3.1. Союз врача и пациента. Проблемы и перспективы
Сегодня, когда старая, существовавшая в ХХ веке система организации
медицинской помощи в СССР полностью разрушена, а новая, которая уже в течение
более четверти века реформируется, но не может стабилизироваться, некогда
достаточно крепкий союз врача и пациента «дал трещину», которая с течением
времени становится всё шире и шире. Именно сегодня, как никогда для укрепления
этого союза необходимо формирование взаимопонимания между пациентами и
медицинскими работниками на сложном пути продолжающихся реформ¸ где нет простых
решений. И, как бы банально это ни звучало, но самое главное для предотвращения
конфликтных ситуаций необходимо терпение пациента и правильное, грамотное и
своевременное выполнение врачом своей работы. Пациент, который в результате
оказания медицинской помощи стал чувствовать себя лучше или выздоровел, не будет
стимулировать конфликт, а вот с ухудшением самочувствия или снижением уровня
здоровья, предпосылки к его развитию будут усиливаться и обостряться. Кроме того
– не нужно бояться конфликтов, это тривиальная часть взаимодействия людей.
Однако если имеется хотя бы минимальная возможность предотвратить конфликт или
избежать возникновение конфликтной ситуации, или погасить её, то лучше сделать
это. Предотвращение конфликта облегчает жизнь и врачу, и пациенту.
Меняющаяся структура населения и медицинская помощь. По
мере роста продолжительности жизни населения России, меняется не только его
демографическая структура, но и органная патология в виде реализации
мультипликативных эффектов на фоне старения биологических систем, что в
перспективе меняет привычную структуру оказания медицинской помощи и уровень
потребления лекарственных средств. Прогнозируется, что к 2050 г. расходы на
предоставление длительного ухода в экономически развитых странах вырастут от
уровня чуть выше 1% ВВП до 2–4% валового внутреннего продукта. В 25 странах
Европейского Союза прогнозируется увеличение доли населения в возрасте 65 лет и
старше с 17,7 % в 2007 г. до 20,68% к 2020 г. и до 28,25% к 2040 г.. При этом
крайне важным является вопрос об уровне инвалидности среди пожилого населения.
Аналогичные тенденции формируются и в РФ.
Между тем, само по себе старение – это сложный биологический
процесс, включающий изменение обменных реакций и сдвиги в нервной и эндокринной
регуляции.Этот процесс протекает длительно с индивидуальными особенностями.
Глубокое и всестороннее изучение возрастных изменений, происходящих в организме,
показывает, что происходит одновременно два взаимосвязанных процесса: неумолимое
угасание функций организма и сопротивление (торможение) угасания. Благодаря
этому многие люди сохраняют до глубокой старости удовлетворительное самочувствие
и работоспособность, хорошо приспосабливаются к изменяющимся условиям внешнего
мира. Развитие геронтологии (от греч.geron—
старец,logos— учение)–
науки, изучающей процессы старения с позиций биологии, физических и духовных
особенности старых людей, а также их социальной значимости становится одной из
актуальных задач отечественного здравоохранения.
Причем, продление жизни человека и не вообще жизни, а жизни активной,
творческой, когда человек может не только «числиться» на работе, но и работать
эффективно, следует рассматривать не только с точки зрения её продления, но
сохранения и приумножения качества этой жизни.
Рост старших возрастных групп в структуре населения России, наличие
характерных особенностей возраста и имеющихся проблем неизбежно приводит к
увеличению количества обращений данной категории граждан за медицинской помощью
как в амбулаторно-поликлинические, так и в стационарные медицинские организации.
Потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у пожилых в 2-4 раза выше, чем
у лиц трудоспособного возраста, а уровень госпитализации составляет около более
165 на 1000 человек, что несколько ниже реальной потребности. Людям преклонного
возраста, по их субъективному мнению, необходима стационарная медицинская помощь
(Солодухина Д.П., Георгиева Л.Х., 2011).
