6.2. Приобретенная патология органов репродукции и бесплодие

Вряде проведенных исследований отечественных и зарубежных авторов выявлен целый ряд факторов, влияющих на формирование первичного и вторичного бесплодия. Все эти факторы можно объединить в несколько блоков: социально-гигиенические, медико-биологические и медицинские (Коновалов О.Е., 1998; Камаев И.А., 2003)К социально-гигиеническим факторам относят наличие вредных привычек, социально - бытовую принадлежность и контакт с профессиональными вредностями, уровень образования и паритет (порядковый номер) брака, возраст начала половой жизни.

К медицинским факторам относятся гинекологическая и сопутствующая соматическая патология, наличие оперативных вмешательств в анамнезе, акушерско-гинекологический анамнез.Медицинские факторы - это качество оказываемой медицинской помощи, включающее в себя условия труда акушера-гинеколога, наличие необходимого оборудования и медикаментов, квалифицированных высокоспециализированных кадров, а также доступность оказываемой специализированной помощи населению в материальном плане.Большинство исследователей отмечают, что при обследовании женщины с бесплодием чаще всего выявляется комбинированное воздействие нескольких групп факторов (Онищенко Г.Г. с соавт., 2001,2002; Кулаков, В.И., 2006; Корнеева И.Е., 2010).

Воспалительные заболевания женских половых органов, подчас, протекая почти незаметно и не представляя серьезной угрозы для жизни женщины, они бьют по самому уязвимому - способности иметь детей. По статистике, каждая пятая женщина, перенесшая воспаление придатков или матки, страдает бесплодием.　Причиной воспаления являются бактериальные инфекции. Это могут быть и самые обыкновенные бактерии, населяющие влагалище, которые всегда стремятся расширить зону своего обитания. В нормальном состоянии организм сопротивляется этой экспансии, но при снижении уровня иммунитета развивается картина типичного воспаления органов репродуктивной системы.　

Причиной воспаления могут быть и возбудители, передаваемые половым путем. Существуют некоторые факторы риска, при наличии которых наиболее часто развиваются воспалительные процессы матки и придатков. К ним относятся:　

• любые внутриматочные вмешательства, например, введение внутриматочных спиралей, операции по хирургическому прерыванию беременности;　
• перенесенные в прошлом воспалительные заболевания женских половых органов (остается вероятность сохранения хронического воспалительного процесса при не выявленных ранее «скрытых» инфекциях и развития дисбактериоза влагалища);　
• переохлаждение (известное выражение «застудила придатки» подчеркивает связь переохлаждения со снижением иммунитета).　

Таким образом, бесплодие это- по сути, следствие целого ряда неблагоприятных факторов и различных заболеваний. Гинекологические заболевания являются основной причиной бесплодия у женщин. Анализ особенностей региональной гинекологической патологии позволяет выявить ключевые факторы, которые влияют на репродуктивную функцию женщин.

Воспалительные заболевания женских половых органов играют ведущую роль в развитии нарушений репродуктивного здоровья и занимают первое место среди причин бесплодия в России и её провинциях. Воспалительные заболевания способствуют развитию целого каскада нарушений в половой сфере: нарушение менструального цикла, ановуляция, патология эндометрия, эктопия шейки матки, спаечный процесс органов малого таза и непроходимость маточных труб. Ряд ученых отмечают рост числа воспалительных заболеваний органов репродукции (Гаврилова Л.В., 2002; Кулаков В.И. 2002; Фролова О.Г., 2005; Гостева Л.З., 2008).

Согласно данных специалистов из Канады, проведших большую исследовательскую работу (YudinMH.,2006), основными возбудителями смешанных генитальных инфекций органов малого таза являются микроорганизмы, передающиеся половым путем, и в первую очередь Chlamydophilatrachomatis. Заболевания, ассоциированные с хламидийной инфекцией, практически никогда не имеют яркой клинической картины, требующей немедленного обращения за медицинской помощью., что обуславливает латентное течение заболеваний и формирует сложности диагностики на раннем этапе.

Кроме инфекции передаваемой половым путем, инициаторами воспалительных заболеваний органов малого таза бывают ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превоттелы, фузобактерии) и грамположительных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии) анаэробных микроорганизмов, аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры (Савельева Г.М., 2006). У большинства женщин наблюдалось трубное бесплодие, НМЦ, желтовато-зеленоватые гноевидные выделения в течении 2-3 дней после менструации, боли в паховой области с иррадиацией по внутренней поверхности бедра и субфебрилитет. Боли, как правило, без четкой локализации, разной интенсивности, усиливающиеся при провокации (физические и психические нагрузки, переохлаждения, перегревания). Локализуются в нижней части живота, поясницы или распространяются по всему животу.

