3.3. Подростки, молодежь и инфекции, передающихся половым путем

От уровня здоровья в подростковом периоде жизни зависит реализация жизненных планов, в том числе профессиональная подготовка, стремление к социальному развитию, создание семьи и рождение детей, то есть именно те факторы, которые предопределяют развитие страны в целом. С сожалением следует отметить, что довольно часто жизненные планы подростков наталкиваются на препятствия, которым в определенный период развития не было уделено должного внимания. К одному из таких препятствий, которые нарушают жизненные планы молодых людей, в том числе и репродуктивные, следует отнести перенесенные инфекции, передаваемые половым путем.

К инфекционным заболеваниям, передающимся половым путём относятсябактериальные инфекции (паховая гранулёма(донованоз), мягкий шанкр, сифилис, венерическая лимфогранулёма, хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, уреаплазмоз); вирусные инфекции (ВИЧ, генитальный герпес, остроконечные кондиломы, вызываемыепапилломавирусом человека, гепатит B, цитомегаловирус (герпесвирус человека тип 5), контагиозный моллюск, Саркома Капоши (герпес тип 8); протозойные инфекции (трихомониаз; грибковые инфекции (кандидоз (молочница) и паразитарные заболевания (фтириаз ичесотка).

Уровень заболеваемости ИППП является достаточно высоким во всём мире. По литературным данным 250 млн. человек перенесло ИППП в 2000 году. Ежегодно регистрируется 92 млн. случаев хламидийной инфекции, 60 млн. случаев гонококковой инфекции и 2 млн. случаев сифилиса. Однако, за последние 15 лет заболеваемость сифилисом и гонореей в странах Западной Европы и США значительно снизилась, достигнув показателей 2-3,5 на 100 тыс. населения, но уровень заболеваемости другими ИППП продолжает оставаться высоким. Неблагополучие в плане заболеваемости ИППП подчёркивается резким омоложением контингента больных - среди молодёжи заболеваемость венерическими болезнями в 4-5 раз выше заболеваемости среди населения многих стран в целом.

За последнее десятилетие на значительной территории Восточной Европы распространенность ИППП росла тревожными темпами. В частности, заболеваемость сифилисом, которая достаточно хорошо документирована, достигла чрезвычайно высокого уровня в некоторых странах СНГ, в десятки раз превышая показатели стран Европейского Союза. Количество случаев врожденного сифилиса, который еще недавно был редким явлением, вновь возрастает. Особую остроту проблема ИППП приобретает в подростковой среде, где уровень распространенности таких инфекций даже выше, чем среди населения в целом.

Исходя из доступной официальной статистики распространенность инфекций, передающихся половым путем, давно уже перешагнула эпидемический барьер. Только в 2001 году в России было зарегистрировано более 63 тысяч случаев　ИППП среди подростков в возрасте до 17 лет. Сейчас эти цифры значительно выше. Самыми распространенными ИППП у подростков являются трихомониаз, сифилис, хламидиоз и гонорея. По данным научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, в 28% случаев у подростков имеет место микст-инфекция (2 и более возбудителя).　

Заболеваемость инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путём, характеризуется неоднородностью по своей структуре. Несмотря на общую тенденцию к снижению общей заболеваемости, эпидемиологическая ситуация является неблагополучной как среди взрослого населения, так и среди несовершеннолетних. Социальная значимость ИППП обусловлена их влиянием на репродуктивное здоровье населения и повышением риска врождённой патологии детей. И хотя регистрация таких распространенных внутриутробных инфекций, как сифилис, снижается, однако проблема распространения врожденного сифилиса остается актуальной в большинстве стран бывшего СССР.

По данным, опубликованным Центрами контроля и профилактики заболеваний США (CDC), в среднем одна из четырех девочек в возрасте от 14 до 19 лет страдает от какого-нибудь из ИППП, причем нередко заражение происходило во время первого же полового акта. 　Такие выводы ученые сделали на основе данных, опубликованных в Национальному обзоре по здоровью и проверке питания (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES - 2003-2004 гг.), когда было опрошено 838 девочек, причем параллельно они же были обследованы на гонорею (Neisseria gonorrhoeae), хламидиоз (Chlamydia trachomatis), трихомониаз (Trichomonas vaginalis), генитальный герпес (герпес 2 типа) и на вирус папиломы человека (HPV).　

