Под определение стресс-индуцированной патологии или стресс-индуцированных расстройств попадают многие патологические процессы, в особенности те, которые имеют признаки психосоматических. В первую очередь, это, конечно же, известное ПТСР, о котором в последние десятилетия много написано, в особенности в связи с довольно многочисленными и многолетними наблюдениями лиц, подвергшихся воздействию боевых стресс-факторов.

О клинических вариантах ПТСР, о динамике формирования и развития этого тяжелого страдания будет сказано ниже, в отдельной главе. Здесь же нам хочется остановиться на результатах собственных наблюдений, посвященных развитию иных часто встречающихся вариантах стресс-индуцированных расстройств, в первую очередь со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА), сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Возникновение ПТСР на основе боевого стресса связано, как известно, с нарушениями контроля над эмоциональными реакциями человека со стороны когнитивных отделов головного мозга, в первую очередь со стороны префронтальной коры, что и приводит к разным психопатологическим состояниям. При этом возникшие в ЦНС дизрегуляторные процессы проявляется, в первую очередь, снижением активности ГАМК-рецепторов корковой области, увеличением автономной реактивности и снижением контроля над подкорковыми структурами (Benedek D.М., Ursano R.J., 2009). Пониженная активность вентро-медиальной префронтальной коры, передней поясной извилины, гиппокампа приводит к нарушению контроля и ограничению повышенной активации в первую очередь миндалины и островка Рейля (Pruessner J.C., Dedovic K., Pruessner M. et al., 2010). В результате изменяется реактивность определенных областей ЦНС в ответ как на физические, так и на психологические стрессы. В дальнейшем формирующиеся при ПТСР церебральные морфологические изменения (Мякотных В.С., 2009) закономерно приводят к устойчивым нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Являясь основным звеном в инициации стрессового ответа, миндалина через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, синее пятно усиливает свое участие в секреции кортизола, катехоламинов, а снижение контроля со стороны тормозных структур приводит к интенсивной и продолжительной стресс-реакции. Именно поэтому непосредственно стрессовая реакция, характеризующаяся увеличением выделения кортизола и катехоламинов, при развитии ПТСР вследствие нарушения функций стресс-лимитирующей системы и расстройств циркадианного ритма выделения кортизола приобретает более интенсивный характер (Yehuda R., 2005). Нарушения адаптации организма к повторным стрессам, характерные для ПТСР, зависят от неспособности «выключить» стресс-ответ в условиях длительной гормональной нагрузки. Таким образом, если при непродолжительном стрессовом воздействии кортизол и катехоламины проявляют свои защитные и адаптивные функции, то при повторных, хронических стрессах, при дизрегуляции нейрогормонального ответа на стресс включается уже патогенетическое действие названных биохимических агентов (McEwen B.S., 2009). Происходит нарушение оптимального соотношения систем химической регуляции деятельности ЦНС, соразмерности указанной регуляции. Вся многоуровневая регуляторная система, включающая низкомолекулярные регуляторы (ацетилхолин, допамин, норадреналин, адреналин, серотонин, глутамат, ГАМК, оксид азота), регуляторные пептиды (эндокринные, иммунные, опиоидные, кортикотропин-релизинг фактор, адренокортикоторпный гормон, соматотропный гормон и др.), нейротрофические ростовые факторы (NGF, BDNF, TNF, VEGF, Ig), под воздействием экзогенных, эндогенных, генетических факторов оказывается разбалансированной (Гомазков О.А., 2009).

Существует также мнение о том, что в основе нейроэндокринных нарушений у пациентов с ПТСР лежит повышение активности симпатоадреналовой системы и снижение секреции кортизола (Yehuda R., 2005). Изменения затрагивают и рецепторный аппарат. Происходит уменьшение альфа-2-адренэргических рецепторов, понижается содержание фермента моноаминоксидазы (МАО), происходит увеличение числа рецепторов к кортизолу в гиппокампе при уменьшении объёма гиппокампа и префронтальной коры (Bedi U.S., Arora R., 2007). При этом опять же возникший дисбаланс наблюдается в нейротрансмиттерных системах, ответственных за лимитирующие функции в реализации стресс-реакции. Если в состоянии относительного покоя дисбаланс проявляется коморбидными ПТСР синдромами, то в состоянии повторного стресса возникает патологическая стрессовая реакция при изменении нейрогенных механизмов ее реализации. Данный многоуровневый процесс Д.С. Эверли и Р. Розенфельд (1985) определили в качестве реакции через прямую нейронную иннервацию «концевых» органов, реакцию «борьбы или бегства» через нейроэндокринные механизмы, реализующиеся, в свою очередь, через общий адаптационный синдром с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем.