В настоящее время в стационарных учреждениях здравоохранения
наблюдается тенденция сокращения длительности пребывания больного на койке и
другие признаки интенсификации лечебно-диагностического процесса. Для пожилых
пациентов с хроническими вялотекущими формами заболеваний, которые нуждаются в
длительной поддерживающей терапии или реабилитационных мероприятиях после
госпитализации, как правило, приводит к ощущениям преждевременной выписки,
поскольку после пребывания в круглосуточном стационаре пациент и его
родственники остаются один на один с проблемами пожилого человека. Оставшись в
домашних условиях без посторонней помощи в лице медицинских работников, пожилые
не всегда могут самостоятельно справиться с решением основных проблем ухудшающих
качество их жизни (Мочкин И.А., 2006).
В работах многих авторов, изучающих потребности пожилого населения
отмечается, что эта группа пациентов нуждается в длительной поддерживающей
медико-социальной помощи (Максимова Т.М., Лушкина Н.П., 2010). Кстати, по нашему
мнению, совсем не обязательно эта помощь должна осуществляться в круглосуточных
специализированных стационарах. Медицинская помощь пожилым может, а в условиях
слабой экономики должна организовываться в амбулаторно-поликлинических
медицинских организациях, а именно в условиях ПМСП, путем создания школ
активного долголетия, полустационаров для пожилых и пр.
Например, идеология школы активного долголетия должна быть
направлена на изменение отношения пациентов пожилого возраста к своему здоровью,
привлечение их к посильному труду, активному досугу и к регулярным занятиям
физической культурой. Основные цели и задачи такого подразделения поликлиники
заключаются:
- повышение информированности населения об особенностях жизни в пожилом
возрасте и факторах, влияющих на продолжительность жизни;
- ознакомление с принципами и особенностями питания, режимом двигательной
активности в пожилом возрасте;
- формирование у пожилых пациентов ответственного отношения к своему
здоровью, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;
- обучение практическим методам оздоровления и профилактики заболеваний.
В решении проблемы организации доступности, качества и безопасности
медико-социальной помощи пожилым принято рассматривать только ответственность
системы здравоохранения в целом, так и медицинских работников в частности. А что
сами пожилые пациенты? Каковы их мотивы здоровье сохраняющего поведения?
Стремятся ли они повысит уровень качества своей жизни?
К сожалению, примеров здоровье сохраняющего поведения среди пожилых
людей пока не достаточно. Лишь немногие из них до преклонных лет сохраняли
высокий уровень качества жизни, что позволяло им делиться своим опытом. В
частности, известный балетмейстер Игорь Моисеев в день своего 90-летия дал такой
рецепт сохранения качества жизни пожилым в стихах:
Если старость держит вас за фалды
И мешает мчаться и лететь,
Не спешите стать простой кувалдой,
Плотно есть, лениться и толстеть.
Старость в силах мы отодвигать
Научитесь преодолевать.
Придавая проблеме повышения качества жизни пожилым государственное
значение, за последние десятилетия во многих экономически развитых странах
созданы институты геронтологии, геронтологические центры, кафедры при вузах и
специализированные учреждения в системах здравоохранения и социальной защиты. К
сожалению, отечественная система здравоохранения, на фоне роста
продолжительности жизни россиян, пока не выработала структурных элементов
медицинских организаций и механизмов поддержания и сохранения жизни пожилых и
престарелых, что всё чаще и чаще становится причиной многочисленных конфликтов
между пациентами и медицинскими работниками. На этом фоне отмечается рост жалоб
и заявлений на отношение медицинских работников к пожилым пациентам.
В качестве примера приводим типичную ситуацию формирования
конфликтной ситуации между родственниками пожилой пациентки и персоналом двух
медицинских организаций.
Пациентка Г. 75 лет со 1 июня по 10 июля 2015 г. находилась на
стационарном лечении в реанимационном, а затем в неврологическом отделении одной
из больниц г. Хабаровска по поводу тяжёлого течения гипертонической болезни
осложненной инсультом. В результате оказания медицинской помощи сохранить жизнь
больной удалось, но её состояние требовало постоянной медико-социальной помощи в
связи с тем, что у больной сформировались левосторонний гемипарез, тяжёлая
энцефалопатия и гиперкинетический синдром. Больная самостоятельно не могла
принимать пищу, что явилось показанием для наложения ей гастростомы.
После выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях по
месту жительства больная на дому осматривалась терапевтом, хирургом, урологом,
ЛОР-врачом, неврологом, психиатром. Для разработки индивидуальной программы
реабилитации, оформлялся посыльный лист на МСЭ для присвоения группы
инвалидности, проводились активные осмотры, контроль и коррекция лечения, беседы
о необходимом уходе за пациенткой силами родственников. Состояние пациентки
оценивалось как стабильное, хотя восстановление психоневрологических функций
было маловероятным событием. Участковый врач обращал внимание на некачественный
ежедневный уход со стороны родственников, проводила беседы ними. К концу августа
2015 г. сформировались пролежни крестцовой и пяточной области, и пациентка К.
была госпитализирована в хирургическое отделение 5 сентября, где находилась до
29 октября 2015 г. до излечения пролежней.
В течение всего времени пребывания пациентки К. в хирургическом
отделении, его сотрудники отмечали агрессивное поведение родственника, который
бесконтрольно вмешивался в лечебный процесс, самовольно давал ей разные
лекарственные препараты, срывал повязки, самовольно обрабатывал пролежни без
соблюдения правил асептики. На замечания персонала реагировал с агрессией,
пытался спровоцировать драку.
Диагноз. Обширный инфицированный пролежень крестцово-копчиковой
области, пяточной области слева. Сопутствующий диагноз: ЦВЗ, сочетанная
энцефалопатия III
степени (постинсультная, дисциркуляторная). Левосторонний спастический
гемипарез. Атеросклероз аорты и её ветвей, сосудов головного мозга,
психоорганический, эпилептиформный синдром. Артериальная гипертония 3 ст., риск
4. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Относительная митральная
недостаточность. ХСН I ст.,
II ф.кл.
После выписки из хирургического отделения, были даны рекомендации
по лечению у терапевта и хирурга поликлиники. В дальнейшем пациентка К.
наблюдалась терапевтом, хирургом, урологом, неврологом поликлиники, с контролем
и коррекцией лечения. Тем не менее, во время лечения, как в стационарных, так и
в амбулаторных условиях по месту жительства возник ряд проблем, которые и стали
причиной конфликтной ситуации:
- По мнению родственников пациентки, медицинский персонал двух больниц и
территориальной поликлиники не справился с возложенными на него обязанностями,
в результате чего к концу августа 2015 г. у больной К. сформировались пролежни
в обл. крестца и пятки, а в течении 2015-2016 гг. не наблюдалось положительной
динамики общего состояния.
- По мнению медицинского персонала больниц и территориальной поликлиники,
несмотря на выполнение протоколов оказания медицинской помощи и регулярных
посещений больной на дому в 2015-2016 гг., родственники пациентки не в полном
объеме выполняли рекомендации по уходу за ней, что привело к формированию
пролежней. Состояние пациентки К. оценивается как стабильное, однако полная
реабилитация маловероятна.
Родственники больной К. неоднократно обращались самые разные
инстанции, начиная с губернатора региона, заканчивая депутатами Государственной
Думы РФ, многочисленные ведомственные и вневедомственные проверки и комиссионные
экспертизы нарушений доступности и качества оказания медицинской помощи не
выявили. В описанном нами примере в судебные инстанции родственники пациентки К.
не обращались, хотя в настоящее время формируется тренд роста числа судебных
исков к медицинским организациям по поводу организации медицинской помощи
пожилым пациентам.
В заключение следует отметить, что в подобных ситуациях
администрации большинства государственных медицинских организаций оказываются
ежемесячно, тратя значительное время на внутренние проверки и экспертизы,
формирование ответов в вышестоящие органы власти, но ситуация не меняется.
Системно вопрос организации медико-социальной помощи пожилым в России не
решается в принципе, хотя вполне успешно решаются проблемы роста
продолжительности жизни россиян.
Анализ выше приведенного примера из отечественной клинической
практики показывает, что эффективное предупреждение жалоб, заявлений, а уж тем
более судебных исков требует особого внимания врачей и медицинского персонала
(Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., 2015). Необходимо установление
плодотворного взаимодействия с пациентами и их родственниками. Причем такой
подход следует распространять на всех людей, независимо от того, заметна у них
склонность к сутяжничеству или нет. И, главное правило, которому призывают
следовать юристы – предельно четко оформлять первичную медицинскую документацию.
