Глава 3. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ
АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА И
СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.
3.1. Коморбидность посттравматического стрессового
расстройства, хронических болевых синдромов и соматической патологии
Особенности психоэмоционального состояния человека могут в
значительной степени определять течение многих заболеваний. Часто проявления
ПТСР клинически напоминают таковые, характерные для различной соматической
патологии, в первую очередь для заболеваний сердечно-сосудистой системы,
желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата (Avdibegovic
E.,
Delic A.,
Hadzibeganovic
K.,
Selimbasic Z.,
2010). И наоборот, присутствие соматических заболеваний может трансформировать
клиническую картину ПТСР (Мякотных В.С., 1994, 2009; Мякотных В.С., Торгашов
М.Н., 2015). Взаимоотношения этих двух групп патологических процессов, нередко
рассматриваемые в контексте психосоматической патологии, далеки от своего
полного изучения и понимания, и именно этот факт заставил нас в своих
исследованиях вновь обратиться к данной проблеме.
На рис. 7 показана распространенность выявленных заболеваний по
органам и системам у наблюдавшихся ветеранов боевых действий (n=161).
Рис. 7. Распространенность различной патологии у
ветеранов боевых действий по органам и системам в % (из группы заболеваний
нервной системы исключены цереброваскулярные болезни и последствия
черепно-мозговых травм) .
Как следует из приведенного графика, основной патологией являлись
заболевания опорно-двигательного аппарата (90,1%). Далее по частоте
встречаемости следовали заболевания желудочно-кишечного тракта (50,9%) и
сердечно-сосудистой системы (47,8%), и эти результаты подтверждают данные других
исследований (Погодина Т.Г., Трошин В.Д., 2004; Одинак М.М., Живолупов С.А.,
Самарцев И.Н., 2009; Thomas
H.V.,
Stimpson
N.J.,
Weightman А.
et al.,
2006).
У большей части обследуемых были выявлены два и более сопутствующих
заболевания, поражавших различные органы и системы (рис. 8), что также
соответствует результатам исследований других авторов (Hooper
T.I.,
DeBakey
S.F.,
Nagaraj
B.E.
et al.,
2008; Avdibegovic
E., Delic
A.,
Hadzibeganovic K.,
Selimbasic
Z., 2010).
Рис. 8. Число выявленных заболеваний у одного
пациента в %
При отчетливом преобладании числа больных с заболеваниями
опорно-двигательного аппарата интенсивность ПТСР, болевого синдрома (по ВАШ) у
лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и
сердечно-сосудистой системы оказалась практически на одном уровне. Но у
пациентов с хроническими болями, одновременно страдавших ПТСР и заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, показатели интенсивности как ПТСР, так и болевого
синдрома были выше, чем при иных сочетаниях, достигая 68,2±1,2 баллов. Поэтому в
связи с неоднозначностью полученных результатов решено было провести дальнейшее,
более подробное исследование коморбидности ПТСР, хронических болевых синдромов и
соматической патологии, и в первую очередь было проведено сопоставление с рядом
факторов такого часто встречавшегося симптома, как хронические боли в груди.
Причинными факторами болей в груди, как известно, могут являться
сердечно-сосудистая и легочная патология, заболевания желудочно-кишечного
тракта, разнообразная патология передней грудной стенки с вовлечением и без
вовлечения корешков спинного мозга в патологический процесс, наконец, психогении
(Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). Интересен тот факт, что боль в груди нередко
встречается в отсутствие ишемической болезни сердца, присутствуя у лиц молодого
возраста с такими психопатологическими состояниями, как тревожность, депрессия и
ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Shipherd
J.C.,
Keyes
M.,
Jovanovic T.
et al.,
2007).
Среди наших наблюдений хронические боли в груди коррелировали с
ПТСР (r=0,17; р=0,031). В симптоматике ПТСР у пациентов с хронической болью в
груди преобладали симптомы «вторжения», т.е. постоянного вспоминания
травмирующих событий – 69,0 баллов (р=0,0081) и гиперактивации – 70,2 баллов (р=0,0059).
Среди психопатологических состояний преобладали симптомы депрессии – 54,5 балла
(р=0,031), нарушение сна – 54,9 балла (р=0,0076) и агрессивность – 58,8 (р=0,029).
