4.2. Взаимоотношения ПТСР и хронической боли

У лиц, страдающих ПТСР, проявления повышенной возбудимости «возвращают» их к травмирующим событиям, повторным переживаниям травмы и включают механизмы памяти, связанные со стрессом, в том числе с эпизодами физической боли и психологического страдания. Вероятно, именно поэтому хроническая боль и ПТСР могут быть взаимно поддерживающими состояниями, коррелирующими по степени выраженности между собой (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006). Согласно результатам нашего исследования, среди симптомов ПТСР наибольшую корреляционную связь с хронической болью имели симптомы вторжения, гиперактивации и нарушения адаптивной реакции на дистресс (табл. 21).

Таблица 21. Корреляционная связь симптомов ПТСР и хронической боли (по ОТС)

Действительно, симптомы возбуждения, гиперактивации при ПТСР поддерживают и без того повышенную возбудимость ЦНС, что способствует формированию хронических болевых синдромов. В свою очередь, сочетание ПТСР и хронической боли приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР. Оба этих процесса являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы в результате перенесенных стрессовых воздействий. Постоянные воспоминания о травмирующих событиях поддерживают организм в состоянии не только хронического психоэмоционального стресса, а приводит как к хроническим болевым синдромам (р=0,036), так и к дизрегуляторным нарушениям в ЦНС.

У 92 (57,1%) из 161 наблюдавшегося нами ветерана боевых действий были диагностированы оба патологических состояния – хронические боли и ПТСР различной степени выраженности (табл. 22).

Таблица 22. Распространенность хронических болей у ветеранов с ПТСР (абс.-%)

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

Проведенный анализ связи хронических болей с выраженностью симптоматики ПТСР показал, что распространенность хронической боли зависела от интенсивности ПТСР, и при незначительных проявлениях ПТСР была наименьшей. Выраженная симптоматика ПТСР в 72,4% (р=0,0009) сопровождалась хроническими болевыми синдромами. В группе контроля (n=55), состоявшей из мужчин, проходивших службу в вооруженных силах, но не имевших признаков ПТСР и последствий травм головного мозга, распространенность хронических болей была наименьшей (р=0,00002). И наоборот, у пациентов с хроническими болевыми синдромами выраженная симптоматика ПТСР диагностировалась в 43,3% (р=0,019) наблюдений (табл. 23).

Таблица 23. Распространенность ПТСР различной степени выраженности среди лиц с хроническими болевыми синдромами

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

Полученные нами данные соответствуют результатам предыдущих исследований (Beckham J.C., Crawford A.L., Feldman M.E. et al., 1997; Crosby F.E. Colestro J. Ventura M.R. Graham K., 2006; Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman А. et al., 2006; Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007) и свидетельствуют о том, что распространенность выраженных ПТСР в структуре хронических болей ниже, чем распространенность хронических болей в структуре ПТСР.

В табл. 24 представлена частота встречаемости хронических болей различной локализации при различной же интенсивности ПТСР. Совершенно очевидно, что хронические головные боли имеют связь с выраженностью ПТСР (р=0,001). Данная связь выявляется также при хронических болях, затрагивающих костно-мышечную систему, а именно при болях в нижней части спины и в области шеи (р=0,038), и в меньшей степени - при суставных болях (р=0,057). У лиц с хроническими абдоминальными болями диагностированы только умеренные и выраженные ПТСР.

Таблица 24. Частота хронических болей разной локализации и выраженность ПТСР

Примечание: F – коэффициент Фишера

Проведенный однофакторный дисперсионный анализ связи различных локализаций хронической боли и выраженности психопатологических состояний показал (табл. 25), что выраженность ПТСР в баллах связана с хронической болью всех исследуемых локализаций. Все рассматриваемые психопатологические состояния, кроме агрессивности, имели достоверную связь с хроническими головными болями (р=0,0001). Интенсивность ПТСР (р=0,024) и тревожности (р=0,028) были связаны с хроническими суставными болями. При хронических болях в нижней части спины и в области шеи только нарушение сна, как проявление психопатологических состояний, не показало статистически значимой связи. Кроме ПТСР, интенсивность депрессии (58,4 балла) была наиболее выражена при хронических абдоминальных болях (р=0,01).

Таблица 25. Психопатологические состояния при хронических болевых синдромах разной локализации по ОТС в баллах

Примечание: статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F), ns - нет достоверности; ОТС – опросник травматического стресса

В табл. 26 представлены результаты анализа сопоставимости основных локализаций хронической боли и основных же групп симптомов ПТСР по ОТС. Очевидно, что у пациентов с хроническими болями в груди и хроническими абдоминальными болями в клинике ПТСР преобладали симптомы «вторжения» и «гиперактивации». Симптомы «избегания» и нарушение в социальной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности были более характерными для лиц с хроническими суставными болями.　

