10.3. Особенности организации комиссионной экспертизы медицинского происшествия с привлечением судебно-медицинского эксперта

Сегодня отечественное здравоохранение может позаимствовать у промышленности простые методы измерения и представления тех показателей процесса производства медицинских услуг, которые обусловлены введением изменений в рамках программы модернизации. Основные средства измерения уровня качества производимых услуг включают в себя такие простые математические процедуры, как расчеты относительных и средних величин, их ошибок, измерения связи между явлениями в рамках расчета коэффициента корреляции и т.п. Кроме того для этого же используются графические приемы, такие как построение поточных диаграмм, гистограмм и текущих карт, а также более сложные методы, как карты контроля, которые могут помочь любому врачу и заведующему отделением с минимальной математической подготовкой понять сущность измерения уровня качества на основании стандартного статистического исследования. Эти математические методы и графические средства, а также положительное отношение к оценкам, как результата лечения, так и процесса работы, должны стать частью «клинического арсенала» врача, относящего себя к медицинской школе будущего (Линденбратен А. Л., 2008; Князюк, Н.　Ф., 2011).

С позиции законодательства направления экспертных оценок в медицине определены Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В статье 58 (Медицинская экспертиза) указано следующее:

Что же относительно экспертизы качества медицинской помощи, то этот вариант медицинской экспертизы регламентирован Статьей 64 №323-ФЗ, в которой указано следующее:

Сточки зрения реализации задачи использование управленческого потенциала отрасли здравоохранения: «достижение максимальных результатов качества при минимальных затратах», в рамках исполнения стандарта ГОСТ Р ИСО 9001 – 2001производителю медицинских услуг (медицинской организации) потребуется внедрение полного управленческого цикла: планирование, организация, руководство и контроль, с усилением контрольных функций производственных процессов оказания медицинской помощи в виде внутренней экспертизы качества.

Внутренняя экспертиза КМП осуществляется, как специалистами, производящими медицинские услуги, так и менеджерами медицинских организаций различных форм собственности, а так же представителями органов управления здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля (экспертизы).

Œ Первый уровень внутреннего контроля осуществляется через систему самоконтроля специалиста, производящего медицинскую услугу в рамках исполнения утвержденного стандарта (порядка и протокола). Именно на этапе внутреннего контроля происходит первая проверка соответствия фактически оказанной медицинской помощи нормативу стандарта, причем это соответствие определяется регламентом сертификата специалиста и его мотивациями к производству бездефектных медицинских услуг. Самоконтроль медицинского персонала позволяет оценить уровень риска формирования ятрогений и избежать значительной части из них.

? Второй уровень внутреннего контроля осуществляется заведующим подразделением медицинской организации, который одновременно является и производителем медицинских услуг, поскольку, как правило, сам является лучшим специалистом подразделения, и одновременно линейным менеджером, осуществляющим управленческие функции (планирование, организацию, руководство и контроль). Руководитель подразделения (заведующий отделением) осуществляет текущий контроль над процессом производства медицинских услуг на «своем» участке конвейера 100% производимых комплексных услуг. На этом уровне контроля, происходит устранение текущих проблем непосредственно во время производства медицинских услуг, связанных не только с выполнением должностных обязанностей специалистами по реализации стандартных технологий, но и по созданию условий для бездефектной работы медицинского персонала (обеспечение бесперебойно работы медицинского оборудования, своевременного обеспечения медикаментами, средствами медицинского назначения и др.). Постоянная экспертная работа заведующего отделением позволяет значительно снизить уровень ятрогенных осложнений производимых медицинских услуг, как во время реализации стандартных технологий, так и в период передачи пациента на следующий этап производственного конвейера внутри медицинской организации.

Ž Третий уровень внутреннего контроля осуществляется одним из администраторов (менеджеров) медицинской организации, как правило, одним из заместителей главного врача или директора клиники.На этом уровне с одной стороны осуществляется контроль качества произведенных медицинских услуг, как правило, на окончательном этапе производства медицинских услуг (выписка пациента). Но с другой стороны, поскольку процесс производства медицинских услуг (конвейера по оказанию медицинской помощи) разделен на отдельные участки, элементы технологий, производство операций и манипуляций, третий уровень контроля производится и при передаче пациента с одного участка конвейера на другой. Такой подход к внутренней экспертизе позволяет контролировать и текущую работу по производству медицинских услуг, и, в первую очередь, её отдельные элементы, но, в конечном итоге, и весь технологический процесс, т.е. работу всего конвейера. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

С сожалением следует констатировать, что анализ экспертной работы во многих медицинских организациях, результаты исследований с помощью метода «фокус групп» мнения значительного числа врачей, занимающихся внутренней экспертизой качества медицинской помощи, указывает на то, что проблема ятрогений, оценки причинно-следственных связей их возникновения не является приоритетом для системы внутренней экспертизы. Хуже того, слушателями сертификационных циклов по подготовке медицинских экспертов довольно часто указывается на то, что все их попытки анализа возникновения ятрогенных осложнений пресекаются администрацией медицинских организаций. Именно в этой ситуации некоторое время назад появились определенные надежды на то, что медицинская экспертиза страховщиков сдвинет проблему ятрогений с «мертвой точки».

