Программа медико-психологической реабилитации больных ХОБЛ

В основу разработанной программы медико-психологической реабилитации больных ХОБЛ положены полученные результаты. Комплекс общеклинических, функциональных, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических методов исследования, блок психологических тестов и специальное анкетирование позволил выявить клинико-психологические характеристики больных ХОБЛ. Программа медико-психологической реабилитации включает информационный блок, целенаправленную психологическую коррекцию и способы повышения внутренних резервов. Разработанная программа медико–психологической реабилитации состоит из следующих этапов: подготовительного, основного, заключительного.

Подготовительный этап включает проведение общеклинических, лабораторных, функциональных исследований, целенаправленные опрос и осмотр, клиническую беседу, клиническое наблюдение, психологическую диагностику, создание мотивации к медико-психологической реабилитации и выбор направления, методов, техники и формы психологической коррекции. На подготовительном этапе уточняется клинический диагноз, анамнез заболевания, особенности его течения, осложнения, переносимость препаратов. Клиническая беседа, клиническое наблюдение и психологическая диагностика выявляют индивидуально-психологические особенности, эмоциональный, мотивационно-поведенческий и когнитивный компоненты отношения к болезни. Для повышения эффективности проводимой терапии больной должен дисциплинированно выполнять врачебные назначения. Нужна мотивация на длительное, планомерное лечение, точное выполнение врачебных назначений и целенаправленную психологическую коррекцию. Создание мотивации возможно демонстрацией работающих групп, показом эффективности программы на клинических примерах. На подготовительном этапе также происходит выбор направления, методов, техники и формы индивидуальной или групповой психологической коррекции.

Основной этап заключается в проведении медико-психологической реабилитации. Основной целью программы медико-психологической реабилитации является улучшение субъективного самочувствия больного и восстановление полноценного социального функционирования. Главной задачей является изменение отношения больного к болезни и на этой основе коррекция неадекватных реакций и форм поведения. Основной этап подразумевает целенаправленную психологическую коррекцию, информационное обеспечение, способы повышения внутренних резервов. Психологическая коррекция включает в себя общую (тренинг бесконфликтного поведения, тренинг асертивности, тренинг эмоциональной саморегуляции и адекватного эмоционального самовыражения), и патогенетическую. Целенаправленная психологическая коррекции личностных реакций на болезнь предупреждают дисстрессы, ведущие к декомпенсации. Смысл целенаправленной психологической патогенетической коррекции заключается в том, что больной человек должен осознать противоречивость своего отношения к болезни, которое образует внутриличностный конфликт. Осознание противоречивости отношения к болезни, своего страха перед заболеванием и его последствиями позволяет конструктивно решить этот конфликт. Такое конструктивное разрешение может быть достигнуто путем формирования нового, адекватного отношения к болезни и путем ясного осознания ее причин, следствий, причин возникновения обострений и осложнений. Устранение неадекватного, противоречивого отношения к болезни прерывает последующее развитие всех вторичных нарушений. При ликвидации переживаний, связанных с экзистенционально значимым событием в жизни - хроническим легочным заболеванием с нарушением вентиляции, возможно восстановление саморегуляции. Необходимо перестроить отношение больного человека к болезни, которая является источником психогенной декомпенсации.

Пациент должен сам проследить звено за звеном и понять историю возникновения и развития своего заболевания, причины появления обострений и осложнений, собственные ошибки, заключающиеся в игнорировании планомерной базисной терапии. При совместном с врачом анализе причин болезни и симптоматики, больной человек ясно осознает причины заболевания, дефекты собственного поведения. Представления пациента о собственном заболевании зависят от внутренней концепции болезни. Недостаток информации или искаженные представления о заболевании приводят к созданию неадекватной внутренней концепции болезни. Наличие достоверной информации помогает переоценить экзистенционально значимую ситуацию заболевания.