Таблица 26. Интенсивность симптомов ПТСР при различной локализации хронической боли

Примечания: А1 – воздействие травмирующего события, В – симптомы «вторжения», С – симптомы «избегания», D – симптомы гиперактивации, F – нарушение в социальной, профессиональной и др. сферах жизнедеятельности. Статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F),

В дополнение к клиническим и клинико-психологическим исследованиям было проведено исследование биоэлектрической активности головного мозга, которое включало визуальный анализ и количественную оценку частотно-амплитудных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ). В основном регистрировалась десинхронизированная ЭЭГ с признаками ирритации альфа-ритма и его смещения в лобно-теменные области больших полушарий головного мозга; также имела место межполушарная асимметрия. В целом характер ЭЭГ у обследованных нами ветеранов боевых действий существенно не отличался от результатов предшествовавших исследований (Шутов А.А., Шерман М.А., 2003; Мякотных В.С., 2009). При компьютерном анализе амплитудных характеристик ЭЭГ значимых связей с отдельно выявленными вариантами ПТСР и хронической боли не выявлено, и данные проведенного анализа подтвердили факт того, что у пациентов с ПТСР и хроническими болевыми синдромами биоэлектрические функциональные нарушения регистрируются в срединных структурах и височно-теменных областях головного мозга. Каких-либо характерных особенностей биоэлектрической активности в зависимости от различных локализаций хронической боли не выявлено.

Когда речь идет о последствиях стрессового воздействия, то практически все исследователи указывают на головную боль, как на одно из наиболее часто встречающихся последствий данного воздействия (Мякотных В.С., 2009; Rose M.R., Brix K.A., 2006). Это побудило нас представить результаты своих исследований, посвященных головной боли, спровоцированной стрессом.

Головные боли испытывали 128 (79,5%) из 161 пациент, наблюдавшегося нами в связи с фактом участия в боевых действиях и перенесенных боевых стрессов. В качестве хронических головные боли были расценены у 56 (43,8%) наблюдавшихся пациентов, эпизодических - у 72 (56,2%). Хронические головные боли оказались связанными с возрастом ветеранов боевых действий (F=4,1; p=0,045); с увеличением возраста распространенность хронических головных болей уменьшалась. Среди боевых стресс-факторов в качестве значимых для формирования хронических головных болей отмечены прежде всего ранения (p<0,001) и гибель (р<0,05) сослуживцев, а также ранения самих ветеранов (р=0,023). Среди стресс-факторов мирной жизни имела значение смерть близких людей (p<0,01). Перенесенные болезни (р=0,042) и полученные травмы в мирной жизни (р=0,049), болезни близких (р=0,024) оказывали несколько меньшее психологическое воздействие на формировании хронических головных болей.

По мнению самих пациентов, наиболее частой причиной головных болей был эмоциональный фактор, и в 43% случаев головные боли являлись следствием стрессовых ситуаций. Но в основном (70,8%) причинами головных болей являлись одновременно несколько факторов (рис. 15).

Рис. 15. Причинные факторы головных болей (%)

При сравнительном анализе причинности хронических и эпизодических головных болей (табл. 27) получены данные о том, что первостепенное значение при хронических болях имеют психоэмоциональные факторы, приведшие к стрессу (р=0,033), а также отрицательные эмоции (р=0,019), тревожное или депрессивное состояние (р=0,0026).

Таблица 27. Причинные факторы эпизодических и хронических головных болей

Важную роль в формировании хронических головных болей играли боевые черепно-мозговые травмы. Изменения в ЦНС при боевой черепно-мозговой травме, прежде всего минно-взрывного происхождения, заключались в основном в диффузных аксональных и сосудистых повреждениях (DePalma R.G., Burris D.G., Champion H.R., Hodgson M.J., 2005). Среди пациентов с головной болью черепно-мозговые травмы перенесли 106 (82,8%) человек, из них контузию - 68 (64,2%), открытую черепно-мозговую травму - 4 (3,8%). В целом хронические головные боли были отчетливо связаны с полученной черепно-мозговой травмой (χ²=21,2 р=0,0003) и чаще диагностировались после перенесенных контузий (58,9%). Более того, хронические головные боли развивались после получения травмы значительно раньше, чем эпизодические, соответственно через 2,2±0,7 и 5,7±1,1 лет (р<0,01).

В симптоматике ПТСР головная боль являлась также самой частой жалобой (81,6%), причем при выраженной симптоматике ПТСР распространенность головных болей увеличивалась до 94,8%. Среди пациентов с хронической головной болью ПТСР диагностировано в 96,4%, и данные хронические головные боли были связаны с выраженностью ПТСР (F=32,2; р=0,001). Кроме того, все симптомы ПТСР были связаны с хроническими головными болями, а в симптоматике ПТСР у лиц, страдавших хроническими головными болями, преобладали изменения реакции на дистресс, сопровождавшиеся нарушением в социальной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности (р=0,001), симптомы вторжения (р=0,00003), избегания воспоминаний (р=0,0003) и гиперактивации (р=0,001). Анализ результатов ОТС показал, что хронические головные боли сопровождались депрессией (р=0,00003), тревожностью (р=0,00005), нарушением сна (р=0,001), ухудшением памяти и внимания (р=0,00002), склонностью к злоупотреблению алкоголем (р=0,009).

