5.3. Особенности принятия решений потребителями на рынке медицинских услуг

По мере развития представлений о том, что человек стал «социальным существом» и воплотил в себе «совокупность общественных отношений», диапазон использования самого понятия, с одной стороны, расширился, а с другой — стал приобретать значение научной категории. Фундаментальный вклад в теорию социальных отношений внес К. Маркс, который обосновал родовую сущность человека через сложную систему связей и отношений. «Сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она есть совокупность всех общественных отношений». Эти отношения строятся на базе согласия (консенсуса), но также могут носить и ярко выраженный конфликтный характер.

Как отмечал известный социолог ХХ столетия Р. Дарендорф, «равновесная модель общества… постулирует относительно стабильную систему, состоящую из частей, чьи функции определяются соотнесением с системой». Однако для того, чтобы разрешить динамические проблемы на уровне систем социальных, необходимо не опровергнуть, а дополнить равновесную модель общества — предложить другую, конфликтную модель общества (Дарендорф Р., 1994). С точки зрения этой модели общество сплачивается не посредством консенсуса, а с помощью принуждения, не через всеобщее согласие, а путем контроля одних над другими, и подобно тому, как конфликт ускоряет изменения, можно считать, что принуждение поддерживает конфликты. Конфликт вездесущ, поскольку насилие встречается повсюду, где люди объединены в общество. В этой связи остается только сожалеть о том, что на фоне роста потребления медицинских услуг, медицинских товаров и лекарственных препаратов пациенты и медицинские работники, несмотря на то, что они представляют страты консолидированного общества потребления к началу XXI в., противостоят друг другу все больше и больше втягиваясь в глобальный социальный конфликт. По масштабам распространенности в российском обществе он носит общенациональный характер.

Главной причиной возникновения социального конфликта между пациентом и врачом является усиливающаяся неудовлетворенность членов общества доступностью, качеством и безопасностью производимых и потребляемых медицинских услуг. «Взросление» гражданского общества и рост юридической грамотности населения привели к нарастающей активности пациентов в сфере защиты своих прав. Сообщество больных людей сплачивается определенным и одинаковым пониманием значимости сохранения своего здоровья, а в отдельных случаях и жизни, поскольку именно «здоровье занимает самую верхнюю ступеньку на иерархической лестнице ценностей и в системе категорий человеческого бытия — среди интересов, идеалов, гармонии, смысла и счастья жизни, творческого труда, программы и ритма жизнедеятельности» (Петров В.И., 2011).

А между тем, в силу особого состояния практической зависимости больного человека от лечащего врача, которому он доверяет свое здоровье, довольно часто это доверие вынужденное, поскольку граждане России по многим причинам испытывают состояние социальной эксклюзии, что лишает их возможности выбора врача и медицинской организации. И, исключительно системным юридическим обеспечением оказания доступной, качественной и безопасной медицинской помощи, параллельно решая проблему своевременного, четкого и последовательного соблюдение врачом прав пациента, преодолеть социальный конфликт не удастся. Для этого необходимо изменить структуру оказания медицинской помощи населению, модернизировать большинство медицинских организаций, преодолеть кадровый и финансовый кризис, а не только решать проблемы за счет совершенствования законодательной базы здравоохранения. Кроме того, в медицинском законодательстве необходимо однозначно и четко определить и такие понятия как «врачебная ошибка», «несчастный случай при производстве и потреблении медицинских услуг», «ятрогения», «медицинское происшествие», «обоснованный медицинский риск», «непрогнозируемый отрицательный результат медицинского вмешательства», «преступление медицинского работника при исполнении служебных обязанностей» и ряд других.

Именно неясность и расплывчатость выше указанных понятий поддерживает высокий уровень конфликтогенности отечественной медицины позволяя апеллировать представителям, как пациентов, так и врачей, решая свои проблемы в арбитраже или в судах. Следует отметить, что значительная часть общества априори убеждена в том, что представители медицинской профессии используют неясность трактовки выше указанных понятий в качестве оснований, дающих исполнителю медицинской услуги «право» избежать ответственности перед пациентом за непредсказуемый и неблагоприятный результат медицинского вмешательства.

Потребительское поведение и возможности управления поведение потребителей медицинских услуг зависят от условий и факторов, влияющих на принятие решения непосредственно потребителем. Их можно разделить на внешние и внутренние. В качестве внутренних факторов выступают особенности восприятия, характеристики индивида как потребителя, способность к обучению, запоминанию, потребности, побуждающие действия и установки клиента, а также его эмоциональное состояние. К внешним факторам относят оказание воздействия со стороны референтных групп на потребителя, состояние политической и экономической обстановки в конкретной ситуации. Культура потребления медицинских услуг зависит не только от характера социализации, но и от объективных и субъективных факторов жизни, связанных со здоровьем. Они могут играть положительную и отрицательную роль в отношении пациента к потреблению медицинских услуг. В последнем случае возникают риски, как недопотребления медицинских услуг, так и их перепотребления (Вялых Н.А., 2014).

