3.2. Стресс-факторы и ПТСР

В процессе изучения ПТСР практически всегда возникают вопросы о том, какие же стресс-факторы могут впоследствии, через формирование стрессовой реакции привести к ПТСР, а какие – нет. Конечно же, невозможно провести подобного рода сравнительное исследование с учетом всех возможных стресс-факторов. Но даже при самом тяжелом варианте стресса, а именно при боевом стрессе, присутствуют разнообразные факторы стрессового воздействия на организм человека в условиях боевой обстановки, и вот здесь то как раз можно представить вероятность возникновения ПТСР как конечного результата воздействия разных боевых стресс-факторов, например, гибели и ранений сослуживцев, пребывания в плену, собственных боевых травм и т.д. Более того, ряд боевых стресс-факторов имеет определенного рода аналоги и в условиях мирного времени. Например, при дорожно-транспортном происшествии также можно стать свидетелем гибели или ранений близких людей, как и самому получить тяжелые физические повреждения. Наконец, у бывших участников боевых действий не так уж редко ПТСР развивается уже при воздействии послевоенных стресс-факторов (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015), что в определенной степени ставит этих лиц в один ряд с представителями общей популяции.

Действительно, участие в вооруженных конфликтах, как известно, связано с действием многочисленных стресс-факторов (Овчинников Б.В., 1995; Абдурахманов Р.А., 1996; Мякотных В.С., 2009; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Но и последующая адаптация участников боевых действий к мирной жизни также связана с присутствием факторов стресса, часто усиливающих процессы дезадаптации психосоматического состояния ветеранов (Фокин А.А., Лыткин В.М., Снедков Е.В., 2001). Именно поэтому мы в нашем исследовании все стресс-факторы подразделили на боевые и послевоенные. Боевые стресс-факторы испытали 155 (96,3%) пациентов из 161, составивших основу наших наблюдений. При этом ранения и травмы получили 117 (75,5%) человек из этих 155, из них боевые травмы получили 95 (81,2%) из 117. По степени тяжести среди боевых травм преобладали легкие и средней тяжести – соответственно у 44 (46,3%) и 37 (39,0%) пострадавших.

Диагностика ПТСР проводилась на основании критериев МКБ-10 и DSM-IV. Эти критерии следующие: A) наличие травматического стрессового события или ситуации; B) постоянно повторяющиеся переживания травматического события - «погружение»; C) устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, не наблюдавшееся до стрессового события; D) устойчивые симптомы повышенной физиологической возбудимости - «гипервозбудимость», не наблюдавшиеся до травматического стресса; E) длительность присутствия симптомов не менее 1 месяца; F) расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (Тарабрина Н.В., 2001). Кроме того, диагноз ПТСР подтверждался при участии психиатра, психолога, на основании клинического наблюдения и результатов исследования по опроснику травматического стресса (ОТС) И.О. Котенева (1996). В данный опросник включены 110 утверждений, на которые предлагается 5 вариантов ответов, выраженных в баллах: 5 – абсолютно верно; 4 – скорее верно; 3 – отчасти верно, а отчасти неверно; 2 – скорее неверно; 1 – абсолютно неверно. Подсчет баллов проводился по субшкалам, которые включали: А. события травмы, В. вторжения (повторное переживание травмы), С. симптомы избегания, D. симптомы гиперактивации, F. дистресс и дезадаптация. Степень выраженности ПТСР определялась подсчетом усредненных Т-баллов: до 50 баллов – нет ПТСР; от 51 до 60 – ПТСР незначительной степени или отдельные его симптомы; от 61 до 70 – ПТСР умеренной степени; более 70 баллов – выраженное ПТСР (Прошкин А.А., Марьин М.И., Лапшин Е.В. и др., 2001). Дополнительно по ОТС определяли наличие таких проявлений, как сверхбдительность, преувеличенное реагирование, агрессивность, нарушения памяти и концентрации внимания, депрессия, тревожность, склонность к злоупотреблению алкоголем или наркотическими средствами, проблемы со сном (трудности с засыпанием, прерывистый сон).

Определение личной тревожности, как черты характера, и реактивной тревоги, как состояния, вызванного определенной ситуацией, проводилось по тесту Спилбергера-Ханина (Ханин Ю. Л., 1976). Шкала самооценки данного теста состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную (20 высказываний) и личностную (20 высказываний) тревожность. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности. Предлагаемый тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент - реактивной тревожности, как состояния, и личностной тревожности, как устойчивой характеристики человека. Очень высокая личностная тревожность (более 46 баллов) прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Низкая тревожность (менее 12 баллов), наоборот, характеризует состояние как депрессивное, ареактивное, с низким уровнем мотиваций. Итоговый показатель может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей можно ориентироваться на следующие оценки тревожности: до 30 баллов　— низкая; 31　- 44 балла　— умеренная; 45 и более　- высокая (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1999; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015).

