6.2. Основы психологии поведения потребителе и производителей медицинских услуг

Анализ процессов потребления в современной России показывает, что процессы трансформации, которые на протяжении четверти века идут в российском обществе, сильно изменили сферу потребления товаров и услуг. Современное российское общество характеризуется переходным образом жизни, в котором нашли место элементы, представляющие столь разные исторические эпохи, типы обществ, культур и социально-экономических систем, что они часто плохо сочетаются между собой. Иными словами, смысловое пространство потребления в современном российском обществе включает как смыслы советского периода, так и новые элементы. Актуальность понимания смыслов потребления, свойственных переходному образу жизни, является отнюдь не сиюминутной, так как такой образ жизни может затянуться на несколько десятилетий (Папушина Ю.О., 2009). Именно многофакторность современного российского общества потребления является одной из причинно возникновения конфликтных ситуаций, в которых участники (оппоненты) отстаивают свои несовпадающие с другими цели, интересы и объекты конфликта. Конфликтные ситуации могут касаться самой личности пациента и врача. Они могут быть отражением взаимодействия врача с окружающими: коллегами, пациентом и его родственниками. При этом любые конфликтные ситуации отражают, как внутреннее состояние пациента, так и внутреннее состояние врача, а также сложную гамму процессов потребления, сложившихся в условиях либеральной трансформации государства и общества.

Кроме того, конфликт дополняется сопряжением уровнем биотехнологий современной медицины и представлениями общества о возможностях отечественной медицины. Это порождает новое смысловое образование. Предполагается технологическое использование биологических систем разного типа, в том числе использование возможных комбинаций природных элементов в медицинской (диагностической, терапевтической, гигиенической) практике. Подобная практика имеет древние корни: опыт вакцинации применялся уже в древнем Китае; для традиционной медицины повсеместно отмечено активное использование в практике лечения минеральных, растительных, животных компонентов и т. д. (Foucault M., 1976)

Имеется ввиду использование в медицине высокосложных технологий (например, развитие наномедицины, предполагающей воздействие на биологические системы человека наноустройств и наноструктур). А также, в рамках данной тематики акцентируется естественнонаучная доминанта в организации медицинского дискурса и оформление в виде биомедицины (Леон Р. Касс., 2004; Нейсбит Дж., 2005). Сопряжение применения инновационных технологий в производстве медицинских услуг и соблюдение необходимого уровня принципов биоэтики должны стать препятствием для дальнейшего роста дегуманизации в отечественном здравоохранении.

Именно растущий уровень дегуманизации отношений пациента и врача ещё раз убеждает нас в том, что эти отношения должны строиться на принципах взаимного доверия и гуманизма. Когда медицинский работник оказывает помощь пациенту, он должен внушать уверенность, транслируя своим поведением профессиональные принципы: «Мне действительно не всё равно. Я сделаю всё, что от меня зависит, и не только в том, что касается диагностики и лечения. Я не буду Вас использовать, чтобы продемонстрировать свои профессиональные навыки. Если появится что-то, чего я не знаю, я обращусь к другим специалистам. Я сделаю всё возможное для облегчения Ваших страданий, а если понадобится, то и для спасения самой жизни». Если пациент почувствует, что кому-то действительно «есть до него дело», что ему хотят помочь, неуверенность и страх отступят, появится надежда. Доверие пациента лечащему врачу, искренняя забота и сострадание медицинского персонала способны коренным образом изменить ход лечения (Болучевская В.В., Павлюкова А.И., 2011; Колягин В.В., 2012).

Технологичечские реформы здравоохранения и гуманизм. На фоне обсуждения проблемы уровня доверия пациента лечащему врачу, искренней заботы и сострадания медицинского персонала по отношению к пациенту, утверждение о том, что особый статус медицины как самой гуманной профессии никем не должен оспаривается, весьма далёк от реальности. Ведь методы поддержания данного статуса медицины исторически конкретны и зависят от ряда социальных условий. В последней трети ХХ века её нравственные устои стали нуждаться в дополнительной поддержке в связи с развитием и внедрением новых биотехнологий, интеграции здравоохранения в систему рыночных отношений. При попытке объяснить механизмы, регулирующие социальные взаимоотношения в нынешнем мире, мы неизменно попадаем в триединство «общество–власть–бизнес», которое во многом предопределяет все многообразие деятельности современного постиндустриального социума. Нам представляется, что указанные три элемента имеют соответствующие эквиваленты, появившиеся в результате ускоренного всеохватного развития биотехнологии и наук о жизни в наступившем столетии. Термину «бизнес» соответствует биоэкономика, термину «власть» – биополитика, термину «общества» – биоэтика (Василов Р.Г., 2010).

В настоящее время произошло стремительное падение морали и нравственности в российском обществе в целом. Многое из того, что обществом ранее подвергалось осуждению (жадность, обман, скаредность, спекуляция, стремление к наживе, ростовщичество), – сегодня стало «приемлемой нормой». Эти, осуждаемые ранее качества, стали заменяться более мягкими формами и определениями (бережливость, умение жить и извлекать прибыль, ничего личного – это бизнес), которые не меняют сути рыночного производства медицинских услуг (медицинского бизнеса).

К сожалению, отражением либеральных реформ в отечественной экономике, проникновением рыночных принципов в производство и сбыт медицинских услуг, во всю сферу медицинской помощи стали причиной нравственной деформации многих профессионально подготовленных специалистов. Эти деформации уже не вызывают удивления в обществе, поскольку по нашим наблюдениям именно в период политических потрясений последних трёх десятилетий в России нравственные ценности были подвергнуты давлению и испытанию на прочность.