В настоящее время из-за самолечения различными антибиотиками помимо того, что поменялись свойства болезнетворных микробов, также изменился характер проявления воспалительных процессов органов репродукции. Процессы в острой форме практически не встречаются, они стали иметь вялотекущую форму, переходящую в хроническое состояние. Если женщина не бывает у врача, либо не точно выполняет его назначения, воспалительный процесс продолжается, усиливаясь периодами, а затем охватывает слизистую матки.

По данным отечественных специалистов, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии с общей частотой встречаемости около 60%. Актуальность этой проблемы очевидна, и это связано с несколькими факторами.

В первую очередь — с высоким уровнем сексуально-трансмиссивных заболеваний (заболеваний, передаваемых половым путем), важная этиологическая роль которых в генезе ифекционно-воспалительной патологии генитальной сферы бесспорна. Спектр возбудителей ЗППП за последнюю четверть века расширился за счет большого числа бактериальных, вирусных, протозойных и других инфекций. Уровень заболеваемости остается высоким в течение последних 10 лет без определенных тенденций к снижению. Так, например, ежегодно в мире, по данным ВОЗ, регистрируется от 92 до 95 миллионов случаев урогенитального хламидиоза. Частота выявления хламидий у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы составляет от 18 до 45% (Соколова Е. В., 2003).

В России, по официальной статистике, общий уровень заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, за последние десятилетия увеличивается опережающими темпами. В том числе и эаболеваемость гонореей, урогенитальным хламидиозом и трихомониазом, составляя 320-340 случаев на 100 тыс. населения (Буданов П. В. и соавт., 2005; Серов В. Н., 2005).

Кроме того, очевидна роль этих заболеваний в формировании многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются бесплодие, привычное невынашивание беременности. Широкое распространение сексуально-трансмиссивных заболеваний, изменение нормального состава вагинального микробиоценоза под воздействием целого ряда эндо- и экзогенных неблагоприятных воздействий являются причинами развития патологии беременности, плода и новорожденного (Айламазян Э. К. и соавт., 1995, 2000).

Одной из важных причин и предрасполагающих факторов риска развития, в частности, воспалительных заболеваний органов малого таза является использование внутриматочной контрацепции (ВМК). Применение ВМК увеличивает степень риска возникновения воспалительных заболеваний придатков матки в 3-9 раз, что объясняется рядом факторов. Так, при недостаточной профилактике возникновения инфекционных осложнений в момент введения ВМК возможен механический перенос истинно- или условно-патогенных микроорганизмов из нижних отделов половой сферы в верхние. Не исключается вероятность контаминационного распространения возбудителей по нитям ВМК, находящимся во влагалище, а также в цервикальном канале. Более того, контрацептив, находящийся в полости матки, является фактором, нарушающим процессы самоочищения полости матки (десквамация эндометрия во время менструации), а также способствует нарушению факторов локальной иммунологической защиты, травматизации полости матки и возникновению перифокальной воспалительной реакции. Наиболее высокая степень риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза отмечается в течение первого месяца после введения ВМК, а также в случае применения этого метода контрацепции у нерожавших и небеременевших женщин.

Не вызывает сомнения, что любое внутриматочное вмешательство (прерывание беременности, гистерография, гистероскопия и т. д.) без предшествующего применения рациональных методов профилактики инфекционных осложнений приводит к запуску цепочки развития воспалительных заболеваний органов малого таза, в т. ч. и тяжелых осложненных клинических форм (рис. 6.1). Одним из факторов риска их развития является и хирургическое вмешательство. Риск возникновения послеоперационных осложнений находится в прямопропорциональной зависимости от длительности и характера контактирования влагалищной среды и среды брюшной полости.

Рис. 6. 1. Патогенетическая цепочка развития воспалительных заболеваний органов малого таза восходящим путем

Таким образом, эндовидеохирургические методы с рассматриваемой точки зрения представляют минимальный, а гистерэктомия влагалищным доступом — максимальный риск возникновения инфекционных осложнений. На возникновение и течение воспалительного процесса оказывает влияние и неблагоприятный преморбидный фон, общее снижение иммунологической резистентности макроорганизма. Среди ведущих факторов из этой группы риска можно указать синдром хронического стресса, нерациональное питание, нерациональный режим труда и отдыха, ряд хронических интоксикаций и соматических заболеваний (алкоголизм, наркомания, анемия, ожирение и т. д.), а также вторичную иммунологическую недостаточность (вторичный иммунодефицит), этиопатогенетические аспекты которой широко рассматриваются в последнее время.