Недопотребление медицинских услуг. По данным Росстата за последние годы вдвое выросло время ожидания необходимой госпитализации. Увеличилась также доля тех, кто вообще не получил медпомощи. При этом статистика фиксирует рост недоверия граждан к отечественной медицине, который говорит о неудовлетворительной работе медицинских организаций, поскольку более половины населения РФ в качестве причин не обращения за медицинской помощью указали на то, что необходимое лечение можно получить только, как платную услугу, что вынуждает их прибегать к самолечению (Овчарова Л.Н., Селезнева Е.В., 2017).

Объективными факторами недопотребления медицинских услуг являются бедность пациентов и отсутствие требуемых услуг в номенклатуре видов медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями или специалистами к которым «приписаны» пациенты (Андреев Ю. М., Бармина Т.В., 2009; Кузнецов А.В., Бармина Т.В., 2009). Субъективными факторами недопотребления медицинских услуг являются личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гипонозологию: анозогнозический, паранояльный, сенситивный, эргопатичный и, частично, дисфорический тип реакций (Бармина Т.В., 2007, 2008, 2009). В реальных условиях уровень недопотребления медицинских услуг связан, как правило, с невозможностью их оплаты пациентом в связи с отсутствием средств, что является причиной многочисленных конфликтов между пациентами и медицинскими работниками.

В качестве примера формирования конфликтной ситуации в связи с невозможностью оплаты пациентом медицинских услуг и их недопотребления приводим заявление пациента П. Министру здравоохранения РФ, служебную записку заместителем главного врача ГКБ № NN и первым заместителем министра здравоохранения Хабаровского края.

1.Министру здравоохранения РФ Скворцовой В.И. от больного П. Уважаемая Вероника Игоревна, в связи с возрастом, и другими причинами мне мой лечащий врач и врач хирургического отделения Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска рекомендовал обратиться к врачу проктологу в городскую больницу № NN для проведения операции по поводу геморроя. Все анализы, снимки и прочие исследования мне были проведены по месту жительства в Городской поликлинике №5, в которой я наблюдаюсь. Заведующий проктологическим отделением больницы № NN предложил мне госпитализацию в плановом порядке. Но затем в категорической форма заявил, что операцию делать не будет и в грубой форме выгнал меня из кабинета.

Причина с моей точки зрения следующая: кроме бесплатных операций этого типа делают операции платно (цена примерно 40 тыс.), оказывают и др. платные услуги, им выгодно и они это делают. А почему? Создают искусственные очереди на бесплатные операции и пациенты вынуждены платить, чтобы пройти обследование и операцию быстрее. Я не могу участвовать в этой денежной гонке. Пенсия 20 тыс. руб., 8 тыс. коммунальные платежи, 7 тыс. и более - лекарства. Общаться с этим заведующим не буду. Это нелюди, люди так не делают. Я инвалид, мое поколение в т.ч. и я построили эту больницу после войны, не для того чтобы «шустрые мальчики» делали бизнес и кричали на нас. Прошу Вас оказать помощь в оперативном лечении в другой больнице г. Хабаровска, где есть проктологическое отделение. Больной П.

По факту обращения П. сообщаю, что пациент обратился в плановом порядке 09.06.16 г. для решения вопроса о плановой операции геморроидэктомии по поводу хронического комбинированного геморроя, т.к. по мнению пациента имеющиеся у него нарушения в работе желудочно-кишечного тракта - запоры, отсутствие стула без слабительных, обусловлены именно его наличием. Пациент был обследован амбулаторно - выполнена ректороманоскопия, ирригоскопия, выявлены признаки хронического колита, который и является причиной жалоб, а имеющийся хронический комбинированный геморрой вне обострения не является причиной нарушения транзита кишечного содержимого. Экстренных показаний к геморроидэктомии на момент обращения также не было. Пациенту было рекомендовано обратится для консультации гастроэнтерологу, что им не было воспринято. Пациент настаивал на госпитализации, в связи с чем он был направлен в приёмное отделения для госпитализации в отделение колопроктологии в день обращения для коллегиального принятия решения о дальнейшей тактике лечения. В отделение пациент не вернулся. Зав. отделением Ф.

Во исполнение письма министерства здравоохранения от 04.07.16, заместителем главного врача Л. 06.08.16 пациент П был приглашён в медицинскую организацию для решения вопроса о стационарном лечении, но в ходе телефонного разговора он категорически отказался от лечения. Главный врач Ш.