Для внешних структур системы здравоохранения (страховых компаний и фондов ОМС) предоставляющих оплату за лечение застрахованных пациентов, в отличие от производителей медицинских услуг ведущее значение имеет официальное подтверждение доступности, качества и безопасности произведенных медицинских услуг, в том числе и уровень распространения ятрогений. Внедрение организационно-функциональной модели системы управления качеством на основе стандартов ISO 9000, ISO 14000 и OHSAS 18001, ISO 27000 и других, которая комплексно учитывает требования всех заинтересованных сторон путем аддитивной интеграции подсистем, соподчиненных общим интересам медицинской организации. Поэтому все чаще страховые компании, оплачивая счета за произведенные медицинские услуги, интересуются наличием сертифицированной системы менеджмента качества у производителя (медицинской организации). Наличие сертификата ИСО является подтверждением гарантированного уровня конечных результатов КМП.

Вневедомственная экспертиза качества в системе ОМС. Многие проблемы вневедомственной экспертизы качества в системе ОМС были разрешены с момента введения норм Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который сформулировал новые подходы к осуществлению контроля качества медицинской помощи. Этот закон установил определенные требования к допуску специалистов–экспертов и экспертов качества медицинской помощи к экспертной работе, с обязательным формированием территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. На основании принятых изменений в законодательную базу специалистом в экспертной деятельности может быть эксперт, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, по специально созданной модульной обучающей программе, в рамках реализации требований современного законодательства РФ.

Основы технологии проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС регламентируется:

Цели контроля:

Что же относительно стандартизованных процедур вневедомственной экспертизы в системе ОМС, он представлен алгоритмом - пошаговой последовательностью их проведения (табл. 10.4.):

Страховые медицинские организации и фонды ОМС обязаны контролировать для застрахованного пациента качество производимых услуг с помощью стандартизованных процедур вневедомственной ЭКМП в системе ОМС, которые состоят из трех основных разделов.

- Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

- Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Она проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой и плановой.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии и составляет не менее:

Если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико–экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

В соответствии со статьей 40 326-ФЗ ЭКМП – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Цель экспертизы – проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Она проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов. Экспертом качества медицинской помощи является врач – специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

- Экспертиза качества медицинской помощи (целевая) проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случае:

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Учет и использование результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также применения соответствующих финансовых санкций осуществляется на основании пунктов 9,10 статьи 40 и статьи 41 326-ФЗ. Соответствующий регламент описан в VIII разделе (пункты 56-60) и разделе X (пункты 65-72) порядка КОСКУ, а также может быть уточнен в деталях конкретным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией.

При этом выявленные нарушения должны быть отнесены к соответствующему виду дефекта по «Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (приложение 8 Порядка КОСКУ). Финансовые санкции применяются на основании решения СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией.

Условия этого договора должны учитывать рекомендации ФОМС по применению приказа ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 в отношении «Обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», указанных в приложении к письму ФОМС от 15 марта 2011 года № 1257/30-4/и.

Порядок решения спорных вопросов и обжалования медицинскими организациями результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС: на основании статьи 42 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП. Соответствующий регламент обжалования описан в XI разделе (пункты 73-76) порядка КОСКУ, а также может быть уточнен в деталях конкретным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией.

Порядок проведения контроля ТФОМС за проведением СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также повторных МЭЭ и ЭКМП: на основании пункта 11 статьи 40 326-ФЗ ТФОМС в порядке, установленном ФОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в том числе повторно. Соответствующий регламент описан в VI разделе (пункты 38-50) порядка КОСКУ и может быть уточнен в деталях в конкретном договоре о финансовом обеспечении ОМС между ТФОМС СМО.

Информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС реализуется в соответствии с требованиями пункта 12 статьи 40 326-ФЗ по регламенту, описанному в IX разделе (пункты 61-64) порядка КОСКУ с учетом требований к системам информирования ТФОМС (пункт 4.3.1.3 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79) и СМО (пункт 4.3.2.3 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79).

Повторная экспертиза (реэкспертиза) качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

Реэкспертиза проводится в случаях:

В соответствии с частью 8 статьи 40 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании статьи 42 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Обращаясь к многолетнему анализу реализации концептуальной модели экспертизы качества медицинской помощи, начиная с самоконтроля специалиста на конкретном участке конвейера по производству медицинских услуг, внутренней экспертизы администрации медицинской организации, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи страховщиков, мы все больше склоняемся к тому, что проблема ятрогений и изучение причинно-следственных связей их возникновения не является приоритетной задачей для экспертного сообщества. Надежды на то, что медицинская экспертиза страховщиков сдвинет проблему ятрогений с «мертвой точки» не оправдались.

Число ятрогений и медицинских происшествий имеет тенденцию к росту. В то же время экспертная интерпретация медицинских происшествий с участием врачей и медицинских сестер в связи с ненадлежащим выполнением ими профессиональных обязанностей, до сих пор представляет довольно сложную задачу. С одной стороны её сложность связана с тем, что отсутствует комплексный подход к проведению различных видов медицинских экспертиз, с другой стороны, несмотря на то, что принята терминология дефектов оказания медицинской помощи, существует различная их трактовка экспертами различного уровня и ведомственной принадлежности. В складывающейся ситуации требуется дальнейшее совершенствование подходов к интерпретации дефектов оказания медицинской помощи. Причем уточнения требуют не только общие характеристики, но и конкретные группы дефектов, дифференцированные по отдельным медицинским специальностям (Пашинян Г.А., 2005; Бисюк Ю.В., 2008; Сергеев Ю.Д., 2013).

