5.9. Взаимоотношения вариантов клинической манифестации стресс-индуцированной сердечно-сосудистой патологии и данных морфометрии

В конечном итоге погибли от прогрессирующей сердечно-сосудистой патологии 220 больных – представителей первых 3-х выделенных групп наблюдений. Несмотря на причину смерти, дебюты были разными: а) коронарными (n=162), цереброваскулярными (n=54), периферическими (n=4); б) хроническими (n=155), острыми (n=65). При этом манифестация заболевания в форме клинических проявлений облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей во всех случаях рассматривалась как хронический вариант.

Так как во всех случаях мы располагаем не только клиническими, но и морфологическими данными, появилась возможность сопоставления клинических вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии и полученных морфометрических показателей, свидетельствующих о стадии и степени выраженности атеросклеротического поражения сосудов. При планировании данного сравнительного анализа мы руководствовались тем, что клинический вариант дебюта сердечно-сосудистой патологии можно будет представить в виде прогностического критерия того или иного варианта патоморфологического развития атеросклероза в том или ином сосуде или сосудистом бассейне. Полученные результаты, представленные в табл. 56, оказались неоднозначными, но в то же время убедительными.

Таблица 56. Взаимоотношения вариантов клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии и морфологической выраженности атеросклероза

У пациентов с острым коронарным дебютом сердечно-сосудистой патологии выраженность атеросклероза сосудов основания головного мозга по степени и стадии оказалась ниже, чем при хроническом дебюте, зато по степени атеросклероза аорты – несколько выше. Выраженность атеросклероза коронарных артерий по степени и стадии не зависела от остроты клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии, а вот степень атеросклероза подвздошных артерий оказалась выше при остром варианте коронарного дебюта, хотя в отношении стадии убедительных различий не отмечено.

Церебральный вариант дебюта сердечно-сосудистой патологии отчетливо коррелировал с наиболее высокими стадией и степенью выраженности атеросклероза сосудов основания головного мозга, причем степень и стадия выраженности оказались выше у больных именно с хроническим вариантом манифестации.

Выраженность атеросклеротического поражения левой коронарной артерии по степени и стадии оказалась максимальной у лиц с острым коронарным дебютом и наименьшей – с хроническим коронарным дебютом. Напротив, стадия и степень поражения правой коронарной артерии имели тенденцию к увеличению именно при церебральном хроническом варианте манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, хотя и различались недостоверно (р>0,05).

Атеросклеротические изменения аорты и подвздошных артерий являлись неспецифическими и по стадии и степени поражения не коррелировали ни с одним из вариантов клинического дебюта.

Периферический дебют сердечно-сосудистой патологии определял выраженность атеросклеротического поражения подвздошных артерий и аорты по стадии, но не по степени. Остальные локализации атеросклероза при данном варианте манифестации сердечно-сосудистой патологии были морфологически сопоставимы с аналогичными, присутствовавшими при иных вариантах клинического дебюта. Вместе с тем, малое число наблюдений с данным вариантом манифестации сердечно-сосудистой патологии не позволяет экстраполировать полученные данные на всю совокупность наблюдений.

Подводя итог приведенным сопоставлениям, можно с уверенностью констатировать, что морфологическая выраженность атеросклероза всех исследованных сосудов, а не только церебральных, отчетливо выше у лиц с церебральным вариантом манифестации сердечно-сосудистой патологии, в особенности протекающим по хроническому типу, с постепенным развитием хронической ишемии мозга. Как и ожидалось, именно постепенно прогрессирующее цереброваскулярное начало атеросклеротического процесса способствует формированию и развитию наиболее выраженного в морфологическом отношении универсального атеросклероза. Следовательно, именно у таких больных можно в перспективе ожидать самую высокую частоту и тяжесть осложнений данного атеросклероза, таких как ишемический инсульт, инфаркт миокарда, развитие гангрены нижних конечностей и др.

Возвращаясь к вопросу о том, что все наши пациенты перенесли когда-либо боевую травму головного мозга в сочетании с воздействием боевых же стресс-факторов, можно предположить, что последствия травмы головного мозга и стресса даже десятилетия спустя необходимо рассматривать как фон для развития мультифокального атеросклероза, а не только для атеросклероза церебральных сосудов и артериальной гипертонии. При этом как субъективная, так и объективная неврологическая симптоматика у лиц, перенесших черепно-мозговую травму, с течением времени клинически трансформируется, и патологический процесс развиваются уже по патофизиологическим механизмам, характерным для сочетанной, сосудисто-травматической патологии с преобладанием сосудистой ее составляющей, которая во многом определяет дальнейшее прогрессирование клинической картины и исходы заболевания.

В то же время, имеется ряд особенностей дальнейшего развития стресс-индуцированной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом, в зависимости от клинического варианта ее дебюта, хотя в процессе многолетней, на протяжении 20 и более лет, клинической трансформации усиливается универсальность, полисимптомность клинических проявлений с преобладанием, тем не менее, цереброваскулярного их характера. Фатальная коронарная патология в форме инфаркта миокарда, острой коронарной недостаточности более характерна для больных с хроническим манифестным развитием данной коронарной патологии, а фатальная цереброваскулярная – для лиц с цереброваскулярным же острым вариантом дебюта. Манифестация сердечно-сосудистой патологии с клиники поражения периферических артерий нехарактерна, и указанные, обычно облитерирующие сосудистые процессы выступают скорее в качестве финала универсального атеросклероза. Общая морфологическая выраженность атеросклероза, независимо от его локализации, представляется наибольшей у больных с церебральным хронически протекающим вариантом клинической манифестации, что предполагает наибольшую вероятность сердечно-сосудистых осложнений в процессе развития атеросклероза у этих пациентов, и это совпадает с несколько меньшей продолжительностью их жизни. В целом же данная ожидаемая продолжительность жизни зависит от возраста, в котором произошел дебют заболевания, и независимо от клинического варианта указанного дебюта и проводимого лечения, она сокращается у лиц с поздней манифестацией клинических проявлений – после 60 лет. Наконец, острые клинические варианты манифестации сердечно-сосудистой патологии, в частности коронарного типа отвлекая на себя внимание врача, могут оказывать негативное влияние на своевременную диагностику тяжелой прогрессирующей сопутствующей патологии, в том числе онкологической, которая в дальнейшем становится определяющей в развитии летального исхода. То же самое можно сказать и о последствиях бывшей боевой черепно-мозговой травмы, которая как самим больным, так и медицинским персоналом нередко воспринимается в качестве первопричины остальных нозологий, хотя с годами клиническое и патофизиологическое значение бывшей травмы мозга утрачивается, как и значение боевого стресса, ПТСР, на что было указано выше, и дальнейшее развитие патологического процесса, спровоцированного когда-то травмой и тяжелым стрессом, протекает по законам универсального сосудистого атеросклеротического, характерного для прогрессирующего старения. При этом нельзя упускать из виду факт доказанного ускоренного старения лиц, подвергшихся воздействию тяжелых стресс-факторов, что, в свою очередь, способствует раннему формированию и развитию тяжелых, универсальных атеросклеротических поражений.