С целью проведения сравнительного анализа распространенности хронической и эпизодической головной боли у лиц с ПТСР и перенесенными травмами головного мозга нами были выделены 3 группы пациентов – ветеранов боевых действий: 1) с ПТСР и перенесенными черепно-мозговыми травмами; 2) с ПТСР, но без перенесенных травм головного мозга; 3) с последствиями травм головного мозга, но без ПТСР. Были привлечены также представители контрольной группы (n=55), состоявшей из лиц мужского пола, не имевших признаков ПТСР и последствий перенесенных черепно-мозговых травм и статистически полностью сопоставимые с представителями трех выделенных групп. Результаты исследования представлены в табл. 28

Таблица 28. Головная боль у ветеранов боевых действий с ПТСР и последствиями черепно-мозговых травм

Примечание: ЧМТ – черепно-мозговая травма; F-критерий Фишера

Оказалось, что из 56 пациентов с ПТСР и без последствий черепно-мозговой травмы (2-я группа) 55 (98,2%) испытывали как эпизодическую, так и хроническую головную боль (р=0,00063), но в 4 раза чаще это была эпизодическая головная боль. Фактором же хронизации головной боли у пациентов с ПТСР являлись перенесенные черепно-мозговые травмы (р=0,013). В контрольной группе показатели хронической головной боли полностью отличались от аналогичных у представителей трех выделенных основных групп наблюдения, но показатели эпизодической головной боли оказались очень похожими на таковые у представителей 1-й и 3-й групп. С другой стороны, при наличии ПТСР, но при отсутствии указаний в анамнезе на черепно-мозговую травму (2-я группа), эпизодическая головная боль встречалась в 2,3 раза чаще, чем у представителей контрольной группы, и этот факт в очередной раз свидетельствует о значительной роли ПТСР, даже вне последствий травмы головы, в формировании головных болей.

Что касается типа головной боли, то в половине случаев можно было утверждать о полиморфизме её вариантов (табл. 29).

Таблица 29. Тип головных болей у ветеранов боевых действий

Исследование состояния кровообращения головного мозга у пациентов с хроническими головными болями и ПТСР не выявило характерных нарушений в каротидном сосудистом русле. Нередко определялось затруднение венозного оттока, но статистической значимости при хронической головной боли оно также не имело.

Таким образом, эпизодические головные боли можно рассматривать одновременно и как следствие ПТСР, и как симптом выраженного ПТСР, а полученные травмы головного мозга - как фактор, способствующий хронизации головных болей у пациентов с ПТСР. Высокая распространенность эпизодической головной боли при наиболее выраженном ПТСР позволяет рассматривать данную головную боль, как один из облигатных клинических симптомов ПТСР.

Весьма интересными оказались результаты исследования пациентов, жаловавшихся на боли в груди. Причинными факторами таких болей, как известно, могут являться сердечно-сосудистая и легочная патология, заболевания ЖКТ, разнообразная патология передней грудной стенки с вовлечением и без вовлечения корешков спинного мозга в патологический процесс, наконец, психогении. Известно, что боль в груди нередко встречается в отсутствие ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста с такими психопатологическими состояниями, как тревожность, депрессия и ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007).

По нашим данным хронические боли в груди коррелировали с ПТСР (r=0,17; р=0,031). В симптоматике ПТСР у пациентов с хронической болью в груди преобладали симптомы «вторжения», т.е. постоянного вспоминания травмирующих событий – 69,0 баллов (р=0,0081) и гиперактивации – 70,2 баллов (р=0,0059). Среди психопатологических состояний преобладали симптомы депрессии – 54,5 балла (р=0,031), нарушение сна – 54,9 балла (р=0,0076) и агрессивность – 58,8 (р=0,029). Среди боевых стресс-факторов наиболее важными в формировании хронических болей в груди оказались количество боевых стрессов - 3,6 баллов (р=0,0039), ранения сослуживцев - 4,2 баллов (р=0,02), участие в вооруженных конфликтах - 4,1 баллов (р=0,022). Адаптационный индекс также имел связь с хроническими болями в груди (F=6,3, р=0,013), и в 24,0% он был менее 0,29; другими словами, организм пострадавших продолжал находиться в состоянии стресса. Среди пациентов с хронической болью в груди в 44% диагностировалась артериальная гипертония, 72% перенесли контузии головного мозга, и это в очередной раз указывает на нарушения процессов адаптации и роль ЦНС в патогенезе хронической боли. Но все же основой симптоматики ПТСР у лиц с хроническими болями в груди были симптомы, указывающие на нарушение тормозных механизмов в ЦНС. Острые же боли в груди в большинстве случаев являлись, по нашим данным, следствием патологии позвоночника, гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и только у 4 (10,5%) пациентов – ишемической болезни сердца.