Среди боевых стресс-факторов наиболее важными в формировании хронических болей в
груди были количество боевых стрессов - 3,6 баллов (р=0,0039), ранения
сослуживцев - 4,2 баллов (р=0,02), участие в вооруженных конфликтах - 4,1 баллов
(р=0,022). Адаптационный индекс имел связь с хроническими болями в груди (F=6,3,
р=0,013), и у пациентов с данной локализацией хронических болей в 24,0%
адаптационный индекс оказался менее 0,29; другими словами, организм пострадавших
продолжал находиться в состоянии стресса.
Выявленные заболевания, как возможные причинные факторы острой и
хронической боли в груди представлены в табл. 26.
Таблица 26. Возможная патология как причина болей
в груди (абс. - %)
Вид боли |
ИБС |
НЦД |
Дорсопатии |
ГЭРБ |
Постконтузионный синдром |
Полинейропатия |
Грудной отдел |
Шейный отдел |
Острая
Боль (n=38) |
4-10,5 |
1-
2,6 |
28-
73,7 |
30-
78,9 |
10-26,3 |
15-
39,5 |
- |
Хроническая Боль (n=25) |
1-4,0 |
3-12,0 |
2-
8,0 |
1-
4,0 |
6-24,0 |
18-
72,0 |
2-
8,0 |
Примечания: ИБС – ишемическая болезнь сердца; НЦД –
нейроциркуляторная дистония; ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
В большинстве случаев, таким образом, острые боли в груди являлись
следствием патологии позвоночника, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, и
только у 4 (10,5%) пациентов – ишемической болезни сердца. У пациентов с
хронической болью в груди в 44% диагностировалась артериальная гипертония, 72%
ветеранов перенесли контузии головного мозга, что указывает на нарушения
процессов адаптации и роль ЦНС в патогенезе хронической боли. При этом основой
симптоматики ПТСР у лиц с хроническими болями в груди были симптомы, указывающие
на нарушение тормозных механизмов в ЦНС.
Также отдельно рассматривались варианты патологии
сердечно-сосудистой системы. Общеизвестно, что заболевания сердечно-сосудистой
системы, в том числе у ветеранов боевых действий, связаны с большим количеством
факторов, из которых наиболее важными являются атеросклероз и артериальная
гипертония (Альтман Д.Ш., 2004; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). Особую
роль в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы у ветеранов авторы
уделяют последствиям боевой черепно-мозговой травмы, которые могут приводить к
раннему развитию церебрального и мультифокального атеросклероза и артериальной
гипертонии вследствие нарушения интегративной деятельности мозга. Артериальная
гипертония, вместе с тем, обоснованно считается фактором риска развития
ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии (Fulco
C.,
Liverman C.T.,
Sox H.C.,
2008). Не менее значимым фактором риска формирования кардиоваскулярной патологии
является стресс и образ жизни, особенно связанный с условиями боевых действий.
Также велико влияние социальных стрессов, негативных экономических факторов (Величковский
Б.Т., 2005). В связи с этим представилось актуальным изучение
сердечно-сосудистой патологии у ветеранов войн боевых действий (табл. 27).
Таблица 27. Клинические варианты заболеваний
сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий (n=161)
Заболевания |
Абс. - %±m |
Артериальная гипертония |
65 – 40,3±0,22 |
Ишемическая болезнь сердца |
6 – 3,7±0,25 |
Цереброваскулярные заболевания |
19 – 11,2±0,03 |
Нейроциркуляторная дистония |
5 – 3,1±0,22 |
Всего |
77– 47,8±0,22 |
Надо сказать, что в наших наблюдениях ишемическая болезнь сердца во
всех случаях сопровождалась артериальной гипертонией. Среди 19 ветеранов с
цереброваскулярной патологией артериальная гипертония диагностирована у 13
(68,4%), а 3 (23,1%) из них перенесли острое нарушение мозгового кровообращения,
хотя только в одном случае артериальную гипертонию можно было рассматривать как
бесспорную и единственную причину цереброваскулярной катастрофы. У половины
пациентов с ишемической болезнью сердца атеросклеротический процесс носил
генерализованный характер. Превалирование среди заболеваний сердечно-сосудистой
системы артериальной гипертонии подтверждает роль нарушения процессов адаптации
в развитии этой патологии, связанной, прежде всего, с усилением симпатической
активации нервной системы (Novack
D. H.,
Cameron О.,
Epel Е. et
al., 2007;
Fulco C.,
Liverman
C.T.,
Sox H.C.
et al., 2008).
Представляются интересными данные о периодах манифестации той или
ной сердечно-сосудистой патологии по отношению к периоду участия в боевых
действиях. Артериальная гипертония, например, диагностирована в среднем спустя
11,5±1,1 лет после окончания участия в военных кампаниях, цереброваскулярные
заболевания - через 11,3±2,1 лет, нейроциркуляторная дистония - через 8,0±2,1
лет. Наиболее продолжительным данный период был при ишемической болезни сердца –
12,0±4,2 лет.