Оказалось, что все эти инфекции у молодых леди встречаются с частотой 24,1%. Среди сексуально опытных подростков эта цифра достигала 37,7%. Самой распространенной инфекцией среди обследуемых девочек оказался вирус папилломы человека (18,3%), на втором месте - хламидиоз (3,9%). Поражает уровень скорости инфицирования. Уже через год после первого полового акта 19,2% девочек имеют минимум одно из заболеваний, передающихся половым путем.　Авторы исследования считают, что полученная информация должна лишний раз напомнить о необходимости введения раннего и всестороннего сексуального образования, обязательной вакцинации против ВПЧ в возрасте 11-12 лет и массового обследования на хламидиоз сексуально активных девочек-подростков.

В октябре 2012 года профеcсор Университета Колорадо (США) A-C. Nyquist обратилась к коллегам по поводу недавно опубликованных результатов исследований касательно оказания амбулаторной помощи детям и взрослым. По её мнению данные статистики указывают на то, что в настоящее время к педиатрам все чаще обращаются подростки с жалобами и симптомами ИППП, и специалистам необходимо быть хорошо информированными в этом вопросе, поскольку наметилась четкая тенденция повышения уровня заболеваемости ИППП. Это подтверждается результатами Национального лонгитудинального исследования здоровья подростков под руководством C.T. Halpern et al. В рамках исследования изучалась распространенность и относительные сроки начала сексуальной жизни среди 14 000 подростков, достигших 18-летнего возраста. Так, было выявлено, что только один из пяти исследуемых не начинал половую жизнь до наступления совершеннолетия. Более чем две трети опрошенных имели вагинальный или орально-генитальный секс и более половины – оба вида половых контактов.

Согласно статистическим данным ВОЗ, около 50% всех заболеваний, обусловленных ИППП, отмечаются среди молодых людей в возрасте 15-24 лет. В соответствии с руководством по ведению пациентов с ИППП, представленным специалистами центров профилактики и контроля заболеваемости, ежегодный скрининг на наличие хламидиоза и гонореи должен проводиться у всех сексуально активных женщин моложе 25 лет. При этом данные, аргументирующие проведение аналогичного рутинного скрининга среди мужчин указанного возраста, отсутствуют.

Главная проблема ИППП состоит в развитии серьёзных осложнений на фоне перенесенных заболеваний. В первую очередь это бесплодие, осложнение беременности, пороки развития плода, инфицирование новорождённого, распространение инфекции с поражением жизненно важных органов и систем. Кроме того, все инфекционные заболевания мочеполовой сферы повышают риск заражения вирусом СПИДа.

В России, так же как и за рубежом, отмечается рост регистрации ИППП у подростков. Сегодня в возрастной структуре ИППП число заболеваний подростков составляет 21,8% от всех зарегистрированных случаев заболевания. Последние годы динамика заболеваемости ИППП, среди несовершеннолетних характеризуется снижением заболеваемости сифилисом. Вместе с тем в структуре заболеваемости ИППП наблюдается увеличение частоты скрытых форм заболеваний, низкий уровень обращаемости по поводу подозрения на ИППП, редкое выявление источников инфицирования и т.п. Кроме того, наблюдается увеличение заболеваемости ИППП второго поколения (хламидиоз, микоплазмоз и др.) симптоматика и последствия которых еще менее известны подросткам, чем «классические» венерические заболевания.

Факторами риска распространения ИППП в подростковой среде считается раннее начало половой жизни, промискуитет и низкий уровень контрацепции. Анонимное обследование более 2000 подростков, проведенное в медицинской ассоциации «Семья и здоровье» (2010 г.), показало, что каждый третий подросток (15-17 лет) имеет опыт половой жизни, среди них каждый пятый имеет в среднем от 2 до 6 партнеров, что сопровождается выявлением ИППП в 20% случаев. Следствием ИППП являются хронические воспалительные заболевания мочеполовой сферы, спаечный процесс и бесплодие.