На возникновение и тяжесть течения воспалительного процесса оказывает влияние и неблагоприятный преморбидный фон, общее снижение иммунологической резистентности макроорганизма. Среди ведущих факторов из этой группы риска можно указать синдром хронического стресса, нерациональное питание, нерациональный режим труда и отдыха, ряд хронических интоксикаций и соматических заболеваний (алкоголизм, наркомания, анемия, ожирение и т. д.), а также вторичную иммунологическую недостаточность (вторичный иммунодефицит), этиопатогенетические аспекты которой широко рассматриваются в последнее время. Важнейшую роль в устойчивости генитального аппарата к воздействию различных неблагоприятных патогенных факторов, в т. ч. и агентов инфекционной природы, выполняют сложные, формировавшиеся в процессе длительной эволюции, совершенные механизмы　биологических защитных барьеров.

Первый из таких физиологических защитных барьеров — «механический» — сомкнутое состояние половой щели, достигающееся нормотонусом мышц промежности, суживающих вульварное кольцо, а также соприкосновением больших и малых половых губ, что в конечном итоге обеспечивает изоляцию влагалищной трубки от внешней среды, контаминированной разнообразной микрофлорой. Второй по анатомическому расположению, но не по функциональной нагрузке, физиологический барьер —　влагалищный. Этот защитный барьер представлен несколькими компонентами.

1. Во-первых, это способность влагалища как саморегулирующейся среды и биотопа к т. н. «самоочищению» — физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, во многом регулируемые циклическим стероидогенезом.
2. Во-вторых, это　рН влагалищной среды. Под достаточным эстрогенным влиянием, при адекватной стимуляции рецепторной активности вагинального эпителия, происходит накопление гликогена в клетках поверхностных слоев, а также активная адгезия лактобациллярной флоры на поверхности влагалищного эпителиального покрова, т. е. формируется вагинальный нормомикробиоценоз.
3. В-третьих, это　колонизационная резистентность　влагалищного микробиоценоза, определяющим фактором которой является преобладающее качественное и количественное содержание лактобактерия во влагалище. Кроме того, защитные свойства лактобактерий реализуются не только за счет антагонистической активности и адгезивных свойств микроорганизмов, но и за счет способности продуцировать лизоцим, перекись водорода, лактоцидин, ацидофилин и другие антибиотические субстанции.

На качественный и количественный состав вагинальной флоры, интенсивность ферментативных процессов во влагалище оказывают влияние не только гормональные изменения в репродуктивной системе, происходящие в течение жизни, но и комплекс многочисленных факторов воздействия. Среди них беспорядочные половые связи, частое использование спермицидных препаратов с целью контрацепции (химическое воздействие), гормональные нарушения в репродуктивной сфере (нарушения функции яичников, а также длительный прием гормональных препаратов, в частности КОК), длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, нарушения правил личной гигиены и туалета наружных половых органов и т. д.

Наконец, важным компонентом вагинального барьера являются и факторы иммунологической защиты. Защитные механизмы на уровне иммунной системы слизистых оболочек ассоциированная со слизистыми лимфоидная ткань (Mucosal-Associated Lymphoid Tissue) способствуют быстрой локализации инфекционного процесса, протекают при развитии минимальных воспалительных реакций и, как правило, не сопровождаются повреждением тканей. Это достигается при комплексном взаимодействии как неспецифических эффекторных механизмов (опсонофагоцитарная система), так и специфического иммунного ответа, и в первую очередь — антителообразования.

Третьим физиологическим барьером является шейка матки. Степень и характер проникновения патологических агентов в полость матки по восходящему пути определяется совокупностью анатомических и физиологических особенностей шейки матки, а именно: узостью наружного, внутреннего зева и перешейка, а также функциональной нагрузкой цилиндрического эпителия эндоцервикса, в результате которой цервикальный канал заполнен слизистым секретом, в больших количествах содержащим лизоцим (уровень в 100 раз выше, чем в плазме крови), sIgA, а также другие антимикробные субстанции. Помимо этого, шейка матки имеет локальную, независимую систему продукции антител против ряда вирусных и бактериальных агентов.

Устойчивость внутренних половых органов к воздействию патогенных микроорганизмов в большой степени обусловлена совокупностью следующих факторов:

• циклическими процессами, происходящими в функциональном слое эндометрия (циклическая десквамация во время менструации), окислительно-восстановительным и антибиотическим потенциалом эпителиального покрова стенки матки;
• перистальтическими сокращениями маточных труб с мерцательным типом движения поверхностного реснитчатого трубного эпителия в сторону просвета полости матки;
• наличием зародышевого эпителия, покрывающего поверхность яичников;
• иммунологическими защитными механизмами перитонеальной жидкости.