Формирующиеся с течением времени дегенеративные изменения в ЦНС определяют клинические проявления ПТСР, причем каждые группы симптомов ПТСР характеризуются определёнными поведенческими нарушениями и психопатологическими состояниями, которые сопровождаются и/или являются следствием дисбаланса нейротрансмиттерных систем. Так, недостаточность ГАМК и опиоидных пептидов приводит к хроническим болям, тревожности, агрессивности. Повышение концентрации норадреналина и адреналина проявляется ощущениями страха, кошмарными сновидениям, повышением артериального давления (АД), сердцебиением, патологией со стороны желудка. Снижение уровня серотонина приводит к депрессии, хроническим болям. Снижение допамина ведет к постепенной потере уровня мотиваций, двигательной активности, к когнитивным нарушениям, хроническим болям, к слабости верхнего сфинктера желудка. Частое сопровождение ПТСР чрезмерным употреблением алкоголя связано с пониженным содержанием эндогенных опиоидных пептидов, ГАМК, допамина и повышенной реактивностью симпатоадреналовой системы (Воробьёва О.В., Русая В.В., 2009). С другой стороны, относительно сохранная серотонинергическая стресс-лимитирующая система способствует подавлению агрессии и модулирует поведенческую реакцию при стрессе.

Так или иначе, с течением времени формируются и получают свое развитие многочисленные коморбидные ПТСР состояния, которые в каждом конкретном случае представлены сочетанием многих, в основном психопатологических, симптомов и синдромов различной степени выраженности. Но данные коморбидные состояния, представляющие в конечном счете клинические варианты стресс-индуцированной патологии, оставались до последнего времени недостаточно изученными. Это во многом связано с тем, что большинство исследований затрагивали лишь отдельные звенья патогенеза самого ПТСР и возникшей на его основе соматической патологии, хронической боли и т.д. Нередко не учитывались возрастные характеристики пациентов, продолжительность послевоенного периода, множественность возникшей на основе ПТСР патологии. В связи с этим возникла необходимость более детального изучения клинико-патогенетических аспектов ПТСР и индуцированной им патологии с точки зрения целого ряда моментов, основные из которых – степень выраженности ПТСР, множественность стресс-индуцированной нозологии, возрастные аспекты ее формирования и развития в течение разного периода времени, прошедшего с момента воздействия боевого стресса.

В проведенном нами исследовании наблюдался 161 пациент – участник боевых действий на территории Афганистана и Северного Кавказа в возрасте от 25 до 69 лет (m=42,8±0,7 лет). У всех пациентов при обследовании в условии стационара выявлена та или иная патология, часто сочетанная. В 77 (47,8%) наблюдениях диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы, наиболее часто - артериальная гипертония (n=65; 40,3±0,22%) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (n=19; 11,2±0,03%). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) диагностирована у 6 (3,7±0,25%) пациентов, так называемая нейроциркуляторная дистония (НЦД) – у 5 (3,1±0,22%). Патология ЖКТ выявлена в 82 (50,9±0,04%) наблюдениях, ОДА - в 145 (90,1±0,03%).

С помощью опросника травматического стресса (OTC) И.О. Котенева (1998) той или иной степени интенсивности ПТСР диагностировано у 147 (91,3%) наблюдавшихся пациентов. Средние показатели интенсивности ПТСР составили 65,5±0,95 баллов (от 40,3 до 98,1). ПТСР легкой или незначительной степени выявлено у 42 (28,6%) пациентов, умеренное ПТСР – у 47 (32%), выраженное – у 58 (39,5%). Таким образом, ПТСР было в основном выраженным и умеренным – в 105 (71,4%) наблюдениях.