Ситуационный анализ множества подобных документов указывает на то, что в большинстве случаев доступность медицинских услуг, гарантированных программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи пациентам застрахованных по ОМС, становится недоступной по ряду причин.

С одной стороны причинами препятствия плановой госпитализации являются хроническое недофинансирование выше указанной программы государственных гарантий, что является для производителей медицинских услуг триггерным механизмом, который запускает процесс незаконного требования оплаты медицинских услуг к застрахованным пациентом или их родственникам. Медицинский работник, как правило, объясняет свое поведение тем, что сложившая ситуация от него не зависит, а его действия - вынужденная реакция. Причем оплата может быть реализована, как через кассу медицинской организации, так и непосредственно медицинскому работнику, что ставит пациента перед сложным выбором - настаивать на своих правах или согласиться с незаконным предложением.

С другой стороны, причинами препятствия плановой госпитализации для пациента, застрахованного по ОМС являются «отсутствие свободных мест», «недокомплект медицинских работников», «отпускной период» и др. Для пациента в любом случае, отказ в приеме врачом, отказ в госпитализации и подобные ситуации становятся причиной формирования стресса. Накладываясь на психосоматические нарушения, стресс усиливает кризис, что, в конечном итоге, становится причиной конфликта и сопровождается ухудшением состояния больного. Стиль поведения потребителя медицинских услуг в кризисных ситуациях предсказать сложно, поскольку спектр реакций весьма широк, поэтому особое внимание следует уделять моделированию поведения потребителей на основе удовлетворенности доступности качеством услуг.

В тех случаях, когда пациенту удается справиться с кризисом, преодолеть дезадаптационный синдром он разрешает ситуацию, действуя в пределах исполнения правовых норм, которые, как правило, нарушают медицинские работники, ограничивая возможности пациента в получении квалифицированной медицинской помощи. В большинстве случаев на стороне пациента выступают представители органов управления здравоохранением, страховых медицинских организаций и общественные структуры, осуществляющие системную защиту прав пациентов, что позволяет решить конфликт и медицинская помощь будет оказана в рамках существующих стандартов.

Однако, когда пациенту не удается справиться с кризисом, преодолеть дезадаптационный синдром, конфликт нарастает, и тогда мы становимся свидетелями медицинского происшествия (Сергеев Ю.Д., Трефилов А.А., 2012), которое заканчивается для пациента временной или стойкой утратой трудоспособности, а в отдельных случаях, и смертью. Такие медицинские происшествия требуют особого внимания. При проведении ситуационного анализа следует делать опору на сбор и исследование объективной информации, имеющейся в распоряжении экспертной комиссии, проверке выдвигаемых экспертных гипотез и всестороннем анализе показаний участников и свидетелей медицинского происшествия. Именно в этом случае появится возможность избежать некорректных или неоднозначно трактуемых выводов экспертизы органами следствия или судом и снизить уровень конфликтогенности взаимоотношений потребителей и производителей медицинских услуг.

В некоторых случаях при исследовании медицинских происшествий эксперты вынуждены опираться не только па результаты собственных исследований, но и на фактические данные, полученные от следователя (суда) закрепленные в материалах дела. Это придает проблеме обоснованности заключения и выводов эксперта специфический оттенок. Так как эксперт не может гарантировать полную обоснованность этих исходных данных (в отличие от фактов, установленных лично им), то выводы эксперта довольно часто приобретает несколько условный, альтернативный характер, что получает свое отражение в заключении. Сходная ситуация возникает в случаях привлечения экспертом к проведению исследования других специалистов-консультантов (кардиолог, невролог, нейрохирург, гинеколог, реаниматолог и др.). Полученные от них материалы эксперт, которому поручена экспертиза, вынужден принимать их «на веру», что также придает его заключению условный, расплывчатый характер. Как правило, речь идет о вариантах сложных комиссионных экспертиз. Подобная практика, ослабляющая обоснованность заключения эксперта, требует критического отношения к заключениям консультантов-специалистов.

В качестве примера приводим случай, когда пациенту не удалось справиться с кризисом и преодолеть дезаптационный синдром, что сопровождалось нарушением его прав в получении специализированной медицинской помощи в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.

Из материалов уголовного дела №А в отношении врача, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч.2 УК РФ.

Житель р-на Еврейской автономной области В. 28 лет в течение нескольких последних лет страдал ишемической болезнью сердца (ИБС), по поводу чего последний раз проходил амбулаторное обследование у кардиолога областной больницы ЕАО в январе текущего года, который диагностировал у него аритмию.

При проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по месту жительства в качестве консультанта в состав комиссии был включен профессор местного медицинского университета Ф., который сформулировал следующее экспертное заключение.

