Фрагменты из клинических протоколов диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей (приказ МЗРБ № 829 от 08.08.2014г. Исполнители разработчики: Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Новикова В.И., Ляликов С.А.)

Атопический дерматит (L20) (почесуха Бенье (L20.0); Другие атопические дерматиты (L20.8); Атопический дерматит неуточненный (L20.9). Объем терапии.

Устранение контакта с аллергеном. Индивидуальная гипоаллергенная диета при пищевой сенсибилизации. При аллергии к белкам коровьего молока при искусственном и смешанном вскармливании смеси на основе гидролизата белков коровьего молока высокой степени, старше года продукты клинического питания на основе гидролизата белков коровьего молока.

1. ступень – сухость кожи: лечебно-косметический уход постоянно. Терапия первой ступени сохраняется для каждой последующей.
2. ступень – (начальная стадия, легкая степень): топические кортикостероиды короткими повторными курсами по 5-7 дней на выбор (мометазон с первых дней жизни, метилпреднизолона ацепонат с 4 мес жизни, гидрокортизона бутират с 6 мес жизни, преднизолон с 1 года, бетаметазон с 2 лет, гидрокортизон с 2 лет жизни). При неэффективности топических стероидов, а также на лица/шею или при наличии противопоказаний к топическим кортикостероидам топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, крем с 2 лет жизни 2 раза в день повторными курсами по 3-4 недели с коррекцией длительности по динамике кожного процесса).
3. ступень (средняя тяжесть, тяжелый): топические кортикостероиды короткими повторными курсами не более 7-14 дней на выбор (мометазон с первых дней жизни, метилпреднизолона ацепонат с 4 мес жизни, гидрокортизона бутират с 6 мес жизни, преднизолон с 1 года, бетаметазон с 2 лет, гидрокортизон с 2 лет жизни). При неэффективности топических стероидов, а также на лица/шею или при наличии противопоказаний к топическим кортикостероидам топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, мазь 0,03% с 2 лет жизни по схеме, такролимус, мазь 0,1% с 16 лет жизни по схеме). При тяжелом непрерывно рецидивирующем течении такролимус, мазь 0,03% после основного курса и при очищении кожи в режиме профилактики обострений 2 раза в неделю (вторник, четверг) до 12 месяцев.
4. ступень (тяжелый часто рецидивирующий, не поддающийся терапии): дополнительно к местной терапии III ступени системные иммуносупрессанты (циклоспорин 2,5 мг/кг/сутки (при необходимости до 5 мг/кг/сутки) в 2 приема 6 -8 недель.

4. Системная фармакотерапия:

В период остроты клинических проявлений при выраженном кожном зуде Н1гистаминоблокаторы первого поколения внутрь на выбор: хифенадин 10-15 дней, хлоропирамин 7-10 дней, клемастин, демитенден 7-14 дней.

При необходимости для длительной терапии (1-3 месяца) на выбор: дезлоратадин, цетиризин, кетотифен, лоратадин, левоцетиризин, эбастин, фексофенадин.

Немедикаментозные методы лечения с учетом рекомендаций реабилитолога в соответствии с действующими инструкциями.

Обучение в аллерго-школе.

При тяжелом обострении дополнительно к объему терапии атопический дерматита без инфицирования:

1. Системные кортикостероиды: преднизолон внутрь или парентерально 1-2 мг/кг/сутки не более 20 мг в сутки детям до 2 лет и не более 60 мг в сутки детям старше 2 лет жизни в 2 приема 3-5 дней.
2. H1-гистаминоблокаторы первого поколения парентерально на выбор 3-5дней: хлоропирамин, клемастин.

При нетяжелом вторичном инфицировании на выбор: Дополнительно к объему терапии атопический дерматита без инфицирования:

3.Комплексные мази на основе стероида, антибиотика и противогрибкового препарата (комбинация бетаметазона с гентамицин и клотримазол с 2 лет или комбинация гидрокортизона с неомицином и натамицином ) курсом 5-10 дней.

Примочки с антисептиками.

При тяжелом вторичном инфицировании. Дополнительно к терапии при нетяжелом вторичном инфицировании системная антибиотикотерапия:

При неуточненном возбудителе стартовая эмпирическая антибиотикотерапия цефалоспоринами II-III поколений внутрь или парентерально на выбор:

• цефуроксим аксетил внутрь по 125-250 мг 2 раза в сутки 7-10 дней,
• цефтриаксон парентерально 1 раз в сутки в дозах в возрасте 15 дней 12 лет 20-80 мг/кг, старше 12 лет 1-2 г 7-10 дней.

При уточненном возбудителе антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам.