В тоже время эффективность практической деятельности врача во
многом зависит от того, насколько профессионально специалист организовывает
взаимодействие с пациентами, их родственниками и ближайшим окружением, и,
конечно же, с коллегами. В психологии для характеристики тех компонентов
общения, которые связаны с взаимодействием людей, с непосредственной
организацией их совместной деятельности применяется специальный термин –
«интерактивная сторона общения», который представляет собой построение общей
стратегии взаимодействия для обеспечения взаимопонимания (Болучевская В.В.,
Павлюкова А.И., Сергеева Н.В., 2011).
Взаимопонимание людей – это такой уровень их взаимодействия, при
котором они осознают содержание и структуру настоящего и возможного очередного
действия партнера, а также взаимно содействуют достижению единой цели. Для
взаимопонимания недостаточно совместной деятельности, нужно взаимодействие
(Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г., 2015). Оно исключает свой антипод –
взаимопротиводействие, с появлением которого возникают недопонимание, а потом и
непонимание человека человеком. Пациенты и их родственники, с которыми в
процессе организации медицинской помощи трудно наладить взаимопонимание,
несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть отнесены к разным психотипам,
культурам, конфессиям и т.п. Однако врач не должен позволять себе, не учитывать
особенностей пациентов и их родственников. Причем пациентов и их родственников,
с которыми часто возникают трудности, в установлении сотрудничества условно
можно разделить на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие, хронически
недовольные.
Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые
бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь
интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные
изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно предъявляя им претензии о
неэффективности применяемого лечения, ухода и т.п.
По мнению многих психологов, существует ряд приемов, облегчающих
работу с указанными выше типами пациентов. Настырно-требовательным следует
разъяснить их права на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не
обязательно включает выполнение каждого требования. В случае вязких пациентов
целесообразно проводить регулярные короткие осмотры в строго установленные часы
и медицинского обоснование для назначения очередного приема необязательно.
Столкнувшись с хронически недовольными пациентами, лучше всего признать
неутешительные результаты лечения, разделить их пессимизм и обратить свое
внимание, скорее на установление с ними хороших отношений, чем на выполнение
стандартов оказания медицинской помощи. Существенную роль в этом взаимодействии
медицинских работников и пациентов играет этика и деонтология.
Рассматривая же первопричины выше описанного конфликта между
родственниками больной К. и медицинскими работниками, ловим себя на мысли о том,
что обе стороны по-своему правы. Родственники больной не в состоянии обеспечить
ей должного уровня ухода на дому, поскольку не имеют достаточного уровня
материальных, технических и экономических ресурсов. Социальные службы по многим
причинам, чаще всего по причине нехватки экономических ресурсов, также
ограничены в своих возможностях. Что же относительно медицинских организаций и
непосредственно лечащих врачей, то в рамках исполнения ими видов и объемов
медицинской помощи согласно Программе государственных гарантий оказания
бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, ими были реализованы стандартные
технологии в полном объеме и вовремя. Тем не менее, следует признать, что всем
участникам конфликта без исключения не хватило должного уровня терпения в
отстаивании своих позиций и настойчивости в формировании консенсуса между
сторонами конфликта.
Возраст пациента, как фактор риска формирования конфликта.
Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается от
четыре до шести различных заболеваний, что закономерно сопровождается
увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств.
Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и
фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных
действий. Незнание врачом этих особенностей может усугубить течение болезни у
пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является
овладение медиками различных специальностей основами гериатрической
фармакологии.
Особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого
возраста также создают сложности в лечении этих пациентов. Врач должен иметь
четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии,
об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости
организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов (Дьяченко
С.В., 2014). Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен
решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого
пациента. Одним из правил гериатрической фармакотерапии является строгая
индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах,
уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего
возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную
переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до
поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам
среднего возраста (Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Конев Ю.В., 2004).
