Диагностика ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ является ключевым моментом успешной последующей работы с больными ХОБЛ. Актуальной проблемой является ранняя диагностика ХОБЛ, дающая возможность своевременного применения терапии, направленной на ключевые звенья патогенеза ХОБЛ (Лещенко И.В., 2004; Емельянов А.В., 2005).

ХОБЛ должна предполагаться у всех пациентов при наличии хронического кашля, выделения мокроты, прогрессирующей одышки и факторов риска в анамнезе (Чучалин А.Г, 2003). Для раннего выявления ХОБЛ рекомендуется проведение ежегодного мониторинга за функцией внешнего дыхания у работников промышленных предприятий. По данным Беленко Л.В. с соавторами (2005), спирометрия у больных старше 40 лет, курящих более 15 лет и с длительным кашлем - реальный путь выявления больных легких стадий болезни, лечение которых наиболее перспективно. Основными оцениваемыми параметрами являются объем форсированного выдоха в первую секунду ОФВ1/ форсированная жизненная емкость легких ФЖЕЛ и расчетное соотношение этих параметров ОФВ1/ФЖЕЛ.

Диагноз ХОБЛ должен подозреваться у каждого больного в случае:

• Наличия кашля;
• Продукции мокроты;
• Одышки;
• Анамнестических указаний на воздействие факторов риска для этой болезни.

Установление диагноза требует проведения спирометрии с целью измерения ОФВ₁ и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); постбронхитический ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью.

Спирометрия должна проводиться у всех пациентов в случае:

• Активного или пассивного курения табака и/или наличия воздействия атмосферных или профессиональных поллютантов;
• Семейного анамнеза хронической легочной патологии;
• Наличия кашля, продукции мокроты или одышки.

«Золотым стандартом» диагностики при ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока и характерного снижения отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ (менее 70% от должной величины), причем это изменение регистрируется, начиная с 1 стадии заболевания (Айсанов З.Р., 2001; Калманова Е.Н., 2002). Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года в период ремиссии (Овчаренко СИ. с соавт., 2004). Высокая воспроизводимость этого показателя позволяет мониторировать состояние бронхиальной проводимости и ее вариабельность (Вострикова Е.А. и др., 2005). Для оценки обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилятаторами, в которых исследуется их влияние на ОФВ1 (Чучалин А.Г., 1998; Калманова Е.Н., 2004). При использовании теста с бронхолитическими препаратами быстрого действия у больных ХОБЛ происходит улучшение бронхиальной проходимости, но не более 15% от исходного показателя (Нефедов В.Б., с соавт., 2000). Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ в течение нескольких лет: ежегодное падение этого показателя на 50 и более мл в год характерно для больных ХОБЛ (Шмелев Е.И., 2003).

Для оценки степени тяжести заболевания используется стадийность. Считается, что простое измерение ОФВ₁ недостаточно отражает множественные клинические последствия ХОБЛ по следующим причинам:

1)многие пациенты практически не имеют симптомов;

2)хронический кашель и выделение мокроты часто предшествуют ограничению скорости воздушного потока, а в других случаях первым признаком болезни может быть развитие одышки при физической нагрузке, ранее переносимой без одышки;

3)в процессе течения заболевания могут развиться такие системные последствия, как похудание, потеря массы периферической мускулатуры или ее дисфункция.

Вследствие этих и других факторов весьма необходима классификация, которая могла бы предложить разностороннюю картину тяжести болезни. Спирометрическая классификация является полезной при прогнозировании исходов заболевания, состояния здоровья, смертность, расхода ресурсов здравоохранения, развития обострений при ХОБЛ. Это подтверждает необходимость ее использования. В таблице 2 приводиться общая спирометрическая классификация.

Таблица 2. Общая спирометрическая классификация

Помимо ОФВ₁, для прогноза выживаемости могут применяться индекс массы тела и одышка.

Индекс массы тела высчитывается путем деления массы тела, измеренной в кг, на возведенный в квадрат рост, измеренный в метрах. Значения менее 21 кг/м кв. связаны с повышенным риском смертности.

Функциональная одышка может быть определена по шкале одышки Medical Research Council.

1. Одышки нет, за исключением случаев чрезмерных физических нагрузок.
2. Одышка возникает во время спешки или при подъеме при пологому склону.
3. Из- за одышки приходится идти медленнее, чем другим людям того же возраста, или приходиться останавливаться, чтобы отдышаться, при хотьбе в привычном темпе по ровной местности.
4. Приходиться останавливаться из- за одышки после прохождения примерно 100 м или после нескольких минут хотьбы по ровной местности.
5. Одышка мешает выйти из дому или возникает при одевании и раздевании.