Диагнозы тех или иных сердечно-сосудистых заболеваний чаще
устанавливались в возрасте после 35 лет. При этом средний возраст пациентов с
артериальной гипертонией был 37,2 лет (ДИ±95% 35,0-39,4) (F=3,8;р=0,005),
с цереброваскулярными заболеваниями – 44,0 (ДИ±95% 40,6-47,4) (F=7,4;p=0,007),
с ишемической болезнью сердца - 46,0 лет (ДИ±95% 39,4-52,4). Нейроциркуляторная
дистония диагностировалась в более молодом возрасте – 27,0 лет (ДИ±95%
22,2-31,8). Из конституциональных факторов, только индекс массы тела (ИМТ) был
статистически значим при артериальной гипертонии (t=3,5; р=0,0006).
Наиболее предрасположенными к развитию сердечно-сосудистой
патологии оказались кадровые военнослужащие. Особенно это было характерным в
отношении цереброваскулярных заболеваний (р=0,000067). Важным фактором развития
цереброваскулярной патологии являлась длительность пребывания в зоне боевых
действий (в среднем 21,5 мес.; р=0,0057) и участие в обоих вооруженных
конфликтах (р=0,00002) – как в Афганистане, так и на Северном Кавказе. Боевой
стресс перенес 61 (93,8%) ветеран из тех, у которых позднее была диагностирована
артериальная гипертония. Наибольшее значение имело количество стресс-факторов (в
среднем 4,0; р=0,04) и перенесенные собственные ранения (р=0,041). Они же
отмечены у ветеранов с нейроциркуляторной дистонией, что лишний раз
свидетельствует в пользу того, что данная патология нередко фактически является
ранней стадией артериальной гипертонии. Участие в вооруженных столкновениях (в
среднем 3,1 балл; р=0,044) также имело значение у пациентов с артериальной
гипертонией, которая чаще диагностировалась у ветеранов Афганистана (р=0,002).
Зато нейроциркуляторная дистония у ветеранов войны в Афганистане не наблюдалась;
у них в процессе старения появилась более очерченная клинически
сердечно-сосудистая патология, такая как артериальная гипертония, ишемическая
болезнь сердца и др. При исследовании степени интенсивности клинических
проявлений ПТСР у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выяснилось,
что более интенсивное ПТСР действительно диагностировалось у пациентов с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы по отношению к остальным – с
отсутствием сердечно-сосудистой патологии, но по выделенным нозологиям
(артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные
заболевания, нейроциркуляторная дистония) статистической значимости различий не
установлено.
Весьма интересными оказались результаты исследования пациентов с
сочетанной патологией, в первую очередь сердечно-сосудистой и
желудочно-кишечного тракта. Проведенный анализ показал, что интенсивность ПТСР
была выше при сочетании заболеваний желудочно-кишечного тракта и артериальной
гипертонии (табл. 28). Выраженные проявления ПТСР, сочетающиеся с артериальной
гипертонией и патологией желудка, указывают на дезадаптационный характер
патологического процесса. Ишемическая болезнь сердца развивалось в более старшем
возрасте, чем другие заболевания сердечно-сосудистой системы, и ПТСР при этом
носило умеренную интенсивность (64,9 баллов).
Таблица 28. Интенсивность ПТСР (баллы M±m)
у ветеранов с патологией желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой
системы
Заболевания |
Присутствует артериальная гипертония |
Патологии сердечно-сосудистой системы отсутствует |
Язвенная болезнь 12-перстной кишки |
61,0±5,9 |
64,1±2,4 |
Язвенная болезнь желудка |
71,7±9,4 |
63,7±4,6 |
Гастрит |
73,7±11,6 (р=0,019) |
58,1±2,3 |
Гастродуоденит |
70,7±12,8 |
61,2±6,0 |
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь |
70,9±12,3 |
71,9±3,9 |
Ишемическая болезнь сердца |
64,9±3,5 |
|
Цереброваскулярные заболевания |
64,4±3,4 |
В нашем исследовании показано также, что на развитие патологии
сердечно-сосудистой системы оказывали влияние социальные и экономические
факторы, прежде всего связанные с трудовой деятельностью, что совпадает с
результатами зарубежных исследований (Novack
D. H.,
Cameron О.,
Epel Е. et
al., 2007). Так,
неудовлетворенность трудовой деятельностью являлась фактором способствующим
развитию артериальной гипертонии (t=2,1;р=0,037), цереброваскулярной патологии (t=2,0;р=0,046).