Способ приема лекарства должен быть как можно проще и понятнее для
пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм,
так как из-за ослабленного зрения и тремора рук пожилые больные испытывают
затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за
герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его
загрязнению или порче. В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять
контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые
люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его
повторно, не дожидаясь назначенного времени (Лазебник Л.Б., 2004).
Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных
эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных
70–79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются
в 7 раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в
2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводу
побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных
с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80-90 лет.
Следует подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без
учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо
больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют (Лазебник Л.Б.
с соавт., 2014; Дьяченко С.В. с соавт., 2015).
Для проведения адекватной фармакотерапии врач должен знать о
лекарственных препаратах многое, а о препарате, который назначается конкретному
больному – знать все. Многие практикующие врачи ориентируются в фармакодинамике,
тогда как фармакогенетические факторы и фармакокинетические особенности
препаратов им известны недостаточно, что создает торможение в развитии всей
фармакотерапии. Традиционно используемые понятия терапевтической, токсической и
летальной доз весьма условны. Анализ значительного числа источников литературы
по проблемам эффективной фармакотерапии и результаты собственных исследований
свидетельствуют о том, что фармакотерапевтический эффект в большей степени
связан не столько с дозой препарата, а с уровнем его концентрации в плазме.
Причем последняя может варьировать в широких пределах у разных пациентов исходя
из уровня и скорости биотрансформации ксенобиотиков.
В связи с выше указанным не вызывает удивления факт того, что в
некоторых случаях лекарственные средства вызывают преждевременную смерть лиц
старше трудоспособного возраста не только из-за своей повышенной токсичности, но
и по причине назначения лечащим врачом многих лекарств одновременно. Некоторые
из них превращаются во «взрывоопасный коктейль», другие — накапливаются в
организме пациента, вызывают у последнего новые заболевания. Все это не имеет
никакого отношения к рациональной фармакотерапии. Анализ первичной медицинской
документации показывает, что значительное число листов назначений содержит от 7
до 11 лекарственных препаратов, причем такая практика уже не является редкостью.
А между тем, только около 10% лиц пожилого возраста вообще не принимают никаких
лекарств. Полипрагмазия, формируя осложнения течения основного заболевания,
расширяют пропасть в понимании причинно-следственных связей многочисленных
случаев ухудшения состояния пожилых пациентов во время лечения между
потребителями и производителями медицинских услуг.
В связи с особенностями физиологических и патологических процессов
в пожилом возрасте, необходимостью специфичного подхода к ведению пациентов
старших возрастных групп еще в начале прошлого столетия делались попытки
выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную
клиническую дисциплину. Однако специальность врача-гериатра была введена лишь в
1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения
пока определено недостаточно четко, в связи с чем его функциональные обязанности
не реализуются в полной мере.
Исходя из приведенного ранее примера конфликта между родственниками
пациентки К. и производителями медицинских услуг, следует отдавать себе отчет в
том, что в Российской Федерации постинсультные расстройства занимают первое
место среди причин инвалидизации – около 80% пациентов становятся инвалидами.
Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год,
а смертность в остром периоде инсульта в РФ достигает 35%, увеличиваясь на
12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта; в течение 5 лет после
инсульта умирают 44% пациентов. Постинсультная инвалидизация занимает первое
место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения, к
труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть
заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста. Таким образом, в РФ
инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них
погибает.
Сами по себе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются
основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не
умирает столько людей, сколько от ССЗ. По оценкам экспертов ВОЗ, в 2012 году от
ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире.
Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7
миллиона человек в результате инсульта. Причем, более 75% случаев смерти от ССЗ
происходят в странах с низким и средним уровнем дохода. По данным прогнозных
оценок ВОЗ, к 2030 году от ССЗ в мире, главным образом, от болезней сердца и
инсульта, умрет около 23 миллионов человек, и ССЗ останутся единственными
основными причинами смерти (Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям. ВОЗ,
2010; ВОЗ, 2015).
