ГЛАВА 3. КЛИНИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕФЛЕКТОРНО-МЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ

3.1. СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ СИНЕРГИИ

Синдром патологической стабилизации ортостатической синергии (ОС) является самым распространённым (80 - 90 %) среди обсуждаемых НРМС [114, 158, 116]. Его клиника характеризуется преимущественной гомолатеральной симптоматикой (рис. 36).

Рис. 36. Топография заинтересованных мышц при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии

Обозначения: 1 - икроножная мышца, 2 - наружная широкая мышца бедра, 3 - средняя и малая ягодичные мышцы, 4 - выпрямитель позвоночника, 5 - трапецие-видная мышца, 6 - разгибатели шеи и головы, 7 – передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев, 8 – ишиокруральная мускулатура, 9 – мышцы брюшного пресса, 10 – контралатеральная поясничная многораздельная мышца, 11 – передняя зубчатая мышца, 12 – малая грудная мышца, 13 – передняя зубчатая мышца
 

Выделяют две его варианта: полный и парциальный. В первом случае наблюдается повышение тонуса всей постуральной мускулатуры тела на стороне очага патологической ирритации за счёт одновременного усиления активности как разгибательной, так и сгибательной синергий (разгибательная синергия всегда доминирует над сгибательной). Это так называемый синдром полной ортостатической синергии (ПОС).

Второй вариант ОС характеризуется заинтересованностью только гомолатеральных разгибательных мышц тела – это признак синдрома экстензорной постуральной синергии (ЭПС).

Изолированной стабилизации флексорной части ОС без экстензорной не бывает! ЭПС встречается гораздо чаще чем ПОС.

При синдроме ОС подавляющее количество жалоб носит односторонний характер. Чаще всего они локализуются в надплечье, крестцово-подвздошном сочленении, ягодице, наружной или задней поверхности бедра, задней поверхности голени. Тем не менее, для болей в области поясницы и шеи возможен и двухсторонний характер.

Степень выраженности сочетающихся симптомов значения не имеет, один из них может быть доминирующим, а другой - едва ощутимым. Конечно же в зоне непосредственного воздействия актуального патоморфологического субстрата (грыжа межпозвонкового диска, артроз крупного сустава и т.п.) клинические проявления всегда преобладают.

В 65 - 80 % случаев ОС можно заподозрить на основании жалоб, особенно если сторона хотя бы одного из указанных симптомов совпадает с альгическими проявлениями в надплечье. Так, например, сочетание гомолатеральных болевых проявлений в области ягодицы и надплечья были обнаружены у 80,2 % больных с синдромом ЭПС, верифицированного с помощью электромиографической или ультразвуковой диагностики [121, 123].

Рис. 37. Признаки синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии при осмотре сзади

Обозначения: 1 – крыловидная лопатка, 2 – возвышенное положение надплечья, 3 – возвышенное положение крыла подвздошной кости, 4 – возвышенное положение нижней ягодичной складки, 5 - увеличение бокового контура таза на уровне тазобедренного сустава, 6 - подчёркнутость контуров поясничной многораздельной мышцы, 7 - углубление талии
 

При визуальном исследовании в положении стоя весьма характерными (но не обязательными) считаются следующие симптомы.

Рис. 38. Зависимость выраженности рефлекторного сколиоза от исходного положения

Обозначения: а - положение стоя (активная проприоцепция из мышц нижних конечностей, таза и туловища), б - положение сидя со свисающими ногами (выключена проприоцепция из мышц нижних конечностей), в - положение сидя верхом (выключена проприоцепция из мышц нижних конечностей и таза), г - положение лёжа (выключена проприоцепция из мышц нижних конечностей, таза и туловища)
 

Во время осмотра сзади (рис. 37) на стороне предполагаемого синдрома патологической стабилизации ОС отмечается менее плотное прилегание нижне-внутреннего края лопатки к задней поверхности грудной клетки (крыловидная лопатка), возвышенное стояния надплечья и напряжение верхней части трапециевидной мышцы (видимое увеличений её объёма и утолщение верхнего края), а также более высокое расположение крыла подвздошной кости, нижней ягодичной складки и увеличение бокового контура таза на уровне тазобедренного сустава.

У худощавых субъектов отмечается гомолатеральная подчёркнутость поясничной многораздельной мышцы. В случаях ПОС нередко наблюдается углубление талии по причине напряжения косых мышц живота.

К сожалению, ценность этих признаков не очень высока, так как аналогичные расстройства могут быть и при первичной ортопедической патологии (сколиотическая осанка или даже незначительная врождённая асимметрия нижних конечностей).

У больных с вертеброгенным болевым синдромом, сопровождающимся рефлекторным (ишиальгическим) сколиозом [82], выпуклость сколиотических дуг пояснично-грудного отдела позвоночника не имеет статистически достоверной зависимости от стороны стабилизированной синергии.