Потеря работы являлась отрицательным фактором в отношении развития артериальной
гипертонии (t=2,9;р=0,004); кроме того данная патология чаще диагностировалась у
лиц, которые работали в ночные смены (t=2,2;р=0,029), имели ненормированный
рабочий день (t=2,1;р=0,038).
Представлялось интересным проанализировать изменения на ЭКГ в
зависимости от целого ряда факторов. Нами выделены основные группы изменений ЭКГ.
В табл. 29 представлен анализ изменений ЭКГ в связи с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, ПТСР. Наиболее распространенными изменениями были
связанные с расстройством в функционировании пейсмекерной и проводящей системы
сердца, нарушениями сердечного ритма.
Таблица 29. Сравнительные варианты изменений на
ЭКГ при различной патологии сердечно-сосудистой системы и при отсутствии таковой
(Абс. - %)
ЭКГ-синдромы |
АГ (n=65) |
ИБС (n=6) |
ЦВЗ (n=19) |
НЦД (n=5) |
Без патологии (n=84) |
ПТСР* (n=58) |
Всего (n=161) |
Норма |
0 |
0 |
0 |
1-20,0 |
7- 8,3 |
0 |
8- 4,97 |
Ми |
13-19,7 |
0 |
2-10,5 |
0 |
16-19,0 |
7-12,1 |
30- 18,6 |
Нпв |
32-49,2 |
2-33,3 |
11-57,9 |
2-40,0 |
39-46,4 |
34-58,6 |
78-48,4 |
Глж |
13-19,7 |
3-50,0 |
3-15,8 |
0 |
2-2,4 |
3-5,2 |
15-9,3 |
Сррж |
4-6,2 |
0 |
2-10,5 |
2-40,0 |
19-22,6 |
12-20,7 |
26-16,1 |
Н. ритма |
2-3,1 |
1-16,7 |
1-5,3 |
0 |
1- 1,2 |
1-1,7 |
3-1,9 |
Вим |
1-1,5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1-1,7 |
1-0,6 |
Примечание: *- выраженное ПТСР (более 70 баллов), Ми –
метаболические изменения, Нпв - нарушения проведения возбуждения, Глж-
гипертрофия левого желудочка, Сррж- синдром ранней реполяризации желудочков, Н.
ритма- нарушение сердечного ритма, Вим- выраженные изменения миокарда.
В табл. 30 представлены, кроме того, возрастные характеристики
основных ЭКГ синдромов и прошедший период времени после окончания участия в
боевых действиях, а также выраженность ПТСР в баллах.
Таблица 30. Изменения ЭКГ в зависимости от
возраста, периода времени, прошедшего после участия в боевых действиях, и ПТСР (M±m)
ЭКГ-синдромы |
Возраст (лет) |
Период, прошедший после окончания боевых действий (лет) |
ПТСР (баллы) |
Норма |
28,9±1,1 |
6,5±1,0 |
55,4±3,2 |
Ми |
43,1±1,6 |
18,0±2,0 |
62,6±2,8 |
Нпв |
43,6±0,9 |
17,1±0,9 |
66,1±1,4 |
Глж |
49,6±2,4 |
20,3±1,8 |
66,8±2,5 |
Сррж |
39,2±2,2 |
15,0±1,6 |
69,4±2,8 |
Н. ритма |
50,3±5,8 |
21,7±3,9 |
65,0±5,0 |
Вим |
42,0 |
23,0 |
71,6 |
F |
6,04 (р=0,000003) |
3,1 (р=0,004) |
1,6 (ns) |
Приложение: Ми – метаболические изменения, Нпв - нарушения
проведения возбуждения, Глж- гипертрофия левого желудочка, Сррж- синдром ранней
реполяризации желудочков, Н. ритма- нарушение сердечного ритма, Вим- выраженные
изменения миокарда, F- критерий Фишера (ns - нет статистической достоверности)
Нормальная ЭКГ зарегистрирована всего у 8 (4,97%) пациентов, и это
были лица в среднем возрасте 28,9±1,1 лет, а период после выхода из зоны боевых
действий составил у них в среднем 6,5±1,0 лет. К варианту нормы определенным
образом можно также отнести и синдром ранней реполяризации желудочков сердца,
который был отмечен в среднем возрасте 39,2±2,2 лет. В более старших возрастных
категориях чаще встречались гипертрофия левого желудочка сердца (49,6±2,4 лет) и
нарушения сердечного ритма (50,3±5,8 лет). Нарушения проведения возбуждения
сопровождались высокой интенсивностью ПТСР в баллах, особенно при синдроме
ранней реполяризации желудочков сердца.
