II. Общее представление о периферической нервной
системе в норме и патологии.
К периферической нервной системе относится задние и передние корешки спинного
мозга, межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы, их сплетения,
периферические нервы, а также корешки и ганглии черепных нервов и черепные
нервы.
Формирование периферического нерва происходит следующим образом. Задние и
передние корешки, сближаясь, образуют до межпозвоночного ганглия так называемый
корешковый нерв, после ганглия, который расположен в межпозвонковом отверстии,
следует спинальный нерв. Выходя из межпозвоночного отверстия спинальные нервы
делятся на задние ветви, иннервирующие мышцы и кожу задней поверхности спины и
шеи, и передние более мощные иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов
туловища и конечностей. Передние ветви грудных сегментов образуют межреберные
мышцы; ветви шейных поясничных и крестцовых сегментов вступают в определенные
соединения, образуя пучки сплетений: шейного, плечевого, поясничного,
крестцового. От пучков сплетений отходят периферические нервные стволы или
периферические нервы.
Периферические нервы являются в большинстве своем смешанными и состоят из
двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов),
чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвонковых узлов) и
вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических)
от соответствующих клеток серого вещества боковых рогов спинного мозга и
ганглиев симпатического пограничного ствола.
Нервное волокно, входящее в состав периферического нерва, состоит из осевого
цилиндра, расположенного в центре волокна, миелиновой или мякотной оболочки,
одевающей осевой цилиндр и швановской оболочки.
Миелиновая оболочка нервного волокна местами прерывается, образуя так
называемые перехваты Ранье. В области перехватов осевой цилиндр прилежит
непосредственно к швановской оболочке. Миелиновая оболочка обеспечивает роль
электрического изолятора, предполагается ее участие в процессах обмена осевого
цилиндра. Швановские клетки имеют общее происхождение с нервными элементами. Они
сопровождают осевой цилиндр периферического нервного волокна подобно тому, как
глиозные элементы сопровождают осевые цилиндры в центральной нервной системе,
поэтому швановские клетки иногда называют периферической глией.
Соединительная ткань в периферических нервах представлена оболочками,
одевающими нервный ствол (эпиневрий), отдельные его пучки (периневрий) и нервные
волокна (эндоневрий). В оболочках проходят сосуды, питающие нерв.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Выделяют следующие варианты патологических процессов в периферических нервах.
1. Валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва)
2. Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия)
3. Сегментарная демиелинизация (миелинопатия)
Развитие валлеровского перерождения происходит в результате предшествующего
механического повреждения периферического нерва. Дистально от места повреждения
происходит дегенерация аксонов и миелиновых оболочек. Это нисходящее, или
вторичное валлеровское перерождение развивается по определенным закономерностям.
Уже через 24 часа после перерезки периферического нерва в дистальных отрезках
волокон намечаются дегенеративные изменения осевого цилиндра и мякотной
оболочки, которые неуклонно нарастают, ведя к некрозу волокна. Швановские клетки
претерпевают в начальных стадиях процесса прогрессивные изменения: протоплазма
их разрастается, ядро клетки увеличивается, содержит хорошо окрашенные частицы
хроматина и несколько крупных ядрышек. С 4-5 дня начинается кариокинетическое
деление швановских клеток. Они играют роль фагоцитов, поглощающих продукты
распада миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Все погибшие составные части
нервного волокна фагоцитируются и выводятся по направлению к сосудам, так что на
месте волокна остаются пустые швановские футляры, в которые прорастают
регенерирующие осевые цилиндры. Регенерация нерва совершается за счет роста
центральных отрезков волокон, сохранивших свою связь с нервными клетками. В
первые дни скорость роста в дистальном направлении составляет 3-4 мм/день, в
дальнейшем темпы роста замедляются.
Процесс валлеровского перерождения характеризуется двумя основными чертами: 1)
при нем с самого начала страдает не только миелин, но и осевой цилиндр; 2)
процесс этот необратимый, неуклонно ведущий к некрозу всего участка волокна от
места перерезки до периферического концевого аппарата (синапса) включительно.
Хотя валлеровское перерождение обычно является результатом непосредственной
травмы ствола нерва, существуют и другие причины. К наиболее частым следует
отнести ишемию ствола нерва, которая способна вызвать фокальное повреждение
аксона и дистальное валлеровское перерождение.
В основе аксональной дегенерации (аксонопатии) лежат метаболические нарушения
в нейронах, приводящие к дистальному распаду аксонов. Развитие аксонной
дегенерации наблюдается при метаболических заболеваниях и действии экзо- и
эндогенных токсинов.
Клинически это находит выражение в дистальной симметричной полиневропатии с
вялым парезом, полиневритическим типом нарушение чувствительности.
Сегментарная демиелинизация (миелинопатия) означает повреждение миелиновых
оболочек при сохранности аксонов. Наиболее существенным функциональным
проявлением демиелинизации является блокада проводимости. Функциональная
недостаточность в блокированном аксоне проявляется также, как и при пересечении
аксона. Не смотря на то, что пересечение нерва и блокада проводимости при
демиелинезации обнаруживают сходство по остроте развития двигательных и
чувствительных расстройств, между ними имеются различия. Так при
демиелинезирующих невропатиях блокада проводимости часто бывает преходящей и
ремиелинезация может протекать быстро в течении нескольких дней или недель,
нередко заканчиваясь выздоровлением. Таким образом, при этом процессе прогноз
благоприятнее и восстановление идет быстрее, нежели течение восстановления при
Валлеровском перерождении.
|