Осознания неадекватного отношения к болезни, неадекватного поведения возможно, если больной человек пройдет шаг за шагом долгий и трудный путь получения и усвоения необходимой информации по заболеванию. Патогенез заболевания, принципы лечения и назначения препаратов, контроля за течением болезни, причины возможных обострений и осложнений не должны быть представлены как конечный результат, который нужно лишь усвоить. Больной человек сам должен придти к пониманию причин развития заболевания и принципов его контроля и лечения. Условием проведения планомерной базисной терапии, дисциплинированного выполнения врачебных назначений является установление убедительных для больного человека причин возникновения и развития заболевания, а также принципов лечения. Ясное понимание причин становится глубоким убеждением пациента и является необходимым условием для демонстрации возможности устранения этих причин тем или иным путем. Роль патогенетического анализа болезни становится основной, научно рефлексированной.

Вся причинно-следственная цепь развития болезни будет постигнута больным не только в когнитивном, но и в эмоциональном, и мотивационно-поведенческом планах. Внутренняя концепция возникновения и развития заболевания становится не только новым знанием, но и глубоким убеждением, тесно связанным со всей личностью и имеющим эмоциональную и мотивационно - поведенческую основу. Умение контролировать собственное заболевание дисциплинирует пациента, заставляет его позитивно переоценить собственную роль в лечении. Из роли пассивного исполнителя врачебных рекомендаций он переходит к роли полноценного партнера в лечении. Способность держать собственное заболевание под контролем уменьшает страх перед будущим, расширяет взгляд на жизненные перспективы, заставляет позитивно оценивать будущее. Анализ результатов проведенного исследования позволил определить минимум необходимой пациенту информации по заболеванию.

Страх перед наступлением «смертельного приступа» удушья снимается обучением приемам самопомощи. При этом врачу необходимо оценить практические навыки больного. Каждому пациенту необходимо создать лечебную перспективу. У больных ХОБЛ выявлена ориентация на нетрадиционные методы лечения, что идет в ущерб врачебным назначениям. Больным ХОБЛ необходимо предоставить достоверную, реальную информацию о народных методах лечения.

Проведенное исследование показало, что адаптивные возможности больных с ХОБЛ низкие. У них должны быть мобилизованы внутренние резервы, и этому их следует обучить. Каждого индивидуально следует обучить самомассажу биологически активных точек, рекомендовать адаптогены. Необходима коррекция питания, обучение улучшению условий жилья. Совместно с врачом следует обсудить возможности оптимизации рабочего места. Снятие страха перед болезнью и ее последствиями, создание лечебной перспективы позитивно меняет отношение к окружающим, уменьшает враждебность к ним, снижает неадекватные требования и претензии к близким, повышает коммуникацию, улучшает межличностное взаимодействие, в том числе и с медицинским персоналом.

Основной целью программы медико-психологической реабилитации является улучшение субъективного самочувствия больного и восстановление полноценного социального функционирования. Главной задачей является изменение отношения больного к болезни и на этой основе коррекция неадекватных реакций и форм поведения.

Единство нового знания с насыщенными эмоциональными переживаниями приводят к необходимой реконструкции отношения к болезни и лечению.

Заключительный этап программы медико-психологичекой реабилитации больных хроническими заболеваниями легких включает оценку эффективности разработанной программы с помощью медицинских, психологических и социальных критериев, вторичную психологическую профилактику, а также ориентацию на продолжение дисциплинированного выполнения врачебных назначений, упражнений лечебной физической культуры, соблюдения полученных рекомендаций по повышению внутренних резервов организма. Разработанная программа медико-психологической реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом была названа автором «ХОБЛ-Школа».