Многие либералы - продвинутые представители российского общества и управляющих структур, которые давно живут по «новым» правилам, вдруг обратили внимание на то, что рыночные принципы стали устанавливаться и в сфере производства медицинских услуг. Значительно выросли объемы производства медицинских услуг в медицинских организациях негосударственного сектора. Именно производители в данном секторе, получив первую ощутимую прибыль, не раздумывая, вложили её в закупки современного оборудования, переподготовку персонала, освоение опережающих технологий потеснили на рынке производителей государственного сектора. Как либералы в частности, так и общество в целом, вдруг осознали, что производство медицинских услуг для некоторых медицинских работников стало бизнесом. Вполне естественно, что это отразилось на их отношении к существовавшим до последнего времени социальным нормам и принципам.

Оценка результатов функционирования системы медицинской помощи населению со стороны управляющих структур в условиях рынка исходит из экономических принципов бизнеса, т.е. получения прибыли или, во всяком случае, экономии финансовых ресурсов. Оценка уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи, а так же соблюдения принципов деонтологии отступает на второй план, что накладывает отпечаток на то, насколько адекватно система реагирует на человеческое страдание. В этой связи принципы современной технологической медицины таковы, что они не предоставляют базиса для понимания страдания (Cassell Е., 1991). Можно провести различие между сферой технологических решений и сферой персональных личностных проблем пациентов. Технологизация медицины ведет к тому, что медицинское сообщество ориентировано именно на технологические решения (высокотехнологичные вмешательства). При этом пренебрежение гуманитарным контекстом проблем пациента (включая его личное переживание заболевания, боль, эмоциональные потрясения и т.п.) является глубоким следствием того, что система производства медицинских услуг не сфокусирована должным образом на сферу решения персональных проблем пациента.

Когда представители российского истеблишмента, которые определяют стратегию реформирования отечественной медицины, говорят о реформах, то они, как правило, подразумевают изменение финансирования производства медицинских услуг, а не реформирование медицинской помощи как таковой. Значительная часть финансирования производства медицинских услуг имеет дело с потоком денежных средств от налогоплательщиков в бюджеты всех уровней и в социальные внебюджетные фонды, чьей обязанностью является распределение этих средств между производителями. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи обезличивает источники финансирования производства медицинских услуг.

Аналогичные процессы происходят и в экономически развитых странах, в частности в США. Как остроумно отметил один из американских экономистов Уве Рейнхардт: «Американские работодатели (страхователи) являются «насосными станциями» для потока денежных средств. Какой бы вклад частные работодатели не внесли в американское здравоохранение, картина все равно смазана обманом, умышленным или нет, который сыграл свою роль, внушив миллионам американских налогоплательщикам твердую веру в бесплатный обед».

Миф о «бесплатном обеде», т.е. о том, что работодатели должны платить за услуги здравоохранения для своих рабочих – является основой для «непристойного па-де-де работодателей и их сотрудников, которые запросто могут быть одними из основных нагнетателей цен в американском здравоохранении». Средства, затрачиваемые американскими бизнесменами на здравоохранение, компенсируются в форме более высоких цен на продукцию, более низкой отдачи или снижения зарплат. Каковы бы ни были их недостатки, работодатели занимают твердое положение в системе американского здравоохранения. Уве Рейнхардт утверждает, что при таком положении дел их обязанности следует ограничить тем, что они хорошо могут делать: собирать высчитываемые с заработной платы страховые взносы и передавать их в фонды страхования здоровья. Государственный план поддержки обеспечил бы всеобщее покрытие страховкой планируемой медицинской помощи.

Когда американцы говорят о реформе системы здравоохранения, они, как правило, не думают о пересмотре групп врачей и учреждений, которые оказывают помощь. Напротив, они думают о том, как финансируется отрасль здравоохранения в целом. Они обеспокоены отсутствием собственной медицинской страховки или, если у них таковая имеется, перспективой потерять ее вместе с потерей рабочего места. Они могут также быть рассержены тем, что их работодатель просит их выплачивать постоянно возрастающую часть страхового взноса, который до сей поры полностью выплачивался компанией. И, наконец, они могут быть расстроены постоянно повышающейся суммой доплаты, которую их могут попросить добавить из своего кармана, когда их застигнет болезнь. Именно эти процессы с задержкой на четверть века происходят в отечественном здравоохранении, когда средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования не хватает на полноценное финансовое обеспечение программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению. В этих условиях сложно ответить на вопрос, насколько гуманным является аспект требования дополнительной оплаты произведенных медицинских услуг застрахованному по ОМС пациенту.

С другой стороны, эксперты по реформе отечественного здравоохранения уверены, что система производства медицинских услуг сама по себе испытывает определенную потребность в изменениях. Однако даже эксперты в основном думают о реформировании финансирования здравоохранения, когда говорят о реформе здравоохранения, надеясь, что финансовые потоки могут быть перестроены таким образом, чтобы автоматически придать системе оказания помощи более желательную конфигурацию и не провоцировать конфликты взаимоотношений между пациентами и медицинскими работниками.

Менеджеры медицинских организаций государственного сектора, которые уже позиционируют реформы в рамках стратегии перехода России на цифровую экономику, периодически подвергаются критике за высокие административные накладные расходы. Но даже в этих условиях они признают тенденцию роста расходов на формирование и содержание информационных систем. В результате оказываемого в последнее время целого ряда случаев экономического давления на медицинские организации со стороны системы ОМС, растущей конкуренции с альтернативным (негосударственным) сектором производства медицинских услуг, повышается зависимость производителей от информационных систем, которые помогают избежать ошибок при принятии оперативных и стратегических решений. Но информационные системы дороги для приобретения, установки, отладки и управления. Как следствие, администрация медицинских организаций постоянно оценивает, как примирить их потребность в информации с бюджетными ограничениями. В настоящее время в производство медицинских услуг в опережающем режиме разрабатываются и внедряются сложные компьютерные системы по нескольким направлениям (рис. 6.2.).

