5.7. Варианты трансформации клинической картины стресс-индуцированной сердечно-сосудистой патологии

Как было показано выше, имеются определенные закономерности взаимоотношений клинических вариантов манифестации и исходов стресс-индуцированной сердечно-сосудистой патологии, в том числе и в плане возможности развития сопутствующих заболеваний. Но рассматриваемая сердечно-сосудистая патология клинически многолика, и те или иные изменения в ее клинической картине могут происходить в разные периоды времени от начала заболевания, и указанные изменения, представляющие собой варианты клинической трансформации не могут, на наш взгляд, не зависеть от клинических вариантов манифестации той же сердечно-сосудистой патологии. Изучению указанной проблемы, имеющей как патогенетическое, так и клиническое, прогностическое значение, посвящен данный раздел.

Вероятно, была бы неверной однозначная трактовка вариантов клинической манифестации заболевания и дальнейшего его развития только с позиций чисто медицинских. Как уже указывалось, большое значение имеют в данной ситуации и социальные факторы (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015).

Во-первых, большинство наблюдавшихся нами пациентов связывали факт начала сердечно-сосудистого заболевания с ближайшим предпенсионным периодом или с моментом выхода на пенсию. При этом «предпенсионый возраст» пациенты начинали определять, как правило, с 50 - 55 лет. Во-вторых, имели значение социальные и психологические факторы, связанные с местом жительства, степенью информированности пациента о своем заболевании и доступностью квалифицированной и специализированной медицинской помощи, наконец, с уровнем общей образованности. Так, жители г. Екатеринбурга и ближайших к нему районов чаще обращались за медицинской помощью. В отличие от них, жители отдаленных районов, несмотря на ежегодные профилактические осмотры, диспансеризацию участников боевых действия, активно обращались к врачу реже и предъявляли при этом гораздо меньше жалоб, «списывая» многие из них на социальные и возрастные особенности; кроме того, среди этих больных было достаточно широко распространено самолечение. В-третьих, несмотря на это, все наблюдавшиеся нами пациенты в течение длительного времени достаточно регулярно лечились в условиях стационара одного и того же клинического учреждения – Госпиталя для ветеранов войн, и, следовательно, проводимая им терапия накладывала определенный отпечаток на динамику заболевания или комплекса заболеваний.

Тем не менее, удалось выявить определенные клинические закономерности длительного, многолетнего развития сердечно-сосудистой патологии и связать их с клиническим вариантом ее манифестации.

У абсолютного большинства пациентов (n=281; 77,41%) при первичном обращении к врачу превалировали боли ангинозного характера, сердечно-болевой синдром, который проявлялся как остро (81; 22,31%), так и хронически (200; 55,1%). Основное число обращений и госпитализаций было связано именно с этим (р<0,05). В отличие от сердечно-болевого синдрома, головные боли, головокружения беспокоили всех пациентов практически с военных лет, они связывали их с травмами, контузиями, полученными на фронте, и в определенной степени «привыкли» к ним. Настораживали больных разного рода изменения в привычном характере головных болей, головокружений, присоединение к этим субъективным клиническим проявлениям иных инициальных симптомов цереброваскулярной патологии – нарушений сна, ощущений шума в голове и в ушах, фотопсий, расстройств памяти и др., а также учащение указанных симптомов или же их перманентный характер. Только в 47 (12,95%) случаях поводом для первичного обращения к врачу стало усиление и изменение характера головных болей, появление личностных, психопатологических расстройств, замеченных также и родственниками пациентов. Особо следует отметить развитие ишемических инсультов (31; 8,54%) на фоне хронического церебрального сосудистого синдрома, по поводу которого больные обращались весьма редко. Периферический сосудистый дебют отмечен только у 4 (1,1%) пациентов, причем только во 2-й группе наблюдений, т.е. умерших впоследствии от ишемического инсульта. Боли в ногах эти пациенты старались объяснить «усталостью», «старостью» и другими причинами; поздняя обращаемость была связана исключительно с бытовыми и социальными условиями; на первое место выступали симптомы «перемежающейся хромоты», и только затем диагностировались прочие клинические проявления мультифокального атеросклероза, в первую очередь, со стороны сердца и головного мозга.

