Введение
С момента запуска процесса социально-экономических либеральных реформ в России,
среднестатистические граждане неоднократно убеждались в том, что их ожидания из
года в год не сбываются. Развивающийся капитализм, как впрочем, и «развитой
социализм» не принесли стабильности в отношения между различными
профессиональными и социальными группами населения. Преданные своим
освободителем от коммунистической идеологии и идеологом перестройки М.С.
Горбачевым и его приспешниками, народ в мановение ока превратился в «электорат»,
а некогда единое государство Союз Советских Социалистических Республик
прекратило свое существование, а правоприемником СССР стала Россия. Появилась,
как говорят, написанная под диктовку «Вашингтонского обкома», и была одобрена
новая конституция возникшего на пепелище политических битв нового государства
–Российской Федерации. Либеральные реформы продолжаются несколько десятилетий…
Однако до сих пор не наступил период ожидаемого благоденствия, а известный
лозунг реформаторов-неолибералов: «свобода, равенство, братство» оправдался
только в отношении отдельных, весьма немногочисленных групп населения, именно
тех, кто стоял у истоков «перестройки».
С начала перестройки были отвергнуты советские критерии и принципы
жизнеустройства общества, а затем в короткий исторический период был реализован
переход к рыночной экономике «по Гайдару» со всеми атрибутами либеральной
экономики. Е.Т. Гайдар рассуждал о том, что «Либеральные идеи в том виде, в
котором они сформировались к концу XYIII века, предполагали акцент на свободу,
равенство, самостоятельную ответственность за свою судьбу. Либеральное видение
мира отвергало право человека на получение общественной помощи. В свободной
стране каждый сам выбирает свое будущее, несет ответственность за свои успехи и
неудачи».
Сегодня мы отдаем себе отчет в том, что в прежнее время забота о выброшенных за
борт экономической жизни членах общества лежала на тех или других более тесных
союзах роде, общине, цехе и т.д. Но ныне все эти союзы оттеснены, а, то и
вовсе уничтожены современным государством с молчаливого одобрения отечественного истеблешмента в погоне за личным обогащением путем распродажи направо и налево
бывшей государственной собственности и невосполнимых природных ресурсов.
Казалось бы, высокий уровень доходов от этих распродаж должен был бы подержать
охрану здоровья населения и социально защитить обездоленных в результате
рыночных реформ. Как известно, доступное здравоохранение и призрение бедных в
здоровом обществе считается одной из государственных забот.
С точки зрения обеспечения членов общества доступной, качественной и безопасной
медицинской помощью сегодня можно констатировать формирование высокой степени
социальной эксклюзии , связанной в первую очередь с недостаточным уровнем
доходов значительной части граждан России, в результате чего медицинская помощь
им просто недоступна, поскольку за доступность, качество и безопасность
приходится доплачивать. Мы полагаем, что бедность в современном российском
обществе вызвана не глобальным недостатком материальных благ, а является
целенаправленной политикой федеральных и региональных элит по решению главной
для них задачи политического господства.
С теоретических позиций эти тенденции поведения элит подробно рассмотрены в
удостоенной Нобелевской премии по экономике работе Амартия Кумар Сена
«Политэкономия голода». В ней доказано, что бедность не связана с количеством
производимых благ, а определяется возможностью людей получить доступ к этим
благам. Хотелось бы отметить, что, на начальной стадии становления рыночных
отношений в России в целом и на её окраинах, бедность воспринималась как
временное обострение социально-экономических проблем в условиях реформирования,
поэтому проблема бедности не привлекала большого внимания политиков и экспертов.
Но более чем за 25 лет социально-экономических реформ стало очевидным, что это
не случайность и не кратковременное явление, это вполне закономерный аспект
рыночной политики государства. Для иллюстрации этого тезиса с точки зрения
уровня здоровья россиян следует привести несколько неоспоримых фактов.
С одной стороны, можно гордиться тем, что Россия занимает первое место в мире по
добыче и экспорту природного газа (35% мировой добычи). Можно гордиться и тем,
что по запасам и физическому объёму экспорта алмазов, по экспорту платины, по
разведанным запасам серебра, по разведанным запасам каменного угля, по запасам
лесных ресурсов, по запасам питьевой воды, по запасам осетровых, крабов, минтая
в 200-мильной экономической зоне, по разведанным запасам олова, цинка, титана,
ниобия и многого другого наша страна является мировым лидером. Можно гордиться и
первым местом России в мире по темпам роста числа долларовых миллиардеров и
вторым по их количеству (после США).
