7.4. Отдаленные результаты лечения некоторых вариантов стресс-индуцированной патологии

В предыдущих главах рассматривались возможные и наиболее часто встречающиеся варианты стресс-индуцированной патологии. Это ПТСР, хронические болевые синдромы, ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, ОДА и даже, как нами показано в многочисленных исследованиях, процесс патологического, ускоренного старения. Конечно же, этот список можно значительно расширить за счет, например, так называемого синдрома эмоционального выгорания или же, как его часто называют, синдрома хронической усталости. И, конечно же, вполне закономерным является вопрос не только о возможности лечения множества стресс-индуцированных состояний, но и о продолжительности периодов улучшения, ремиссий в отношении каждого из них. Ответы на этот вопрос могли бы помочь в прогнозировании, в том числе долгосрочном, даже в случаях присутствия множественной патологии, тем более при сохранении факторов риска, стресс-факторов дальнейшего развития патологических процессов. Названные положения побудили нас провести длительное, трехлетнее катамнестическое наблюдение бывших участников боевых действий, перенесших боевые стрессы, травмы и ранения и лечившихся согласно нашим рекомендациям.

В табл. 60 представлена динамика происшедших изменений психологического состояния 66 пациентов, страдавших ПТСР, через 3 года после проведения первого курса лечения в условиях стационара. Число госпитализаций за этот период варьировало от 2 до 6.

Таблица 60. Динамика выраженности ПТСР в течение 3-х лет

Общая выраженность ПТСР в среднем за трехлетний промежуток времени отчетливо уменьшилась (χ²=31,1; р=0,00029). Положительная динамика отмечена у 40 (60,6%) из 66 пациентов. Даже при изначально высокой интенсивности ПТСР (n=25) в 14 (56%) наблюдениях удалось снизить степень его выраженности, а у 2 (8%) из этих пациентов симптоматика ПТСР полностью исчезла. К сожалению, у 23 (35,4%) пациентов сколько-нибудь достоверной динамики в развитии ПТСР, несмотря на проводимое лечение и используемые методы социальной и психологической поддержки, не выявлено, и этот показатель практически полностью совпадает с таковым среди пациентов с наиболее выраженным ПТСР (34,6%). Кроме того, если в начале исследования и при проведении первых курсов лечения выраженность ПТСР не имела связи с возрастом (F=0,3 р=0,85), то через 3 года уменьшение выраженности симптоматики ПТСР было связано с увеличением возраста пациентов (F=4,48 р=0,0065), на что указывалось в предыдущих главах.

Немалую лепту в динамику выраженности ПТСР внесло злоупотребление алкоголем. В нашем исследовании у таких пациентов (n=25; 37,9%) исходно регистрировались более высокие показатели как систолического (р=0,029), так и диастолического АД (р=0,01), и в половине случаев у них рано была диагностирована артериальная гипертония, а в 60% выявлено нарушение проведения возбуждения в миокарде на фоне большей выраженности ПТСР (70,1±2,4 балла). У лиц же, не употреблявших алкоголь, инициальная выраженность ПТСР оказалась равной 65,9±2,1 баллам, и соответственно значительно реже диагностировалась сердечно-сосудистая патология. Естественно, что на фоне продолжения злоупотребления алкоголем динамика выраженности ПТСР оказалась менее позитивной, чем при отказе от алкоголя. Адекватное лечение, в том числе с применением психотерапевтических мер воздействия, позволило 12 (18,2%) пациентам, злоупотреблявших ранее алкоголем, отказаться от этой привычки, а доля пациентов, злоупотреблявших алкоголем и страдавших выраженным ПТСР, уменьшилась в 1,5 раза. Тем не менее, анализ изменения липидного профиля в течение 3-х лет наблюдения показал, что эти изменения больше были связаны с возрастом и улучшением психологического состояния, а не с алкогольной зависимостью. Но у лиц с ПТСР, страдавших алкогольной зависимостью, атеросклеротические изменения сосудов диагностировались уже в более молодом возрасте (49,2±1,79 лет), чем у остальных (54,8±2,21 года) (р=0,05).

Степень изначальной интенсивности ПТСР также оказалась связанной с динамикой выраженности болевого синдрома (табл. 61).