Воспалительные процессы в малом тазе приводят не только к поражению маточных труб, но и к образованию спаек, что является причиной перитонеальной формы бесплодия. Существует следующая классификация степеней распространения спаечного процесса в малом тазе:

1. степень: наличие единичных, тонких, бессосудистых спаек; анатомо-топографическое взаимоотношение матки и придатков не нарушено.　
2. степень: спайки между маточной трубой и яичником, спайки в области крестцово-маточных связок, возможны небольшие анатомо-морфологические нарушения внутренних половых органов.　
3. степень: мощные сосудистые спайки, нарушающие анатомо-функциональное состояние внутренних половых органов, маточные трубы и яичники просматриваются частично (менее 50%).　
4. степень: обширный спаечный процесс в малом тазе, половые органы не просматриваются.

Таким образом, во многих случаях, именно спаечный процесс оказывается непосредственной причиной вторичного бесплодия. В России вторичное бесплодие охватывает 3,2% всех женщин 20-44 лет (для сравнения: в США, Норвегии и Финляндии эта доля　– 1%, то есть втрое ниже).

Для уточнения соотношения распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза на уровне РФ, макрорегиона (ДФО), и региональном (Хабаровский край) в типичном для ДФО Хабаровском крае, был проведен анализ распространенности вероятных причин бесплодия у женщин (Новикова Н.В., 2008-2012 гг.).

В структуре гинекологической заболеваемости женщин от 18 до 49 лет в регионе превалируют воспалительные заболевания. Из всех воспалительных процессов женских половых органов, для развития бесплодия наибольшую значимость имеют сальпингиты и оофориты. Их число за изучаемый период, как в России в целом, так и в ДФО и Хабаровском крае имеет отчетливо выраженный тренд к снижению (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Зарегистрировано сальпингита и оофорита среди женщин (старше 18 лет)

Некоторое снижение числа воспалительных поражений яичников и маточных труб с диагнозом, установленным впервые в жизни, наблюдается, как в РФ в целом, с 372 707 в 2008 г. до 328 156 в 2011 г. Что же относительно ДФО и Хабаровского края, то наблюдаемая динамика аналогична российской. В то же время, экспертный анализ показывает, что с течением времени значительно уменьшилось число впервые выявленных заболеваний с классической формой воспаления и увеличилось количество стертых, бессимптомных форм сальпингитов и оофоритов. О том, что пациентка перенесла воспалительное заболевание репродуктивных органов становится известно после лапароскопической операции по поводу бесплодия.

Анализ относительных показателей заболеваемости сальпингитами и оофоритами с диагнозом установленным впервые и в жизни на 100　000 женского населения показал, что его уровень достаточно высок в РФ и ДФО, а в Хабаровском крае уровень этого показателя значительно ниже (табл. 6.5).

Таблица 6.5. Зарегистрировано сальпингита и оофорита среди женщин 18 лет и старше (на 100000 взрослого женского населения 18 - 49 лет)

Длительное наблюдение, в течение 13 лет (2000 – 2013 гг.), за динамикой репродуктивного здоровья женщин Хабаровского края, так же показало уменьшение числа обращений по данным оперативной статистики. Но это факт, который указывает не на улучшение здоровья женщин, а на кадровый кризис в ЛПУ службы ОЗМиР Хабаровского края и значительный рост коммерческого сектора ЛПУ. Именно в них из-за низкой укомплектованности штатных должностей врачебного и сестринского персонала в сочетании с уровнем совместительства до 2,0 и более ставок, нарушена регистрация заболеваемости по обращаемости на первичном и вторичном уровне. Что же относительно ЛПУ коммерческого сектора, то с середины 1990-х годов, их руководители просто прекратили предоставление статистических данных в региональные МИАЦы. Недоучет числа воспалительных заболеваний органов репродуктивной сферы у женщин Хабаровского края – это свершившийся факт.

Помимо трубно-перитониального бесплодия, которое на протяжении нескольких десятилетий занимает лидирующие позиции среди причин бесплодия у женщин, еще одной важной причиной бесплодия у женщин являются различные гормональные нарушения. Гормональный дисбаланс, как правило, проявляется нарушением менструального цикла. Поэтому расстройства менструального цикла также относятся к нарушениям репродуктивного здоровья. Многие специалисты отмечают увеличение регистрации данной патологии ((Гаврилов Л.В., 2002; Кулаков, В.И., 2002, 2007; Фролова О.Г., Токова, З.З., 2005; Уварова Е.В., 2006; NielsenP.E. etal, 2007). В то же время динамика расстройств менструального цикла у женщин ДФО и Хабаровского края с 2008 по 2012 гг. показывает выраженную тенденцию к снижению показателя, как по числу всего зарегистрированных заболеваний, так и числу заболеваний выявленных впервые, в отличие от данных по России в целом (табл. 6.6. и 6.7).