Следовательно, в ближайшие годы необходимо изменить направленность
работ по снижению или, хотя бы, по стабилизации распространения ССЗ в РФ. В
частности эта стратегия должна быть построена на снижении влияния факторов риска
ССЗ (рис. 3.1.). Однако идеология работы большинства лечащих врачей в
отечественном здравоохранении не меняется в принципе, поскольку все усилия
сосредоточены на лечении заболеваний, выполнении объемов производства
медицинских услуг в рамках реализации «Программы государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи населению».
Такой подход, к сожалению, не сопровождается концентрацией внимания
на соблюдении технологических стандартов превентивной медицины – сохранения
здоровья здоровых и предупреждение развития заболеваний и патологических
синдромов у пациентов из групп риска. И уж совсем не уделяется должного внимания
безопасному применению лекарственных препаратов и технологических приемов
диагностики и лечения, особенно при распространенных заболеваниях. Это в свою
очередь формирует реализацию риска развития патологических синдромов, связанных
с производством медицинских услуг – ятрогенией (Дьяченко С.В. с соавт., 2015).
Рис. 3.1. Основные факторы риска инфаркта
миокарда и ишемического инсульта
Именно эти моменты отрицательно скажутся на взаимоотношениях
пациентов и медицинских работников. Первые будут продолжать формировать поток
обращений, заявлений и судебных исков, в которых опишут, зачастую не без
основания, черствость, невнимательность и непрофессиональное поведение
медицинских работников. Однако, при этом вся мера ответственности за своё
здоровье перекладывается на производителей медицинских услуг. Причем пациенты и
их родственники при этом забывают о том, что десятилетиями игнорировали призывы
лечащих врачей к здоровьесохраняющему поведению, включая соблюдение режима труда
и отдыха, диеты, отказ от вредных привычек и многое другое. И, когда к возрасту
50-60 лет они накопят несколько заболеваний (атеросклероз, гипертоническую
болезнь, ишемическую болезнь сердца и др.), будут требовать от лечащего врача
прописать «чудодейственные таблетки». А лечащий врач опять порекомендует
похудеть, перейти на диету для больных ССЗ, соблюдать режим труда и отдыха
сообразно выявленным заболеваниям и патологическим синдромам, регулярно посещать
школу для больных гипертонической болезнью и серьезно заняться профилактикой
осложнений ССЗ (инфарктов и инсультов).
Пожилые люди в российской провинции. В особо сложном
положении в последние десятилетия находятся Российские провинции, где, несмотря
на предпринимаемые Правительством РФ усилия по повышению рождаемости структура
населения продолжает оставаться в тисках многолетней депрессии. Число лиц старше
трудоспособного возраста в структуре населения продолжает неуклонно расти. Все
попытки исправить ситуацию за счёт интенсификации миграционных процессов
оказываются неудачными. Типичным с этой точки зрения стал Дальний Восток России,
численность населения которого в 1991 г. составляла 8,1 млн., а уже в 2017 г. –
менее 6,2 млн. Уровень демографических потерь стал беспрецедентным фактом
истории Дальневосточного федерального округа. Причем основная часть потерь
населения произошла за счёт непрекращающихся до сих пор миграционных процессов
(Дьяченко В.Г. с соавт., 2013; Мотрич Е.Л., 2017). Ряд исследователей приходят к
выводу о том, что вследствие вымывания наиболее активной части населения
постепенно формируется структура, отличающаяся преобладанием лиц пожилых и
пенсионных возрастных групп (Киселев С.Н., 2017). Так, если численность
населения России выросла с 2009 по 2015 годы на 4 641 тыс. человек, или на 3,3
%, то население ДФО за этот же период времени продолжало ежегодно снижаться и
сократилось к 2015 г. на 266 тыс. человек, или на 4,2 % (рис. 3.2.).
Рис.3.2. Динамика численности населения РФ и ДФО
в 2009 – 2015 гг. (С.Н. Киселев, 2017)
Кроме того, следует отметить, что доля лиц старше 65 лет в
структуре населения региона стабильно увеличивается. Если в 1989 г. их доля в
структуре населения ДФО составляла 5,0 %, в 2001 г. – 7,7 %. а в 2015 г. – 12,2
%. Постарение населения уже сегодня создает серьезные проблемы в плане
увеличения демографической нагрузки на тех, кто занят трудовой деятельностью.