В современных условиях изменений нормативно-организационной базы здравоохранения с преобладанием медико-правовых тенденций в регулировании функционирования системы взаимоотношений производителя и потребителя медицинских услуг, внедрения новых стандартных технологий диагностики и лечения, требуется совершенствование методики производства комплексных медицинских экспертиз доступности, качества и безопасности медицинской помощи по случаям, связанных с неблагоприятными исходами лечения. Именно в реально сложившейся ситуации возрастает роль судебно-медицинских комиссионных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел связанных с формированием ятрогений в результате различного рода медицинских происшествий.

Необходимость решения вопросов, вытекающих из задач судебно-медицинской экспертизы, в случаях оценки вреда здоровью пациента в процессе оказания медицинской помощи или его смерти, причины которой имеют прямую или косвенную связь с действиями медицинских работников, становится ещё более актуальной. Анализ экспертных заключений по «врачебным делам» указывает на то, что ятрогенные осложнения медицинских технологий, являются результатом не единичных отклонений от стандартных технологий, а многократным использованием нестандартных действий медицинского персонала, которые допускаются на всех без исключения этапах производства медицинских услуг. Довольно часто число выявляемых дефектов медицинской помощи значительно превышает число подвергнутых анализу экспертных заключений.

По мнению Д.В. Тягунова, который изучал распределение дефектов по этапам оказания медицинской помощи, - наибольшее количество отмеченных экспертными комиссиями дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах (71%). Максимальное число дефектов наблюдалось у акушеров (94,6%), хирургов (94%), травматологов – ортопедов (91%), гинекологов (77,8%) (Тягунов, Д.В., 2010). Позволим высказать по этому поводу свою точку зрения, отличную от мнения автора приведенного исследования.

Большинство судебно-медицинских экспертных заключений случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи проводится ретроспективно, на основании данных историй болезни и результатов патологоанатомического исследования. Судмедэкспертами довольно часто игнорируются очевидные факты, приводимые в материалах предшествующих СМЭ медицинских экспертиз качества медицинской помощи (внутренней и вневедомственной). Кроме того история болезни (Медицинская карта стационарного больного, форма №003/у) - это именно тот первичный документ, где полно, этап за этапом, фиксируется процесс производства медицинских услуг. В то же время и в других первичных медицинских документах, имеется достаточно сведений, которые могли бы подтвердить или отвергнуть гипотезу судмедэксперта о причинно следственной связи действий производителя медицинской услуги и сформировавшегося ятрогенного осложнения. Среди них важное значение имеют:

Именно эти первичные медицинские документы выпадают из поля зрения судмедэкспертов и консультантов.

Результатами анализа многочисленных экспертных заключений доказано, что многие дефекты медицинской помощи были сформированы на этапах, предшествующих стационарному этапу оказания медицинской помощи. Это амбулаторно-поликлиническая и скорая медицинская помощь. Как правило, первичные медицинские документы, которые формируются в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи, «теряются» или заполняются небрежно, кратко, с сокращениями и т.п. Именно эти документы, «мягко говоря» нечасто привлекают внимание судмедэкспертов и консультантов:

Таким образом, в большинстве случаев внимание судмедэкспертов сосредоточено на стационарном этапе производства медицинских услуг, где достаточно полно фиксируются «случаи неудач» врачей и другого медицинского персонала, в то время как, реальной причиной ятрогении у конкретного пациента довольно часто является ненадлежащее исполнение своих обязанностей медицинским персоналом предыдущего этапа производства медицинских услуг. Но именно доказывание отклонений от стандарта производства медицинских услуг в условиях поликлиники, дневного стационара или скорой медицинской помощи и установление причинно-следственных связей медицинского происшествия задача весьма сложная и во многих случаях невыполнимая. Поэтому в рамках реализации современной производственной модели отечественной медицины более ⅔ медицинских происшествий фиксируется в условиях круглосуточных стационаров, а максимальное число дефектов наблюдается у акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов, что явно не отражает реально сложившейся ситуации с ятрогениями.

Сложность проведения судебно-медицинских экспертиз случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи связана с тем, что большинство понятий определены законодателем без конкретизации, а также присутствует дефицит научно-обоснованных методов судебно-медицинской оценки дефектов оказания медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. 2001; Старостина　Я.Н., 2005; Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012). Как правило, по случаям медицинских происшествий проводится комиссионная экспертиза, а её исполнителями - профессионально подготовленные судебно-медицинские эксперты и врачи-клиницисты (консультанты), чьей узкой специализацией является медицинская проблема данного пациента.

Для объективной оценки медицинских происшествий, послуживших причиной проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по поводу неблагоприятных исходов производства медицинских услуг, нами предварительно был проведен детальный анализ предшествовавших экспертиз по значительному числу случаев смерти пациентов. Анализ экспертного материала содержал изучение анамнеза, течения заболевания, причин смерти пациента, индивидуальную оценку качества оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах с выявлением причинно-следственных связей формирования дефектов медицинской помощи, а также характеристику особенностей поведения пациентов. При оценке причин неблагоприятного исхода, основное внимание концентрировалось на выявлении прямой и косвенной связи исхода процесса производства медицинских услуг с установленными дефектами медицинской помощи. Помимо этого подвергалась анализу связь исхода с негативными особенностями поведения пациентов.