Но совсем далеко от чувства гордости ощущения от того, что Россия входит в
группу мировых лидеров по числу самоубийств среди пожилых людей, детей и
подростков, а также по количеству разводов и рождённых вне брака детей, по числу
абортов и числу детей, брошенных родителями, по потреблению спирта и
спиртосодержащих продуктов, по продаже крепкого алкоголя, по продаже табака, по
числу умерших от алкоголизма и табакокурения, по смертности от заболеваний
сердечно-сосудистой системы, по потреблению героина (21% мирового производства),
по количеству авиакатастроф и второе место в мире по продажам поддельных
лекарств. Правда, совсем неизвестен рейтинг России по числу гибели её граждан от
ятрогенных осложнений произведенных медицинских услуг. Негативный настрой
усугубляют и другие показатели рейтинга России по оценкам ООН. В частности, это
67-е место в мире по уровню жизни, 71-е место по уровню развития человеческого
потенциала, 72-место по рейтингу расходов государства на гражданина, 127-е место
в мире по показателям здоровья населения, 111-е место в мире по средней
продолжительности жизни, 134-е место в мире по продолжительности жизни мужчин и
др.
Противоречия приведенной информации очевидны. Возникает вопрос, как при таком
уровне национального богатства за более чем два десятилетия «перестройки» по
Горбачеву, «рыночных преобразований» по Гайдару и Чубайсу, а так же реализации
инновационных программ модернизации медицины , Российское государство, по
оценкам ВОЗ, с 26 места по уровню здоровья населения в 1987 г., переместилось в
конец первой сотни. Но, что особенно неприятно, то это многие годы не решаемая
проблема низкого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи
россиянам.
Более 25 лет назад, бывшие лидеры СССР и приближенные к ним представители
«гражданского общества» в мановение ока превратились в предпринимателей,
креативных менеджеров, банкиров и чиновников, проповедующих, вместо вчерашних
идей всеобщего равенства, принципы рынка, приватизации государственной
собственности, формирования прибыли и т.п. В своем большинстве врачи и другие
медицинские работники не вписывались в общий мейнстрим трансформации
«гражданского общества», что сопровождалось расширением понятийного аппарата.
Кроме терминов консенсус, перестройка, новый хозяйственный механизм, инновации и
другие, в обиходе появились выражения «социальная сфера» и «бюджетники», куда и
была отнесена огромная армия медицинских работников. Чиновники подразумевали,
что врачи, фельдшера, медицинские сестры и прочий медицинский персонал не
приносят ощутимой пользы ни им самим, не интересам государства, а только
потребляют скудные финансовые ресурсы бюджетов всех уровней. Производители
медицинских услуг, по мнению представителей управляющих структур, необоснованно
требовали повышения уровня своей заработной платы при невысоких показателях
результатов своей деятельности, т.е. не обеспечивали достаточного уровня
эффективности производства.
Казалось бы, что в этой ситуации руководителям отрасли отечественного
здравоохранения следовало бы сделать непростой, но решительный шаг, увязать
количество и качество производимых медицинских услуг и оплату труда в единое
целое и «процесс пошел», как любил говорить вождь и идеолог либеральных реформ.
Но многие годы даже этот, достаточно скромный, шаг по реформе системы
взаимоотношений производителей медицинских услуг и собственников государственных
медицинских организаций почему-то не был сделан. Повышение заработной платы
«понемножку и всем одинаково» в рамках единой тарифной сетки и последующих
аналогичных «манёвров» властных структур не убедили производителей медицинских
услуг в серьёзности намерений управляющих структур отрасли. Не удивительно, что
эта имитационная модель не сопровождалась положительными эффектами. В конечном
итоге реформы «забуксовали» окончательно, когда доктор-профессионал высокого
класса, являясь главным субъектом производства медицинских услуг, вдруг
обнаружил, что его заработная плата в 10, а то и в 20 раз меньше, чем у главного
врача, главного бухгалтера, главного экономиста, главного эксперта и т.п.
Знакомство с очередной стратегией развития отечественного здравоохранения (с
2015 до 2030 года) только подтверждает опасения профессиональное сообщество в
том, что очередная программа реформ, как и несколько предыдущих – некая
искусственно созданная конструкция без учета реальной ситуации в отрасли
здравоохранения.