Одним из таких направлений является компьютеризация и роботизация производства медицинских услуг, что ограничивает, а в отдельных случаях исключает прямые контакты между пациентом и врачом. Продвижение этого процесса привел к созданию сложных медицинских приборно-компьютерных систем (МПКС), которые подняли на новый качественный уровень инструментальные методы исследования и интенсивную терапию. Они представляют собой сложные программно-аппаратные комплексы. Для работы МПКС помимо вычислительной техники, необходимы специальные медицинские приборы, оборудование, телетехника, средства связи и др. Таким образом, использование компьютеров в сочетании с измерительной и управляющей техникой в медицинской практике позволяет создать новые эффективные средства для обеспечения автоматизированного сбора информации о состоянии пациента, ее обработки в реальном масштабе времени. В то же время как реализация МПКС, так и расширение использования глобальных сетевых технологий (Интернет) формирует в системе «пациент-врач» особую среду взаимодействия, которая в отдельных случаях вызывает кризис взаимоотношений, который стимулирует формирование конфликта между пациентом и лечащим врачом.

Рис. 6.2. Направления разработки компьютерных систем в здравоохранении (Щепин В.О., Медик В.А., 2011)

В этой связи следует отметить, что технологии «всемирной паутины» помогают получать информацию, но также в высшей степени пригодны и для распространения дезинформации. Эти технологии обеспечивают невиданные ранее возможности общения между людьми, но зачастую используются для создания иллюзии общения. Посредством этих технологий можно красиво решить многие старые медицинские и психологические проблемы, но можно нечаянно и создать новые (Тхостов А. Ш., Сурнов К. Г., 2003). Это та же самая ловушка, позволяющая вроде бы облегчить удовлетворение потребностей, но на самом деле оборачивающаяся их подменой. В условиях перманентной промышленной революции, создания городов, распада и деградации традиционной семьи и традиционной стратифицированной модели общества, в которой человеку было предназначено законное место, происходит необратимая деградация нормальных способов коммуникации. Возникающий коммуникативный дефицит компенсируется развитием СМИ, а затем и другими современными коммуникативными технологиями, порождающими специфический феномен толпы: неструктурированного общественного образования, связанного лишь коммуникативными сетями (Московичи С., 1996).

Однако, именно доступность скрывает за собой ловушку. Да, безусловно, в сети можно общаться с кем угодно, в том числе и с врачами, знакомиться с современными медицинскими технологиями и даже, в доступном режиме получать советы по диагностики, лечению, профилактике и реабилитации заболеваний. Конечно же, интернет-партнер (врач) лишен многих слабостей обычного врача, от него не может исходить «запаха больницы», он не может быть некрасив и неприятен в общении, но язык не поворачивается назвать это настоящим общением пациента и врача. Интернет-партнер - это вариант индивидуального мифа, нечто вроде условно материализованной красивой мечты об идеальном враче в виде картинки на экране компьютера.

В настоящее время существует масса вопросов по поводу применения технологий интернета в медицине. С одной стороны информационные сети выступают в роли достаточно ограниченного канала передачи медицинской информации и тогда между пациентом и врачом существуют достаточно привычные взаимоотношения, которые при определенных условиях не становятся причиной конфликта. Но с другой стороны, когда информационные сети в условиях производства медицинских услуг становятся платформой новых социальных отношений, для которых еще не выработано правовых и этических норм, возникает поле для формирования конфликта. Можно предположить, что в течение ближайшего времени процессы, уже набравшие обороты в экономически развитых странах, начнут активно развиваться в отечественной медицине. Именно в этот период следует спрогнозировать поэтапное внедрение IT-технологий в отечественное здравоохранение в рамках реализации стратегии «цифровой экономики» в России и постараться минимизировать возможные риски при их использовании в деле охраны здоровья населения (Тищенко П. Д., 2001; Павленко Е.В., 2013). Поступательное движение внедрения в медицинскую практику цифровых технологий на фоне реализации инноваций в процессы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации заболеваний повышает уровень достижений результативности оказания медицинской помощи. Однако, это нисколько не улучшает взаимоотношения пациента и врача, поскольку кроме внешних причин, огромное значение в формировании конфликтных ситуаций играют сама личность, как пациента, так и врача, а так же психология их поведения.

XXI век становится временем, когда формируется «дорожная карта» будущего современной медицины. Современная медицина стоит перед выбором ориентации на либерально-конструктивистский путь развития или же в основу выбора направления её развития будет положена традиционная христианская этика и мораль. От выбора направления развития зависит ответ на вопрос, претерпит ли медицина серьезные типологические изменения отражающие характер взаимоотношений между врачом и пациентом, поскольку в современной медицине без тесного сотрудничества производителя и потребителя медицинских услуг достаточно трудно добиться положительного результата (Ригельман Ричард К., 1994). Рыночные преобразования сформировали устойчивую динамику модернизации моделей взаимоотношений потребителя и производителя медицинских услуг, начиная от инженерной и пастырской (патерналистской), кончая переходом к коллегиальной и контрактной (Витч Р., 1994). Именно в контрактной современной модели всё регламентируется договорными обязательствами сторон относительно возмездного оказания медицинских услуг (Гражданский кодекс РФ, 2011; Дьяченко В. Г. с соавт., 2013). Именно сегодня важным аспектом реформ отечественной медицины является сохранение её гуманистического аспекта в отношениях между пациентом и врачом.

