Психологические и социальные аспекты заболевания
Влияние психологических и социальных факторов на возникновение и течение
хронических заболеваний, в том числе хронических заболеваний легких, отметил в
клинических лекциях великий русский клиницист С.П. Боткин (1832-1889). При
изучении особенностей течения заболевания, С.П. Боткин особое внимание обращал
на состояние нервной системы и психики, подчеркивал значимость функциональных
связей органов и систем в целостном организме (Боткин С.П., 1867, Лушников А.Г.,
Шурыгин Д.Я., 1976).
Развитие психосоматики в отечественной медицине осуществлялось
преимущественно в русле материалистических традиций. Этот фундаментальный
терапевтический принцип был выдвинут и обоснован русскими клиницистами М.Я.
Мудровым, Г.А. Захарьиным, С.П. Боткиным, а затем получил теоретическое
обоснование в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, К.М. Быкова.
Эти ученые разработали идею целостного подхода к больному человеку, при котором
учитывается как состояние морфофизиологических систем организма, так и специфика
личности больного. Психосоматические соотношения рассматриваются в системе
сложных многопрофильных взаимодействий между различными уровнями
функционирования организма.
Эти работы послужили предпосылкой для психосоматического направления
медицины, изучающей влияние психических факторов на возникновение и течение
соматических болезней (Жариков Н.М., 1976). Под психосоматикой понимают изучение
всего комплекса проблем, связанных с взаимным влиянием психики и физиологических
механизмов жизнедеятельности организма человека. В дальнейшем свой вклад в
развитие нового направления внес экзистенциализм, акцентирующий роль нарушений
социального общения в генезе психосоматической патологии. Авторы, занимающиеся
изучением влияния психических факторов на болезнь, пытаются установить связь
между привычным способом разрешения конфликта и поведением в болезни, создать
обучающие программы, корректирующие саморазрушающее поведение, прививающие
навыки безконфликтного общения.
Длительно текущее заболевание нарушает жизненные планы, изменяет социальный
статус, влияет на отношения с близкими и окружающими. Из человека, занимающего
определенное социальное положение, имеющего стабильный материальный статус,
личность превращается в безликого пациента, ничего не знающего о своем
заболевании, живущего с постоянным экзистенциональным чувством страха
наступления «смертельного» приступа удушья, практически не имеющего информации
по факторам риска развития собственного заболевания, условиях его
прогрессирования, методах лечения. Постоянный страх, тревога за здоровье,
изменение социального статуса приводит к нарушению межличностного
взаимодействия, ухудшает отношения в семье и с окружающими. Психологические и
социальные характеристики больных ХОБЛ меняются.
Психологические и социальные характеристики лиц, страдающих ХОБЛ, нашли
отражение в литературе в понятии «качество жизни».
В западной литературе в основу этого понятия взят «порочный круг стресса» Г.
Селье. По данной концепции появившееся чувство удушья, например, приводит к
состоянию стресса. Стресс приводит к фобии (неконтролируемому страху), которая
подкрепляет симптом - чувство удушья. Тем самым, симптом удушья усиливается, при
этом он усиливает и подкрепляет стресс и фобию. Так возникает страх ожидания.
Страх ожидания действительно приводит к повторению симптома.
Многие ученые, которые занимаются проблемой диагностики и лечения ХОБЛ,
отмечают изменение психологического состояния этих лиц. Отмечено, что у данной
категории больных отмечаются характерные особенности психофизиологического
состояния. Было отмечено, что у больных ХОБЛ формируются астенический,
неврозоподобный, психастенический синдромы. Е.С. Мазур обследовала 70 больных
тестом СМИЛ и получила данные о том, что в профиле больных ХОБЛ отмечается
«невротическая триада». Г.В. Патласовой при обследовании больных ХОБЛ тестом
Кэттела выявлены различия с контролем по шкалам эмоциональной устойчивости,
склонности к воображению, тревожности, способности к самоконтролю, силе «Я».
Изменения психического статуса у больных ХОБЛ проявляются в нарушениях сна,
снижении работоспособности, страхе появления приступа удушья, симптоматике
неврологического характера. Наиболее характерным эмоциональным расстройством
является депрессия. Почти каждый исследователь, занимающийся проблемой,
указывает на пессимизм у больных ХОБЛ (Greben S.E., 1987,Greenberg G.D.,
Greenberg G.D. , J.Ryan, P.E. Bourlier, 1985).
