Эндоскопическое лечение больных с пищеводом Баррета без дисплазии
Необходимо помнить, что стандартное медикаментозное и хирургическое лечение в
большинстве случаев не приводит к регрессии кишечной метаплазии. В с вязи с чем,
основой терапии ПБ на сегодняшний день являются эндоскопические методы аблации
патологически-измененной слизистой.
В комбинацией с терапией
ингибиторами протонной помпы [56, 57, 58, 59] эти методики обеспечивают
реэпителизацию пищевода нормальным многослойным плоским эпителием. Однако,
остается до конца нерешенным вопрос о полноте такой реверсии и возможности
рецидива кишечной метаплазии.
Основными методиками эндоскопического лечения пищевода Баррета являются
различные варианты аблации слизистой оболочки, такие как аргон-плазменная
коагуляция, электрокоагуляция, криоаблация, а также – фотодинамическая и
лазерная терапия[12,70].
Важной задачей выполнения эндоскопического лечения больных с неосложненным ПБ
является, помимо элиминации самого метаплазированного эпителия в пищеводе,
разрушающее воздействие на клетки-предшественники метаплазированного эпителия,
то есть на стволовые клетки, уже приобретшие черты кишечной дифференцировки.
Данные клеточные элементы расположены на базальной мембране эпителия и их
удаление возможно только при адекватной глубине аблации [70].
Наиболее эффективной в лечении пищевода Баррета без фокусов тяжелой дисплазии и
аденокарциномы in situ является аргон-плазменная коагуляция. Благодаря
возможности регулировки формы, размера и энергии плазменной дуги АПК
обеспечивает прецизионную аблацию даже очень небольших участков
метаплазированного эпителия в пищеводе без значительного повреждающего
воздействия на окружающие ткани. Последовательную АПК с перекрывающимися полями
возможно применять и при достаточно протяженных сегментах метаплазии. Так, при
ПБ с длиной сегмента 3-4 см АПК оказывается эффективной у 80-90% больных [1,
70].
В настоящее время исследуются возможности применения для лечения больных с
неосложненным ПБ гибридной АПК с предварительным введением физиологического
раствора в подслизистый слой стенки пищевода. Однако, по мнению ряда авторов,
данный метод не лишен недостатков, так как при таком подходе обеспечивается
меньшая, чем при стандартной АПК глубина аблации и, в ряде случаев, после
вмешательства в глубоких отделах слизистой оболочки могут остаться «скрытые»
железы, выстланные метаплазированным кишечным эпителием [112].
Фотодинамическая терапия (ФДТ) может быть высокоэффективна у больных с
достаточно протяженным сегментом ПБ – 3 и более см [113]. Однако, применение
данного метода возможно только в специализированных онкологических учреждениях,
что обусловлено необходимостью точного расчета энергии лазерного излучения и
варианта фотосенсибилизатора. По данным ряда авторов, после выполнения ФДТ в
14,3% случаев в сроки от 4 месяцев до 5 лет у больных с ПБ возникает рецидив
заболевания, что связывается с возможным с неполным перекрытием полей лазерного
излучения [114]. Поэтому, в последние годы, ФДТ рекомендуется только как метод
локального лечения больных с дисплазией высокой степени и cancer in situ на фоне
ПБ [120].
Мультиполярная электрокоагуляция и в настоящее время в лечении больных с ПБ
практически не используется, так как, на основании отдаленных результатов
исследований, не показала достаточной эффективности [70]. Криоаблация и лазерная
терапия также не нашли широкого применения в лечении больных с ПБ, что
обусловлено высокой частотой наличия резидуальной КМ после подобных
вмешательств. [114,120].
Крайне важной представляется необходимость назначения или продолжения терапии
ИПП у больных, которым выполнена эндоскопическая аблация слизистой оболочки ПБ.
Адекватный подход к терапии позволяет значительно снизить частоту рецидивов ПБ
после эндоскопического лечения.
|