Таблица 6.6. Зарегистрировано расстройств менструации среди женщин 18 лет и старше

Число обращений женщин старше 18 лет в связи с расстройствами менструация (МЗ ХК, форма 12) в Хабаровском крае за период 2008-2012 гг. снизилось с 8121 в 2009 г. до 7268 случаев в 2012 г. Что же относительно уровня заболеваемости (расстройство менструального цикла) на 100　000 женского населения, то здесь не наблюдается отчетливых тенденций по сравнению с РФ.

Таблица 6.7. Зарегистрировано расстройств менструации среди женщин 18 лет и старше (на 100000 взрослого женского населения 18 - 49 лет)

Вероятнее всего, и в данной ситуации в Хабаровском крае имеет место снижение регистрации случаев нарушения менструального цикла, поскольку мнение значительного числа врачей женских консультаций по этому вопросу концентрируется на том, что наблюдать женщин с данной патологией должны только «узкие специалисты» (гинекологи–эндокринологи). В реальной ситуации, в связи с выраженным кадровым дефицитом в ЛПУ отрасли, в кадровой структуре женских консультаций региона такие специалисты отсутствуют. В то же время пациентки с нарушением менструального цикла нуждаются в дорогостоящем обследования и лечения.

В последние годы значительно возрос интерес к эндометриозассоциированному бесплодию. Среди женщин с бесплодием в 46% случаях встречается эндометриоз. Взгляды на причины бесплодия при эндометриозе остаются противоречивыми. При тяжелом эндометриозе снижение фертильности можно объяснить спаечным процессом, а также диспареунией и снижением либидо.

Точные патофизиологические механизмы бесплодия при малых и умеренных формах заболевания (rASRM I–II) остаются до конца неясными и вероятно включают: гормональные нарушения (в том числе, резистентность к прогестерону), локальное воспаление, изменение иммунного ответа и/или другие неизвестные механизмы, приводящие к нарушению транспорта спермы, овуляции, ухудшению состояния ооцита и качества эмбриона, дефектам имплантации, появлению антител к эндометрию и нарушению его рецептивности, а также повышение риска привычного самопроизвольного аборта.

Эндометриоз остается нерешенной научной и клинической проблемой, для которой характерны парадоксальные аспекты патогенеза и клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения (Л.В. Адамян и соавт., 2012). Несмотря на разноречивые сведения о распространенности эндометриоза и отсутствие ясности в вопросах этиологии и патогенеза, не вызывает сомнение факт связи эндометриоза с бесплодием.

Количество больных с эндометриозом растет во всем мире. По данным Adamson et al.( 2009), каждая десятая женщина в возрасте от 15 до 49 болеет эндометриозом. В мире это примерно 176 млн. женщин. По данным официальной статистики значительно увеличилось число больных с данной патологией и в Российской Федерации и ДФО. В Хабаровском крае было зарегистрировано больных с эндометриозом 1395 в 2008 г., а в 2012 г. их число увеличилось до 2351 случая (табл. 6.8). Аналогичное увеличение наблюдалось и в среде пациентов с диагнозом установленном впервые в жизни.

Таблица 6.8. Зарегистрировано эндометриоза среди женщин 18 лет и старше

Уровень накопленной заболеваемости эндометриозом у женщин в РФ в 2008 г. составлял 368,4 на 100000 женщин старше 18 лет, в ДФО – 437,9 на 100000, а в Хабаровском крае – 230,7 на 100000. В последующие годы, как в РФ, так и в ДФО наблюдалась отчетливая тенденция к росту показателя. В Хабаровском крае в 2012 году уровень накопленной заболеваемости эндометриозом составил 401,5 на 100000.

Уровень заболеваемости эндометриозом с диагнозом, установленным впервые, имел аналогичную динамику, в Хабаровском крае показатель вырос с 76,2 на 100000 в 2008 г. до 119,9 в 2012 г. Рост числа обращенийженщин старше 18 лет по поводу эндометриоза за последние 12 лет (МЗ ХК, УФ № 12), наглядно отражен на рис. 6.2.

Рис.6.2. Динамика показателей эндометриоза среди женщин 18 лет и старше в Хабаровском крае 2000-2012 гг. (абс.)

Однако, пока в дальневосточном обществе обсуждаются вопросы кризиса демографии в сочетании значительного снижения уровня репродуктивного потенциала дальневосточников, в регионе уже сформировалась относительно новая и внушительная группа риска по развитию бесплодия – это дети, подростки и молодежь.