Таким образом, нам удалось установить, что руководители групп экспертов, осуществляющих судебно-медицинскую комиссионную экспертизу медицинского происшествия, совершают некоторое спорные с точки зрения методического обеспечения и здравого смысла действий:

Мы полагаем, что для обеспечения достаточного уровня качества проводимой комиссионной судебно-медицинской экспертизы необходимо проведение запроса и последующего анализа всех материалов предшествующих этапов экспертиз и собеседования (по скайпу) со специалистами их осуществлявших, что позволит уточнить детали медицинского происшествия и причинно-следственные связи дефектов производства медицинских услуг (рис. 10.4).

В то же время основным разделом изучения клинического материала является выявление всех дефектов производства медицинских услуг и оценка значения каждого из них для исхода лечения конкретного пациента. При таком подходе удается установить, что многие дефекты возникают вследствие допущенных отклонений от стандартных технологий оказания медицинской помощи на предыдущих этапах её оказания, т.е. являются вынужденными. В связи с этим, высказывается мнение о целесообразности разделить дефекты медицинской помощи на первичные и вторичные, или производные (Сергеев Ю.Д., Лузанова И.М., 2007). Следовательно, особое значение приобретают первичные дефекты, вызывающие «цепную реакцию» возникновения других дефектов и ненадлежащее оказание медицинской помощи в целом.

В качестве примера, когда ошибки процесса диагностики трансформируются в ошибки процесса лечения в виде «цепной реакции» приводим данные комиссионной СМЭ больной Г. 42 лет, проведенной в 2007 г. по инициативе следователя прокуратуры Железнодорожного района г. Хабаровска.

В течение второй половины дня 30.12.06 г. наблюдалась повторная рвота, сохранялась лихорадка на фебрильных цифрах и болевой синдром в суставах нижних конечностей и пояснице. Прием рекомендованных лекарственных средств (баралгин, кетанов, диклофенак), состояния больной не облегчал.

01.01.07. в 8час.30 мин машиной СМП пациентка была доставлена в приемное отделение Краевой клинической больницы А, где была осмотрена дежурным врачом-неврологом, подтвердившим диагноз врача СМП: остеохондроз. В госпитализации и рентгенологическом обследовании пациентке было отказано. На заявление родственников о том, что состояние пациентки в динамике ухудшается, нарастает слабость и учащается пульс, дежурный врач-невролог заявил: «Я не сердечных дел мастер, пациентке нужно наблюдаться у терапевта. Я Вам ничем помочь не могу…». Отказав в госпитализации и в медицинской помощи, зная, что терапевтом пациентка в поликлинике в реальной ситуации может быть осмотрена только 4 и 5 января 2007 г. врач добавил: «Таких, как вы – тысячи…». Родственники увезли пациентку домой, где продолжали делать внутримышечные иньекции диклофенака, кетанова, использовать свечи с индометацином. Боли в грудной клетке и пояснице продолжали нарастать, ночью появилось затрудненное дыхание и учащенное сердцебиение, снизилось артериальное давление до 100/90 мм.рт.ст.

Выявленные дефекты произведенных медицинских услуг больной Г. с 30.12.2006 г. по 02.01.2007 г. по данным выше приведенного заключения комиссионной СМЭ были следствием оказания неквалифицированной медицинской помощи врачей нескольких бригад СМП и дежурного врача Краевой клинической больницы №А. С момента обращения больной Г. 42 лет 30.12.2006 г. ложная трактовка анамнеза, клиники и патологических синдромов привели врача бригады СМП к постановке неверного диагноза. Врачи СМП и дежурный врач ККБ №А, оказывавшие медицинскую помощь продолжали неверно оценивать состояние больной Г. и динамику развития патологических синдромов, не предприняли минимальных усилий для постановки верного диагноза, действовали формально и непрофессионально.

Именно в этой ситуации «ошибки» процесса диагностики, как следствие профессионального невежества нескольких врачей, трансформировались в «цепную реакцию» заключающуюся в том, что 30.12.2006 г. больная, нуждающаяся в экстренной госпитализации, не была госпитализирована при наличии значительного числа свободных мест в терапевтических и пульмонологических стационарах г. Хабаровска. Её по сути дела лишили возможности получить доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь, а самое главное не была обеспечена возможность динамического наблюдения за пациенткой и назначение адекватной антибактериальной терапии. В этой связи приходится из экспертизы в экспертизу возвращаться к констатации одной и той же проблемы - низкому уровню управления отраслью здравоохранения в целом, несмотря на формирование различных планов по переходу на трехуровневую модель медицинской помощи, формирование «дорожных карт» и т.п.

По его академика РАН А.Г. Чучалина, выступавшего на международном конгрессе «Человек и лекарство Урал 2014», от пневмонии умирает значительно больше людей, чем от инфаркта и инсульта вместе взятых (Чучалин А.Г., 2014), поскольку значительное число внебольничных пневмоний просто не диагностируется по разным причинам. Что же относительно дефектов при организации медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией, то истоки проблемы кроются в том, что многие практикующие врачи не знакомы или не применяют в своей работе положений «Практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмоний у взрослых» (Чучалин А.Г. с соавт., 2010).