При решении вопросов интерпретации результатов проведенных нами исследований мы отталкивались от того факта, что на начальном этапе развития патологии у ветеранов боевых действий происходит формирование изменений в системе нейромедиаторов ЦНС. При хроническом или же просто интенсивном стрессе возникает усиленная секреция кортизола и адреналина при отсутствии ограничений данного процесса со стороны стресс-лимитрирующей системы (McEwen B.S., 2009). В состоянии относительного покоя, как уже указывалось, данные изменения проявляются психопатологическими нарушениями, формированием нейродегенеративных изменений ЦНС, часто на фоне постконтузионных, а при повторных воздействиях стресс-факторов возникают плохо контролируемые нейроэндокринные реакции организма, выражающиеся преимущественно гиперинтенсивным реагированием на внешние воздействия. Простой пример - резкое вздрагивание в ответ на внезапно возникший шум. Именно такой гиперинтенсивный тип реагирования в нашем исследовании отмечался у 61 (37,9%) пациента. И данный тип реагирования позитивно коррелировал с интенсивностью ПТСР (r=0,61; р=0,0001), которая у пациентов с подобного рода феноменом составляла 73,5±1,4 баллов против 56,3±1,4 баллов (F=64,9; р=0,0001) при отсутствии такого гиперинтенсивного типа реагирования. Особенностью подобного рода реакции является также закрепление в памяти пациентов на рефлекторном уровне ситуаций, напоминающих пережитый боевой стресс.

Основу интегративной функции мозга составляют три системы – вегетативная, нейроэндокринная и иммунная (Lane R.D., Waldstein S.R., Critchley H.D., et al., 2009). Взаимосвязь этих систем, с одной стороны, определяет адаптивные возможности организма и содержание его гомеостатических реакций при различных стрессовых факторах. С другой стороны, описанные выше дизрегуляторные изменения, формирующиеся в связи с ПТСР, нередко определяют как клинические варианты стресс-индуцированной патологии, так и сроки ее манифестации в различные периоды времени после воздействия факторов боевого стресса (табл. 2).

Наиболее раннее развитие патологии опорно-двигательного аппарата является, на наш взгляд, следствием чрезмерной физической нагрузки, испытываемой в период боевых действий. Именно в этот период у 30,3% ветеранов отмечена клиническая манифестация заболеваний опорно-двигательного аппарата. При рентгенологическом обследовании позвоночника, проведенного в 61 наблюдении, в 100% определялась патология в виде врождённых, посттравматических, дегенеративных изменений, которая в 17 (27,9%) наблюдениях явилась ведущей причиной формирования хронической боли в нижней части спины. Другой немаловажной причиной развития подобного рода хронической боли мы считаем неадекватное лечение данной группы пациентов без учёта последствий боевого стресса.

Таблица 2. Варианты заболеваний, клинически манифестировавших в период боевых действий и в разные сроки после их окончания

Наше исследование убедительно показало, что присутствие хронических болей в нижней части спины было связано как с самим ПТСР (р=0,003), так и со степенью его выраженности (р=0,038). Дело в том, что происходящие при ПТСР изменения в ЦНС приводят к снижению антиноцицептивного контроля и, как следствие, к усилению центральной сенситизации боли и нейрогенному воспалению. Таким образом, хроническая боль в нижней части спины у пациентов с ПТСР является результатом как дезадаптивных нейропластических процессов в ЦНС (Niddam D.M., Hsieh J.-C., 2009), так и дегенеративных изменений ОДА. Последние, в свою очередь, формируются не только в период нахождения в зоне боевых действий, но нередко представляют собой врождённую патологию. Подобные же закономерности могут способствовать хронизации и других видов боли, например, часто встречающихся посттравматических головных болей. В целом, с одной стороны, изменения в ЦНС при ПТСР формируют основу хронической боли, с другой, болевой синдром, возникающий на основе патологических изменений внутренних органов, усиливается при этом фактором так называемой центральной сенситизации. В итоге при нарушенных лимитирующих системах формируется хроническая боль.