Естественно, что при таком соотношении занятого населения и иждивенцев трудно
обеспечить необходимый уровень качества жизни дальневосточникам и сохранить
привлекательность региона для потенциальных переселенцев. Что же относительно
динамики демографической нагрузки с 2002 по 2015 гг., то она выросла на 1-го
трудоспособного дальневосточника на 27,1%. Параллельно произошло снижение
удельного веса детей в структуре нагрузки с 56,2 % до 47,1 % и рост удельного
веса лиц старше трудоспособного возраста с 43,8 % до 52,9 %. Следовательно, на
Дальнем Востоке России продолжаются процессы деформации возрастной структуры
населения.
Таким образом, рост удельного веса в структуре населения Дальнего
Востока России лиц старше трудоспособного возраста позволяет прогнозировать
сохранение значительного уровня заболеваемости сердечнососудистой патологией и
злокачественными новообразованиями, что требует серьёзных мероприятий по
реорганизации медицинской помощи пожилым людям. Причем сделать это следует не с
позиций существующих глобальных «инновационных проектов», сама суть и
существование которых, не позволяет оценивать степень их успешности
(эффективности) и формирует блокаду общественного контроля (Роснано, Сколково,
НИУ ВШЭ, Дальневосточный гектар и др.), а с точки зрения реальных затрат и
фактических результатов. К сожалению, большинство реализуемых, т.н.
инновационных проектов, в течение короткого промежутка времени «обрастают»
сопутствующими фирмами и компаниями, а их менеджеры занимаются освоением
бюджетных средств, забывая о конечном результате проекта.
Эти проекты существуют десятилетиями не принося реальных
результатов, а их руководители регулярно отчитываются об успешном освоении
бюджетных денег. Но о конечном результате проектов в виде, например,
производства солнечных панелей, мобильных телефонов, автомобилей, тракторов,
гражданских самолетов, медицинского оборудования, лекарственных препаратов,
грамотных экономистов по цене ниже китайских, а по качеству выше, как-то все
забывают. Поэтому разработка эффективной модели медико-социальной помощи пожилым
людям в РФ по нашему глубокому убеждению не будет осуществлена в обозримом
промежутке времени, поскольку за годы либеральных реформ полностью прекратилась
серьёзная подготовка специалистов данного профиля в образовательных учреждениях
отечественной системы здравоохранения. А без специалистов, которые сформируют
идею, создадут практическую модель, обеспечат её эффективное функционирование и
ответят перед заказчиком о достигнутом результате в установленные сроки, ничего
не получится.
В тоже время, было бы неправильно говорить о том, что отечественная
система здравоохранения не предпринимает мер по модернизации производства
медицинских услуг всем возрастным группам населения, включая лиц пожилого
возраста. В частности, в рамках реализации программ модернизации региональных
систем здравоохранения, «дорожных карт» и т.п. планируется сделать многое за
счет с одной стороны увеличения числа амбулаторно-поликлинических посещений, в
том числе профилактических, уменьшения объемов стационарной помощи, а с другой
стороны за счет повышения эффективности использования коечного фонда
круглосуточных стационаров. Но оба направления модернизации, так или иначе,
связаны с изменением подходов к управлению производством медицинских услуг. В
последнее время много говорится о стратегии оптимизации оказания медицинской
помощи. Ведущая роль в разработке проектов оптимизации отводится Министерству
здравоохранения РФ. Так проект «Бережливая поликлиника» призван минимизировать
временные затраты пациента на посещение врачебных кабинетов, оптимизировать
работу регистратуры, врачей и лаборатории (Павлов А.В., 2017).
Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова в своем выступлении на
пленарном заседании Общероссийского образовательного семинара-совещания по
вопросу организации ПМСП на принципах бережливого производств 03 апреля 2017
года в Ярославле отметила, что результаты Ярославской области вдохновляют:
проект «Бережливая поликлиника» был запущен в конце 2016 года, но даже за такой
короткий срок удалось добиться важных показателей – очереди в пилотных
медицинских организациях сократились в 8 раз, время ожидания приема врача у
двери кабинета - в 12 раз?!. Вероника Игоревна отметила, что дружелюбие и
комфортность поликлиники – это необходимые требования, только тогда пациенты
будут обращаться сюда с профилактическими целями.