И все-таки медицина не терпит сослагательного наклонения, если бы в день первого обращения (30.12.07) больная Г. была бы госпитализирована, с высокой долей вероятности ей была бы произведена рентгенография органов грудной клетки, поставлен верный диагноз и назначена антибактериальная терапия, а, следовательно, и риск летального исхода был бы значительно ниже.

Поскольку при ненадлежащем оказании медицинской помощи подразумевается определенная степень вины лечащего врача, то соответственно необходимы жесткие критерии, позволяющие обнаружить дефекты производства медицинских услуг. В настоящее время одним из критериев правильности или неправильности действий медицинских работников стали стандарты и протоколы диагностики и лечения различных заболеваний, утвержденные и рекомендованные к применению приказами Министерства здравоохранения РФ (Березников А.В., 2009). Именно в приведенном ранее случае гибели пациентки от внебольничной пневмонии большинство производителей медицинских услуг допустили те или иные отклонения от утвержденных или рекомендуемых стандартов.

Учитывая значительную долю ятрогений при проведении медикаментозной терапии и недостаточный уровень подготовки многих консультантов привлекаемых для производства комиссионных экспертизы вызывает удивление факт того, что из подвергнутого анализу нескольких сотен комиссионных экспертиз ни в одном случае не удалось установить привлечение в качестве консультанта врача клинического фармаколога. В то же время число экспертных ошибок при оценке качества фармакотерапии, в связи с тем, что для участия в проведении внутри- и вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи при проведении комиссионных СМЭ должны не привлекаются квалифицированные врачи клинические фармакологи, становится «притчей во языцех».

Не вызывает сомнения то, что причинение вреда в результате существенного отклонения от стандарта является критерием дефекта оказания МП и основанием для наступления юридической ответственности, усложняя при этом доказательство отсутствия вины. Напротив, соблюдение стандартов обеспечивает врачу исключение или значительное упрощение судебного доказательства отсутствия в действиях медицинского работника вины в форме неосторожности и служит существенной гарантией от привлечения к ответственности.

Исходя из особенностей производства медицинских услуг, необходимо отметить, что любой стандарт не может со 100% гарантией рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из клинической симптоматики, собственных знаний и опыта, должен принять самостоятельное решение. Жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного.

В то же время в случае судебного разбирательства медицинский работник может требовать применения к правовой оценке своих действий правил, отличающихся от тех, которые закреплены в стандарте. Для этого он должен доказать, что на время совершения им соответствующих действий существовали особые обстоятельства, не отраженные в стандарте либо в силу устаревания стандарта, либо иное обыкновение - то, которому и следовало в своих действиях данное лицо. В этой связи следует отметить, что остается нерешенным вопрос о том, как трактовать действия медицинских работников, выполненные в соответствии со стандартом, однако приведшие к неблагоприятному исходу. Именно в таких случаях, учитывая значительную вариабельность течения заболеваний, существенное значение субъективных факторов на производство медицинских услуг, оценка доступности, качества и безопасности оказания медицинской помощи становится прерогативой комиссии экспертов.

Значительную проблему в этом плане составляет судебно-медицинская оценка дефектов производства медицинских услуг терапевтами, педиатрами, инфекционистами и врачами других специальностей, где редко применяется прямое вмешательство в организм пациента (оперативные пособия, манипуляционные процедуры и т.п.), а лечение производится опосредованно с помощью применения лекарственных средств. Многие исходы являются следствием естественного течения патологического процесса, что значительно затрудняет экспертную оценку в части определения взаимосвязи дефектов производства медицинских услуг с неблагоприятными исходами лечения.

Таким образом, в условиях причинения вреда здоровью или гибели пациента при производстве медицинских услуг на членов комиссионной СМЭ возлагается высокий уровень ответственности за оценку наличия либо отсутствии в действии (бездействии) медицинских работников тех или иных нарушений. Кроме того комиссия должна установить причинно-следственные связи действия/бездействия производителей медицинских услуг с неблагоприятным исходом лечения (Никитина И.О., 2007). Именно при проведении комиссионной СМЭ медицинского происшествия возрастает значение ответственности экспертов за уровень качества заключения и установления причинно-следственных связей. Это требует скрупулезного анализа всех первичных документов проведенных ранее экспертиз по данному случаю, исходя из того, что комиссионной СМЭ, как правило, предшествуют несколько этапов экспертизы качества медицинской помощи: самоконтроль, внутренняя и вневедомственная экспертиза (рис. 10.4).

Ведущим дефектом в поэтапном процессе производства медицинских услуг может являться как первичный, так иногда и производный дефект. С одной стороны этот ведущий дефект зачастую находится в начале конвейера по производству медицинских услуг, а в конечном итоге является провоцирующим фактором неблагоприятного исхода комплексного лечения. Именно этот дефект выявляется при проведении или внутренней или вневедомственной экспертизы. С другой стороны непосредственной причиной медицинского происшествия является совсем другой дефект, который оказывается производным, т.е. вынужденным. Именно его, как правило, и устанавливают эксперты про приведении комиссионной СМЭ. Анализ комиссионных СМЭ по случаю нанесения ущерба здоровью пациенту или его смерти показывает, что значительное число дефектов было связано с игнорированием организационных стандартов производителями медицинских услуг на уровне первичной медико-санитарной помощи, но именно эти дефекты оказываются за пределами внимания членов комиссионной СМЭ, поскольку первичные документы с этого уровня нечасто подвергаются анализу.