В нашей стране психосексуальное развитие девушек все чаще становилось предметом медико-социологических исследований. В частности, изучались особенности психосексуального развития у жертв сексуального насилия, психопатических, акцентуированных или делинквентных личностей, страдающих сексуальными или психическими расстройствами. Некоторые работы посвящались изучению психосексуального развития девушек-подростков с различным темпом полового созревания, а достаточно большое количество исследований направлено на изучение репродуктивного здоровья и сексуального поведения девушек (Кон И.С., 1994). Особое внимание уделялось ранней половой активности девушек, изучению уровня информированности по вопросам интимной жизни, использования контрацепции и наступлению нежелательной беременности (Красовский　В. О., 2001; Куликов А.М., 2007).

Репродуктивные проблемы подростков – это серьезный вопрос, как для России, так и для стран Западной, Центральной и Восточной Европы. Так, например, в настоящее время уровень подростковой беременности в большинстве западноевропейских стран составляет от 12 до 25 (на 1000 девушек в возрасте 15-19 лет), однако в Великобритании этот показатель достигает 47, представляя серьезную социальную и медицинскую проблему. Вместе с тем в Великобритании этот показатель составляет менее половины официального показателя Российской Федерации (102 на 1000) (Gevorgyan, R., E.Schmidt, etal., 2011).

Как известно, ранний секс влияет на самосознание, социальный статус и поведение. Интимные отношения без предохранения или с недостаточным предохранением несут риск нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем. Факты свидетельствуют, что в странах ЕС уровень подростковой беременности снижается (AveryL, LazdaneG., 2007). Таким образом, пока происходят изменения показателей этого риска, ранние сексуальные взаимоотношения с недостаточным предохранением будут оставаться в центре внимания здравоохранения. Остается только сожалеть о том, что значительная часть подростков и молодежи в России по разным причинам лишена доступной гинекологической/андорологической помощи (Репродуктивное здоровье населен России 2011), в то время как возраст первого полового контакта снижается (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Распределение ответов на вопрос «Как часто ты посещаешь гинеколога/андролога?» (% n=1628)

По данным обследования профиля сексуального поведения молодежи в странах ЕС (GodeauEmmanuelle, GabhainnSaoirseNic, MagnussonJosefine, ZanottiCara, 2011) более четверти опрошенных 15-летних подростков отмечали, что имели сексуальные взаимоотношения (мальчики: 29,4 %; девочки: 24,1 %) и это было сходно во всех опросах, проведенных по программе HBSC, с минимальными различиями (StandardsforSexualityEducationinEurope, 2010;Promotionofsexualhealth, 2011). В большинстве стран ЕС мальчики чаще, чем девочки, отмечают наличие сексуального опыта; гендерные различия более чем на 10 % наблюдаются в восьми странах. Среди мальчиков не обнаружено зависимости сексуальной активности от географического региона, тогда как у девочек более низкий ее уровень наблюдался на востоке и юго-востоке Европы, а наиболее высокий – на севере Европы. Низкий показатель может отражать традиционные гендерные нормы в определенных странах, которые позволяют или даже поддерживают большую свободу и формирование этого опыта для мальчиков, чем для девочек.

Напротив, более высокое распространение незащищенного секса, наблюдаемое среди девочек на севере Европы, может указывать на разрушение стереотипов, что формирует предположение о том, что, поскольку равенство сужает различия, молодые женщины парадоксальным образом ведут себя с большей степенью риска (KettingE, WinkelmannC., 2011). Для того чтобы лучше понять, почему девочки идут на мало обоснованный с точки зрения здравого смысла риск, в отличие от мальчиков, которые предохраняются, необходимы дальнейшие исследования.

Ранний сексуальный опыт связан с другими типами рискованного поведения, такими как использование психоактивных веществ (RobertsonJA, PlantMA., 1988), более частыми психосоматическими жалобами среди мальчиков и более низким качеством жизни, связанным со здоровьем у девочек (GodeauEetal., 2008). Исследователи нуждаются в дальнейшем развитии понимания, как раннее начало половых отношений взаимосвязано с другими рискованными типами поведения и выяснить защитные факторы, которые сводят к минимуму факторы риска и/или способствуют безопасному сексу. (GabhainnNicS. etal., 2009)

Вполне естественно, что изменения поведения российских подростков повторяет опыт их сверстников в ЕС, вероятнее всего, опережающими темпами. От специалистов в России требуются адекватные реакции на изменения. Потребность в　модернизации управления охраной здоровья матери и ребенка в РФ обусловлена, как выше указанными факторами, так и ростом стоимости диагностики и　лечения репродуктивных расстройств. Именно в сегодняшних условиях необходим рост требований к　рациональному использованию материальных, трудовых и　финансовых ресурсов, качеству услуг и　их конечных результатов в ЛПУ службы ОЗМиР.