Основы психологии поведения потребителей медицинских услуг. При тяжелых физических страданиях, которыми сопровождаются многие болезни, психика человека всегда претерпевает изменения (меняется привычный гомеостаз в организме, вызывающий вегето-висцеральные сдвиги). Следовательно, психика потребителя медицинских услуг претерпевает значительные изменения. Эти изменения происходят за счет нарушения внутреннего баланса его биологической системы, в частности изменяются психические процессы (ощущения, память, восприятие, внимание, мышление), психические состояния (эмоциональные реакции), а так же психические свойства личности (характер). Потребитель медицинских услуг фиксирует свое внимание на болезни и лечении, возможном исходе, ждет и ищет помощи, становится эгоцентричным и т.п.. Болезнь или последствия травмы отодвигают на второй план служебные дела. В значительной мере меняется положение больного человека в семье и обществе.

Хроническое заболевание часто делает пациента беспомощным и зависимым. В результате он, как правило, вынужден пользоваться помощью близких, родных, медицинских работников и др. Возникает ощущение страха быть в тягость родным и близким. Повышается интерес к медицинской информации. Больной становится излишне внушаемым и суеверным. Надежда на выздоровление подавляется ощущением безнадежности и страха. У большинства пациентов наблюдается усиление чувства тревоги, мнительности, неуверенности, раздражительности, печали. Больные становятся угрюмыми и замкнутыми. У отдельных пациентов формируются не свойственные ранее для него черты характера, такие как зависть и неприязнь к здоровым людям. Веселый и добродушный человек может стать капризным, раздражительным, злобным, способным на проявления немотивированных отрицательных и негативных реакций. В этой связи весьма важным фактором для осуществления повседневной деятельности врача-клинициста становится знание принципов клинической антропологии.

Анализ исторических параллелей развития современной медицины позволяет говорить о том, что стремительный рост знаний в области общей медицинской теории, клинической медицины и частной патологии происходит после того, как было осознано значение антропологического контекста этих явлений. Потребности к интеграции в биомедицинских дисциплинах, в том числе и с сопредельными науками, были явно обозначены уже в 60-70-х годов ХХ века. Этому в немалой степени способствовали обсуждения проблем причинности в медицине, выдвинутые И.В. Давыдовским (Давыдовский И.В., 1968); концепция В.П. Эфроимсона о генетико-эволюционной «родословной» альтруизма (Эфроимсон В.П., 1972); теория П.К. Анохина о функциональных системах (Анохин П.К., 1975) и др. Именно этим наряду с реабилитацией генетики в отечественной науке были заложены основы междисциплинарного анализа проблем биологического и социального в человеке (Корнетов Н.А., 2004, 2008). В конечном итоге была сформирована междисциплинарная область знания о социокультурных аспектах здоровья и болезни в виде медицинской антропологии (Schipperges H., 1972).

Медицинская антропология, как область знания, возникла на границах социальной, культурной и биологической антропологии, чтобы объяснить те факторы, которые влияют на здоровье и благополучие индивидов и социальных групп. Кроме того, такой подход позволяет сделать очевидными те культурные различия, которые существуют в разных человеческих обществах по поводу представлений о болезнях и способах их распространения, практик их лечения и профилактики, а также социальных институтов, которые возникают в связи с этим (Ярская-Смирнова Е.Р., Романов П.В., Михель Д.В., 2006; Корнетов Н.А., 2008; Михель Д.В., 2010; Seymour-Smith Ch., 1986).

Этническое многообразие пациентов любой медицинской организации ставит перед медицинскими работниками значительное число вопросов, которые требуют разрешения не только с технологической точки зрения, но и с точки зрения этнокультурной. В частности сегодня, когда часть пациентов перестала воспринимать смерть, как неумолимый факт прекращения жизни, а врачи стали искать ответ на вопрос, вытекает ли смерть из самой этой сущности, значительно усложнилось отношение к возможности отодвинуть смерть с помощью инновационных технологий (пересадка органов и тканей, генная инженерия и др.). В современной реальной практике лечащий врач должен, исходя из уровня своих профессиональных компетенций, четко определять исходный психотип пациента, его изменения под влиянием болезни и прогнозировать трансформацию психофизических реакций пациента по мере развития заболевания. Именно такой подход позволит снизить уровень конфликтов взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг.

У истоков формирования адекватного контакта пациента и врача. При контакте врача с пациентом, страдающим хроническим заболеванием важным фактором является оценка реакции пациента на болезнь, поскольку особенности психотипа больного может прогнозировать риск развития тревожных расстройств. Кроме того, врач обязан обратить внимание на гендерные различия основного типа отношения к болезни пациентов, в частности преобладания неврастенического и сенситивного типов у мужчин и тревожного и неврастенического у женщин. Это определяет необходимость построения для них различного психотерапевтического подхода на всех этапах оказания медицинской помощи. Однако, ограничиваться общими оценками психофизических реакций пациента на болезнь в реальной медицинской практике явно недостаточно. При оказании медицинской помощи важным моментом является подробный анализ внешней и внутренней картины болезни.