Таким образом, в целом, согласно результатам ЭКГ, также как и по
числу и тяжести заболеваний сердечно-сосудистой системы, определена роль ПТСР в
формировании патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Можно
предположить, что продолжительные изменения регулирующей роли
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы приводят сначала к нарушениям
проведения возбуждения; это прежде всего синдром ранней реполяризации желудочков
сердца, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, неполные
блокады ножек пучка Гиса. Далее, при воздействии дополнительных факторов,
происходит ускоренное формирование атеросклероза и связанных с ним ишемической
болезни сердца и цереброваскулярной патологии. Именно временной и возрастной
фактор на фоне ПТСР оказались наиболее значимыми в развитии данных вариантов
патологии.
В значительной степени своеобразными оказались взаимоотношения ПТСР,
хронических болевых синдромов и заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Патология желудочно-кишечного тракта была выявлена у 82 (50,9%) человек из 161,
и при этом абдоминальные боли испытывали 35 пациентов (21,7%), а хронический
характер болей имел место у 10 (6,2%). Средняя интенсивность абдоминальной боли
в целом по ВАШ равнялась 46,8±2,7 баллам, хронических болей – выше, 57,0±8,8
баллам. Период пребывания в зоне боевых действий у пациентов, испытывавших
абдоминальные боли составил 19,1±12,5 месяцев, причем более высокая
продолжительность пребывания в зоне боевых действий оказывала негативное влияние
в плане развития болевого синдрома (р=0,022).
Нозологические варианты патологии желудочно-кишечного тракта и их
возможная связь с абдоминальными болями представлены в табл. 31.
Таблица 31. Патология желудочно-кишечного тракта
и абдоминальные боли
Выявленные заболевания желудочно-кишечного тракта |
Абдоминальные боли в целом
(n=35) |
Хронические абдоминальные боли
(n=10) |
абс. - % |
абс. - % |
Язвенная болезнь желудка (n=11;
6,8%) |
7 – 20,0 |
1 – 10,0 |
Язвенная болезнь 12-перстной кишки (n=16;
9,9%) |
5 – 14,3 |
1 – 10,0 |
Хронический гастрит (n=11;
6,8%) |
7 – 20,0 |
2 – 20,0 |
Хронический гастродуоденит (n=8;
5,0%) |
5 – 14,3 |
2 – 20,0 |
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (n=23;
14,3%) |
2 – 5,7 |
1 – 10,0 |
Хронический холецистит (n=6;
3,7%) |
- |
- |
Гепатит А (n=18;
11,2%) |
2 – 5,7 |
- |
Гепатит С (n=6;
3,7%) |
- |
- |
Полип желчного пузыря (n=3;
1,9%) |
- |
- |
Из представленных данных очевидно, что заболевания желудка и
12-перстной кишки явились основой выявленной патологии желудочно-кишечного
тракта, встречаясь у 46 (56,1%) из 82 пациентов. Наличие гастроэзофагальной
рефлюксной болезни увеличивало это количество до 69 (84,1%). И именно патология
желудка и 12-перстной кишки представлялась наиболее частой основой возникновения
абдоминальных болей, в том числе хронических. Только у 2 пациентов абдоминальные
боли, не носящие признаков хронических, можно было связать с имевшимся
гепатитом. Важную роль ЦНС в патогенезе хронических абдоминальных болей
доказывает тот факт, что именно при этом виде боли пациенты в 90,0% случаев
перенесли травмы головы (контузии, сотрясения, ушибы головного мозга). Это
согласуется с тем, что постконтузионные изменения в ЦНС приводят к нарушениям
ассоциативных связей в структурах головного мозга, изменяя физиологический ответ
на ноцицепцию. Кроме того, у всех пациентов с хроническими абдоминальными болями
диагностировано умеренное и выраженное ПТСР. В рамках же острого болевого
синдрома чаще определялись висцеральные, соматические и отраженные боли от
висцеральных органов. Наконец, у всех пациентов с хроническими абдоминальными
болями выявлялась патология костно-мышечной системы, а у 70% диагностированы
заболевания сердечно-сосудистой системы.