По мнению M.E. Sweeny, причиной депрессии у больных ХОБЛ является хроническая
гипоксия головного мозга. Другие авторы полагают, что причиной чувства
безысходности и безнадежности являются социальные проблемы: потеря возможности
выполнять привычную работу, сложности адаптации в семейной и профессиональной
среде, материальные затруднения (Meille A.R., A.A. Kaptein, C.J. Konig, 1994).
Страх, агрессия, раздражительность, истерические реакции выявлены у 92%
больных. Понимая, что чрезмерное выражение своих эмоций за счет усиления их
физиологического радикала вызывает усиленное потребление кислорода, больные
начинают подавлять свою эмоциональную экспрессию.
У больных ХОБЛ отмечено снижение социальной активности и появление половой
дисфункции (Van Schayck C.P., 1992 ).
В последнее время психо-социальные характеристики больных ХОБЛ соотносят с
так называемым гипервентиляционным синдромом (Абросимов Б.Н., 1997, Барламов
П.Н., А.А. Шутов, А.Б. Шабунина, 1998).
Гипервентиляционный синдром (ГВС) определяют как состояние артериальной
гипокапнии с различной преходящей симптоматикой.
Впервые серьезное внимание этой проблеме уделил Burrows B. в 1964 году,
выделив в пульмонологической клинике больных с одышкой, диспропорционально
сильной по отношению к их легочному заболеванию. У них же был обнаружен, наряду
с явлениями гипервентиляции, ряд физиологических расстройств и психологических
нарушений. Отмечено, что почти у 93% больных ХОБЛ имеются явления острой или
хронической гипервентиляции. Одышка уменьшалась под влиянием седативных средств
или алкоголя. Это состояние J. Howell назвал «поведенческой одышкой».
В опубликованной лекции «Гипервентиляционный синдром» предложена следующая
структура причин гипервентиляции:
1. Соматогенные (органические);
гипоксия, метаболические нарушения, прямое раздражение дыхательного центра
(интоксикация), периферическая рефлекторная стимуляция (бронхиальная астма,
диффузные поражения легких, эмболии легких).
2. Психогенные (страх, паническое состояние, депрессия, агрессия).
3. Смешанные типы (страх гипервентиляции, боль при инфаркте или травме).
Считается, что ГВС развивается у лиц с повышенной чувствительностью к
гипокапнии регуляторных структур дыхания. Достаточно какой-либо причины
(волнение, жара, упражнение и др.), чтобы сдвинуть баланс и вызвать клинические
проявления гипервентиляционного синдрома (Morgan, 1983, цитируется по В.Н.
Абросимову,).
По В. Н. Абросимову, клинические проявления ГВС таковы:
- пульмональные (одышка, вздохи, кашель, зевота);
- кардиальные (кардиалгия, экстрасистолия, тахикардия);
- гастроэнтерологические (дисфагия, боль в эпигастрии, сухость во рту, аэрофагия,
запоры);
- общие (снижение - трудоспособности, слабость, утомляемость, субфебрилитет);
- психоэмоциональные (тревога, беспокойство, бессонница);
- неврологические (головокружения, обмороки, парестезии, тетания);
- мышечные (мышечная боль, тремор).
Важно отметить, что так называемые функциональные истерии, паническое
смятение, депрессия, являясь одними из причин гипервентиляционного синдрома у
больных ХОБЛ, сами усиливаются под влиянием спровоцированного ими данного
синдрома. Это и есть порочный круг ГВС.
Лечение заболеваний, имеющих порочный круг развития, имеет свои особенности.
Психотерапия является одним из ведущих методов лечения. Как указывает Smith,
большинство больных ХОБЛ могут согласиться с тем, что одышка является ответом на
стресс, если только врач будет преподносить данную информацию без косвенных
намеков на психопатологию. Развившиеся психологические и социальные изменения
личности приводят к изменению поведения, к развитию защитных психологических
реакций и социальной дезадаптации.
Психологические и социальные характеристики мужчин и женщин с ХОБЛ в
литературе отражены недостаточно. Недостаточно разработаны образовательные
программы для больных, нет системного подхода к реабилитации.
|