По мнению известного советского психолога Романа Альбертовича Лурия было неправильным давать оценки пациенту отдельно исходя из субъективных жалоб и объективных симптомов заболевания. Значительно продуктивнее рассматривать его внешнюю и внутреннюю картину. «Под внешней картиной заболевания следует понимать не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, - то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать». Под внешней картиной заболевания он понимал «…все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.» (Лурия Р.А., 1977)

Под внутренней же картиной заболевания он подразумевал все то, что испытывает и переживает сам пациент. К ним он относил не только местные симптомы, но и всю массу ощущений больного, общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своем заболевании, о его причинах. В конечном итоге - все то, что побудило больного обратиться за помощью к врачу, - весь тот огромный внутренний мир пациента, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травмирующих агентов. Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входящих в концепцию лечащего врача о внутреннем мире больного, изучать который следует глубоко и детально, что позволит прийти к верному диагнозу достаточно коротким путем. При таком подходе становится очевидным формирование многовариантного алгоритма исследования личности пациента за пределами использования трафарета сбора анамнеза и оценки субъективного статуса больного. Необходимо максимально индивидуализировать изучение личности пациента (Малкина-Пых И. Г., 2003).

Психологическое состояние пациента имеет решающее значение в возникновении болезни, обусловливает особенности ее течения, определяет развитие и успех лечения. Влияние врача может коренным образом видоизменить всю картину болезни и в значительной мере изменить ее течение. Истинное распознавание и правильное понимание болезни доступно только при условии знания индивидуальных особенностей больного. Достаточно давно, всю сумму ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о заболевании А. Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни. Он отнес сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагал больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д. (Гольдшейгер Л., 1929). В течении ХХ века классификация типов отношения к болезни уточнялась и развивалась, а с 1980 года в отечественной медицинской психологии, как правило, используется классификация типов отношения к болезни, разработанная коллективом врачей Ленинградского НИИ психиатрии им. В. М. Бехтерева под руководством доктора медицинских наук А.Е. Личко.

Она включает 12 типов реакций больных и охватывает почти весь спектр возможного реагирования на формирующееся заболевание: гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатичский, неврастенический, эгоцентрический, паранойявльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный. Кроме того, следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача - искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного (Кабанов М.И., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000; Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2005).

Гармоничномуму типу психологической реакции на болезнь свойственны следующие факторы: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других тяготами ухода за собой, в случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, при самом неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своем деле. При гармоничном типе психического реагирования самыми важными являются реализм в восприятии симптомов и понимание тяжести заболевания. При этом пациент должен опираться на научные факты о возможности излечения, надеяться на выздоровление.

Тревожный. Характерно беспокойство и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск авторитетов, больного наиболее интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения, поэтому больной предпочитает выслушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы, настроение прежде всего тревожное, угнетенность – следствие этой тревоги. Тревожный тип психического реагирования на заболевание является одним из типичных. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений. Помощь психотерапевта таким больным просто необходима.

Ипохондрический. Характерно сосредоточение на субъективных болезненных или иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим, на их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение побочного действия лекарств, сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым, даже малознакомым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам, упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства здоровья с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Характерно удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффективность лечения, активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей (мыслей о самоубийстве), пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолический, или депрессивный, тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения недуга. Нередко он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе учебы и работы. Нацеленность на худший исход приводит к неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Характерны полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам, утрата интереса ко всему ранее волновавшему. Однако истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии.

Неврастенический. Характерно поведение по типу раздражительной слабости, т.е. вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при отсутствии эффекта от лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами, также характерны нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Неврастенический тип реагирования является наиболее распространенным, его основой является раздражительность, пациент становится капризным, требовательным, он ищет ласки участия, успокоения, склонен к вспышкам гнева.

Обессивно-фобический тип психологической реакции на болезнь. Характерны тревожная мнительность, опасение маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, неудач в жизни, работе, семье; воображаемые опасности волнуют пациента более, чем реальные, защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. При этом типе реагирования доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и особенно ритуалы. Пациент становится суеверным, он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (например, расценивает шансы на выздоровление в зависимости от того, в каком порядке войдут в палату врач и медсестра, или от того автобус какого маршрута подойдет к остановке первым).

Сенситивный. Характерны чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни, а именно опасение, что окружающие станут избегать пациента, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни, характерна также боязнь стать обузой для близких, существенным становятся не собственные болезненные ощущения вследствие болезни, а реакция окружающих, пациенты нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу («зачем отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния, отмечаются робостью, застенчивостью, повышенной скромностью.

Эгоцентрический. Характерны уход в болезнь, выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием, требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все, и заботиться только о больном, разговоры окружающих пациент переводит на себя. Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, так как основным мотивом поведения пациента становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих, бегство в болезнь нередко используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются жестикуляцией и мимикой, эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорический. Характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, надежда на то, что само собой все пройдет, желание получать от жизни все, несмотря на болезнь, легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья.

Анозогнозический. Характерно отбрасывание мыслей о болезни, о возможных последствиях, непризнание себя больным, отрицание очевидного в проявлениях болезни, отказ от обследования и лечения, желание обойтись домашними средствами. Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (аногнозия) встречаются довольно часто, активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, при психических заболеваниях, в том числе и при половых расстройствах.

Эргопатический. Характерен уход от болезни в работу даже при тяжелой болезни и страданиях. Пациенты во что бы то ни стало продолжают работать, трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Пациенты стараются не поддаваться болезни, преодолевают недомогание и боль, их позиция заключается в том, что нет такого заболевания которого нельзя было бы преодолеть своими силами, при этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств и охотно идут на контакт с психотерапевтами и подвергаются нетрадиционным методам лечения.

Паранойяльный. Характерны уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу медицинских работников, требование наказаний в связи с этим.