В большинстве же случаев экспертному анализу подвергается медицинская документация круглосуточных стационаров, где, как правило, несложно установить отклонения от стандартных технологий, потому что их производство достаточно полно фиксируется в истории болезни (Медицинская карта стационарного больного, форма №003/у).

Поскольку оценка доступности, качества и безопасности произведенных медицинских услуг проводится чаще всего ретроспективно, без осмотра места происшествия, документирования и изъятия вещественных доказательств, опроса свидетелей и т.п., когда факт причинения вреда здоровью или смерть пациента уже состоялся, экспертам приходится заниматься реконструкцией медицинского происшествия, т.е. моделированием ситуации. Значительный уровень погрешности такого подхода - очевиден. В то же время, большинство специалистов считает, что результаты СМЭ при расследовании и судебном рассмотрении уголовных или гражданских дел, связанных с медицинскими происшествиями, является одним из важнейших доказательств, позволяющих принять «единственно верное правовое решение». Однако, при этом становится понятным факт того, что не всякий неблагоприятный исход лечения связан с действием/бездействием медицинских работников (Сергеев Ю.Д., 1988, Ерофеев С.В., 2000, Сергеев В.В., 2000, 2004, 2007, Бисюк Ю.В., 2008).

Для улучшения качества проводимых экспертиз лечебной деятельности и устранения недостатков в работе судмедэкспертов даже в самых современных работах предлагается алгоритм комиссионной СМЭ, содержание которого исходит из рутинного, сформировавшиеся многие годы назад подхода к расследованию медицинского происшествия (Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2013) и состоящего из трех этапов:

Первый этап – сбор информации, позволяющей реконструировать все этапы оказания медицинской помощи от первичной, экстренной (если таковая оказывалась) до исхода заболевания или травмы (инвалидизация, смерть).

Третий этап - установление причинно-следственных связей и формулирование экспертных выводов. Он начинается с восстановления (полностью или частично) модели ситуации медицинского происшествия, подтверждения экспертной гипотезы и формулирования выводов комиссионной СМЭ.

Реализация выше указанной модели комиссионной судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия с разделением ее производства на несколько этапов, выдвижением в процессе работы самостоятельных экспертных гипотез с их дальнейшей проверкой, вероятно, позволит экспертным комиссиям в определенной мере, достаточно близкого к реальности, реконструировать производство медицинских услуг конкретному пациенту. Однако дать полную и объективную оценку действиям медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей эта реконструкция не сможет в силу значительного числа допущений не подтвержденных неопровержимыми фактами. Следовательно, формулировка выводов будет базироваться больше на моделях реконструкции производства медицинских услуг и предположении экспертов, на анализе, зачастую фальсифицированных первичных медицинских документов, а не на анализе объективных фактов, предоставленных в распоряжение экспертной комиссии.

Таким образом, при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, и в силу требований ч. 1 ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебно-медицинской экспертизы обязательно, если необходимо установить причины смерти; характер и степень вреда, причиненного здоровью. Многие специалисты считают, что именно результаты СМЭ являются основным доказательством вины или невиновности медицинского работника, однако принцип уголовного судопроизводства «никакие доказательства не имеют заранее установленной силы» в конечном итоге должен главенствовать и при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками (ст. 17 УПК РФ).

В реальной ситуации даже при наличии признаков совершенного преступления при производстве медицинских услуг, как правило, не проводится выезд следователя на место происшествия. Труп пациента на месте происшествия и место совершения преступления не осматриваются, а вещественные доказательства, в том числе и первичная медицинская документация не изымается, не принимается должных мер к сбору и закреплению доказательств.

Между тем число случаев гибели пациентов от внутрибольничных инфекций (в т.ч. раневой инфекций, пролежней, инфекция связанная с дефектами ухода и т.п.) от несоблюдения стандартов переливания крови и кровезаменителей (в т.ч. трансфузионные реакции, ошибки при определений группы крови и др.) от интра- и послеоперационных осложнений (в т.ч. осложнений анестезии, послеоперационного сепсиса, ТЭЛА или тромбоза глубоких вен после операций, осложнений медикаментозной терапии) от несоблюдения мер безопасности ведения пациентов в круглосуточных стационарах связанных с несоблюдением стандартов ухода за послеоперационными больными со стороны среднего и младшего медицинского персонала (в т.ч. падение с операционного стола, падение с высоты с переломом бедра и др.) продолжает увеличиваться.

В то же время все прекрасно понимают, что решающее значение качественного расследования профессиональных преступлений медицинских работников является определение момента назначения судебно-медицинской экспертизы. Сущность этой проблемы заключается в возможности и целесообразности назначения в рамках проверки сообщения о преступлении на стадии возбуждения уголовного дела судебной экспертизы, в том числе и судебно-медицинской. Сегодня весьма сложно, без активной позиции руководителя медицинской организации, активной позиции направленной на выявление и предупреждение случаев халатности, профессионального невежества или неосторожных действий производителей медицинских услуг, даже упоминать о необходимости проведения не патологоанатомического исследования, а судебно-медицинской экспертизы случая смерти пациента. Кроме того отягчающим фактором проблемы назначения судебно-медицинской экспертизы является «корпоративность в среде производителей медицинских услуг», когда одни должностные лица покрывают неправомерные деяния других.