У 25 (30,5%) человек манифестация заболеваний желудочно-кишечного
тракта пришлась на период участия в боевых действиях, что связано с нарушением
процессов адаптации и реакцией организма на острый боевой стресс. Уже после
окончания военной службы патология желудочно-кишечного тракта была
диагностирована у 57 (69,5%) ветеранов (F=4,9;
р=0,012). Период, прошедший после окончания участия в боевых действиях, в
среднем составил 12,7±1,0 лет. При рассмотрении вопроса о связи дебюта того или
иного заболевания желудочно-кишечного тракта и периода, связанного с участием в
боевых действиях и после него, нами были выделены 2 группы наблюдений: 1-я –
лица, у которых заболевания были приобретены в период боевых действия; 2-я –
лица с заболеваниями, диагностированными после участия в боевых действиях, в
мирной жизни. При сравнительном анализе было выявлено, что язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки и гастриты чаще дебютировали в период боевых действий,
что, несмотря на считающуюся в настоящее время основной хеликобактерную теорию
гастрита В и язвенной болезни, указывает на важную роль стресса в патогенезе
этих заболеваний. Язвенная болезнь желудка в основном выявлялась в первые 6-8
лет после участия в боевых действиях и, как показывает наше исследование, этот
период являлся реадаптационным к мирной жизни и сопровождался стрессами мирной
жизни, которые отягощали последствия боевого стресса (табл. 32). Продолжительный
период формирования и развития гастроэзофагальной рефлюксной болезни после
участия в боевых действиях скорее всего связан с поздней диагностикой данного
заболевания. Пациенты, как правило, не акцентировали свое внимание на его
симптомах и занимались самолечением.
Таблица 32. Период дебюта заболеваний
желудочно-кишечного тракта (n=82)
Заболевания желудочно-кишечного тракта |
Число лиц с разными периодами манифестации заболеваний |
Средние сроки манифестации после окончания участия в боевых
действиях (месяцы) |
В период боевых действий
(1-я группа) |
В послевоенном периоде (2-я группа) |
абс. - % |
абс. - % |
M±m; ДИ±95% |
Язвенная болезнь желудка |
1 – 1,2 |
9 – 11,0 |
9,3±1,7; 5,4-13,2 |
Язвенная болезнь 12-перстной кишки |
5 – 6,1 |
12 – 14,6 |
13,7±3,1; 6,1-21,3 |
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь |
1 – 1,3 |
35 – 42,7 |
19,5±0,8; 17,5-21,5 |
Гастрит |
5 – 6,1 |
7 – 8,5 |
12,0±2,6; 5,7-18,3 |
Гастродуоденит |
1 – 1,3 |
7 – 8,5 |
10,0±1,8; 5,4-14,5 |
Холецистит |
0 |
6 – 7,3 |
15,8±3,7; 5,6-26,0 |
Полип желчного пузыря |
0 |
3 – 3,7 |
|
Гепатит А |
16 – 19,5 |
4 – 4,9 |
-1,25±2,8; -6,4-3,9# |
Гепатит С |
0 |
7 – 8,5 |
8,0±3,0; 0,2-15,8 |
Всего |
25 – 30,5 |
57 – 69,5* |
12,0±1,1; 8,3-14,3 |
Примечание: *- достоверное различие в группах - р=0,012; #-
отрицательное значение – период боевых действий
Последние годы в этиологии язвенной болезни ведущую роль отводят
инфицированности Helicobacter
pylori (Нр). Однако у более 80%
инфицированных Hр людей
язвенная болезнь никогда не развивалась (Mayer
E.A.,
2000). Исследования показывают, что стресс играет важную роль в патогенезе
язвенной болезни - либо самостоятельно, либо как предрасполагающий фактор на
фоне инфицированности Hр (Fink
G., 2011). При обследовании у
81,5% наблюдавшихся нами ветеранов с патологией желудочно-кишечного тракта был
положительный результат на Нр, но из них только у 34,5% была диагностирована
язвенная болезнь. Результаты нашего исследования показывают, что патогенность
воздействия Hр на слизистую
желудка и двенадцатиперстной кишки имела связь с психопатологическим состоянием
пациентов. Так интенсивность ПТСР у ветеранов боевых действий, у которых выявлен
Hp, оказалась 66,2±2,17 баллов,
а при отрицательном результате теста на Нр – 53,7±4,47 баллов (F=4,6
р=0,04). Можно согласиться, поэтому, с тем, что стресс в сочетании с
наследственной предрасположенностью обусловливает дезинтеграцию неспецифических
систем мозга, расстройства адаптации в форме эмоциональных, эндокринных и
иммунных сдвигов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001), и именно это
предрасполагает к развитию язвенной болезни.