Обязательное условие диагностики - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов: бронхиальной астмы, туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни (Овчаренко С.И., 2000; Синопальников А.И. и соавт. 2004), но требуют различных подходов в лечении.

Клиническая оценка основывается на истории болезни и физикальном обследовании. Хотя полное обследование необходимо проводить всем больным, эти два компонента являются особенно важными у больных с подозрением на ХОБЛ.

Направленное выявление жалоб и сбор анамнеза включают следующее.

Кашель может быть интермиттирующим (ранним утром) в начале болезни, при ее прогрессировании переходя на дневное время, однако он редко бывает ночью. Хронический кашель обычно является продуктивным и очень часто недооценивается, так как к нему относятся как к ожидаемому последствию курения. Во время приступов кашля могут возникать кашлевые синкопы или переломы ребер.

Мокрота вначале отделяется только утром, однако позднее начинает отходить весь день. Обычно она вязкая, слизистая и выделяется в небольших количествах (Абросимов Б.Н. , 1997).

Выделение мокроты три месяца в течение каждого из двух последовательных лет является эпидемиологическим определением хронического бронхита. Изменение цвета мокроты или ее объема свидетельствует об инфекционном обострении.

Одышка обычно является прогрессирующей и с течением времени становится постоянной. В начале она возникает во время физической нагрузки (подъем по лестнице, на холм), причем ее можно избегать соответственным изменением поведения (например, использование эскалатора). Однако по мере прогрессирования болезни одышка появляется даже во время минимальной нагрузки или в покое. Рекомендуется количественная оценка одышки с помощью модифицированной шкалы

Необходимо отмечать следующее.

• Любые проявления бронхиальной астмы (БА), аллергии, респираторных инфекций в детстве и любых
  других респираторных заболеваний, таких как туберкулез.
• Любой семейный анамнез ХОБЛ или других заболеваний легких.
• Любые случаи обострений ХОБЛ или госпитализаций.
• Любые сопутствующие заболевания, например связанные с сердцем или периферическими сосудами,
  или неврологические расстройства, имеющие тот же фактор риска (т.е. курение). Помимо этого симптомы депрессии или возбуждения могут указать на необходимость соответствующего лечения этих состояний.
• Всякие указания на немотивированную потерю веса
  являются важным обстоятельством, поскольку если
  она является следствием ХОБЛ, то указывает на плохой прогноз.
• Другие неспецифические симптомы, такие как свисты и хрипы в легких, тяжесть или боль в грудной клетке, а также утренние головные боли.
• Необходимо отмечать наличие влияния факторов риска, таких как курение или профессиональные или атмосферные вредоносные агенты.
• Необходима детализация анамнеза курения табака (пачек-лет). Количество пачек-лет подсчитывается путем умножения количества пачек сигарет, выкуриваемых ежедневно, на количество лет курения.

На ранних стадиях ХОБЛ физикальный осмотр часто не выявляет патологии. По мере прогрессирования заболевания появляются некоторые признаки, многие из которых при далеко зашедших стадиях болезни становятся почти патогномоничными.

У всех пациентов должны быть измерены частота дыхательных движений, масса тела и рост, а также подсчитан индекс массы тела.

Обследование должно быть направлено на поиск респираторных и системных проявлений ХОБЛ.

Осмотр: оценка бочкообразной деформации грудной клетки, дыхание через сомкнутые губы, парадоксальное движение грудной и брюшной стенок и использование дополнительной дыхательной мускулатуры. Всё это является признаками тяжелого ограничения скорости воздушного потока, гиперинфляции и нарушения механики дыхания.

Перкуссия: определение уменьшения экскурсии диафрагмы и тимпанического звука из-за гиперинфляции или наличия булл; при этом печень становится легкодоступной для пальпации.

Аускультация: непостоянные влажные и сухие хрипы могут помочь отличить ХОБЛ от застойной сердечной недостаточности или легочного фиброза, при котором часто наблюдается крепитация.

Аускультация сердца: возможно выявление признаков легочного сердца, таких как акцент второго тона над легочной артерией, шумы при недостаточности клапана легочной артерии, или трикуспидального клапана.

Набухание шейных вен, увеличение печени и периферические отеки могут быть свидетельством легочного сердца или тяжелой гиперинфляции.