Между тем, ввиду сложившихся экономических условий, в которых оказались
многие медицинские организации (экономические санкции, инфляция, повышение
тарифов на всё…), проблема качества и эффективности приобретает особую
актуальность. Однако новая стратегия развития отечественной медицины опять
предусматривает усиление мер тотального контроля: «В целях организации
контрольно-надзорной деятельности на основе системы управления рисками
необходимо:
- создать систему классификации объектов государственного контроля (надзора)
в целях присвоения класса опасности в зависимости от степени угрозы причинения
вреда жизни, здоровью граждан;
- применить различные режимы регулирования в зависимости от класса опасности
того или иного объекта контроля (дифференцированная периодичность проведения
плановых проверок, отсутствие проведения плановых проверок в отношении наименее
опасных объектов контроля и т.д.);
- разработать и внедрить информационную систему управления рисками потенциальной
опасности видов медицинской и фармацевтической деятельности и использование ее
при планировании контрольных мероприятий и принятии решения о выделении
финансирования на контрольно-надзорную деятельность;
- организовать взаимодействие информационной системы управления рисками
потенциальной опасности видов медицинской и фармацевтической деятельности и
создаваемой единой системой регистрации случаев причинения вреда в сферах
государственного контроля (надзора);
- обеспечить внедрение принципов прозрачности деятельности контрольных и
надзорных органов».
Однако, именно в этой концепции, как и в нескольких предыдущих, начиная с
1997 г. вновь игнорируется система управления качеством производства медицинских
услуг, вновь с завидной настойчивостью делается опора на контрольно-надзорную
деятельность чиновников, что в рыночных условиях многократно доказывало свою
неэффективность. В то же время для рыночной экономики характерна конкурентная
модель медицинских организаций, заинтересованных в обновлении продукции (товаров
и услуг).
В реальных условиях модернизации отечественного здравоохранения необходим
поиск и подготовка амбиционных руководителей, которые бы не боялись, а наоборот
искали инновационные проекты, решительно внедряли бы современные методы
управления производством медицинских услуг для достижения высот по существенному
улучшению доступности, качества и безопасности медицинских услуг потребителям
(пациентам). Тем более, что в контексте рыночных реформ, труд медицинских
работников с одной стороны – это служба обществу, измеряемая объемом и качеством
услуг, масштабами рабочего времени, уровнем заработной платы и т.п., а с другой
стороны – это труд избранных, благородных людей, освященных общечеловеческими
нормами нравственности, сочувственным отношением к боли, страданию, несчастью,
болезни другого человека.
Безусловно, отечественные производители медицинских услуг сегодня находится
не в самой простой ситуации. Хотелось бы отметить, что, по нашему мнению,
непростая ситуация в медицине складывается не столько по причине значительного
дефицита финансовых ресурсов, сколько по причине отсутствия, опирающихся на
собственные научные разработки, программ реформ. Продолжающаяся опора на
дискредитировавшие себя идеи экономистов-неолибералов, которые внедряют свои
сомнительные стратегии везде, в том числе и в медицине, становится
контрпродуктивной. В реальной ситуации, как, гражданам, так и медицинскому
сообществу пришло время открытого и честного обсуждения проблем отечественной
медицины, а не пребывания в постоянном страхе от того, что сам факт признания
запустит поток судебных исков к производителям медицинских услуг и станет
причиной их массового банкротства.
Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого гражданина на охрану его
здоровья и на медицинскую помощь. Вполне естественно, что потребителей
медицинских услуг (пациентов) интересует не только сам факт охраны здоровья, но
и уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Однако в силу
разных обстоятельств, как объективных, так и субъективных, медицинскими
работниками совершается немало отклонений от стандартных технологий медицинской
помощи в результате ошибок, невыполнения должностных обязанностей и несчастных
случаев. Следствием этих отклонений довольно часто становится ситуация, когда
здоровью пациента причиняется вред.
Как бы потребителям медицинских услуг (пациентам) не хотелось бы сохранить
романтические представления о профессии врача, как о профессии некоего
«сообщества альтруистов», следует признать реалии сегодняшнего дня. А они
достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность
рыночной экономики показывают, что медицинская услуга, несмотря на всю ее
специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими
характеристиками (ценой, качеством и т.п.) в системе новой экономической модели
развития российского общества.
Между тем само общество не противится тому, что некоторые его члены за свои
«экономические достижения» на грани или за пределами действия законов и здравого
смысла, сколотили огромные капиталы, покупают дворцы по всему миру, футбольные
клубы и т.п. Руководители некогда государственных отраслей народного хозяйства,
став генеральными директорами акционерных обществ, назначили себе
вознаграждение, измеряемое «астрономическими» для среднестатистического
россиянина, суммами в долларах и евро.