Что же относительно экономически депрессивных регионов России, таких как Дальний Восток, то ситуация со здоровьем детей и подростков в данной провинции запущена настолько, что путей возврата к уровню дореформенных 1980-х годов, пока не просматривается. В настоящее время у большинства подростков сохраняется тенденция к раннему началу половой жизни, к частой смене половых партнеров, что резко увеличивает уровень заболеваемости ИППП и, как следствие рост уровня бесплодия.

По данным ГУ «Краевой молодежный социальный медико-педагогический центр» в региональной столице ДФО г. Хабаровске: каждая 10-я девушка имеет опыт сексуальных отношений до 14 лет, к 19-летнему возрасту 53,5% молодых женщин успевают сменить от 3-х до 6-ти сексуальных партнёров, средний возраст сексуального дебюта на территории региона составляет 15,7 лет.

Анализ данных заболеваемости по обращаемости девочек в возрасте 0-14 лет в Хабаровском крае (МЗ ХК, форма 12), значительную группу гинекологической патологии составило расстройство менструальной функции. В то же время следует отметить, что уровень как общей, так и первичной заболеваемости расстройством менструальной функции в ДФО и Хабаровском крае в 2008-2012 гг. ниже, чем в РФ (табл. 6.9).

Таблица 6.9. Зарегистрировано расстройств менструации среди девочек Хабаровского края в возрасте до 14 лет (на 100000 девочек до14 лет)

В то же время анализ региональных тенденций заболеваемости подростков, в том числе и показателя расстройства менструаций у девочек до 14 лет, за более чем двадцатилетний период, указывают на весьма размытые перспективы решения проблем репродукции в будущем. Эти расстройства в регионе за период с 1992 по 2012 гг. остаются на достаточно высоком уровне с незначительными колебаниями и имеют отчетливый тренд роста (рис. 6.4).

Рис 6.4. Зарегистрировано расстройств менструации среди девочек до 14 лет (абс.)

Анализ ситуации в регионе показывает, что значительное число девочек с расстройством менструальной функции в 1990-х годах, достигнув к 2010-2012 гг. возраста 20 – 28 лет, в настоящее время составили основную группу женщин с нарушениями репродукции. В возрастной группе девушек 15 – 17 лет расстройства менструальной функции так же занимает лидирующее положение (Уварова Е.В., Тарусин Д.И., 2010). В Хабаровском крае среди подростков от 15 до 17 лет (МЗ ХК, форма 12), количество обратившихся с расстройством менструальной функции за двадцатилетний период имеет тенденцию к росту (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Зарегистрировано расстройств менструации среди подростков 15 - 17 лет (абс.)

Гормональный дисбаланс в самые ответственные годы формирования репродуктивной системы, в период пубертатного становления, приводит к дальнейшей лавине развития гинекологической патологии: дисменорее, синдрому поликистозных яичников, кистам яичников, гиперпластическому процессу в эндометрии, эндометриозу и др. По данным Поздеевой Т.В. (2004) у более чем половины женщин, которые отмечали патологическое течение периода полового созревания, развивалась эндокринная форма бесплодия.

В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает 3-е место. В последние годы наблюдается увеличение его частоты у пациенток всех возрастных групп, включая молодой возраст. Каждый десятый случай эндометриоза начинается во втором десятилетии жизни (Гуркин Ю.А., 2010). По данным Adamson et al. (2010) средний возраст начала заболевания – 20,1 ± 6,8 лет, средний возраст установления диагноза – 27,2 ± 7,5 лет. Описаны случаи эндометриоза у девочек в возрасте телархе. В Хабаровском крае среди подростков в возрасте 15-17 лет за период с 2010 по 2012год было установлено всего 4 случая эндометриоза. Это связано с низким уровнем диагностики и регистрации случаев эндометриоза в регионе.

Актуальность проблемы формирования воспалительных заболеваний органов репродуктивной сферы у девушек-подростков обусловлена, прежде всего высокой частотой этой патологии и последствиями, связанными с наступлением бесплодия. Бесплодие развивается у каждой десятой женщины после первого эпизода сальпингоофорита, у каждой пятой - после второго эпизода и у около половины женщин - после трех и более эпизодов (SerourG.I., 2009). По данным обращения девушек в возрасте 15 – 17 лет в ЛПУ Хабаровского края за 20 лет, количество воспалительных заболеваний значительно возросло в период 1994 - 2001 гг., и затем постепенно снижалось (рис. 6.6).