Даже эта весьма подробная классификация отношения пациентов к своему заболеванию не охватывает всего спектра типов отношения к болезни. Следует помнить, что практически любая встреча и беседа пациента с врачом имеет важное значение для установления и поддержания оптимального психологического климата взаимоотношений. В этой ситуации для врача самым важным моментом является точность оценки реакции пациента на заболевание. Причем, особенно важно профессионально и грамотно реализовать первый контакт с пациентом, ведь именно он будет определять дальнейшую тактику построения системы взаимоотношений с пациентом с позиций диагностики и лечения.

Социальный портрет современного врача. Либеральные реформы в отечественном здравоохранении вызвали изменения внутри социальной группы медицинских работников, в частности в ее статусе. Социальный статус врачей и медицинских сестер – это соотносительное положение, определяемое по совокупности прав и обязанностей, социальных ожиданий, форм и объемов материального и морального вознаграждения, устойчивых норм и объемов поведения, обусловленных особенностями функционирования системы производства медицинских услуг. Общеизвестно, что материальное положение оказывает существенное влияние на социальный статус, который в ходе либеральных реформ значительно снизился. Дополняется снижение социального статуса медицинского персонала состоянием производственной среды большинства медицинских организаций. Перед руководителями высшего звена отрасли, стоит сложная задача: обеспечить достаточное количество медицинских работников для удовлетворения растущего спроса на медико-санитарную помощь в условиях дефицита кадров, существующего сегодня и прогнозируемого в будущем (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012). К сожалению, данная проблема была далека от решения в конце ХХ, и усугубилась в ходе либеральных реформ начала XXI века.

В историческом плане достаточно давно делались попытки регламентировать понятие «лечащий врач», его правовой статус и т.п. Так в статье 114 части III «О должностях Городовых и Уездных Врачей» Врачебного устава, 1857 года издания говорилось следующее: «Первый долг всякого врача есть: быть человеколюбивым и, во всяком случае, готовым к оказанию деятельной помощи всякого звания людям болезнями одержимым». Отдельно выделялась форма и принцип взаимодействия лечащего врача с врачами консультантами, которые участвовали в оказании медицинской помощи пациенту.

В современной трактовке, согласно ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» лечащий врач  это сертифицированный специалист, на которого возложены функции по организации и оказанию медицинской помощи пациенту. Дополняется это положением о назначении лечащего врача руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. Кроме того имеется регламент относительно замены лечащего врача и пациента.

С одной стороны, в соответствии с действующими нормами законодательства пациент вправе потребовать замены лечащего врача. При этом пациент обращается к руководителю медицинской организации с заявлением в письменной форме, с содержанием причин замены лечащего врача. В дальнейшем руководитель медицинской организации, после получения вышеуказанного заявления, информирует пациента о врачах соответствующей специальности. После получения информации пациент, осуществляет выбор врача. Прикрепление пациента к новому врачу, осуществляется при согласии врача.

С другой стороны и лечащий врач вправе отказаться от наблюдения за пациентом и его лечением. Действующее законодательство регламентирует согласование отказа о прикреплении пациента по инициативе лечащего врача с руководителем медицинской организации. Поэтому, если руководитель не согласовал заявление лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения больного, то у врача не получится реализовать свое желание, за исключением отказа от проведения искусственного прерывания беременности, которое не требует согласования с начальством. Единственным условием, при котором врач не может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, выступает угроза жизни и здоровью пациента.

В соответствие с законодательством производитель медицинских услуг (медицинская организация и лечащий врач) несет ответственность за качество и полноту оказываемой медицинской помощи. Так Статья 98 ФЗ №323 содержит положение регламентирующее ответственность медицинских организаций, медицинских работников и фармацевтических работников, несущих ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушения прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

К видам ответственности лечащего врача может быть отнесена гражданско-правовая ответственность, в случае если были нарушены права пациента, регулируемые нормами ГК РФ, а так же уголовная, в случае если действия и последствия действий врача квалифицируются юристами и нормами уголовного законодательства как противоправные. Рекомендуем Вам также ознакомиться со статьями раздела «Ответственность медицинской организации и медицинских работников». Статья 70 ФЗ № 323 содержит регламент функций и обязанностей лечащего врача в виде организации своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента, постановки диагноза, основанного на всестороннем обследовании пациента и составлением медицинского заключения о заболевании (состоянии) больного, в том числе явившемся причиной смерти пациента. В этой связи следует отметить, что диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. Кроме того эта статья предусматривает регламент приглашения для консультации врачей других специальностей по медицинским показаниям. Причем, реализация рекомендаций консультантов происходит только после согласования с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни пациента.

Кроме того, к функциям лечащего врача относится предоставление информации о состоянии здоровья пациента, принятие решения о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. В связи с особенностями производства медицинских услуг, лечащему врачу в определенных обстоятельствах позволено передавать свои функции среднему медицинскому персоналу, что регламентируется положениями Приказа Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. № 252н. Эти функции возлагаются на средний медицинский персонал при организации оказания первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи, распоряжением руководителя медицинской организации.

Что же относительно социального статуса лечащего врача, то в системе производства медицинских услуг он является центральной фигурой, его позиция, поведенческие установки и практики, в конечном счете, определяют доступность, качество и безопасность медицинской помощи. Положение самого врача, как в системе здравоохранения, так и в обществе оценивается по приписываемым или достигаемым критериям и фактически определяет его социальный статус. Эта оценка может быть как личностной (личная привлекательность, индивидуальное ощущение престижа), так и объективной, т.к. самооценка тесно связана с внешней оценкой (социальная значимость), которой индивид наделялся в соответствии с его местом в общественной иерархии.

