доказательства других экспертов, т.е.　опровергать их доводы.　Опровержение, таким образом, направлено на разрушение доказательства других экспертов путем установления ложности или необоснованности их утверждений о причинно-следственных связях ятрогенных осложнений. Таким образом, используя правила аргументирования, построенные с использованием основ логического доказательства и опровержения, можно вести успешно полемику с противной стороной. Подлинно научное определение сложных явлений и фактов при проведении СМЭ не может ограничиваться формально-логическими требованиями. Оно должно содержать оценку определяемых фактов, исключающую односторонний подход. При этом следует также учитывать и особую специфику производства медицинских услуг в условиях рыночной экономики.

Анализ результатов многочисленных исследований по обсуждаемой проблеме, а так же заключений экспертных комиссий, личный опыт производства медицинских экспертиз показывает, что неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи включает в себя проблемы со здоровьем, возникающие у пациента в процессе производства медицинских услуг, что требует весьма конкретных и системных оценок. Разработанные судебно-медицинские модели оценки причинно-следственных связей ятрогенных осложнений, в основу которых положены объективные и субъективные причины, страдают определенными недостатками, главным из которых является недостаточный уровень системности процесса производства экспертизы.

Если подвергнуть анализу заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз медицинских происшествий, то станет понятной природа почти половины дефектов производства медицинских услуг. Это неверно установленный диагноз и нарушение общепринятых правил и стандартов оказания медицинской помощи. Остальные дефекты концентрировались по таким направлениям, как интраоперационные повреждения органов и кровеносных сосудов, нарушение техники оперативных вмешательств, оставление инородных тел после операций, многочисленные осложнения лекарственной терапии и др.

Почти во всех подвергнутых анализу СМЭ имелись косвенные и прямые признаки недостатков организации производства медицинских услуг. Среди этих недостатков ведущее место занимает низкий уровень контроля руководителей медицинских организаций за работой экстренных служб в выходные и праздничные дни, а также десятилетиями не решаемые проблемы оснащения отделений, кабинетов, операционных блоков, реанимационных залов и т.п. необходимым лечебным и диагностическим оборудованием. Именно это не позволяет свести к минимуму уровень безопасности производства медицинских услуг.

В последние годы наблюдается рост числа НИОКР по проблеме безопасности в медицине, которыми проводят не только судебные медики, но и патологоанатомы, клиницисты различных специальностей, а также организаторы здравоохранения (Сергеев Ю.Д., 1988; Быховская О.А., 2002; Решетникова И.Д., 2003; Канунникова Л.В., 2006; Дьяченко В.Г., 2007; Leape L, 1992; Classen DC., 2003; Campbell E.M. et al., 2006; Weiner JP, et al., 2007; Wolf et al., 2011). Но не только производителей медицинских услуг волнуют вопросы безопасности медицинской помощи, сегодня имеется большое количество публикаций на данную тему и в профессиональных юридических изданиях. Этой тематике посвящено значительное количество исследований, проведенных юристами (Глушков В.А., 1990; Косолапова Н.В., 2000; Лопатенков Г.Я., 2002; Мирошниченко　Н.В., 2006; Сухарникова Л.В., 2006; Никитина И.О., 2007; Понкин И.В. с соавт., 2011; Баринов, С. А., 2012; Понкина А.А., 2012; Пронина М.П. , 2013).

Поскольку проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами производства медицинских услуг, являющихся основой для принятия правовых решений, то её актуальность не вызывает сомнения. Методика проведения судебно- медицинской экспертизы, экспертные ошибки, а также структура и характер дефектов оказания медицинской помощи, служащих поводом для назначения экспертиз, являются важными и актуальными проблемами современной экспертной практики с точки зрения использование принципов системного подхода.