Пик воспалительных заболеваний, так же как и расстройств менструальной функции, в настоящее время находит отражение в формирования бесплодия у женщин 25 – 35 лет, у которых не всегда успешно применяются разнообразные схемы лечения, оперативные вмешательства и т.п.

Рис 6.6. Зарегистрировано сальпингоофоритов среди девочек-подростков 15 - 17 лет

Таким образом, события, обусловливающие начало репродуктивной жизни, и возраст, в котором они происходят, являются важными факторами, определяющими как фертильность, так и репродуктивное здоровье, оказывают выраженное влияние на будущий жизненный путь человека. Совершенно очевидна значимость комплексного подхода к решению проблем охраны репродуктивного здоровья подростков, их сексуального образования (Скляр М.С., 2008).

Проблемой, стоящей перед службой ОЗМиР региона, является увеличение периода времени, в течение которого молодые люди могут вести добрачную сексуальную жизнь и способны к воспроизводству потомства. Это связано с тем, что, по данным ООН, возраст начала менструаций во многих развитых странах снизился при одновременном повышении возраста вступления женщин в первый брак (Маклецова С.А., Рябинкина Т.С., Симоновская Х.Ю., 2012).

Ситуация в России характеризуется отсутствием у подростков и молодежи, информации о том, что такое планирование семьи, сексуальность, болезни, передаваемые половым путем, современная контрацепция, безопасный секс и т. д. Это связано с недостатком квалифицированных специалистов, способных заниматься половым воспитанием и умеющих работать именно с подростками и молодежью, а также отсутствием системы сексуального образования. Кроме того, достаточно часто подростки не хотят обращаться со своими проблемами в существующие государственные структуры (женские консультации, кожно-венерологические диспансеры и др.), так как далеко не всегда могут получить там анонимную и бесплатную помощь (Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П., 2009; Паренков С.И. с соавт., 2009).

Общество должно признать наличие сексуальной активности подростков и осознать, что нужды подростков в области сексуального здоровья специфичны. Приоритетными направлениями современной стратегии должны стать массовое сексуальное образование в сочетании сдоступными и недорогими контрацептивами и возможностью сделать безопасный аборт. Для решения проблем, связанных с безопасным абортом, необходимо внедрение современных технологий, включая использование аналогов простагландинов, синтетических антипрогестинов и целого ряда других методов. Главное сегодня - свести к нулю число внебольничных вмешательств, являющихся причиной до 35% материнской смертности. Само собой разумеется, что такие вмешательства должны быть бесплатными, так же как дальнейшее развитие службы планирования семьи, сексуального воспитания молодежи (Шарапова Е.И., 1998).

Проблемы формирования мужского бесплодия. Одной из ключевых проблем андрологии является борьба с распространенностью мужского бесплодия. Демографические показатели России и её провинций свидетельствуют об увеличении частоты инфертильного состояния мужчин, достигающей в среднем 30-50% среди мужчин, состоящих в бесплодном браке. Это связано с увеличением распространенности аномалий развития половых органов и частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, влиянием вредных факторов окружающей среды, урбанизацией, широким и бесконтрольным применением лекарственных средств, аллергизацией населения и другими факторами.

Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность патогенеза заболевания, а также функциональная взаимосвязь половой сферы со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных методов лечения нарушений сперматогенеза. Во многом этому способствует отсутствие стандартизованных показателей репродуктивной функции и методов подхода с использованием соответствующих алгоритмов диагностики и лечения, а также обоснованных методов коррекции (Тер-Аванесов Г.В., 1998).

Анализ данных об обращаемости мужчин в возрасте старше 18 лет в Хабаровском крае (МЗ ХК, форма 12), отмечается рост случаев бесплодия с 2000 по 2012 г., с относительно стабильным числом случаев впервые выявленных заболеваний (рис. 6.7).

Рис 6.7. Динамика зарегистрированных случаев бесплодия среди мужчин Хабаровского края в возрасте старше 18 лет

За последние 12 лет число случаев мужского бесплодия увеличилось с 495 случаев в 2000 г., из них впервые выявленных 148, а в 2012 году – 1412 случая мужского бесплодия, из них впервые выявленных - 496, что указывает на актуальность проблемы, ее социальную и медицинскую значимость.

Выявленная тенденция к ухудшению репродуктивной функции мужчин в Хабаровском крае, которая может считаться показателем качества жизни, требует пристального внимания для разработки и внедрения социально-экономических и медицинских мероприятий в рамках общегосударственных программ, направленных на сохранение и восстановление репродуктивного здоровья.