При признаках герпетической инфекции. Ацикловир внутрь 5 дней: в возрасте до 2 лет по 100 мг 5 раз в сутки, с 2 лет по 200 мг 5 раз в сутки. При экземе Капоши внутривенно 5 дней: новорожденным по 10 мг/кг 3 раза в сутки, в возрасте 3 месяца 12 лет по 250 мг/м2 поверхности тела 3 раза в сутки, старше 12 лет по 5 мг/кг массы 3 раза в сутки.

Показания для госпитализации:

1.Тяжелое обострение атопического дерматита

2.Тяжелое вторичное инфицирование

Комплексное обследование при наличии сопутствующей патологии желудочнокишечного тракта, других органов и систем.

Крапивница (L50.0, L50.1, L50.2, L50.3, L50.4, L50.5, L50.6, L50.8, L50.9). Ангионевротический отек (гигантская крапивница) (Т78.3). Объем лечения при острой и хронической спонтанной крапивнице/ ангионевротическом отеке.

1. Гипоаллергенный быт при аллергической крапивнице.

2.Индивидуальная гипоаллергенная диета при наличии пищевой гиперчувствительности. При аллергии к белкам коровьего молока грудным детям при искусственном и смешанном вскармливании смеси на основе гидролизата белков коровьего молока высокой степени, старше года продукты клинического питания на основе гидролизата белков коровьего молока.

1. Уменьшение воздействия триггера при физической крапивнице.
2. Неотложная помощь:
   1. При аллергической крапивнице: прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена (при реакции на лекарственное средство, введенный парентерально, или при укусах/ужалениях насекомых в зависимости от имеющихся условий и ситуации: 1) наложить жгут выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); 2) обколоть в 5-6 точках место инъекции или укуса/ужаления 0,3-0,5 мл раствора эпинефрина (1 мг/мл), разведенного в 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия; 3) к месту инъекции или укуса приложить холод на 15 мин.
   2. При крапивнице ввести один из антигистаминных препаратов внутримышечно на выбор: 1) хлоропирамин детям 1-12 мес 2% раствора 0,25 мл; 1-6 лет 0,5 мл; 6-14 лет 0,51,0 мл; старше 14 лет 1-2 мл, 2) дифенгидрамин в виде 1% раствора в разовых дозах детям в возрасте 7 1 2 мес 0,3-0,5 мл, 1-3 года по 0,5-1 мл, 4-6 лет по 1,0-1,5 мл, 7-14 лет по 1,5-3,0 мл, старше 14 лет по 3-4 мл, 3) клемастин в виде 0,1% раствора в разовой дозе 12,5 мкг/кг массы.
   3. При генерализованной крапивнице/ ангионевротическом отеке с локализацией в области головы и шеи один из указанных в п.п. 4 антигистаминных препаратов ввести в указанной дозе внутривенно медленно на 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
   4. При генерализованной крапивнице/ангионевротическом отеке с локализацией в области головы и шеи ввести преднизолон внутривенно на 1020 мл 0,9% раствора хлорида натрия или внутримышечно из расчета 1-2 мг/кг массы тела не более 20 мг у детей до 2 лет и не более 60 мг у детей старше 2 лет жизни.
3. После оказания помощи при острой спонтанной крапивнице/ангионевротическом отеке стартовая плановая терапия одним из антигистаминных препаратов на выбор (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет жизни, фексофенадин или эбастин с 6 лет жизни) до купирования симптомов.
4. При хронической спонтанной крапивнице:
   1. Плановая терапия одним из антигистаминных препаратов на выбор (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет жизни, фексофенадин или эбастин с 6 лет жизни).
   2. При неэффективности стартового лечения в течение 2 недель, проба смены антигистаминного препарата или добавить монтелукаст (1 раз в сутки в дозах: 2-4 года 4 мг, 515 лет 5 мг, старше 16 лет 10 мг).
   3. При неэффективности второго антигистаминного препарата или комбинации антигистаминного препарата с монтелукастом в течение 1 -4 недель перевести на терапию по одному из вариантов:

• комбинация антигистаминного препарата второго поколения (дезлоратадин или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет жизни,
• фексофенадин или эбастин с 6 лет жизни) с Н2 гистаминоблокатором (фамотидин 0,6 мг/кг/сут в 2 приема 4-6 недель);
• циклоспорин (2,5 мг/кг/сутки (при необходимости до 5 мг/кг/сутки) в 2 приема 6 8 недель).

На любом этапе для купирования обострения преднизолон внутрь или парентерально 1-2 мг/кг/сутки не более 20 мг в сутки у детей до 2 лет и не более 60 мг в сутки у детей старше 2 лет жизни в 2 приема 3-5 дней.

1. Обучение в аллергошколе.