Таблица 61. Зависимость динамики выраженности болевого синдрома от интенсивности ПТСР

Показано, что как при изначально выраженном ПТСР, так и при отсутствии ПТСР интенсивность болевого синдрома практически не изменилась. Но при умеренной (p<0,01) и незначительной интенсивности ПТСР болевой синдром в процессе лечения стал отчетливо менее выраженным (p<0,005 - 0,01). Это в очередной раз подтверждает патогенетическую связь механизмов развития как ПТСР, так и болевых синдромов и необходимость сочетанного, комплексного лечения пациентов, страдающих этими коморбидными состояниями. Но отсутствие приверженности к лечению, заключающееся в прерывании лечения после пребывания в стационаре, приводит к очередному усилению симптоматики ПТСР, в особенности в результате дополнительного воздействия целого ряда бытовых и социальных стресс- факторов. Ухудшение своего состояния пациенты отмечали при этом через 4-5 месяцев.

Интересные результаты получены в процессе изучения динамики липидного спектра и связанных с ним типов дислипидемий за трехлетний период наблюдения (табл. 62 и 63).

Таблица 62. Средние значения показателей липидного спектра в динамике

Таблица 63. Динамика типа дислипидемий за трехлетний период

Оказалось, что динамика содержания липидов в крови в определенной степени зависело от динамики же выраженности ПТСР и от возраста обследуемых. При уменьшении интенсивности ПТСР (60,6%) значения общего холестерина увеличились на 0,75±0,14 ммоль/л, а при отсутствии динамики клинических проявлений ПТСР они практически не менялись (0,03±0,19 ммоль/л). Если в начале исследования с возрастом коррелировали показатели общего холестерина (0,24 р=0,006), ЛПНП (0,21 р=0,014), то через 3 года корреляционная связь возраста выявлена только с ЛПВП (0,28 р=0,027), а значения общего холестерина и ЛПНП связи с возрастом пациентов не имели. При этом средний возраст большинства (84,1%) пациентов с условно нормальными показателями ЛПВП был 47,2±1,4 лет, со сниженными (15,9%) – 43,3±2,2 лет. За прошедший трехлетний период увеличилось преобладание дислипидемий 2а типа (42,3%), и уменьшилось число пациентов с условно нормальными показателями липидного спектра.

Таким образом, именно улучшение психопатологического состояния пациента, снижение интенсивности ПТСР сопровождается снижением выраженности болевого синдрома и изменениями состояния липидного спектра крови. Полученные результаты подтверждают зависимость развития гиперлипидемии от ПТСР, хотя в дальнейшем показатели липидного профиля становятся более зависимыми от возраста. Это, разумеется, отразилось на формировании и развитии атеросклеротического процесса. В целом атеросклеротические изменения сосудов диагностированы у 40 (60,6%) из 66 катамнестически наблюдавшихся пациентов, но у 26 (65%) из них за прошедший трехлетний промежуток времени атеросклероз диагностирован впервые. Средний возраст этих 26 пациентов составил 48,9±1,51 лет, тогда как в начале исследования среди 14 лиц с этим диагнозом он составлял 51,4±2,36 лет; следовательно, атеросклероз «помолодел» несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия. Более того, отрицательная динамика в плане нарастания атеросклеротических изменений сопровождалась положительной динамикой психологического здоровья: среди пациентов с вновь диагностированным атеросклерозом лиц без клинических проявлений ПТСР оказалось 8 (30,7%), а среди тех, у кого атеросклеротические изменения сосудов были диагностированы на первых этапах исследования - всего 2 (14,3%). Это а некоторой степени наводит на мысль об определенной позитивной, защитной роли последствий стресса в формировании атеросклероза, а, возможно, и иных патологических процессов, затрагивающих сердечно-сосудистую систему. В связи с данным предположением было проведено исследование динамики показателей систолического и диастолического АД у 26 лиц, страдавших артериальной гипертонией (табл. 64).