Искажение статистической информации. Еще одним аспектом, который влияет на принятие управленческих решений, является искажение статистической информации о заболеваемости ИППП детей и подростков. В связи с этим, для получения объективной оценки заболеваемости детей и подростков необходим анализ во взаимосвязи с разными источниками: данными официальной статистической отчетности о заболеваемости по обращаемости, медицинских осмотров подростков, электронными базами данных амбулаторно-поликлинических учреждений, что открывает возможность оценить нижний порог исчерпанной заболеваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью.

Данные об исчерпанной заболеваемости подросткового населения ИППП необходимы для научно обоснованного планирования различных видов адресной специализированной медицинской помощи детям и подросткам, рационального использования и развития материально-технических и кадровых ресурсов ЛПУ службы ОЗМиР.

Наибольший вклад в первичную заболеваемость подрастающего поколения в последние годы составили болезни органов дыхания (45,8%), травмы и отравления (11,7%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (6,6%). Сумма трех ведущих классов составила 64,1%. На четвертой позиции регистрировалась патология органов пищеварения, на пятом месте находились болезни мочеполовой системы.

Показатели заболеваемости подростков по территориям РФ отличались почти в пять раз, достигая максимальных значений в Ингушетии (307132,1 на 100 тыс. данного возраста) и минимальных – в Чеченской республике (60484,0). Наличие подобного размаха показателей в субъектах федерации, граничащих друг с другом, может свидетельствовать о серьезном искажении медицинской статистики.

Наибольший уровень первичной заболеваемости демонстрируется в Северо-Западном ФО (140733,2 на 100 тыс. подростков 15-17 лет), наименьший (91339,8) – в Южном ФО. Разница показателей составляет 54,1% (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Заболеваемость подростков 15-17 лет, с диагнозом, установленным впервые, по федеральным округам РФ, 2008г.

Данные официальной статистики по учету заболеваемости у детей и подростков, в том числе и ИППП, по нашему мнению имеют еще несколько источников искажений.

• Во-первых, по мере роста коммерческого рынка производства и продажи медицинских услуг в негосударственном секторе здравоохранения, официальная статистика перестает учитывать значительную часть обращений в эти ЛПУ. Это сопровождается рекламой о «анонимном обследовании и лечении» ИППП, что стимулирует отток пациентов, в том числе детей и подростков из ЛПУ государственного сектора.
• Во-вторых, рост теневого (серого) рынка медицинских услуг, как в государственном, так и в негосударственном секторе, по специализации акушерство-гинекология, венерология, лабораторная диагностика и др., исключает из официального учета значительную часть первичной заболеваемости ИППП.
• В-третьих, значительный дефицит врачебных кадров в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, переход обслуживания населения на доврачебный уровень (средние медицинские работники) резко снижает регистрацию заболеваний ИППП, как с точки зрения недостаточного уровня диагностики, так и с точки зрения мотивации фельдшеров и медицинских сестер к регистрации первичной заболеваемости в учетных формах.

Сложившаяся ситуация с учетом заболеваний в системе здравоохранения отдельных субъектов РФ дополняется желанием отдельных руководителей сформировать «благостную» атмосферу благополучия состояния здоровья детей и подростков под различными «благородными» предлогами (предвыборная компания губернатора/мэра, боязнь потерять рабочее место и т.п.). Управленческие решения, принятые на основании таких «причесанных» аналитических данных о заболеваемости детей и подростков ИППП, только усиливают рост первичной заболеваемости и «подбрасывают топливо» в костер разгорающейся эпидемии.

Заболеваемость ИПП в ДФО. Для того, чтобы сформировать концепцию репродуктивного здоровья девушек-подростков и определить причинно-следственные связи региональных особенностей их репродуктивного поведения в современных социально-экономических, медико-демографических, социально-культурных и эколого-географических условиях ДФО, необходимо предпринять несколько шагов. Изучить особенности патогенеза основных нарушений репродуктивного здоровья, региональные и возрастные особенности течения гестационного периода. Уточнить причины высокой частоты развития хронической фето-плацентарной недостаточности, гестоза, анемии, угрозы прерывания беременности и острых инфекций различной локализации до и в период беременности.