Результаты проведенного исследования показали, что больные хроническими заболеваниями легких не используют в полной мере потенциал адекватных адаптивных механизмов. Больных с хроническими заболеваниями легких следует обучить способам повышения внутренних резервов организма. Для этого рекомендуется применять адаптогены, иммуномодуляторы, рефлексотерапию, самомассаж. Для коррекции мукоцилиарного клиренса важно использовать фитотерапию, отвары лекарственных трав. Аутогенная тренировка помогает улучшить ночной сон. Для уменьшения вентиляционных нарушений, тренировки дыхательного аппарата, коррекции бронхообструктивного синдрома полезны занятия лечебной физической культурой по специальным методикам. Больной должен быть осведомлен о негативной роли курения. При пробуждении необходим комплекс дренажных упражнений, туалет бронхов. Перед сном и при пробуждении следует проводить туалет бронхов, полезна звуковая дыхательная гимнастика, упражнения на увеличение ЖЕЛ. Рекомендуется самомассаж биологически активных точек. Больному хроническим заболеванием легких следует освоить технологию закаливания, уметь выполнять упражнения ЛФК, как дренажные, так и по увеличению ЖЕЛ. Ежедневно перед сном следует выполнять вибромассаж, или звуковую дыхательную гимнастику. Больной должен знать особенности питания при заболевании легких, приготовления отваров отхаркивающих трав, уметь выполнять дренажную дыхательную гимнастику, самомассаж биологически активных точек. Больной, страдающий бронхолегочным заболеванием, должен овладеть правильной техникой ингаляций, умением пользоваться индивидуальным ингалятором. Для самоконтроля заболевания больному необходимо уметь проводить пикфлоуметрию и анализировать полученные кривые ПОС. Больной хроническим заболеванием легких должен освоить приемы самопомощи при появлении бронхоспазма. Он должен четко представлять первые признаки обострения заболевания и иметь разработанный врачом алгоритм необходимых действий.

Анализ результатов позволил разработать информационные блоки для больных ХОБЛ.

Информационный блок

Информационный блок включает минимум необходимой больному информации по причинам возникновения заболевания, его патогенезу, причинам появления обострений, принципам классификации и лечения, возможных осложнениях и способах их устранений, принципах терапии, механизму действия лекарственных препаратов, максимально допустимых суточных дозах.

Подготовительный этап проводился с каждым больных индивидуально. Он заключался в клинической и психологической диагностике.

Основной этап программы медико–психологической реабилитации больных ХОБЛ включал 10 занятий по определенной тематике и целенаправленную психологическую коррекцию. Продолжительность одного занятия – один час, включая 40 минут информационного блока и 20 минут психологической коррекции. Занятия проводились с группой больных из 8-10 человек. Информационный блок аналогичен для мужчин и женщин, а психологическая коррекция различается. Поэтому больные должны быть одного пола, возраст может быть различным.

Информационный блок основного этапа программы медико-психологической реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом включает обсуждение следующей тематики:

• Занятие 1. Понятие ХОБЛ, распространенность. Факторы риска. Бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности, воспалительный синдром. Негативная роль курения. Важность прекращения курения. Организация рабочего места.

• Занятие 2. Анатомо-функциональные особенности бронхолегочной системы. Классификация ХОБЛ, диагностические критерии степени тяжести, ступенчатый подход к терапии. Пикфлоуметрия. Самопомощь при неотложных состояниях.

• Занятие 3. Понятия «викарная эмфизема», «пневмосклероз», «хроническое легочное сердце». Основные клинические и функциональные проявления. Важность лечения сердечно – сосудистых осложнений.

• Занятие 4. Бронходилятаторы: b -агонисты, холинолитики, комбинированные препараты. Показания, противопоказания, кратность применения, техника ингаляций. Метилксантины, пролонгированные ксантины.

• Занятие 5. Ингаляционные кортикостероиды. Камера-спейсер, дискхаллер, ротадиски. Таблетированные кортикостероиды. Техника ингаляций. Суточные дозы.

• Занятие 6. Коррекция бронхообструктивного синдрома. Муколитики. Мукорегуляторы, отхаркивающие травы, приготовление отваров, щелочно-масляные ингаляции. Средства нетрадиционной медицины (русской, китайской, тибетской) для коррекции бронхообструктивного синдрома.