Таблица 64. Динамика АД у пациентов, страдавших артериальной гипертонией и ПТСР

Достижение целевого уровня систолического АД происходило на 2-4 день лечения. Использовалась монотерапия или комбинация 2-х препаратов согласно рекомендациям ВНОК: диуретик, β-адреноблокатор, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ), блокатор ангиотензиновых рецепторов (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). Одновременно проводилось лечение ПТСР у лиц с его присутствием. В итоге средние значения АД даже при изначально выраженном ПТСР оказались ниже, чем при отсутствии ПТСР. Средние показатели систолического АД снизились соответственно на 15,2±2,22 и 11,0±3,32 мм рт.ст., диастолического – на 13,3±1,80 и 9,0±3,32 мм рт.ст. Полученные результаты показывают, что при адекватном лечении ПТСР возможно достижение значимых результатов в терапии артериальной гипертонии, выступающей в качестве стресс-индуцированной патологии. С другой стороны, возможен вариант латентного течения ПТСР, которое не было диагностировано, а поэтому и не проводилось его лечения. К сожалению, несмотря на наши неоднократные попытки мотивации пациентов на постоянный контроль АД в амбулаторных условиях и постоянное же лечение артериальной гипертонии, не более 30% из них следовали нашим рекомендациям. Поэтому значительные достижения в нормализации АД в условиях стационара нередко впоследствии сводились на нет. Это было еще более заметным у лиц, продолжавших злоупотреблять алкоголем и постоянно нарушающих рекомендуемый охранительный, оздоровительный режим.

Таким образом, лечение лиц, перенесших тяжелые стрессовые воздействия, в частности участников боевых действий, имеет определенные особенности. Принципы терапии, особенно при наличии ПТСР, заключаются в комплексном многолетнем лечении, включающем фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию на основе индивидуального подхода к каждому пациенту. Лечение должно быть направлено на восстановление и повышение функциональных резервов и адаптивных способностей организма, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия многих стресс-факторов. Важными составляющими процесса лечения уже на стадии его планирования выступают оценка психологического состояния, профилактика и прогнозирование заболеваний.

В итоге может быть предложена определенная схема – алгоритм патогенетически направленных лечебно-профилактических мероприятий у лиц, подвергшихся тяжелым стрессовым воздействиям (рис. 51).　

Рис. 51. Схема лечебно-профилактических мероприятий у лиц, страдающих постстрессовыми вариантами патологии

Примечания: ХБ – хроническая боль; ОДА – опорно-двигательный аппарат; САС – симпатоадреналовая система; ССС – сердечно-сосудистая система; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; Hp - хеликобактериальная инфекция

Конечно же, предлагаемая схема не претендует на истину в последней инстанции и несет в себе признаки медико-экономического стандарта. В процессе лечения того или иного пациента могут использоваться только необходимые в каждом конкретном случае составляющие, при необходимости могут вноситься дополнения и изменения. Но в целом предлагаемая схема определяет направления лечебно-профилактической работы с лицами, страдающими последствиями стресса. Например, в лечении ПТСР у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, используется широкий спектр препаратов, в том числе так называемых ко-анальгетиков, воздействующих на центральные механизмы боли, снижающих центральную сенситизацию и воздействующих на «антисистемы» головного мозга. Но при этом необходимо учитывать частое сочетание патологии ОДА, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ с постконтузионным синдромом. Нередко встречающаяся алкогольная зависимость также требует пристального внимания. Именно с присутствием данной зависимости связывается увеличение вероятности развития ускоренного старения, дислипидемии, гиперхолестеринемии, раннего атеросклероза, острого коронарного синдрома, несмотря на уменьшение интенсивности симптоматики ПТСР с течением времени. При часто встречающемся сочетании артериальной гипертонии с кислотозависимой патологией ЖКТ и заболеваниями ОДА необходимо проведение психологического обследования с целью выявления ПТСР и его коррекции. Выбор лечебных мероприятий должен быть также направлен на профилактику обострений ряда стресс-индуцированных заболеваний, на вторичный иммунодефицит нейрогенной природы, который может приводить к обсемененности условно-патогенными бактериями (Нр), на аутоиммунные нарушения, ведущие к изменениям в суставном аппарате, на сдвиги в состоянии систем свободнорадикального окисления и антиокислительной защиты организма. Также в комплекс лечебно-профилактических мероприятий необходимо включать элементы взаимодействия с семьей, производственными и общественными организациями. Тем не менее, несмотря на существующие трудности, успешные результаты лечения лиц, переживших тяжелые стрессовые воздействия, представляются вполне возможными и осуществимыми при соблюдении названных условий и длительном лечении и профилактике.