В настоящее время, несмотря на перманентные реформы в системе здравоохранения РФ, большинство врачей остаются неудовлетворенными своими положением и доходом, и им приходится прибегать к формальным и неформальным тактикам повышения экономического ресурса профессионального статуса. Причем проводимые реформы усилили дифференциацию между разными группами врачебного персонала по уровню дохода и престижа, наблюдаемую на уровне профессиональных специализаций. В реальной системе производства медицинских услуг наиболее выигрышное положение занимают врачи, входящие в число приближенных к администрации медицинских организаций, а также ряд врачей-специалистов, оказавшиеся востребованными на рынке оказания платных медицинских услуг. Данные показывают, что узкие специалисты в два раза чаще (35,9%), чем участковые терапевты (16,4%) имеют дополнительную занятость в негосударственном секторе производства медицинских услуг. Они значительно чаще (55,5%) выражают желание устроиться в платные медучреждения, чем врачи-специалисты (35,2%) (Присяжнюк Д.И., 2011).

В связи с этим, ставится под сомнение транслируемое в отечественных СМИ мнение о том, что врачи-терапевты обладают большим экономическим ресурсом по сравнению с узкими специалистами. Определено, что практики взаимопомощи, получившие широкое распространение в поликлиниках, являются компенсаторным механизмом социальной защиты, когда государственные институты, в том числе система здравоохранения, не в состоянии оказывать социально-экономическую поддержку профессиональному сообществу. Выявлено, что престиж медицинской профессии имеет разные оценки в различных опросах. В последние годы усиливается падение престижа профессии медицинских работников и снижение в целом доверия к медицинскому сообществу. Падение престижа профессии врача, транслируемое общественностью, не характерно для ряда специальностей, таких как хирургия, гинекология и урология. В тоже время социальный статус врачей поликлиник характеризуется относительно низкими показателями экономического и властного ресурсов и неустойчивым уровнем престижа профессии в обществе. Только группы врачей, оказавшиеся востребованными на рынке платных медицинских услуг (стоматологи, урологи, проктологи, гинекологи, косметологи, сосудистые хирурги), обладают большим доходом и престижем (Присяжнюк Д.И., 2010, 2012).

Экономический аспект взаимоотношений врача и пациента неизбежно формирует конфликт интересов, что в свою очередь требует построения системы баланса и защиты интересов сторон. Эта система выражается в формировании разносторонних, сбалансированных законодательных принципов, основанных на гражданско-правовом договоре оказания медицинских услуг, системе страхования профессиональных рисков врачей и пациентов, регламентации норм профессиональной этики и разработки программы стандартизации медицинских услуг. Причем здесь возникает проблема оценочной стоимости предоставленной медицинской услуги, исходя из того, что жизнь человека и его здоровье начинает выражаться через стоимостные характеристики.

Социальное неравенство является источником конфликтов в корпоративной среде врачей. Сегодня следует признать этот реальный факт, который присутствует не только в границах социопрофессиональных групп медицинских работников, но и проецируется за ее пределы. Причем это неравенство проецируется на отношения с субъектами, находящимися в поле данной деятельности, в частности, с пациентами. Основная проблема модели корпоративного конфликта заключается в том, что он стереотипно воспринимается только с негативной стороны, в то время как представлениям о позитивной функции конфликта в системе институциональных отношений производства медицинских услуг не находится своего законного места (Чирикова А.Е., 2012).

Весьма редкие исследования вопроса значения стоимостных характеристик здоровья позволяют усомниться в привычном взгляде на пациентов, как равноценную группу. Доходы пациента и его социальный статус всё чаще определяет приоритеты при обсуждении степени доступности медицинских услуг. А лечащий врач все чаще оказывается перед сложным моральным выбором - кому в первую очередь следует оказывать медицинскую помощь богатому или бедному пациенту? Следует ли богатого пациента лечить иначе, чем бедного; можно ли ожидать от лечащих врачей повышенного участия, если нуждающимся в медицинской помощи окажется другой врач или близкий родственник; стоит ли мобилизовать все свои знания, если перед вами начальник, да ещё и капризный? (Колосницына М. Г. с соавт., 2013; Шишкин С. В., с соавт., 2013).

Очень важно, что эта проблема не имеет сегодня однозначного решения. Различные группы врачей демонстрируют различные этические установки и правила, которыми они руководствуются при взаимодействии с пациентами. И эти различия в представлениях неизбежны, так как опираются на индивидуальный этический выбор. С другой стороны, не стоит думать, что выбор стратегии врача в процессе лечения пациента обусловлен исключительно особенностями этических норм врачебного сообщества. Нередко сам пациент в процессе взаимодействия с врачом провоцирует его на те или иные реакции, что обусловлено определёнными ожиданиями пациента по поводу того, как врач должен с ним себя вести.

Предназначение врача. Согласно оценкам, получаемых от врачей и пациентов в рамках проводимых социологических опросов, ожидания пациентов по поводу того, как должен врач лечить больных, существенно меняются в последние годы. Подавляющее большинство опрошенных нами врачей всех специальностей признают: «Пациент изменился, как и изменились его представления о том, как ему должен помогать врач». К сожалению, большинство полученных оценок имеет скорее негативный, нежели позитивный окрас, что ещё в большей степени затрудняет процесс выстраивания бесконфликтных отношений. Это не означает, что здесь не может быть предпринято эффективных шагов, направленных на смягчение складывающейся ситуации. Для того чтобы предпринятые шаги принесли результат, следует понять, кто является источником накапливающегося напряжения. В данном случае источником напряжения могут быть все участники триады – врач, пациент, система здравоохранения, что вполне подтверждают оценки, сделанные врачами в ходе исследования.