Общеизвестно, что атеросклеротический процесс в сосудах нижних конечностей клинически манифестирует позже по отношении к атеросклерозу других локализаций. Согласно нашим данным (Боровкова Т.А., 1999; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009], при клинико-инструментальном исследовании у этих больных однозначно выявляются признаки поражения сосудов сердца и головного мозга; так, все лица с клиническим дебютом облитерирующего атеросклероза уже страдали ИБС, стенокардией не ниже III функционального класса (ФК) и дисциркуляторной энцефалопатией не ниже II-III стадий. Следовательно, пациенты с любым клинически локальным манифестным вариантом атеросклероза должны с самого начала обследоваться и лечиться как лица с вероятным мультифокальным атеросклеротическим процессом.

Происшедшие изменения в клинической картине сердечно-сосудистой патологии не были привязаны к определенному и достаточно короткому отрезку времени, прошедшего с момента манифестации первых клинических проявлений. У всех больных трансформация клинических проявлений происходила по разному, но все же удалось выявить определенные ее тенденции в определенные же, хотя и растянутые во времени, сроки. Оказалось, что наиболее значимые изменения происходят в периоды: а) до 10 лет от клинического дебюта сердечно-сосудистой патологии; б) от 10 до 20 лет; в) свыше 20 лет.

В сроки от 1 года до 10 лет произошли следующие изменения:

– значительно уменьшились клинические проявления ИБС - тяжесть, продолжительность, интенсивность ангинозных болей; в некоторых случаях коронарные боли приобрели нетипичный характер;

– головные боли, снижение памяти, нарушения координации движений, расстройства сна, изменения настроения и прочие клинические проявления прогрессирующей ишемии головного мозга стали основной жалобой больных;

– усилились и приобрели постоянный характер боли в нижних конечностях, прогрессировали симптомы перемежающейся хромоты.

Через 10-20 лет наблюдения предыдущая тенденция сохранялась, но число обращений как самих больных, так и их родственников по поводу прогрессирования цереброваскулярной недостаточности значительно увеличилось. Данные трансформации клинических проявлений в зависимости от вариантов дебюта представлены в табл. 55 и на рис. 27 и 28. Клиническая трансформация у больных с периферическим дебютом не рассматривалась в силу незначительного числа наблюдений - 4 (1,1%) больных 2-й группы, умерших в течение до 10 лет от ишемических инсультов.

Таблица 55. Трансформация клинических жалоб в зависимости от вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии в сроки до 20 лет после манифестации

Примечание: * - остальные больные погибли соответственно раньше 10 и 20 лет и поэтому исключены из анализа.

Рис. 27. Трансформация основных жалоб пациентов в сроки до 20 лет после клинического дебюта; больные с коронарным дебютом.

Рис. 28. Трансформация основных жалоб пациентов в сроки до 20 лет после клинического дебюта; больные с церебральным дебютом.

Как следует из выше изложенного, действительно, при любом варианте клинической манифестации сосудистого процесса в течение 10 и более лет от момента данной манифестации начинает достоверно (р<0,05) преобладать церебральный клинический компонент - как в группе с коронарным дебютом (53,77%), так и в группе с церебральным (79,41%). Таким образом, перечисленные варианты дебюта клинической картины мультифокального атеросклероза, вначале манифестировавшие преимущественно по коронарному типу (281, 77,41%), в течение 20 лет от момента манифестации заболевания приобрели преимущественно церебральную окраску.

В течение же последующих лет (свыше 20) наблюдения пациенты уже не могли определить ведущую причину своего плохого самочувствия, и в качестве факторов, снижающих качество их жизни, указывались все вышеперечисленные в сумме.

Описанную клиническую трансформацию сердечно-сосудистой патологии в определенной степени можно объяснить также следующим.

Лечению ИБС уделяется наибольшее внимание в силу общей врачебной настороженности; сами пациенты больше боятся осложнений со стороны сердца и максимум внимания уделяют его лечению; головные боли и боли в ногах больные зачастую склонны списывать на усталость, старость, последствия боевых травм и боевых же стресс-факторов, нередко они обращаются к врачу только в случаях крайне тяжелых проявлений заболеваний.