• Занятие 7 (к занятию привлекается инструктор ЛФК). Дренажные упражнения, звуковая гимнастика, дозированная хотьба, хотьба по лестнице. Вибромассаж, самомассаж грудной клетки.

• Занятие 8.Туалет бронхов. Техника, порядок проведения. Упражнения на повышение жизненной емкости легких. Индивидуальные программы закаливания. Улучшение условий жилья.

• Занятие 9. Питание при ХОБ. Рацион, кулинарная обработка продуктов, количество жидкости. Рекомендуемое меню. Коррекция питания.

• Занятие 10. Адаптогены, точечный самомассаж биологически активных точек. Вакцинация против гриппа. Рекомендации по повышению защитных сил организма.

Как известно, основным и предотвращаемым фактором риска развития ХОБЛ является курение. Анализ результатов проведенного исследования показал высокий процент курящих лиц, страдающих ХОБЛ. Поэтому в рамках занятия «ХОБЛ- Школы» пациенты получали рекомендации по способам прекращения курения.

Возможно принятие нескольких решений:

1. Курить я больше не буду никогда! Прекращаю немедленно!
2. Курить я брошу, но сделать мне это трудно, я буду отвыкать постепенно!
3. Я буду отвыкать от курения, но преодолеть эту привычку мне трудно, я сделаю это в компании с кем - то из близких мне людей!
4. Бросить курить мне очень трудно - пока я буду курить как можно меньше!
5. Курить я буду и дальше, несмотря на то, что ставлю под серьезный удар свое здоровье и полноценную жизнь!

1. Вы курите сигареты, папиросы, сигары, трубку?
2. Сколько сигарет (папирос) Вы выкуриваете в течение дня?
3. Затягиваетесь ли Вы?
4. Курите ли Вы до завтрака (натощак)?
5. Курите ли Вы сразу после еды?
6. Нужна ли Вам сигарета во время беседы?
7. Курите ли Вы, когда остаетесь наедине с собой?
8. Нужна ли Вам сигарета при сильном волнении?
9. Нужна ли Вам сигарета при решении сложных проблем?
10. Нужна ли Вам сигарета для ощущения полного комфорта?

Данная информация является мощной мотивацией к прекращению курения. «При ежедневном курении 1-9 сигарет продолжительность жизни уменьшается на -4,6 лет. При ежедневном курении 10-19 сигарет продолжительность жизни уменьшается на -5,5 лет. При ежедневном курении 20- 39 сигарет продолжительность жизни уменьшается на -6,2 года. При ежедневном курении свыше 40 сигарет продолжительность жизни уменьшается на -8,3 лет. На продолжительность жизни курильщиков, помимо числа выкуренных сигарет, оказывает влияние возраст начала курения, способ курения, образ жизни, отношения к спорту».

Программа для тех, кто решил бросить курить сразу.

Бросить курить сразу - лучшее решение. Необходимо уничтожить все запасы сигарет и решительно заявить, что Вы больше никогда не будете курить.

Для прощания с сигаретой желательно использовать благоприятную психологическую обстановку: начало отпуска, выходные дни. Для облегчения отвыкания от курения в первые дни можно держать во рту пустую трубку, жевательную резинку, сосать леденцы. Следует сознательно управлять своими поступками, создавая подходящий психологический фон для того, чтобы легче переносить разлуку с сигаретой - активизировать спортивные занятия, чаще ходить в кино или театр. Необходимо «сжечь корабли»- оповестить всех своих знакомых о решении ни при каких условиях не возобновлять курение. Можно заключать на это пари. Если некоторые люди в силу особенностей своего характера не могут самостоятельно бросить курить или сделать это решительно и бесповоротно, им надо обратиться к специалистам, которые лечат курильщиков гипнотическими и другими средствами.

Программа «малых шагов».