В принципе, с заключением консультанта согласились другие члены комиссии (два судмедэксперта и патологоанатом), однако при установлении причинно-следственных связей исхода заболевания (смерти пациента В. 28 лет) и действий медицинских работников возникли проблемы аргументации, как логического процесса формирования заключения и выводов СМЭ.

С точки зрения логики формирования аргументации заключения (по этому же случаю) в большей мере соответствуют данные дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы №А от (04.02.- 22.02.).

С одной стороны, данный пример показывает всю сложность процесса аргументации выводов экспертных заключений. Формирование аргументов–это сугубо логический процесс, суть которого заключается в том, что в ходе этого процесса обосновывается истинность суждения эксперта или доводов о причинно-следственных связях явления, которое было исследовано в ходе экспертизы. Требование истинности аргументовопределяется тем, что они выполняют роль фундамента, на котором строится доказательный процесс.

С другой стороны, анализ медицинского происшествия указывает на то, что пациент В, в силу обстоятельств и непоколебимой веры в правильность и профессионализм действий медицинских работников, не придал значения ухудшению своего самочувствия, собственным реакциям на течение заболевания и повел себя пассивно, как потребитель медицинских услуг, не настояв на соблюдении своих прав на госпитализацию в круглосуточный стационар.

Кроме того в большинстве случаев отказов в медицинской помощи пациентам, медицинские работники перегружают свои объяснения специальными терминами иногда настолько, что требует дополнительных разъяснений и «перевода» их на общедоступный язык. Порой это делается намеренно, когда врачи, действуя из чувства корпоративной солидарности, дают такие объяснения пациентам, аргументируя причины отказа в медицинской помощи, что невозможно постфактум установить наличие заболевания при обращении за медицинской помощью, а уж тем более - насколько профессиональными и правильными были действия медицинских работников. Остается только сожалеть, что приведенный случай пассивного поведения потребителя (пациента) в сочетании с непрофессиональными действиями медицинских работников, привел к печальному исходу.

В современном мире существует ряд факторов, определяющих поведение и процесс принятия решения пациентом при обращении за медицинской помощью. Он определяет приоритетность состояния здоровья по сравнению с другими жизненными ситуациями. Как правило, действия по нейтрализации симптомов болезни начинаются в том случае, если высок уровень доставляемого неудобства процессу привычной жизнедеятельности, что объясняется отношением человека к своему здоровью и объемом знания и незнания о заболевании (Светличная Т. Г., 2011;Тарасенко Е.А., 2012).

В рыночных условиях уровень информированности пациентов о заболеваниях, организации производства медицинских услуг, рейтингах медицинских организаций и специалистов постоянно растет. Причем более 80 % потребителей хотят получать больше информации о здоровье посредством «Интернета», использовать удаленное общение с другими пациентами и врачами. Маркетологи и эксперты в связи с этим отмечают, что у потребителей медицинских услуг в США формируются черты самостоятельного поведения, с позиции управлением своим здоровьем и процессом лечения. Такое поведение во многих случаях автоматически исключает контакт с лечащим врачом при принятии решения о приобретении тех или иных товаров медицинского назначения, услуг или медикаментов. Наблюдается трансформация поведения потребителей на рынке медицинских услуг главным образом под влиянием факторов экономии времени и сверх информированности, что сопровождается идеологией самолечения и перепотребления этого вида товаров и услуг. Рост конфликтогенности взаимоотношений потребителя (пациента) и производителя (врача) в описанной ситуации становится неизбежной проблемой.

Избыточное потребление медицинских услуг. В последние годы в России при условии значительного снижения ассигнований на профилактические программы большая часть врачей охотно выполняет услуги, связанные с лечением заболеваний и выполнением «реставрационных работ». Для системы здравоохранения это экономически не выгодно, поскольку стимулируется рост числа заболеваний и, соответственно, формируется необоснованный рост затрат как в целом по отрасли, так и отдельного пациента. Особенно в сложном положении оказалось большинство российских провинций, где весьма низкий уровень плотности населения и кадровый дефицит в медицинских организациях ограничивает доступность квалифицированной помощи жителям сельских и отдаленных северных районов. Это переводит многие заболевания в их осложненные фермы, что сопровождается ростом объема оперативных вмешательств, расширением и усложнением фармакотерапии, а так же массовыми проявлениями полифирмации и полипрагмазии.