Согласно нашим исследованиям, обсуждаемые НРМС являются следствием развития патологической доминанты или детерминанты на стволовом уровне [131, 125], однако появление на этом фоне сложных трёхплоскостных рефлекторных деформаций позвоночника свидетельствует о вовлечении уже таламо-паллидарного уровня построения движений [135]. В этом случае выраженность сколиоза зависит от позы больного (рис. 38). Он максимален в вертикальном положении, уменьшается при сидении и практически полностью исчезает лёжа. Это объясняется тем, что проприоцепция из нижних конечностей, таза и позвоночника опосредованно вызывает дополнительные мышечно-тонические наслоения, связанные со стабилизацией древних подкорковых синергий, обеспечивавших плавание рыб или ползание пресмыкающихся. Их обсуждение выходит за рамки данной работы.

Рис. 39. Признаки синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии при осмотре сбоку
Обозначения: а – полная ортостатическая синергия, б - экстензорная постуральная синергия
 

Таким образом, при наличии рефлекторного вертеброгенного сколиоза разобраться с типом и стороной НРМС можно только при исследовании больного в горизонтальном положении.

При осмотре сбоку фигура больного с синдромом ПОС может напоминать солдата, стоящего по стойке «смирно», за счёт доскообразного втяжения живота и смещения центра тяжести верхних отделов туловища кпереди (рис. 39а). Фигура больного с ЭПС подчас имеет сходство с профилем беременной женщины, вследствие усиления поясничного лордоза и некоторого выбухания брюшной стенки (рис. 39б).

Рис. 40. Признаки синдрома полной ортостатической синергии при осмотре спереди
Обозначения: а – гомолатеральное смещение пупка, б - С-образная контра-латеральная деформации живота, в - туловище больного с рефлекторным сколио-зом кажется более искривлённым спереди, чем сзади

Осмотр спереди позволяет оценить признаки, характерные для ПОС: гомолатеральное смещение пупка, напряжение паховой связки - у худощавых субъектов (рис. 40а) и С-образная деформации живота с выпуклостью в противоположную сторону - у полных (рис. 40б). Часто за счёт такой асимметрии живота туловище больного с ишиальгическим сколиозом, кажется более искривлённым спереди, чем сзади (рис. 40б, 40в).

При осмотре лёжа на спине нередко выявляются признаки ложного укорочения ипсилатеральной нижней конечности. Это связано с тем, что преобладающий на одной стороне тела тонус мышц вызывает краниальное смещение в крестцово-подвздошном сочленении соответствующей половины таза вместе с сочленяющейся с ней нижней конечностью. В отличии от истинной асимметрии ног разница в уровне расположения подошвенных поверхностей пяток в данном случае не превышает 1,0 – 1,5 см (рис. 41а).

Рис. 41. Признаки ложного укорочения ипсилатеральной нижней конечности
Обозначения: а – ипсилатеральная пятка расположена несколько выше, б – согнутое ипсилатеральное колено расположено

Аналогичные причины способствуют тому, что при сгибании нижних конечностей, так чтобы голени занимали строго вертикальное положение, колено на стороне ОС может быть расположено несколько ниже (рис. 41б).

Самым результативным оказывается осмотр в положении лёжа на животе, когда сагиттальная плоскость головы совпадает со срединной осью туловища (для исключения влияния асимметричного шейного тонического рефлекса на осевую мускулатуру тела).

При этом со стороны предполагаемого синдрома ОС на уровне поясничного, нижне- и средне-грудного отделов позвоночника хорошо заметно более выраженное выбухание паравертебрального мышечного валика, соответствующего выпрямителю позвоночника (рис. 42а).

Рис. 42. Признаки синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии при осмотре лёжа
Обозначения: а – ипсилатеральное напряжение паравертебрального мы-шечного валика, б – преобладание напряжения ипсилатеральных поясничных многораздельных мышц, в - утолщение наружного края ипсилатеральной нижней части трапециевидной мышцы
 

Дополнением к этому может являться асимметрия поясничных многораздельных мышц: свободный край более напряжённой мышцы контурирует под кожей, напоминая гипотенузу прямоугольного треугольника, катетами которого является позвоночник и крыло подвздошной кости (рис. 42б). У худощавых субъектов можно проследить утолщение наружного края гомолатеральной нижней части трапециевидной мышцы (рис. 42в).

Пальпация является наиболее важным этапом объективного исследования. В случае выраженных клинических проявлений она позволяет оценить асимметрию мышечного тонуса, а в сомнительных случаях – различия в болезненности мягких тканей (нередко оба подхода сочетаются).

В области крупных мышечных массивов (область ягодицы, наружная поверхность бедра, межлопаточное пространство) целесообразно проводить исследование лёгким пальцевым надавливанием согнутыми 2-5 пальцами (рис. 43а). Там, где мышца помещается в ладонь (задняя поверхность голени, бедра, шеи) применяется приём её обхватывания противопоставленными большим и остальными пальцами (рис. 43б). В обоих случаях оценивается степень сопротивления мягких тканей под пальцами.