Именно профилактика, ранняя диагностика и эффективное лечение ИППП, является одним из главных шагов, которые предстоит сделать службе ОЗМиР региона в ближайшие годы, поскольку уровень первичной заболеваемости различных групп населения (взрослых, детей и подростков) в течение предыдущего десятилетия, хотя и снизился в большинстве субъектов РФ ДФО, однако причин к успокоению нет. Поскольку в определенной мере удается решить проблему снижения заболеваемости сифилиса и гонореи, однако ситуация с ВИЧ-инфекцией и гепатитами не такая радужная.

В субъектах РФ ДФО ситуация с распространением ВИЧ-инфекции давно приобрела характер эпидемии (табл. 3.6.).

Таблица 3.6. Динамика ежегодного выявления ВИЧ-инфицированных лиц в ДФО в 1989-2012 гг. (абс.)

Лидером по уровню заболеваемости ВИЧ/СПИД в субъектах РФ на 100000 населения является Приморский край (357,0 на 100 000) (табл. 3.7.).

Таблица 3.7. Распространенность ВИЧ/СПИД в субъектах РФ на 100000 населения  (2012 г.)

ВИЧ-инфекция в ДФО распространена среди основных уязвимых групп населения – потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческих секс-работниц (КСР) и мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ) показала, что частота выявления ВИЧ-инфекции среди обследованных ПИН составляла в Камчатской области – 0,1%; Сахалинской области – 1,2%; в Хабаровском крае – 1,6%, в Магаданской области – 3,1%, в Приморском крае – 3,2%. Частота выявления ВИЧ-инфекции среди коммерческих секс-работниц составляла от 0,1% в Приморском крае до 0,4% в Хабаровском крае. Частота выявления ИППП среди данной группы оказалась больше – от 9,5% в Приморском крае до 30,0% в Камчатской области. Следовательно, пораженность ВИЧ-инфекцией КСР оказалась значительно меньшей, чем ПИН. Напротив, показатели выявляемости ИППП среди КСР были больше, чем среди ПИН.

Сложившаяся ситуация в ДФО с ИППП побуждает медицинскую общественность региона к более пристальному изучению вопросов, касающихся охраны репродуктивного здоровья, в первую очередь, девушек-подростков, подростковой беременности и юного материнства. Как клиницистами, так и организаторами здравоохранения в обозримом периоде необходимо решить ряд задач, направленных на совершенствование существующей системы медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам и юным женщинам с учетом региональных и возрастных особенностей, разработку новых подходов к санитарно-профилактической работе с подростками и их родителями по вопросам профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

Незащищенность детей и подростков от неблагоприятных социальных воздействий способствуют формированию и закреплению негативных черт личности. Все это ведет к возникновению депрессивных состояний, тревоги, неуверенности в себе, а значит, снижает способность к сопротивлению физическим и психологическим травмам, увеличивает риск аутоагрессивных форм поведения, жесткого обращения и насилия по отношению к окружающим. Именно это способствует снижению потенциала репродукции у молодежи региона. В то же время, повышение качества здоровья подрастающего поколения возможно только при реализации мероприятий, основанных на детальном изучении состояния здоровья и анализа тенденции сдвигов основных показателей уровня здоровья и развития подростков.

Отрицательное воздействие на эффективность службы охраны здоровья матери и ребенка в ДФО оказывает несовершенство управления ЛПУ службы (в значительной степени утрачен комплексный подход к охране здоровья женщин, детей и подростков, нарушена межведомственная координация). Экономические рычаги, призванные стимулировать медицинские учреждения службы ОЗМиР к оказанию качественной и безопасной медицинской помощи матерям и детям наиболее рациональным способом, чаще всего не используются или оказываются неэффективными.

Медико-демографическая ситуация на Дальнем Востоке России, прогрессирующая депопуляция региона заставляют интенсивно искать решения проблемы сохранения здоровья детей и подростков – будущих отцов и матерей в короткие сроки и с максимально возможным результатом.