Кроме того, перепотребление медицинских услуг, которые являются эквивалентом товара на рынке, предсказуемым образом реагируют на увеличение внутреннего валового продукта и рост благосостояния определенных категорий населения. Спрос на широкий спектр медицинских услуг увеличивается. Среди специалистов имеются разногласия по поводу точного определения степени эластичности спроса на медицинские услуги по доходу, некоторые исследования в экономически развитых странах предполагают, что коэффициент эластичности по доходу составляет около + 1,0. Это означает, что расходы на здравоохранение на душу населения растут близко к пропорциональному увеличению дохода на душу населения.

Оценки ценовой эластичности спроса на медицинские услуги предполагают, что он относительно неэластичен – коэффициент составляет около 0,2. Это означает, что объем потребленных медицинских услуг неэквивалентно уменьшается по мере роста цены. Так 10%-ное увеличение цены в перспективе приведет к уменьшению спроса на медицинские услуги всего на 1,5-2%. Относительная нечувствительность расходов на медицинскую помощь к изменениям цен связана с четырьмя факторами. Во-первых, граждане считают медицину «необходимостью», а не «роскошью». Существует относительно немного или чаще всего не существует вообще эффективных альтернатив медицинским услугам при лечении травм, инфекций и иных заболеваний. Во-вторых, медицинская помощь часто предоставляется по экстренным показаниям и угрозе жизни, когда соображения и мотивации по поводу цены услуги не принимаются во внимание. В-третьих, большинство потребителей предпочитают долгосрочные взаимоотношения с медицинскими работниками на уровне первичной медико-санитарной помощи и, следовательно, не мотивированы к поиску других специалистов, когда цены начинают расти. В-четвертых, большинство пациентов застрахованы в системе ОМС; таким образом, цена на медицинские услуги не является для них приоритетом, во всяком случае, на начальном этапе роста цен.

Потребление медицинских услуг, как это ни парадоксально, не всегда может быть направлено только на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума. Так, по данным экспертов, в США ежегодно около 2 тыс. девочек-подростков подвергают себя операции по увеличению груди, причем каждые пять лет число таких оперативных вмешательств увеличивается вдвое. По данным корреспондентов немецкого журнала «Шпигель» в Германии только по приблизительным оценкам, ежегодно производится от 300 до 500 тыс. косметических операций. При этом в реальной ситуации косметические операции, лазерную шлифовку кожи и многочисленные реставрационные услуги, касающиеся «улучшения» того, что отпущено человеку природой, уже предлагают не только косметологи, но и стоматологи, гинекологи, дерматологи, хирурги, ортопеды и др. Как правило, большинство этих услуг производится в негосударственном секторе.

В тоже время, число пострадавших от косметических операций и реставраций ежегодно растёт. Причем этот вид ятрогений стимулирует рост видов и объемов медицинских услуг, которые применяются для устранения дефектов полученных пациентами в результате проведенных ранее оперативных вмешательств на лице, веках, зубочелюстной системе и пр. Среди них есть пациенты с послеоперационными шрамами на лице, ослепшие после коррекции органа зрения и тканей, окружающих глаза, в отдельных случаях фиксируются летальные исходы. Известны случаи развития необратимого коматозного состояния после удаления «лишнего» жира, а также случаи самоубийств после неудавшихся косметических операций. Все это явно не способствует сохранению или поддержанию оптимального уровня здоровья и качества жизни пациентов.

Государственное регулирование этого постоянно растущего сегмента рынка медицинских услуг, ограничено, поскольку, несмотря на то, что функционирование частного медицинского рынка формирует множество проблем для населения, государственные структуры в условиях либеральной трансформации экономики могут действовать только через реализацию контрольно-разрешительной системы. Так, эти функции в России выполняет Росздравнадзор, но степень его вмешательства ограничена. Между тем в США, в стране с преимущественно частной системой медицинского страхования, 40% средств на здравоохранение поступает через государственные программы «Медикэйр» и «Медикэйд». Большинство стран с рыночной экономикой постоянно изменяют степень правительственного вмешательства – усиливают там, где оно слабо, и ослабляют там, где оно слишком сильно. Например, от жесткой системы государственного регулирования рынка здравоохранения, многие страны Восточной Европы, а также Россия перешли к конкурентной модели ОМС, к реализации которой, как правило, не были готовы. Реализуемая модель не принесла ни врачам, ни пациентам ожидаемых ими результатов в виде увеличения благосостояния с одной стороны, и повышения уровня доступности, качества и безопасности потребляемых медицинских услуг, с другой.

Между тем население России стареет. По прогнозам демографов, предполагается, что уже к 2025 г. лица старше 60 лет будут составлять почти одну пятую часть населения страны. Процесс старения населения влияет на размер спроса на медицинские, поскольку лица старше трудоспособного возраста болеют чаще и дольше. В частности, пациенты старше 60 лет потребляют в три с половиной раза больший объем медицинских услуг, чем лица в возрасте от 18 до 59 лет. На фоне роста ожидаемой продолжительности жизни и увеличения числа лиц старше 70 лет потребление медицинских услуг значительно вырастет, особенно вырастут расходы в последний год жизни человека. Кроме того, на фоне обогащения незначительной части российского общества, противоположный полюс, представленный бедными и беднейшими слоями населения, продолжает увеличиваться и показывает склонность к деградации.