Говоря о предстоящих планах, министр заявила о превращении в
«бережливые» более 200 поликлиник по всей стране в ближайшие два года. «Для всей
страны это важнейший пилотный проект, который позволит чуть более чем за четыре
месяца полностью переформатировать логистику технологических процессов». Одна из
основных целей проекта - сократить время нахождения пациента в поликлинике.В
среднем, от момента входа в поликлинику до момента выхода из нее пациент
проводит сейчас около 40 минут?! Эксперты Минздрава предполагали, что реализация
позволит это время сократить вдвое (Степанов И., 2017).
В связи с тем, что мы имеем определенный опыт участия в реализации
различных пилотных инновационных проектов с начала 1990-х годов, следует сказать
«Блажен, кто верует», поскольку именно при их реализации возникают извечные
вопросы, на которые часто нет ответов.
- Как изменится положение пациента в новой системе координат? Его уже не
будут «заставлять» выстаивать многочисленные очереди в поликлинике и неделями
ждать очередь на госпитализацию в круглосуточный стационар. Ему не будут
предлагать «обойти очередь» заплатив в кассу больницы или непосредственно
исполнителю медицинских услуг «энную сумму» в рублях или в валюте.
- Как изменится положение лечащего врача в поликлинике? Результаты работы
врача общей (семейной) практики будут оцениваться по качеству написанных им
отчетов о проделанной работе (видах и объемах оказанных услуг) или всё-таки по
состоянию здоровья закрепленного населения и показателям доступности, качества
и безопасности оказанных пациентам медицинских услуг.
- Как изменится положение лечащего врача в круглосуточном стационаре?
Результаты его работы по производству медицинских услуг будут оцениваться по
количеству часов, проведенных на рабочем месте с последующей почасовой
оплатой. Или вознаграждение за проделанную работу будет учитывать количество
произведенных услуг, но с параллельной оценкой их качественных характеристик,
т.е. с учетом мнения потребителей (пациентов).
- И, наконец, появится ли возможность у пациента и врача увидеть друг в
друге не оппонента, не контрагента по договорным отношениям, а людей, которые
объединят свои усилия на достижение максимального результата оказания
медицинской помощи. Именно союз пациента и врача, основанный на взаимном
доверии, по нашему мнению, и должен стать основой будущей парадигмы развития
отечественного здравоохранения.
А между тем реально существующая «договорная модель»
взаимоотношений пациента и врача характеризуется обязательным адекватным
информированием пациента производителем медицинских услуг о всех возможных
вариантах лечения, рисках применения тех или иных технологий, угрозах здоровью и
др. Она строится на контракте, договоре: потребители и медицинские работники,
являющиеся контрагентами по договору обязаны уважать права друг друга. Появление
договорной модели в системе взаимоотношений пациента и врача стали следствием
трансформации социально-экономических основ Российского государства с начала
1990-х годов, которая обусловлена доминированием торговых отношений в социальной
сфере.
Система взаимодействия потребителя и поставщика не обходит стороной
сферу медицинских услуг. Данная позиция рассмотрения моделей взаимоотношений
пациента и врача особенно актуальна в настоящее время, когда государственные и
негосударственные медицинские организации производят медицинские услуги как в
рамках исполнения Программы государственных гарантий за счёт средств ОМС, так в
рамках платной системы оказания медицинских услуг. Действительно, медицинские
работники сегодня рассматриваются как поставщики медицинских услуг. В данном
контексте к ним предъявляется ряд соответствующих требований. Прежде всего, –
стандартные требования к доступности, качеству и безопасности оказываемых услуг,
Причем требование к высокому уровню обслуживания пациентов, включает в себя и
реализацию этических принципов деятельности медицинских работников, а также
индивидуальный подход, и высокий культурный уровень общения с пациентом, с
позиции нравственных ценностей и принципов. В свою очередь пациент как
«потребитель медицинских услуг» обладает правом выбора поставщика данных услуг,
что является стимулирующим фактором для оказания эффективного и
высококвалифицированного медицинского обслуживания. |
|