Потеря мышечной массы и слабость периферических мышц являются следствием нарушения питания и/или дисфункции скелетной мускулатуры.

Цианоз или синюшный цвет слизистых могут указывать на гипоксемию.

При обследовании больного ХОБЛ должен быть выполнен ряд различных исследований. Некоторые из них проводятся у всех больных, другие - лишь у некоторых.

Спирометрия должна проводиться у всех больных, у которых подозревается ХОБЛ. Это необходимо для установления диагноза, оценки степени тяжести и мониторирования прогрессирования заболевания.

Тест на обратимость обструкции с применением бронхолитика должен проводиться по крайней мере один раз для исключения бронхиальной астмы и для установления наилучшей функции легких для конкретного больного, а также, в меньшей степени, для определения прогноза заболевания. Возрастание объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁ должно выражаться в процентах к должному значению, что менее зависит от исходного ОФВ₁. Хотя некоторая бронходилатация и может наблюдаться у пациентов с ХОБЛ, значительный прирост постбронхолитического ОФВ₁ является признаком бронхиальной астмы.

Рентгенография грудной клетки должна проводиться у всех больных. Она не является специфическим методом диагностики ХОБЛ, однако помогает исключить другие заболевания (пневмония, рак, застойная сердечная недостаточность, плевральный выпот и пневмоторакс). Рентгенография помогает также определить буллезные изменения. Распространенными, но неспецифическими признаками эмфиземы являются уплощение диафрагмы, неравномерная прозрачность легких, уменьшение или отсутствие сосудистого рисунка.

Уровень α -антитрипсина должен определяться у молодых лиц (4-е или 5-е десятилетие жизни), у которых развилась ХОБЛ и которые имеют отчетливый семейный анамнез. После этого можно провести семейное обследование. Уровень сывороточного а₁-антитрипсина менее 15-20% от нормальных значений является достаточно надежным показателем гомозиготной α-анти-трипсиновой недостаточности.

Статические легочные объемы, включая общую емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем (ОО), функциональную остаточную емкость (ФОЕ) и отношение ОО/ОЕЛ, повышены при ХОБЛ в далеко зашедших стадиях болезни. Хорошим показателем гиперинфляции является измерение емкости вдоха. Эти исследования проводятся у больных на поздних стадиях заболевания, а также при планировании оперативного лечения.

Фактор переноса для легких по окиси углерода обычно снижен при ХОБЛ, особенно при эмфиземе (используется также термин «диффузионная способность легких по окиси углерода»). Если фактор переноса для легких по окиси углерода снижен, это позволяет исключить бронхиальную астму. Низкая диффузионная способность помогает при отборе кандидатов для оперативного лечения.

При стабильном течении заболевания измерение газов артериальной крови рекомендуется для случаев среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Определение насыщения (сатурации) гемоглобина кислородом является весьма полезным исследованием, а при сатурации менее 94% при дыхании комнатным воздухом на уровне моря требуется измерение газового состава крови.

Мониторирование газов артериальной крови является необходимым во время тяжелого обострения, приводящего к дыхательной недостаточности.

Тест с физической нагрузкой имеет практическое значение у больных с несоответствием уровня одышки показателю ОФВ_1. Он может проводиться на велоэргометре или тредмиле или с помощью простого шагового теста (например, 6-минутного теста). Тест с физической нагрузкой применяют для отбора больных на реабилитацию или хирургическое лечение.

Функция дыхательной мускулатуры должна определяться при сниженном питании и подозрении на стероидную миопатию, а также если одышка или гиперкапния диспропорционально повышены по отношению к значению ОФВ_1.

Как уже было доказано выше, курение является важнейшим фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких. В связи с этим существуют следующие рекомендации.

• Курение является пристрастием и хроническим рецидивирующим заболеванием.
• Оценка курения должна быть рутинной практикой, когда бы пациент ни обратился за медицинской помощью.
• Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения.
• При использовании имеющихся в настоящее время средств лечения может быть достигнута перманентная ремиссия в значительном проценте случаев.
• Успешное лечение этого заболевания может иметь значительное влияние на уменьшение проявлений многих вторичных осложнений, одним из которых является ХОБЛ.
• Мероприятия, способствующие отказу от курения, и поддержка в их внедрении должны быть интегрированы в систему здравоохранения.

В рутинных условиях следует оценивать статус курения табака у всех пациентов, попавших в поле зрения системы здравоохранения.