Деградация отдельных слоев населения России сопровождается злоупотреблением алкоголем, табаком и наркотиками, что наносит значительный ущерб здоровью и является, важным стимулятором роста спроса на медицинские услуги. Алкоголь — основная причина дорожных происшествий и болезни печени. От 25 до 40% всех пациентов неспециализированных больниц находятся там из-за осложнений, связанных с алкоголизмом. Употребление табака заметно увеличивает вероятность возникновения рака, болезней сердца, бронхита и эмфиземы легких. Наркотики являются основной причиной совершения насильственных преступлений и распространения СПИДа. Вдобавок значительное число наркоманов ежегодно попадают в медицинские организации для оказания дорогостоящей неотложной помощи. Таким образом, за счет значительного роста патологии у этой группы населения, нагрузка на программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в РФ продолжает расти, что ограничивает потребление медицинских услуг по данной программе для трудоспособного населения. На этом фоне наблюдается рост коммерческого сектора производства медицинских услуг.

Кроме того, по мере роста коммерческого сектора отечественного здравоохранения производители медицинских услуг стимулируют спрос, пользуясь тем, что пациенты не обладают необходимым объемом рыночной информации, Асимметричная информация и несбалансированность её распределения, приводит к тому, что производитель, а не потребитель решает, сколько и какого типа медицинских услуг следует потребить. Потребители медицинских услуг в реальной ситуации передают принятие большей части решений своим лечащим врачам, что приводит к возникновению «вызванного поставщиком спроса».

Поскольку, цены на медицинские услуги редко подвергаются широкому обсуждению, то производители (медицинские организации) в рыночных условиях стимулируют потребление, как правило дорогостоящих услуг, товаров медицинского назначения и лекарственных препаратов. Большинство медицинских работников заинтересовано в увеличении производства видов и объемов медицинской помощи, поскольку это напрямую связано с уровнем вознаграждения за проделанную работу. В конечном итоге представители медицинского сообщества экономически заинтересованы в более высоких расходах государства на здравоохранение. Анализ жалоб и обращений пациентов, а так же экспертных заключений проводимый нами в течение нескольких лет позволяют сделать заключение о том, что около 20% диагностических и лечебных процедур проводятся за пределами стандартных технологий, избыточно, что делает их ценность весьма сомнительной.

В США нам приходилось сталкиваться с выражением: «Стань врачом – и поможешь юристу». Ещё 10 лет назад нам казалось абсурдностью, обсуждения этого «слогана» в среде медицинских работников России. Однако число судебных разбирательств по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи соотечественникам ежегодно увеличивается, что поколебало нашу позицию по этому вопросу. В настоящее время отдельные пациенты, обращаясь за медицинской помощью, заранее предполагают вероятность судебного разбирательства в будущем. Лечащие врачи также анализируют динамику этого процесса и склоняются к реализации стратегии «защитной» медицины, рекомендуя больше обследований и процедур, чем предусмотрено технологическими стандартами и необходимо конкретному пациенту с медицинской или экономической точки зрения. Делается это с целью снижения вероятности возникновения судебного иска и реализации возможности успешной защиты своей репутации во время досудебного или судебного разбирательства. Кроме того, исходя из этических соображений, врач обязан использовать наиболее эффективный и рациональный способ производства медицинских услуг пациенту. Это влечет за собой применение наиболее сложных и дорогостоящих медицинских технологий даже в тех случаях, когда в их реализации нет жизненной необходимости. Однако дополнительная оплата пациентом этих технологий снимает любые ограничения.