Для сравнения надежности определения тревожности по ОТС (Котенёв И.О., 1996) проводилось сравнение полученных результатов с таковыми, полученными при использовании уже зарекомендовавших себя информативных тестов Спилбергера-Ханина и Бека – в случаях депрессии. Итоговая оценка стресс-факторов определялась нами по степени воздействия перенесенных событий на пациента: 0 – отсутствие фактора, от 1 (менее значимый) до 5 (высоко значимый) – оказал неизгладимый след в психическом состоянии и воспоминаниях. Сумма баллов показывала общий итог силы воздействия всех факторов боевого стресса (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Полученные данные представлены в табл. 4.

Таблица 4. Распространенность боевых стресс-факторов и их интенсивность в баллах у ветеранов боевых действий

Как следует из представленных данных, среди боевых стресс-факторов доминировали связанные с гибелью сослуживцев (86,9%) и вооруженными столкновениями (80,1%). Наибольшее воздействие на психологическое состояние военнослужащих оказывали гибель сослуживцев (4,1 балла; ДИ±95% 3,9-4,2), ранения сослуживцев (3,7 балла; ДИ±95% 3,4-3,9), вооруженные столкновения (3,6 балла; ДИ±95% 3,4-3,8). В меньшей степени подобное воздействие оказывали собственные ранения и травмы (3,4 балла; ДИ±95% 2,9-4,2), а также плен (3,3 балла; ДИ±95% 2,5-4,0). Таким образом, как интенсивность, так и распространенность фактора, связанного с гибелью сослуживцев, была выше других. Полученные боевые травмы только у 56 (58,9%) пациентов воздействовали на психологическое состояние (от 1 до 5 баллов), и это отчетливо зависело от степени тяжести полученных ранений (F=16,1; p=0,0001).

При сопоставлении психологической оценки и восприятия стресса с возрастом ветеранов боевых действий на период их тщательного медико-психологического обследования в госпитале для ветеранов войн, проводимого уже через несколько лет после окончания участия в боевых действиях, получены весьма интересные результаты (рис. 11). На представленном графике видно, что в возрасте старше 60 лет бывшие боевые стресс-факторы оказывали несколько более интенсивное воздействие на психологическое состояние ветерана при воспоминаниях об участии в войне, поддерживая тем самым организм в состоянии хронического стресса. В то же время у ветеранов в возрасте до 30 лет гибель сослуживцев в качестве стресс-фактора имела более высокую интенсивность, чем в 51-60 лет (р=0,03).

Рис. 11. Оценка интенсивности боевых стресс-факторов (баллы) в исследуемых возрастных группах.

Примечание: вертикальная ось – интенсивность факторов, горизонтальная – возрастные группы на момент исследования (1- 24-30 лет, 2- 31-40 лет, 3- 41-50лет, 4- 51-60лет, 5- старше 60 лет).

С учетом того, что каждая война в своем плане уникальна по факторам, определяющим боевой стресс, по их интенсивности и возможным последствиям (Китаев-Смык Л.А., 2009), нами было проведено сопоставление названных моментов среди бывших участников двух вооруженных конфликтов - в Афганистане и на Северном Кавказе (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика степени интенсивности боевых стресс-факторов у ветеранов войны в Афганистане и на Северном Кавказе

Достоверного преобладания интенсивности воздействия исследуемых факторов на психологическое состояние у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе не выявлено. Вместе с тем, у пациентов, принимавших участие в обеих войнах, более интенсивное воздействие на психологическое состояние оказывали ранения сослуживцев и собственные полученные ранения и травмы. Кроме того, участие в обоих вооруженных конфликтах повышало психологическую оценку боевых стресс-факторов у ветеранов военных событий. Это подтверждает результаты исследований других авторов (Корчемный П.А., Абдурахманов Р.А., Анцупов А.Я. и др., 2008; Gifford R.K., Ursano R.J., Stuart J.A., Engel C.C., 2006; Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008).

Определенное значение в плане интенсивности стресса имеет давность периода, прошедшего после окончания боевых действий, т.е. после воздействия стресс-факторов (табл. 6).