Заболевания сердечно-сосудистой системы в основном (n=40; 51,9%) манифестировали в первые 10 лет после участия в боевых действиях. В основном, независимо от возраста, диагностировалась артериальная гипертония. Цереброваскулярная патология манифестировала в разные периоды после окончания боевых действий в возрастном диапазоне пациентов от 40,6±1,4 (n=8) до 50,7±2,9 лет (n=3), но все же в наиболее значительном числе наблюдений (n=8; 42,1%) клинический дебют цереброваскулярной патологии пришелся на первые 5 послевоенных лет, что подтверждает роль боевого стресса и ПТСР в развитии раннего атеросклероза и артериальной гипертонии.

Прослеживается этапность развития сердечно-сосудистой патологии у лиц с ПТСР. При достаточно раннем ее дебюте в значительном числе наблюдений вначале основную роль играют изменения сосудов, связанные с последствиями боевого стресса, но в дальнейшем, спустя 15-25 лет патология развивается в соответствии с возрастными закономерностями. Предполагается, что степень выраженности ПТСР может постепенно снижаться по мере увеличения послевоенного периода аналогично тому, что было отмечено у бывших участников Великой Отечественной войны (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). При этом ускоренный процесс формирования и развития сердечно-сосудистой патологии, в том числе на основе атеросклероза, и связанной с ним гиперлипидемии, переходит в новую, возрастзависимую стадию и становится неразрывно связанным уже более с процессом старения организма в целом, чем с воздействием ПТСР. Это не противоречит тому, что изменения функциональной активности префронтальной коры при хроническом стрессе могут быть связаны с контролем уровня АД, а повышение активности миндалин приводит к развитию атеросклероза (McEwen B.S., 2009; Roy M., Shohamy D., Wager D.T., 2012). Нарушения же липидного обмена могут проявляться под воздействием стресс-факторов и даже без формирования ПТСР. А вот само ПТСР, развивающееся уже в постстрессовом периоде, в силу принципиально различных по отношению к стрессу патогенетических механизмов уже не способствует ускоренному развитию гиперлипидемии, а следовательно, и атеросклероза.

Изучение закономерностей формирования и развития патологии ЖКТ у участников современных боевых действий также выявило ряд особенностей. Например, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в большинстве случаев диагностировалась в первые 10 лет после участия в боевых действиях. Пациенты в этот период реадаптировались к мирной жизни, и этот процесс нередко сопровождался повторными стрессами, которые «накладывались» на патофизиологические последствия боевого стресса. Нарушение адаптации и острые стрессовые реакции этого уже мирного периода являлись, пожалуй, основным патогенетическим моментом формирования и развития патологии ЖКТ.

Кислотозависимые заболевания желудка и 12-перстной кишки оказались более характерными для более позднего периода по отношению к срокам окончания боевых действий; диагностированные гастриты относились к В и С типу. Но особенно часто выявлялась гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Уровень патогенности воздействия хеликобактера (Hp) на слизистую желудка и 12-перстной кишки зависел, как правило, от психопатологического состояния пациента. У ветеранов боевых действий Hp чаще сочетался с выраженными ПТСР (F=7,5; р=0,016): при положительных пробах на Нр средняя выраженность ПТСР среди пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, была 66,2±2,2 балла, при отрицательных пробах – 55,2±3,8 баллов (р=0,046).

Обсеменённость Нр оказалась отчетливо связанной с длительностью периода, прошедшего после участия в боевых действиях. В период до 15 лет после участия в боевых действиях обсеменённость Нр встречалась у 80% обследованных, от 20 до 30 лет – у 57,1% (p<0,001). Полученные данные подтверждаются результатами исследований других авторов, свидетельствующих о том, что постстрессовые нейроэндокринные нарушения приводят к изменению не только моторной функции ЖКТ, но и изменению иммунного ответа организма. При этом изменение иммунитета у ветеранов боевых действий с ПТСР имеет свои закономерности и определяется как вторичное иммунодефицитное состояние нейрогенной природы (Mayer E.A., 2000). Стресс в сочетании с наследственной предрасположенностью обусловливает дезинтеграцию неспецифических систем мозга, расстройства адаптации в форме эмоциональных, эндокринных и иммунных сдвигов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Mayer E.A., 2000) и, в конечном итоге, ослабленный иммунитет способствует обсеменённости Нр.