На рис. 9 представлены данные об инфицированности Нр и выраженности
ПТСР в баллах у ветеранов боевых действий при определенных патологических
процессах в желудочно-кишечном тракте.
Рис. 9. Выраженность ПТСР (баллы) при патологии
желудочно-кишечного тракта в зависимости от инфицированности
Helicobacter
pylori (Нр)
Примечание: НЭРБ – не эрозивная гастродуоденальнорефлюксная
болезнь.
При положительных пробах на Нр наибольшая выраженность ПТСР
оказалась у пациентов с язвенной болезнью (65,8 баллов), но статистически по
отношению к другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта это не было значимо.
Можно утверждать, что постстрессовые нейроэндокринные нарушения приводят к
изменению не только моторной функции желудочно-кишечного тракта, но и к
изменению иммунного ответа организма, которое можно определить как вторичное
иммунодефицитное состояние нейрогенной природы. Язвенную болезнь можно отнести к
гетерогенным заболеваниям, где этиопатогенетическими факторами могут быть
бактериальная инфекция, пережитый острый или хронический стресс, курение,
нарушение эвакуации пищи из желудка, злоупотребление алкоголем, наследственность
(Fink
G., 2011). В результате нарушается
баланс между факторами агрессии и защиты, что и приводит к язвенной болезни (Levenstein
S.,
Ackerman S.,
Kiecolt-Glaser
J. K.,
Dubois
A., 1999). Мы показали, что развитие
патологии желудочно-кишечного тракта имеет определенные временные характеристики
(Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Если выраженность ПТСР практически была
одинакова при различной патологии желудочно-кишечного тракта, ассоциированной с
Нр (от 63,3 до 65,8 баллов), то при отрицательных значениях Нр интенсивность
ПТСР в баллах увеличивалась. Обсемененность Нр в более старшем возрасте меньше
зависела от выраженности ПТСР. В определенной степени можно утверждать также,
что состояние иммунной системы зависит: а) от выраженности ПТСР; б) от периода,
прошедшего после непосредственного участия в боевых действиях; в) от возраста
ветерана боевых действий.
При эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с абдоминальной болью
острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки была выявлена у 3 (1,9%), не
эрозивная гастродуоденальнорефлюксная болезнь (НЭРБ) - у 36 (43,9%), и она
диагностировалась наиболее часто. Как отмечалось многими авторами (Маев И.В.,
2002; Калинин А.В., 2004; Папушин О.Н. 2006; Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л.,
2011), распространенность данной патологии чрезвычайно варьирует в зависимости
от возраста обследуемых, их профессиональной принадлежности, социального
положения, традиций питания и образа жизни.
Анализ полученных нами данных показал, что абдоминальные боли не
имели частого распространения у пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной
болезнью, и отмечались только у одного пациента (4,8%). Для данного заболевания
характерными были боли за грудиной (47,8%). В каждом случае это требовало
проведения дифференциальной диагностики с другими причинами загрудинных болей, и
в первую очередь с ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда
(Маев И.В., 2002; Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., 2011). Хронический характер боли
в груди при гастроэзофагальной рефлюксной болезни испытывали 4 (17,4%) пациента.
Известно, что гастроэзофагальная рефлюксная болезнь является многофакторным
заболеванием; важную роль в ее формировании у военнослужащих играл стресс,
частые наклоны и поднятия тяжестей, курение (Маев И.В., 2002). В нашем
исследовании полученные боевые ранения являлись также важнейшим фактором в
развитии данной патологии (F=8,4;
р=0,0054). Более того, нашими исследованиями убедительно показано, что среди
заболеваний желудочно-кишечного тракта наиболее выраженное ПТСР (69,5 баллов)
было как раз при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. При этой патологии
определялись также более интенсивные проявления депрессии (52,2 баллов). Все это
- ПТСР, депрессии, загрудинные и абдоминальные боли оказывали выраженное
негативное влияние на качество жизни.
Из числа наблюдаемых нами пациентов вирусный гепатит А перенесли 20
(12,4%) человек, и только у 2 (1,2%) это заболевание было зарегистрировано до
службы в Армии. Болезнь была диагностирована в основном в 1986±1,6 году.
Вирусный гепатит С выявлен у 6 (3,8%) ветеранов. Этот диагноз подтверждался
серологическими реакциями, и, как правило, выставлен в 2004±3,5 году. У
пациентов, перенесших вирусный гепатит А, чаще выявлялась умеренная
гепатомегалия (20%) и жировой гепатоз (15%), у 20% больных гепатомегалия
сопровождалась жировым гепатозом. При вирусном гепатите С гепатомегалия выявлена
у 30% больных.