Рис. 43. Методы пальпации
Обозначения: а – приём пальцевого надавливания, б – приём кистевого обхватывания, в - сравнение толщины свободного края мышц
 

Широкие плоские мышцы (наружный край большой грудной и верхний край трапециевидной мышцы) полезно исследовать путём сравнения толщины их свободного края в симметричных местах (рис. 43в).

Если различия в тонусе и толщине не очевидны, с помощью вышеописанных приёмов, выполняемых с большей интенсивностью, оценивается степень локальной болезненности мышц.

Пальпаторное исследование проводится симметрично с обеих сторон в направлении снизу-вверх сначала в положении лёжа на животе, а затем - на спине. Обязательным условием является соблюдение нейтральной позиции головы. В случаях ПОС определяется гомолатеральное преобладание напряжения или болезненности мышц, имеющих отношение как к экстензорной (икроножная, наружная головка четырёхглавой и большая приводящая мышцы бедра, средняя ягодичная, поясничная многораздельная, выпрямитель позвоночника, нижние и верхние отделы трапециевидной мышцы), так и к флексорной (передняя большеберцовая, ишиокруральная, подвздошно-поясничная мышцы, брюшной пресс, грудные и лестничные мышц) синергиям (рис. 36). Тонус разгибательных мышц при этом как правило оказывался более выраженным.

Рис. 44. Типичный пример локализации триггерных точек у больного с синдромом патологической стабилизации ортостатической синергии

В случаях ЭПС удаётся диагностировать лишь одностороннее напряжение мускулатуры разгибательной постуральной синергии.

Триггерные точки как бы «трассируют» ОС (рис. 44). Их пальпация проводится по общепринятым методикам (см. раздел 2.1.). Поскольку давно доказано, что локализация ТТ совпадает с точками акупунктуры [209], для описания их топографии полезно пользоваться принятыми в рефлексотерапии обозначениями [172].

В случаях ЭПС местами излюбленной локализации ТТ являются (рис. 45): дорзо-латеральные отделы нижней и средней трети голени (VB₃₆ - VB₃₉, V₅₆ - V₅₉), медиальная часть коленного сустава (RP₁₀, F₈), дистальная треть наружной поверхности бедра (VB₃₁, VB₃₂), область большого вертела (VB₃₀), верхне-наружный квадрант ягодицы (проекция средней и малой ягодичных мышц), район крестца, задние две трети крыла подвздошной кости, грудопоясничный переход (V₁₈ - V₂₀, V₄₈ - V₅₁), область лопатки и межлопаточное пространство (IG₁₁, V₄₃ - V₄₅), гомолатеральное надплечье (IG₁₉, VB₂₁, TR₁₅, GI₁₆).

При ПОС триггерные точки дополнительно выявляются на тыле стопы (F₃, VB₄₂, E₄₁ - E₄₃), вентральной поверхности голени (E₃₆ - E₃₉, F₆, F₅), задней поверхности бедра (V₃₆, V₃₇), в паховой связке (Е₃₀, RP₁₃), на передней брюшной стенке (E₂₅ - E₂₇), по нижнему краю рёберной дуги (Е₂₂), в под- и надключичных ямках (Е₁₂, GI₁₇, GI₁₈).

Рис. 45. Распределение триггерных точек при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии
 

У большинства пациентов верный диагноз можно поставить уже на основе ориентировочной экспресс-диагностики, заключающейся в оценке пальпаторной болезненности симметрично расположенных точек, соответственно средним отделам задней поверхности голени (V₅₇; V₅₈), нижней трети наружной поверхности бедра (VB₃₁; VB₃₂), верхне-наружному квадранту ягодицы (VB₃₀) и межлопаточному пространству (V₁₂-V₁₅; V₄₁-V₄₃) - для разгибательной синергии; и первого межплюсневого промежутка (F₃), области головки малоберцовой кости (E₃₆; VB₃₄), паховой связки (Е₃₀, RP₁₃), нижнего края рёберной дуги (E₂₂), над- подключичной ямки (Е₁₃; Е₁₂) - для сгибательной синергии.

Распределение функциональных патобиомеханических расстройств, выявляемых с помощью мануальной диагностики [83], находится в полном соответствии с ориентацией векторов тяги заинтересованных постуральных мышц. Как правило, они характеризуются наличием синдрома косого таза и ипсилатерального функционального блока (ФБ) крестцово-подвздошного сочленения, а также ФБ в ПДС грудопоясничного перехода в виде ограничения суставной игры и объёма пассивной ротации в направлении, противоположном стороне ОС.

В средне- и верхнегрудных ПДС определяется каудо-краниальное ограничение суставной игры. ФБ рёберно-поперечных сочленений гомолатеральны ОС. Лишь направленность ФБ шеи не подчиняется данной закономерности.