Мюнхенский институт психиатрии доказал эффективность программы «малых шагов». Строгое следование этим пунктам постепенно ведет к отвыканию от сигарет, делает курение «некомфортным», когда курильщик не получает удовольствия от сигареты. От негативных ощущений до полного отказа от никотина- всего один шаг.

-Покупайте сигареты в маленьких пачках и всегда по одной пачке.

-Взяв сигарету, сразу же прячьте пачку.

-Пользуйтесь только сигаретами с фильтром.

-Постоянно меняйте сорт сигарет.

-Держите сигареты в таком месте, чтобы каждый раз, когда захочется курить, приходилось бы встать и даже пойти за сигаретами в другую комнату.

-Если Вас угощают сигаретой, отказывайтесь.

-Если у Вас кончились сигареты, не просите их ни у кого.

-Просите спички у знакомых каждый раз, когда хотите закурить. Собственные спички оставляйте дома.

-Всякий раз, покурив, очищайте пепельницу. Чистую пепельницу убирайте подальше.

-После каждой затяжки горящую сигарету кладите на край пепельницы.

-Каждый раз, прежде чем закурить, сделайте три спокойных вдоха и выдоха.

-Выкуривайте каждую сигарету не больше чем до половины.

-Закурив, после первой затяжки погасите сигарету. Если захочется еще покурить, то придется зажечь спичку вновь.

-Затягивайтесь не чаще, чем через раз- один раз просто подержите дым во рту, один раз- затянитесь.

-Первую за день сигарету выкуривайте не раньше, чем после завтрака.

-Сразу после еды выходите из- за стола и принимайтесь за свои дела. Курить после еды совсем не обязательно.

-Дома курите на кухне, в коридоре или другом не очень удобном месте.

-Не курите во время хотьбы или даже стоя.

- Не курите в постели.

-Не курите, когда хочется есть.

-Не курите за рулем.

-Не курите за обеденным столом.

-Не курите, работая за письменным столом.

- Не курите на совещаниях.

-Постарайтесь не курить во время рабочего дня.

-Старайтесь не курить, когда Вы кого- то ждете.

-Старайтесь не курить во время беседы.

-Старайтесь не курить, когда курят в Вашем присутствии.

-Старайтесь не курить в праздничные вечера.

-Подумайте, прежде чем закурить сигарету. Взгляните на часы, пусть пройдет две минуты, только после этого можете закурить.

-Спустя некоторое время приучите себя закуривать через пять минут, после того, как решите покурить. Позднее- через десять минут.

- Никогда ни в коем случае не выкуривайте больше одной сигареты в час.

-Когда курите, не занимайтесь ничем приятным- чтением, просмотром телепередач.

-Постарайтесь курить не затягиваясь.

Подсчитайте, сколько денег вы сэкономили с тех пор, как стали меньше курить.

Программа постепенного отвыкания.

Тот, кто считает, что по тем или иным причинам не может немедленно приступить к программе отказа от курения, должен , по крайней мере, курить с наименьшим ущербом для здоровья.

Первый совет: не затягиваться. При глубоком вдыхании до 95% никотина поступает в кровь, при умеренном затягивании- до 70%, а при курении без затяжек - не более 5-10%.

Второй совет: выкуривать сигарету не более чем на две трети. Первые затяжки менее вредны, так как никотин и другие опасные вещества абсорбируются, оседают в табаке и фильтре, в последующих затяжках вредные химические субстанции проникают в дыхательные пути, раздражают их, образуя слизь, которая вместе с продуктами возгонки табака травмирует бронхи и легкие. Особенно большое количество продуктов возгонки попадает в легкие при курении последней трети сигареты, так как в этом случае лишь фильтр препятствует их проникновению в дыхательные пути.

Третий совет: старайтесь выбирать сигареты с низким содержанием никотина и других вредных веществ.

Четвертый совет: меньше держите сигарету во рту.

Пятый совет: курите меньше. Установите максимальное количество выкуриваемых сигарет, которое Вы не должны ни в коем случае превысить в течение дня. Не курите натощак. Не курите на ходу.