Когда все-таки принимается решение о проведении судебно-медицинской экспертизы, то проходит достаточный временной промежуток с момента наступления смерти пациента, что резко осложняет реализацию алгоритма комиссионной СМЭ по признакам профессиональных преступлений производителей медицинских услуг: неоказание помощи, оставление в опасности, незаконное производство аборта, нарушение санитарно-эпидемиологических правил, служебный подлог, халатность и др.

Обоснование алгоритма проведения комплексной экспертизы медицинского происшествия. Современному руководителю медицинской организации ежедневно приходится принимать решения, которые оказывают в той или иной степени влияние на жизнь пациентов и медицинского персонала для обеспечения должного уровня доступности, качества и безопасности предоставляемых медицинских услуг. Причем производство медицинских услуг, так или иначе, сопряжено с формированием ятрогений. В этих условиях особое значение имеет чёткий и ясный алгоритм принятия решений для того, чтобы с одной стороны, снизить уровень распространения ятрогений, а с другой стороны предпринять эффективные усилия для того, чтобы установить причинно-следственные связи их возникновения.

С целью уменьшения числа конфликтных ситуаций и количества судебных исков существует острая необходимость выработки комплекса мер, которые должны включать обязательное гласное рассмотрение претензий пациентов и их законных представителей по поводу ненадлежащего выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Кроме членов экспертных комиссий, медицинских советов, ведущих специалистов региона, судебных медиков, юристов, в этой работе должны принимать участие и члены попечительских советов медицинских организаций. Именно при таком представительстве можно будет сформировать взвешенные управленческие решения по случаям медицинских происшествий.

Большое руководителей отечественных медицинских организаций всех форм собственности до настоящего времени так до конца не осознали того, что в новых экономических условиях обеспечение доступности, качества и безопасности производимых услуг является одним из ведущих показателей успешной конкурентной борьбы на рынке. Если же медицинской организации не удастся выдержать конкуренции по качеству выпускаемой продукции (медицинских услуг), то они будут вынуждены уйти с рынка. Принятие управленческих решений по организации эффективного контроля качества производимых медицинских услуг в виде самоконтроля, внутренней и вневедомственной экспертизы не исчерпывает всех возможностей руководителей современной производственной модели в медицине по контролю качества конечной продукции. В относительно небольшой части конечных результатов реализации медицинских технологий, руководители медицинских организаций сталкиваются с ятрогениями, когда имеются признаки небрежности, профессионального невежества и преступной халатности в действиях медицинских работников. Именно эти случаи должны трактоваться как ненадлежащее оказание медицинской помощи или медицинское происшествие и подвергаться экспертным оценкам с привлечением судебно-медицинских экспертов (Березников А.В., 2010).

Не вызывает сомнения и то, что все случаи ятрогений, врачебных ошибок, дефектов лечения в результате которых был нанесен вред здоровью или наступила смерть пациента должны быть подвержены, кроме внутренней и вневедомственной экспертизы, судебно-медицинской экспертизе (Бисюк Ю.В., 2008; Попова Т.Г. с соавт., 2008). Эти случаи следует рассматривать не только с медико-биологических, но и с правовых позиций. Вполне естественно, что последовательность действий по экспертизе обеспечения безопасности производства медицинских услуг должны координироваться с этапами экспертных оценок на производственном конвейере, начиная самоконтроля непосредственного производителя услуг (лечащий врач, медицинская сестра, лаборант и пр.), кончая внутренним и вневедомственным контролем качества медицинской помощи в виде стандартизованного алгоритма действий экспертных групп (рис. 10.5).

В случаях, когда на основании результатов самоконтроля производителей по исправлению допущенных отклонений от стандартов медицинских технологий, исправить допущенные отклонения не представляется возможным, эксперты, осуществляющие внутренний контроль качества медицинской помощи, устанавливают причинно-следственные связи формирования отклонений.

Кроме того, принимаются все меры к исправлению допущенных дефектов медицинской помощи. При наличии признаков медицинского происшествия (ненадлежащего оказания медицинской помощи) принимаются управленческие решения, направленные на сохранение здоровья пациента, административные меры воздействия на лиц, действие/бездействие которых стало причиной нанесения ущерба здоровью пациента и комиссионное рассмотрение данного случая производства медицинских услуг с привлечением судебно-медицинских экспертов (Попова Т.Г., 2008). Результаты экспертизы медицинских происшествий должны быть востребованы не только правоохранительными органами, но и органами управления здравоохранения и страховыми медицинскими организациями. Необходимо путем активных организационных мероприятий достичь обеспечения «обратной связи» между экспертными группами и производителями медицинских услуг по анализу выявленных причинно-следственных связей медицинских происшествий.

Построение алгоритма принятия управленческих решений может упорядочивать существующие механизмы управления и способствовать их наиболее эффективной реализации (Vessey I., 1991; Shanmugham S.G., Roberts C.A., 1998).