Физическая или иная крапивница/ ангионевротический отек: Назначить патогенетическую терапию:

- при дерматографической крапивнице кетотифен внутрь 2 раза в сутки в разовых дозах детям 6 мес -3 лет по 0,5 мг, старше 3 лет по 1 мг, эффективность оценивается через 4 недели терапии, при эффективности длительность терапии 3-6 месяцев;

• при замедленной крапивнице от давления антигистаминный препарат второго поколения на выбор (дезлоратадин или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет жизни, фексофенадин или эбастин с 6 лет жизни) в сочетании с монтелукастом 1 раз в сутки (2-4 года 4 мг, 5-15 лет 5 мг, старше 16 лет 10 мг);
• при солнечной крапивнице PUVA-терапия;
• при холинергической крапивнице при неэффективности антигистаминных препаратов проба терапии кетотифеном внутрь 2 раза в сутки в разовых дозах детям 6 мес -3 лет по 0,5 мг, старше 3 лет по 1 мг, эффективность оценивается через 4 недели терапии, при эффективности длительность терапии 3-6 месяцев;

-при холодовой крапивнице при неэффективности антигистаминных препаратов проба терапии кетотифеном внутрь 2 раза в сутки в разовых дозах детям 6 мес -3 лет по 0,5 мг, старше 3 лет по 1 мг, эффективность оценивается через 4 недели терапии, при эффективности длительность терапии 3-6 месяцев; или монтелукастом (1 раз в сутки в дозах: 2-4 года 4 мг, 5-15 лет 5 мг, старше 16 лет 10 мг, 3 мес);

1. При резистентной часто рецидивирующей крапивнице, частых генерализованных высыпаниях, нарушающих качество жизни иммуноглобулин чело века нормальный (0,4 г/кг на введение 1 раз в сутки, 5 дней).
2. При холодовой, хронической и аутоиммунной крапивнице аутосеротерапия* (Аутосеротерапия аллергических заболеваний у детей. Инструкция на метод: утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь 6.03.2008, регистрационный №0470608).

   　

   　

Анафилаксия (анафилактический шок) (T78.0, T78.2, T88.6)

Клинический протокол построен с учетом последних международных рекомендаций по диагностике и лечению анафилаксии (World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis, 2011, Update 2012).

Анафилаксия острая угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, обусловленная внезапным системным высвобождением медиаторов из тучных клеток и базофилов. Она характеризуется различными механизмами развития (иммунными и неиммунными), разнообразными клиническими проявлениями и неодинаковой степенью тяжести.

Клинические критерии диагностики анафилаксии

Вероятность анафилаксии высокая при наличии одного из следующих критериев (указаны цифрами):

1.Острое начало заболевания (через несколько минут, в отдельных случаях через несколько часов с момента воздействия причинного фактора) с поражением кожи и/или слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба) в сочетании с одним из следующих признаков:

а)дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);

б) снижение артериального давления или ассоциированные с ней симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи).

2.Два или более признаков поражения различных органов и систем, развивающиеся быстро (через несколько минут, в отдельных случаях через несколько часов после воздействия причинного фактора):

а)поражение кожи и/или слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба);

б)дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);

в)снижение артериального давления или ассоциированные с ней симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи);

г)персистирующие гастроинтестинальные симптомы (спастические боли в животе,рвота).

а)младенцы и дети: систолическое давление ниже нижней границы возрастной нормы или снижение систолического давления более чем на 30% от индивидуального показателя;

б)взрослые: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение систолического давления более чем на 30% от индивидуального показателя.

Примечание. Нижняя граница нормы систолического давления: в возрасте 1-12 мес

70 мм рт. ст., у детей 1-10 лет 70 + 2п, где п возраст в годах, в возрасте 11-17 лет 90 мм рт. ст.

Нормальная частота пульса: в возрасте 1-2 года 80-140 ударов в 1 мин, в возрасте 3 года 80-120 ударов в 1 мин, у детей старше 3 лет 70-115 ударов в 1 мин.

Клиническая классификация анафилаксии.

Выделяют 2 формы: аллергическую и неаллергическую анафилаксию.

Показания для госпитализации: госпитализация после оказания первой медицинской помощи показана во всех случаях.

В учреждении иметь письменный протокол неотложной помощи при анафилаксии. Помощь осуществляется в три этапа:

I этап. Стартовая базовая терапия анафилаксии:

1.Уменьшить или прекратить воздействие триггеров, если имеется возможность (прекратить введение диагностических или лечебных средств и др.).

2.Оценить и обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости очистить от патологического содержимого доступным способом с учетом имеющихся возможностей), оценить состояние кровообращения, дыхания и сознания пациента, внешний вид кожи, рассчитать должную массу тела с учетом возраста пациента.

3.Немедленно вызвать по телефону бригаду скорой медицинской помощи (при развитии анафилаксии вне лечебного учреждения).