Такое поведение заразно, и именно оно поразило некогда здоровый организм
отечественной медицины и её элиту, как гигантская раковая опухоль. В результате,
те медицинские работники, которые приспособились к работе в новых экономических
условиях, в качестве приоритета, установили для себя некие параметры
вознаграждения за произведенное количество и качество медицинских услуг, которые
позволяют им ощущать себя на «гребне волны» рыночных реформ. Следует отметить,
что это поведение формируется, как в государственном секторе производства
медицинских услуг, так и за его пределами. Что же относительно сочетания
экономических и рыночных с одной стороны, и моральных и этических принципов с
другой стороны, то в работе любого медицинского работника, чем бы он ни
занимался, они должны стать приоритетными. Без соблюдения этих принципов
противоречия между медицинскими работниками и их пациентами сохранятся.
Несмотря на значительные изменения российского общества, противоречивые
отношения врача и пациента сохраняют высокий уровень патернализма (врач «знает»,
что надо делать, даже против воли пациента), хотя в современном законодательстве
и признаётся свободный выбор пациента (пациент распоряжается своим телом)
медицинской организации, врача и т.п. Следует отметить, что противоречивые
мотивы сочетания патернализма и свободного выбора пациента не являются
уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни. В
сопоставимом анализе международного и русского исторического опыта патернализм
связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности
общественных интересов. Тем не менее, патернализм в чем-то сродни рабству, когда
в силу обстоятельств потребитель (пациент) вынужденно зависит от производителя
(медицинской организации и её персонала).
К сожалению, потребители медицинских услуг во многих случаях не требуют
отчета по результатам деятельности от производителей, до сих пор находясь в
путах рабской психологии патернализма. Причем это характерно не только для
России. Ещё в начале ХХ века известный японский писатель Акутагава Рюноске
рассуждая о вероятных перспективах борьбы с рабской психологией в тогдашней
Японии писал: «Уничтожить рабство – значит, уничтожить рабское сознание. Но
нашему обществу без рабского сознания не просуществовать и дня …». Говоря о
рабском сознании, мы должны отдавать себе отчет в том, что патернализм в
отечественной медицине не изжит и является отражением стандартной управленческой
практики в бывшем СССР. С ним связаны важные для представлений о хорошем враче:
его способности сопереживать пациенту; делать ему во благо и только во благо
всё, что возможно, и даже против его воли; право на сокрытие некоторой
информации и т.п. Эти представления остаются весьма распространенными до
сегодняшнего дня.
Проблема юридической защиты потребителя и ответственности производителя,
связанной с оказанием медицинской помощи, сама по себе не нова. И мы будем
недалеки от истины, предположив, что появление первых правил регулирования
медицинской деятельности предопределило и появление ответственности за нее.
Согласно современному российскому законодательству медицинская деятельность
подлежит обязательному регулированию и контролю.
На протяжении длительного периода времени проблема конфликта между потребителем
(пациентом) и производителем (врачом), связанного с оказанием медицинской
помощи, фактически не обсуждалась в отечественной правовой литературе. Во многом
это объясняется существовавшей долгие годы государственной, плановой системой
оказания медицинской помощи, в рамках которой общественные отношения традиционно
регулировались нормами публичного права, что не позволяло в полной мере защищать
частные интересы пациентов. Справедливости ради следует отметить, что в
современном мире весьма сложно найти государство, большинство граждан которого
положительно бы оценивали уровень доступности, качества и безопасности
медицинской помощи. Причем совершенно не важно, идет ли речь о странах «третьего
мира» или экономически развитых стран, таких как США и Канада. Характеризуя
отношения между производителями и потребителями медицинских услуг в условиях
рынка, необходимо отметить их высокую социальную значимость, с одной стороны, и
многогранность с другой, поскольку они включают в себя очень широкий сектор
коммуникативных связей пациента с медицинским персоналом, администрацией
медицинской организации, страховщиками и т.д. К сожалению, довольно часто
консенсус в этих отношениях вещь довольно редкая, что нарушает весьма хрупкий
баланс взаимоотношений сторон.
Таким образом, врач и пациент являются основными субъектами производства и
потребления медицинских услуг. Отношения этих субъектов в рамках рыночных
отношений характеризуют каждого из них специфичными признаками, по которым врач
приобретает функции производителя медицинских услуг, пациент – потребителя
медицинских услуг. Основной сущностью их взаимоотношений в рыночных условиях
становится не оказание и получение медицинской помощи вообще, а удовлетворение
целевых потребностей, как производителя, так и потребителя медицинских услуг.
Следовательно, чтобы добиться успеха в обеспечении стабильности функционирования
системы «пациент-врач» необходимо подвергнуть анализу модели всех возможных
соотношений элементов, характеризующих маркетинговую сущность взаимоотношений
пациента и врача в условиях рынка медицинских услуг. |