Таблица 6. Зависимость интенсивности боевого стресса от длительности послевоенного периода

Примечания: * - р<0,05 с группой 11-15 лет; # - события травмы по ОТС

Мы видим, что в течение первых 5 послевоенных лет боевые действия и вооруженные столкновения выступали в роли менее интенсивного стресс-фактора (р<0,05). Полученные травмы и ранения, а также переживания гибели и ранений сослуживцев больше проявляются в качестве стресс-факторов в период 26-30 лет после окончания участия в боевых действиях. Вероятно, сказывается не только интенсивность боевых действий, но и возрастные влияния, которые проявляются в когнитивных изменениях и, возможно, связанных с этим более ярких эмоциональных переживаниях давно прошедших событий. Подобного же рода проявления мы отмечали у бывших участников Второй мировой войны через несколько десятков лет после ее окончания (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009).

Адаптация человеческого организма в условиях боевой обстановки, как и в условиях мирного времени, зависит от соответствующей специфической подготовки, обучения (Китаев-Смык Л.А., 2009). Поэтому в одном из наших исследований мы подразделили 175 бывших участников боевых действий на 3 группы: а) кадровые военнослужащие, в основном офицеры, получившие профессиональную подготовку для ведения боевых действий (n=42); б) проходившие срочную службу - солдаты, как правило, в возрасте до 20 лет (n=100); в) проходившие военную службу по контракту (n=33). Данное подразделение было основано на уровне подготовленности военнослужащих к ведению боевых действий. Результаты исследования показали, что гибель сослуживцев – единственный фактор, который был значим у кадровых военнослужащих (р=0,04), а ранения в качестве стресс-фактора - у лиц, проходивших службу по контракту (р=0,003). Полученные данные показывают, что ответственность офицерского состава за жизнь подчиненных является важным фактором боевого стресса; для контрактников же – полученные собственные ранения, как страх перед возможной последующей инвалидностью. Другие факторы в исследуемых группах не имели статистического значения.

Послевоенный период, адаптация к мирной жизни также сопровождаются стрессами, которые с той или иной степенью достоверности можно подразделить на социальные, профессиональные и бытовые (Човдырова Г.С., 2000; Величковский Б.Т., 2005; Мякотных В.С., 2009; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). В наших наблюдениях воздействие тех или иных стресс-факторов после окончания военной службы отметили 123 (76,4%) из 161 бывшего участника боевых действий. Наиболее распространенными были: смерть близких - 89 (55,3%), потеря работы - 48 (29,8%), собственные болезни - 42 (26,1%), болезнь близких - 38 (23,6%), развод и распад семьи - 26 (16,1%), полученные травмы мирного времени - 25 (15,5%), потеря имущества - 11 (6,8%). Во всех 123 случаях отмечено сочетание бывших боевых и послевоенных стресс-факторов. При этом стрессы мирной жизни как бы «накладывались» на последствия перенесенного боевого стресса, усиливая его воздействие на психосоматическое состояние пострадавшего. В табл. 7 показаны результаты статистического многофакторного анализа сочетания боевых стресс-факторов с послевоенными, произведенного с использованием критерия Фишера (F). Полученные результаты показали, что стрессы мирной жизни неоднозначно усиливали оценку воздействия боевого стресса на общее психологическое состояние пациентов. Стрессы, связанные с потерей имущества, усиливали оценку психологического восприятия боевого стресс-фактора, связанного с полученными ранениями (p=0,001); болезнь близких обостряла переживание боевого стресса, связанного с ранениями сослуживцев (p=0,029); собственные заболевания усиливали стресс-факторы, связанные с гибелью (р=0,0028) и, в меньшей степени, с ранениями сослуживцев (р=0,057); полученные в мирное время травмы усиливали восприятие бывших стресс-факторов, связанных с участием в вооруженных столкновениях (р=0,039) и с гибелью сослуживцев (р=0,045).

Таблица 7. Значение сочетаний боевых стрессов и стрессов мирной жизни

Патофизиологический механизм воздействия на человека боевого стресса, как и любого другого, в значительной степени основан на взаимодействии нервной и эндокринной систем, и особую роль при этом играет реактивность определенных областей коры головного мозга, лимбической системы, ретикулярной формации и системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники. Основным психопатологическим состоянием нарушения взаимодействия этих систем в результате боевого стресса является ПТСР, часто сопровождающееся тревожностью, депрессий, аддиктивным поведением, нарушением сна и памяти (Тарабрина Н.В., 2001).

В наших наблюдениях ПТСР различной степени выраженности диагностировано у 147 (94,8%) из 155 участников боевых действий, перенесших боевой стресс. При этом незначительные проявления или отдельные симптомы присутствовали у 42 (28,6%), умеренные - у 47 (32%), выраженные - у 58 (39,5%) пострадавших. Средний балл ПТСР по ОТС составил 65,5±0,95 (от 40,3 до 98,1 баллов). Усредненные показатели представлены в табл. 8.