Воззрения на предназначение врача в современном мире складываются из нескольких принципиальных позиций изложенных в основополагающих документах ВОЗ. Женевская декларация Всемирной медицинской ассамблеи обязывает врача «…заботиться, прежде всего, о здоровье моего пациента», а Международный кодекс медицинской этики провозглашает, что «врач должен действовать только в интересах пациента в тех случаях, когда он применяет такие виды медицинской помощи, которые могут ослабить физическое или психическое состояние пациента». В медицинской практике большинство диагностических, терапевтических и профилактических методик, к сожалению, имеют различную степень риска нанесения ущерба здоровью пациента. Кроме того, стремительное развитие медицинской науки и практики заключается не только в углублении биологических знаний, но и в широчайшем введении точных математических и биофизических методов, что само по себе определяет качественно иной уровень медицины XXI века.

В реально сложившихся условиях реализации рыночных механизмов перед управляющими структурами отечественной медицины стоят сложные задачи. С одной стороны, имеется острая необходимость теоретически осмыслить, принять и оценить закономерно складывающуюся качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями и потребителями медицинских услуг и попытаться осознать сущность этой системы отношений, а так же вскрыть и оценить глубинные процессы её трансформации. С другой стороны следует разработать научно-обоснованные методы активного воздействия и их регулирования. Тем более, что имеется острая необходимость изучения и оценки фундаментальной сущности специфических маркетинговых отношений производителей и потребителей медицинских услуг, о так же изучения объективных причинно-следственных связей формирования противоречий взаимоотношений врача и пациента. Противоречия взаимоотношений, которые сегодня широко обсуждается гражданским обществом все чаще и чаще привлекает внимание философов и ученых.

Сегодня в гражданском сообществе России наступило осознание проблемы разрыва между потребностями населения в получении доступной, качественной и безопасной медицинской помощи и системой здравоохранения, которая не может удовлетворить этих ожиданий. В то же время высокая социальная значимость обеспечения баланса цены и качества медицинской помощи наибольшему числу граждан, особенно претендующих на её безопасность, порождает острую необходимость в «медицине, основанной на доказательствах», т.е. области знаний которые формируются в рамках «клинической эпидемиологии». Эта, пока ещё недостаточно прижившаяся в России фундаментальная клиническая наука формирует у врача основы для понимания современной клинической информации и оценки уровня Для лечащего врача очень важно обладать умением выслушать пациента и выделить самые важные моменты его рассказа. В постановке вопросов следует избегать воздействий внушающего характера. В каждом конкретном случае, с позиции предварительной оценки личности пациента, избирается наиболее удобный способ общения, который зависит от состояния больного, его желания войти в контакт и, что несомненно, личного опыта лечащего врача.

Врач должен внушать доверие, в совершенстве владеть техниками активного слушания (безоценочное слушание, оценочное слушание, бессловесное общение и т.д.), техникой убеждения (метод выбора, сократовского диалога, авторитета, вызова, дефицита, проекции ожидания), уметь вести беседу, но не провоцировать конфликт. С учетом психотипа пациента и характера заболевания следует выбирать тип контакта. Лечащий врач не должен забывать о существовании образа «идеального пациента» и «идеального врача» (сопереживающий и не дерективный, сопереживающий и директивный, эмоционально-нейтральный и директивный). Основными формами взаимодействия после установления контакта с пациентом являются либо руководство, либо сотрудничество.

Но если у пациента имеет место проявления девиантного поведения на фоне заболевания, то необходимо внесение корректив в охранительный режим, стратегию фармакотерапии, психологическое воздействие и пр. Лечащий врач должен обладать значительной психологической устойчивостью к стрессам, его поведение должно быть «ровным» без эмоциональных взрывов и неадекватных реакций, как на пациентов, их родственников, так и на медицинских работников, участвующих в производстве медицинских услуг.

С этой точки зрения, врачи представляют собой специфическую профессиональную группу, имеющую квалификационные (по отношению к другим медицинским работникам) и телеологические (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличия. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Врач выполняет свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача формируют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества (Харди И., 1974; Бударин Г.Ю., Приз Е.В., 2017; Stoeckle J. and May L.A., 1977).

В рамках исследования взаимоотношений всё чаще рассматривается модель лидерства, которая отражает позиции большинства лечащих врачей во всех аспектах их взаимоотношений с пациентами. В такой ситуации всю ответственность не только юридическую, но и моральную и психологическую, принимает на себя врач. Пациенту, чаще всего, предлагается пассивная роль. Необходимым условием эффективности данной модели взаимоотношений является сохранение установившейся психологической дистанции между пациентом и врачом на всех этапах оказания медицинской помощи. Сокращение дистанции чаще происходит по вине врача, когда он, устав «всё брать на себя», полагает, что пациент «способен сам решать» свою судьбу, то ли проникнувшись к нему симпатией и перейдя на доверительные отношения, вдруг, после жесткого императива в процессе лечения, предоставляет право выбора тактической модели лечения.

В большинстве случаев сокращение дистанции приводит к коллапсу. Пациент, быстро привыкая к роли пассива, остается на стадии не способности к самостоятельному принятию решений. Находясь в состоянии психологического ступора, он боится ответственности, боится остаться «один на один» с собственной болезнью. Такое состояние приводит к нарушению избранной стратегии оказания медицинской помощи.

И все-таки, в большинстве случаев окончательное решение: лечиться илинелечиться, аесли лечиться, токаким образом -  пациент всегда принимает сам. Конечно,невсегда он способен сделать это адекватно. Часто пациент доверяется врачу полностью итогда, вслучае плохого результата лечения, бремя ответственности лечащего врача особенно ощутимо. Важно вкаждом случае найти тот оптимальный груз, который иврач, ипациент смогут вынести сминимальным психологическим напряжением. Но«распределить» этот груз должен именно врач.