И, наконец, в нашем обществе существует мнение, что жизнь даже безнадёжного пациента медицинские работники должны поддерживать так долго, как только возможно. Иногда это длится месяцами. Производителям медицинских услуг трудно противостоять сложившемуся общественному мнению. Между тем, даже с точки зрения здравого смысла и этических норм, – сомнительно, что высокотехнологичная медицинская помощь «безнадежным пациентам» должна продолжаться бесконечно, без малейшей надежды на успех. Например, безнадёжным пациентам с посттравматическим апаллическим синдромом, используя и без того ограниченные ресурсы программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, следует продолжать (ИВЛ, лечебный массаж, парэнтеральное питание и медикаментозную терапию в виде ноотропной терапии - пирацетама, пантогама, аминалона и др., аминокислот - церебролизина, префизона, витаминов группы B, АТФ; а также препаратов положительно действующих на мозговое кровообращение - кавинтона, сермиона, трентала и др.) смиренно ожидая наступление неминуемого конца. В этой связи нет ответа на вопрос, может ли общество платить по нескольку тысяч долларов в сутки для интенсивного лечения безнадёжного пациента, находящегося в коматозном состоянии и, как правило, без надежды на успех? Большинство людей отвечает на этот вопрос положительно, и это тоже увеличивает спрос на высокотехнологичные медицинские услуги, оставляя «за бортом» программы госгарантий финансирование превентивных медицинских услуг женщинам и детям, трудоспособному населению. Конфликты, связанные уходом общества от решения данной проблемы, периодически сотрясают «устои» стабильности взаимоотношений потребителей и производителей медицинских услуг, отражаясь в многочисленных заявлениях и жалобах потребителей, выплёскиваясь на страницы СМИ и фигурируя в материалах судебных заседаний.

Продолжая существовать в мире иллюзий, идеологи рыночных преобразований и либеральных реформ предполагают, что потребитель всегда использует принцип рационального поведения. По их мнению, из множества товарной массы индивид стремится выбрать наиболее предпочтительный товар или услугу, а также их реальный объем. Это предположение и носит название гипотезы рациональности. Когда при заданных ценах и доходе потребитель стремится распределить свои денежные средства так, чтобы получить максимум полезности от приобретенных товаров и услуг. Справедливости ради следует отметить, что в реальной жизни стратегия поведения значительной части потребителей медицинских услуг весьма далека от принципа рациональности.

Отражением этой стратегии является процесс избыточного потребления. Под избыточным потреблением медицинских услуг понимается постоянная потребность в них, удовлетворяемая, в основном, за счет общественных фондов и средств самих пациентов. Производители медицинских услуг, хотя и заинтересованы в увеличении объёмов платных услуг, но стараются не предоставлять услуги ненадлежащего качества, которые могут нанести ущерб здоровью потребителя. Поэтому, по мнению отдельных специалистов, избыточное потребление медицинских услуг не столь опасно, как их недопотребление (Вялых Н.А., 2014; Young J.T. , 2004). Тем не менее, по нашему мнению, параллельно росту потребления медицинских услуг, наблюдается рост объема ятрогений, что опровергает тезис о том, что избыточное потребление не несёт в себе опасности (Дьяченко С.В., Авдеев А.И., Дьяченко В., 2014, 2015; Дьяченко С.В., 2015). Поскольку риски развития ятрогенных синдромов существуют даже при применении многократно апробированных и стандартизованных медицинских технологий, следует внимательно относиться к их прогнозированию.

К сожалению, в последние годы по мере внедрения в общественное сознание тезиса о том, что в России сформировалось и стабилизировалось общество потребления, определенная категория граждан обладая свободными финансовыми ресурсами значительно увеличили объемы потребление медицинских услуг. Они полагают, что эти услуги, не влияя на уровень здоровья, улучшают качество их жизни. В качестве примера такого поведения следует привести безудержный рост объемов косметологических услуг.

Довольно часто, определенные косметологические услуги производятся за пределами принципов рациональности, здравого смысла и целесообразности, что идет вразрез с принципами доказательной медицины. Неоднозначность оценок результатов произведенных косметологических услуг, как со стороны пациентов и врачей, так и со стороны медицинских экспертов, провоцирует формирование конфликтных ситуаций. Решение данной проблемы следует рассматривать с позиций достижения консенсуса между потребителями и производителями медицинских услуг о рационализации потребительского поведения пациентов. В противном случае уровень конфликтогенного потенциала отечественной медицины будет только увеличиваться.

Между тем, простое осознание потребности не подразумевает обязательного перехода потребителя к процессу принятия решения, поскольку многое зависит от степени расхождения между фактическим состоянием (текущая ситуация потребителя) и желаемым состоянием (ситуацией, в которой потребителю хотелось бы оказаться). Когда это расхождение достигает определенного уровня или превышает его, потребность считается осознанной (Блэкуэлл Р., Миниард П., Энджел Дж., 2007). В этой связи следует отметить и то, что не каждый пациент делегирует право принятия решения своему лечащему врачу, да и не каждый лечащий врач готов это право принять и им разумно распорядиться.

Чаще всего такая ситуация проистекает от недостатка медицинской грамотности пациентов, необходимой для обсуждения тактики своего лечения с медицинским работниками, чтения и понимания медицинских терминов, информации специализированных сайтов «Интернета» для пациентов, медицинской рекламы и аннотаций к медицинским препаратам и приборам. В то же время эта модель, как научный эталон измерения, представляет собой важный ориентир для описания стратегий потребительского выбора в сфере производства и потребления медицинских услуг.