Рис. 10.5. Алгоритм действий в случаях экспертизы ятрогений, врачебных ошибок и дефектов лечения, в результате которых был нанесен вред здоровью или наступила смерть пациента

Сегодня большинство таких решений принимаются по типичным ситуациям, для экспертной оценки которых применяется стандартная модель экспертных оценок в рамках реализации внутренней и вневедомственной экспертизы качества. В то же время, нередко администрации медицинской организации - производителю медицинских услуг приходится принимать нестандартные решения, которые могут носить разовый характер, однако требующие особенного подхода в силу своей новизны и индивидуальности. Именно нестандартные решения комплекса экспертных оценок случаев ятрогений, сопровождающихся смертью пациентов или нанесением им тяжкого вреда, требует разработки четкого последовательного алгоритма действий поэтапного перехода от внутренней во вневедомственную, а затем и в судебно-медицинскую экспертизу.

В условиях принятия нестандартных решений приходится рассматривать некоторые проблемы и отвечать на вопросы, которые, так или иначе, встанут перед инициаторами привлечения судебно-медицинских экспертов для проведения комиссионной комплексной экспертизы медицинских происшествий, например:

В этой связи следует отметить, что недопустимо назначать судебную экспертизу в те организации, которые изначально принадлежат к тому же ведомству, что и сторона по делу. Например, судебная экспертиза по врачебным ошибкам в большинстве регионов РФ до сих пор назначается в местное бюро судебно-медицинской экспертизы. Вероятно, что в обозримом будущем в качестве независимых организаций будут все чаще и чаще выступать региональные «лаборатории судебной экспертизы Минюста РФ», поскольку не подчиняются местным органам власти. В реальной ситуации даже при наличии признаков совершенного преступления при производстве медицинских услуг, как правило, труп пациента на месте происшествия и место совершения преступления не осматриваются, не принимается должных мер к сбору и закреплению доказательств наличия или отсутствия признаков преступления.

Следует отметить, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения ятрогений, профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация. В сложившейся ситуации возникает проблема достоверности фиксации в ней поэтапной реализации медицинских услуг. Кроме того, на всех уровнях экспертизы специалистам приходится иметь дело с признаками «подчистки и изменения записей, вклеивания в стандартные учетные формы дополнительных листков и т.п.» с целью сокрытия отклонений при исполнении технологических стандартов. Эти фальсифицированные записи могут оказать существенное влияние на заключение комиссионной экспертизы медицинского происшествия и опосредованно, - на решение суда.

Учитывая, что никакие доказательства не имеют заранее установленной силы, лица, ведущие расследование, собрав все доказательства должны привести их сравнительную оценку в отдельности и по совокупности. Суд не связан перечнем доказательств, собранных в ходе предварительного расследования медицинского происшествия. Он может по ходатайству подсудимого, защитника или других участников судебного разбирательства исследовать новые обстоятельства и доказательства, необходимые для разрешения дела. Мы полагаем, что в случаях расследования медицинских происшествий, когда имеются признаки изменения записей в медицинской документации, следует применять некоторые специальные виды экспертиз, а именно: судебно-почерковедческую и судебно-техническую экспертизу первичных медицинских документов.

Судебно-почерковедческая экспертиза позволяет дифференцировать сходные подписи разных лиц от подписей одного лица, имеющего большую вариабельность почерка (Жакова,　Т.М., 2006). Кроме того, в настоящее время разработана количественная методика установления факта выполнения кратких записей намеренно измененным почерком скорописным способом. Она позволяет устанавливать факт выполнения кратких записей намеренно измененным почерком (Смирнов, А.В., 2007). Что же относительно судебно-технической экспертизы документов, то она позволяет установить давность выполнения реквизитов в документах по относительному содержанию растворителей в штрихах, а так же возможность установления давности выполнения записей чернилами для гелевых ручек (Борисова,　Е.А., 2008). Кроме того, с помощью технических средств и тестирования по программе EDEWG/ENFSI возможно установить способ выполнения текста в каждом документе, выполненных электрофотографическим способом, а так же с помощью анализа частных признаков печатающих устройств, отобразившихся на листах документов, исследованием состава полимерной основы (методом ИК-Фурье-спектроскопиии) и элементного состава тонеров в штрихах печатных знаков (методами локального рентгеноспектрального анализа, рентгено-спектрального флуоресцентного анализа, лазерного микроспектрального анализа и др.) (Лобанов,　Н.Н., 2009).

Руководители медицинских организаций, как правило, не уведомляют следственные органы о смерти пациентов, причиной которой стали ятрогенные осложнения производства медицинских услуг, а внутренняя и вневедомственная экспертиза медицинского происшествия установила признаки фальсификации записей в первичной медицинской документации. Они, как правило, не несут за этот никакой ответственности.

Многолетняя экспертная практика позволяет говорить о том, что довольно часто по заключениям судебно-медицинской экспертизы порой принимаются не просто разные, а взаимоисключающие судебные определения. Современный период развития отечественного законодательства характеризуется все возрастающей дифференциацией, влекущей усложнение фактического состава, как гражданских, так и уголовных дел по проблемам связанным с профессиональными нарушениями медицинских работников. Это, в свою очередь, обусловливает возрастание в доказательственной деятельности роли судебно-медицинской экспертизы - как основной формы использования специальных знаний для юридических целей. Эксперт, как правило, не объясняет уже имеющийся факт, а добывает новый и дает ему профессиональную оценку, которая и составляет содержание судебного доказательства - заключения эксперта. Современное состояние медицинской экспертизы ятрогений отстает от требований современной науки и практики, что требует разработки и реализации несколько направлений модернизации: технологическое, методологическое, функциональное, организационное и юридическое и создания механизма дифференцированной оплаты труда экспертов.