4.Ввести эпинефрин (адреналин) (1мг/мл) внутримышечно в среднюю треть бедра по переднебоковой поверхности из расчета 0,01 мг/кг массы тела. Максимальная доза для детей 0,3 мг, старше 15 лет 0,5 мг. Записать время введения первой дозы, при необходимости повторить ее через 5-15 минут. У большинства пациентов достигается фармакологический ответ на первую или вторую дозы.

5.Уложить пациента на спину (на бок при рвоте), придать возвышенное положение ногам, запретить резко вставать или садиться (возможна мгновенная смерть!).

6.По показаниям обеспечить подачу кислорода со скоростью 6-8 л/мин через лицевую маску или ротогортанный воздуховод.

7.Обеспечить стабильный доступ к вене.

8.Обеспечить внутривенное введение 0,9 % раствора хлорида натрия. В первые 5-10 мин вводить жидкость из расчета 10 мл/кг.

9.При остановке сердца и дыхания на любом этапе осуществить базовую сердечнолегочную реанимацию.

10.Осуществлять регулярный (как можно чаще) контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, мониторинг дыхания и оксигенации крови (если имеется возможность).

11.Транспортировать в положении лежа в отделение или палату интенсивной терапии.

1.Антигистаминные средства внутривенно на выбор: хлоропирамин 2,55 мг, дифенгидрамин 1 мг/кг массы тела (максимальная доза 50 мг), клемастин 12,5 мкг/кг ребенку старше 1 года.

2.При бронхоспазме (β2-агонисты из дозирующего аэрозольного ингалятора с лицевой маской (сальбутамол (2-6 доз (1 доза 100 мкг) в зависимости от тяжести бронхиальной обструкции) или через небулайзер с лицевой маской (0,1% раствор фенотерола в возрастной дозе (дети до 6 лет (менее 22 кг) 1 капля/год жизни, дети 6-14 лет 5-30 капель в зависимости от тяжести бронхоспазма, дети старше 14 лет 10-40 капель в зависимости от тяжести бронхоспазма) с повторением до 3 раз в течение первого часа при сохранении бронхиальной обструкции.

3.Глюкокортикостероиды внутривенно разово: гидрокортизон до 100 мг или метилпреднизолон 1 мг/кг массы тела (максимальная доза 50 мг).

4.Продолжить внутривенную инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия. В первый час от начала терапии объем вводимой жидкости должен составить 30 мл/кг массы тела.

5.Продолжить подачу кислорода.

III этап. Лечение рефрактерной анафилаксии:

1.Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

2.Внутривенная инфузия 0,9 % раствора хлорида натрия (продолжить). В первый час от начала терапии объем вводимой жидкости должен составить 30 мл/кг массы тела.

3.При остановке сердца ввести внутривенно болюсно раствор эпинефрин (1мг/1мл) из расчета 0,01 мл/кг (развести 1 мл раствора эпинефрина на 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить по 0,1 мл/кг разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3-5 мин в течение сердечно-легочной реанимации).

4.Внутривенное титрование вазопрессоров (допамина). Допамин в дозе 400 мг предварительно развести в 500 мл 5 % раствора декстрозы и титровать со скоростью 220 мкг/кг/мин до достижения уровня систолического артериального давления 90 мм рт. ст. и выше. Обеспечить мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления, ЭКГ, величины диуреза. При уменьшении диуреза необходимо снизить дозу допамина.

5.Введение глюкагона. Вводить внутривенно болюсно в дозе 2030 мкг/кг (максимальная доза для детей 1 мг). Затем при необходимости продолжить титрование со скоростью 515 мкг/мин (мониторный контроль уровня артериального давления!).

6. При персистирующей брадикардии (в возрасте 1-3 года менее 80 ударов в 1 мин., у детей старше 3 лет менее 70 ударов в 1 мин. ввести атропин: 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, общая доза не более 1 мг.

После выведения из анафилаксии:

1.Терапия системными стероидами 5-6 дней (преднизолон 1-2 мг/ кг/сутки) не более 20 мг у детей до 2 лет и не более 60 мг у детей старше 2 лет жизни в 2 приема с последующим постепенным снижением дозы до отмены в течение 5-7 дней.

2.Симптоматическая терапия.

3.Обучение в аллерго-школе.

Рекомендации при выписке из стационара:

1.При анафилаксии на пищу диета с исключением причинного продуктааллергена. 2.При анафилаксии на медикаменты и диагностические средства исключение причинного аллергена.

3.При анафилаксии на укусы/ужаления насекомых аллергенспецифическая иммунотерапия причинным аллергеном с учетом действующих инструкций*.

4.При повторной идиопатической анафилаксии профилактический прием одного из антигистаминных препаратов в течение 2-3 месяцев (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет жизни, фексофенадин или эбастин с 6 лет жизни). При повторной рефрактерной анафилаксии профилактический прием преднизолона (0,5-1 мг/кг/сутки, не более 20 мг в сутки).