В качестве примера стратегии потребительского выбора медицинских услуг, которые потреблялись пациентками совсем не для повышения уровня здоровья, приводим выводы двух комиссионных судебно-медицинских экспертиз по случаям проведения хирургической операции по аугментации молочных желез у пациентки М. 1969 г.р. и Д., 1974 г.р. в отделении пластической хирургии клиники «Э».

& СМЭ пациентки М. 1969 г.р. В Заключении эксперта по материалам дела №А, указано: «10 июня 2008 г. на основании постановления следователя по ОВД Хабаровского МСО на транспорте К. выполненного от 12 октября 2007 г. в помещении отдела особо сложных экспертиз ОГУЗ «НОБСМЭ» (Новосибирск).

& СМЭ пациентки Д. 1974 г.р. Изучив представленные на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу документы: материалы уголовного дела №А по фактам оказания услуг Д., 1974 г.р., не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, медицинскими работниками отделения пластической хирургии клиники «Э», медицинские документы, в соответствии с вопросами, указанными в постановлении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, вынесенного 02 февраля 2009 года старшим следователем Хабаровского межрайонного следственного отдела на транспорте Ф., судебно-медицинская экспертная комиссия ХКБСМЭ (Хабаровск) приходит к следующим выводам:

1. Повторное использование имплантатов молочных желез Д. при обстоятельствах, указанных в постановлении, не представляло опасности для её жизни и здоровья, так как это не привело и, с высокой вероятностью, не могло привести к развитию опасных для жизни и здоровья пациентки осложнений при условии соблюдения ею рекомендаций лечащего врача.
2. Клинический опыт ведения больных с местными осложнениями после аугментации молочных желез, а также опыт отечественных и зарубежных пластических хирургом свидетельствует о том, что частота развития местных инфекционных осложнений после подобных операций не превышает 1%. Данные осложнения не несут в себе угрозу для жизни и здоровья пациентов, но требуют удаления протеза с рекомендацией повторного протезирования не ранее, чем через 6 месяцев после его удаления. Подписи

Сопоставив оба заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, становится понятным мнение о том, что даже соблюдение всех необходимых инструкций и стандартов производителями не гарантирует пациенту возможности избежать развития ятрогенных синдромов, что, довольно часто делает бессмысленным избыточное потребление медицинских услуг даже при условии возможностей своевременной их оплаты.

Поскольку в условиях рыночной трансформации здравоохранения России необходимая информация распределена асимметрично между врачами и пациентами, возникает вопрос, являются ли врачи идеальными посредниками, действующими исключительно в интересах пациентов. Ведь по своим возможностям оказывать влияние на спрос на медицинские услуги роль врачей уникальна. Именно производители медицинских услуг, заинтересованные в увеличении видов и объемов конечной продукции медицинских организаций в рамках реализации рыночной стратегии «спроса, стимулируемого производителями» оказывают давление на потребителей. Они стимулируют пациентов потреблять все большие и большие объемы медицинской помощи в условиях суженной информации об уровне необходимого потребления. Источником правдивой информации о рынке медицинских услуг, как правило, является врач общей практики, который в силу особенностей оплаты его труда (подушевого финансирования) заинтересован не в увеличении производства видов и объемов медицинских услуг, а в достижении оптимального уровня здоровья закрепленных за его практикой пациентов.

Таким образом, теоретически врач первичной медико-санитарной помощи (участковый врач или врач общей практики), как близкий к идеалу посредник, может обеспечить пациента необходимым объемом информации о производителях медицинских услуг, их возможностях, рейтингах и рисках того или иного вмешательства, чтобы тот мог сам принять оптимальное решение. Фактически же врачи, руководствуясь собственными экономическими интересами, при повсеместно внедряемой гонорарной системе оплаты труда, особенно в коммерческом секторе медицины, стимулируют перепотребление медицинской помощи.

К сожалению, отношение к перманентной модернизации отечественного здравоохранения в условиях либеральных (рыночных) реформ выглядит одинаково, как со стороны политиков, так и со стороны производителей, и со стороны потенциальных потребителей медицинских услуг. Все подразумевают реформу финансирования отрасли, откладывая на более поздние сроки решение проблем кадрового кризиса в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи, лицензирования и аккредитации, стандартизации, управления качеством и экономическую эффективность системы производства медицинских услуг и т.п. В рыночных условиях в основе всех направлений реформирования здравоохранения России, так или иначе, должно просматриваться главное направление реформ – это эффективность. В реальных условиях эффективность - это достижение максимального результата при возможно минимальных затратах функционирования системы медицинской помощи населению в сочетании с рациональным потребительским поведением пациентов.