Таблица 8. Усредненные показатели ОТС (в Т-баллах)

Все шкалы симптомов ПТСР коррелировали с его интенсивностью. При статистическом анализе результатов усредненного профиля ОТС выявлено, что в симптоматике ПТСР наибольшее значение имели симптомы гиперактивации, свидетельствующие о раздражительности, нарушении сна, аддиктивном поведении пациентов.

Интересные результаты получены при изучении зависимости выраженности ПТСР от возраста пострадавших в период их участия в боевых действиях (табл. 9).

Таблица 9. Зависимость выраженности ПТСР от возраста ветеранов в период их участия в боевых действиях

Примечание: F- критерий Фишера

Показано, что наиболее молодой возраст (до 20 лет) в период боевых действий являлся значимым фактором риска формирования боевого ПТСР (р=0,0005), что подтверждается данными литературы (Александров Е.О., 2005; Magruder К.М., Frueh В.С., Knapp R.G. et al., 2004). Этот факт свидетельствует о неподготовленности молодого организма к таким стрессовым нагрузкам, и прежде всего это касается нейроэндокринного звена стресс-реакции, функциональной готовности ЦНС.

Результаты исследования возможной связи выраженности ПТСР с возрастом бывших участников боевых действий на момент их обследования уже в послевоенном периоде, наоборот, оказались статистически недостоверными (табл. 10). Но, с другой стороны, результаты исследования зависимости степени интенсивности ПТСР, выраженной в Т-баллах, от возраста ветеранов боевых действий оказались несколько иными (рис. 12).

Таблица 10. Выраженность ПТСР в зависимости от возраста в период обследования

Примечание: F- критерий Фишера

Рис. 12. Интенсивность ПТСР (Т-баллы) в различных возрастных группах на момент обследования в послевоенном периоде

Наименьшие средние значения ПТСР в Т-баллах были зафиксированы у ветеранов в возрасте 61-69 лет, наибольшие - в 51-60 лет (рис. 12). При сравнительном анализе воздействия боевых стресс-факторов и выраженности ПТСР в баллах выявлена тенденция к обратной зависимости у лиц старше 60 лет: интенсивность ПТСР уменьшалась, а оценка психологического воздействия боевых стресс-факторов оставалась не только высокой, но даже несколько увеличивалась. Эти данные подтверждаются исследованиями распространенности ПТСР у пожилых ветеранов Второй мировой войны и войны в Корее (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009; Spiro A., Schnurr P.P., Aldwin C.M., 1994).

Анализ распространенности и интенсивности ПТСР относительно воинского статуса ветеранов боевых действий не показал какой-либо зависимости, хотя выраженное ПТСР диагностировалось у лиц, проходивших службу по контракту, несколько чаще, чем у кадровых военнослужащих Кроме того, выраженное ПТСР чаще диагностировалось у ветеранов войны на Северном Кавказе (40%) и обоих вооруженных конфликтов (60%), чем у ветеранов боевых действий на территории Афганистана.

В наших исследованиях интенсивность ПТСР в баллах коррелировала с такими боевыми стресс-факторами, как участие в вооруженных столкновениях (r=0,43; р=0,000), гибель (r=0,33; р=0,000) и ранения (r=0,3; р=0,001) сослуживцев. В целом выраженность ПТСР в значительной степени соответствовала интенсивности перенесенного боевого стресса.

Весьма интересными представляются данные об интенсивности ПТСР в различные периоды после пережитых боевых травмирующих событий (рис. 13).

Рис.13. Выраженность ПТСР в прошедшие послевоенные периоды (%)

В первые 5 лет после окончания участия в боевых действиях количество пациентов без ПТСР и с его незначительно выраженной симптоматикой было больше, чем в другие периоды. Кроме того, в этот период преобладали симптомы вторжения; остальные группы симптомов ПТСР имели меньшую интенсивность, чем в более поздние послевоенные периоды. Наиболее высокая распространенность и наиболее яркая симптоматика выраженного ПТСР отмечалась в период 11-15 лет после окончания участия в боевых действиях. Незначительные проявления ПТСР, кроме первого 5-летнего периода, диагностировались и через 25 лет после окончания вооруженного конфликта. Поэтому, если в первые 5 лет мирного времени можно говорить о латентном течении ПТСР, то по прошествии 20-25 лет незначительные проявления ПТСР указывают на уменьшение симптоматики его хронического варианта с течением времени.