В дальнейшем присоединяется и прогрессирует сопутствующая патология, в частности, хронические заболевания легких, желудочно-кишечного тракта, позвоночника, суставов которые усиливают и вместе с тем изменяют клиническую картину заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Происходит постепенное прогрессирование атеросклеротического процесса с изменением и появлением новых клинических проявлений, характерных для каждой новой стадии. По мере прогрессирования атеросклероза страдают, в первую очередь, сосуды и вещество головного мозга, усугубляются клинические психопатологические проявления хронической ишемии мозга, что значительно изменяет не только клиническую картину заболевания, но и её субъективное восприятие больным. Вследствие диссоциации субъективного и объективного компонентов нарушается воспроизведение жалоб, при этом пациенту «проще» описать более простые, «элементарные» клинические симптомы.

В целом прослеживаются общие тенденции клинического развития и трансформации клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии, обусловленной мультифокальным атеросклеротическим процессом. Схематично их можно представить следующим образом:

– получение боевой черепно-мозговой травмы в условиях боевого стресса и наличие посттравматических головных болей, как правило, гипертензивного характера, в сочетании с социальными и психологическими факторами (тяжелые послевоенные годы, статус ветерана войны, группа инвалидности, связанная с фронтовыми травмами) определяет уверенность больного в том, что все его патологические симптомы связаны именно с войной и полученными там увечьями и стрессами; при этом им не принимаются во внимание и даже отклоняются иные возможные причины головных болей, головокружений, снижения памяти и других субъективных клинических проявлений, свойственных цереброваскулярной патологии; даже стабильно повышенные цифры АД не заставляют больного изменить свое отношение к причине его страданий;

– только значимое изменение привычного характера головных болей, головокружений и/или развитие сердечно-болевого синдрома определяет необходимость обращения к врачу по этому поводу, лечение и обследование с акцентом на патологию сердца и сосудов;

– уменьшение выраженности сердечно-болевого синдрома на фоне лечения или же, наоборот, развитие острых коронарных и/или церебральных сосудистых осложнений; последние вновь возвращают больного к уверенности в том, что «все это связано с войной»;

– изменение характера субъективных клинических проявлений, в основном в плане головных болей, головокружений, снижения памяти, развития иных когнитивных расстройств и появление и прогрессирование объективной неврологической симптоматики в связи с прогрессированием хронической ишемии мозга; дальнейшее лечение - с акцентом на цереброваскулярную патологию;

– появление и нарастание болей в ногах, появление и прогрессирование симптомов «перемежающейся хромоты»;

– при дальнейшем прогрессировании атеросклеротического процесса - взаимосвязанное и взаимно отягощающее поражение всех органов и систем; в связи с нарастанием психопатологических проявлений, характерных для прогрессирующей церебральной недостаточности сочетанного сосудисто-травматического генеза, больной не может выделить основу своих жалоб, создавая из них многофакторную смесь, лишенную всяких логических связей (Боровкова Т.А., 2006, 2009; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009), и это осложняет диагностику отдельных вариантов сердечно-сосудистой патологии, затрудняет профилактику сосудистых катастроф и прочих заболеваний, в том числе онкологических.

Таким образом, клиническая трансформация сердечно-сосудистой патологии наблюдается в течение 20 лет от момента клинической манифестации. При этом, при условии доброкачественного развития патологического процесса и вне зависимости от клинического варианта его дебюта и при отсутствии повторных острых сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, ишемический инсульт), постепенно «накапливаются» церебральные жалобы, происходит смещение акцентов патологических проявлений от коронарных к цереброваскулярным. В дальнейшем присоединяется клиника периферических сосудистых поражений, и атеросклеротический процесс приобретает характер отчетливо универсального, мультифокального. Первичные или повторные, в том числе фатальные сосудистые катастрофы чаще всего совпадают по характеру нозологии с наиболее частыми вариантами манифестации сердечно-сосудистой патологии – коронарным или цереброваскулярным.