Таким образом, основным пусковым механизмом многих заболеваний участников современных боевых действий являются последствия боевого стресса в виде ПТСР, которые в последующем, с возрастом ослабевают, и в патогенезе патологических процессов более значимую роль начинают играть возрастные изменения организма. Частые злоупотребления алкоголем, курение, встречающиеся наркомании усиливают морфологические органные изменения. Неудовлетворительные социальные и материальные условия являются дополнительным дестабилизирующим фактором. В целом можно представить, что заболевания у ветеранов боевых действий с ПТСР формируются в двух основных направлениях. Первое - это заболевания, развивающиеся в результате дизрегуляции ЦНС с формированием многоуровневой патологической системы с первичным звеном в ЦНС и вторичным - в органах-мишенях. Именно при этом варианте развития формируется хроническая боль, например. Второе – формирование патологии, которая связанна с возрастными изменениями организма, но проявляется в более раннем возрасте, чем это описано для популяционных стандартов (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009; Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008). Сюда относятся дегенеративные изменения ОДА, патология сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хеликобактерная инфекция и некоторые другие патологии.

В связи с этим представил интерес вопрос о возрасте участников боевых действий именно в период их участия в военном конфликте и о возможном влиянии данного возрастного фактора на формирование и развитие разных вариантов патологии. Результаты такого исследования представлены в табл. 3. Учитывались только заболевания, диагностированные уже после окончания периода боевых действий.

Таблица 3. Зависимость вариантов патологии от возраста пациентов в период их участия в боевых действиях

Примечание: * – критерий Фишера

Представленные данные свидетельствуют о том, что в возрасте до 20 лет преимущественной «мишенью» патологии является ОДА. Это представляется вполне логичным, т.к. физиологически в этот период только лишь завершается рост и формирование ОДА, а выраженные физические нагрузки боевого функционирования наряду с факторами боевого стресса приводят к развитию заболеваний позвоночника и суставов. Патология сердечно-сосудистой системы, особенно связанная с атеросклерозом, чаще развивается у ветеранов принимавшие участие в боевых действиях в возрасте старше 30 лет (р=0,0064). Возрастной зависимости у ветеранов с патологией ЖКТ не выявлено. Развитие данной патологии, особенно язвенной болезни, имело многофакторный характер.

Таким образом, проспективное изучение стресс-индуцированной патологии участников боевых действий выявило определённую этапность её развития, связанную в основном с тремя моментами: возрастом участия в боевых действиях, продолжительностью послевоенного периода, процессами ускоренного старения ветеранов. Наиболее частыми клиническими вариантами стресс-индуцированной патологии являются заболевания ОДА и сердечно-сосудистой системы, но при этом патология сердечно-сосудистой системы формируется на 5-10 лет позднее, и ее манифестация связана более не с непосредственным воздействием факторов боевого стресса, а с формированием ПТСР. Заболевания ЖКТ в одной трети случаев манифестируют непосредственно в период участия в боевых действиях под воздействием боевого стресса. Но в дальнейшем их формирование и развитие прямо связано с интенсивностью ПТСР, в том числе и в плане частоты обсемененности Нр, которая снижается по мере уменьшения влияний ПТСР, в сроки от 15 и более лет после окончания боевых действий. Это доказывает значение вторичного иммунодефицитного состояния нейрогенной природы в развитии данной патологии. Наконец, по мере ускоренного старения бывших участников боевых действий, через 15-25 лет после воздействия факторов боевого стресса, ведущая роль в дальнейшем развитии стресс-индуцированной патологии переходит от ПТСР к возрастным закономерностям, которые у лиц, пострадавших в результате тяжелого стрессового воздействия, начинают проявлять себя раньше, чем в общей популяции.