В табл. 33 представлены данные зависимости вариантов патологии
желудочно-кишечного тракта от зоны участия в боевых действиях.
Таблица 33. Патология желудочно-кишечного тракта
в зависимости от территорий вооруженных конфликтов
Заболевания |
Ветераны Афганистана
(n=86) |
Ветераны Северного Кавказа (n=85) |
Ветераны обоих конфликтов (n=10) |
|
n - % |
n - % |
n - % |
Без патологии |
35 - 40,7 |
50 – 58,8 |
6 – 60 |
Язвенная болезнь желудка |
5 – 5,8 |
5 – 5,9 |
- |
Язвенная болезнь 12-перстной кишки |
12 –13,9 |
7 – 8,2 |
1 – 10 |
Гастрит |
7 – 8,1 |
3 – 3,5 |
- |
Гастродуоденит |
4- 4,7 |
5 – 5,9 |
1 – 10 |
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь |
23 – 26,7 |
16 – 18,8 |
3 – 30 |
Гепатит А |
13 – 15,1 |
8 – 9,4 |
1 – 10 |
Гепатит С |
3 – 3,5 |
4 – 4,7 |
- |
Холецистит |
4 – 4,7 |
2 – 2,4 |
- |
Полип желчного пузыря |
1 – 1,2 |
1 – 1,2 |
- |
Хроническая абдоминальная боль |
7 – 8,1 |
5 – 5,9 |
2 – 20 |
Очень интересными оказались также сравнительные результаты
биохимических исследований крови у лиц, перенесших вирусные гепатиты и/или
страдавших хроническими вирусными гепатитами (табл. 34). Например, при
хроническом вирусном гепатите С показатели трансаминаз (р<0,0001), тимоловой
пробы (р<0,001) были значительно выше, чем у пациентов контрольной группы и
перенесших гепатит А. У больных, перенесших гепатит А, средние показатели
гамма-глутамилтранспептидазы значительно превышали норму (р<0,001). Характерным
для пациентов было постоянное нарушение режима и качества питания, нередкое
употребление алкогольных напитков. Все это неблагоприятным образом сказывалось
на течении заболевания и биохимических показателях крови.
Таблица 34. Биохимические показатели крови у
ветеранов с хроническим вирусным гепатитом С и у перенесших вирусный гепатит А (M±m)
Показатели крови |
Не перенесшие гепатиты |
Гепатит А |
Гепатит С |
Общий билирубин (мкмоль/л) |
14,9±0,8 |
19,4±2,8 |
13,4±2,2 |
Прямой билирубин (мкмоль/л) |
3,9±0,2 |
5,1±0,7 |
4,5±1,3 |
Непрямой билирубин (мкмоль/л) |
3,9±0,6 |
13,9±2,1 |
8,9±1,1 |
АЛТ (Ед/л) |
27,6±1,7 |
55,2±13,2 |
109,2±2,9* |
АСТ (Ед/л) |
27,6±1,7 |
55,5±13,2 |
119,8±2,9* |
Тимоловая проба (Ед) |
1,9±0,2 |
3,05±0,7 |
5,4±1,4** |
Общий холестерин (моль/л) |
5,3±0,1 |
5,4±0,3 |
3,9±0,3*** |
ТГ (ммоль/л) |
1,7±0,08 |
1,89±0,2 |
0,9±0,06 |
ЛПОНП (ммоль/л) |
0,74±0,03 |
0,8±0,1 |
0,44±0,01 |
ЛПНП (ммоль/л) |
3,3±0,1 |
3,3±0,3 |
2,3±0,1 |
ЛПВП (ммоль/л) |
1,3±0,04 |
1,3±0,1 |
1,3±0,04 |
Ка |
3,4±0,2 |
3,8±0,5 |
2,2±0,2 |
ГГТ (Ед/л) |
72,6±11,1 |
387±17,4** |
177±12,8 |
Щелочная фосфатаза (Ед/л) |
183,9±13,1 |
248,3±36,4 |
234,5±21,5 |
Примечание: АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ -
аспартатаминотрансфераза, ГГТ - гамма-глутамилтранспептидаза, ТГ – триглицериды,
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности, ЛПНП- липопротеиды низкой
плотности, ЛПВП- липопротеиды высокой плотности, Ка – коэффициент атерогенности;
достоверность различий с контрольной группой: *- р<0,0001, **-
p<0,001, ***- р<0,05 |