5.4. ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА

Исходя из представлений о многоуровневости нарушений управления мышечной активностью, а также о сложности патобиомеханических расстройств при вертеброгенной патологии, лечение специальными позами и двигательными режимами является весьма эффективным комплексным методом реабилитации, способным оказать влияние, как на отдельные звенья патогенеза ОП, так и на всю двигательную систему в целом. При этом приходится решать ряд ключевых задач.

При обострении дискогенных болей вначале возникает так называемая «генерализованная миофиксация» [21, 146], охватывающая весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс. По сути, она представляет собой один из двух вышеописанных вариантов стволовых НРМС. По мнению В.П. Веселовского [21], «миофиксация» призвана выполнять роль стабилизатора поражённого ПДС. Однако, будучи неадекватно избыточной в условиях доступной больному произвольной активности, она неминуемо сказывается на общей подвижности позвоночника, а также крупных суставов и служит основой для формирования компенсаторных двигательных суррогатов.

Рис. 80. Рефлексозапрещающие упражнения в положениях, близких к «позе эмбриона»

Задача лечебной гимнастики (ЛГ) на данном этапе заболевания заключается в разрушении этой чрезмерной саногенетичес-кой защиты, путём обучения больного соответствующим «рефлексозапрещающим» положениям [159] (см. раздел 5.5.1.), напоминающим позу эмбриона (рис. 80) или некоторые áсаны йоги [41], а также релаксирующему дыхательному тренингу [69, 83]; упражнениям, включающим элементарные двигательные функции: повороты лёжа, ползание на животе «по-пластунски», ходьба на четвереньках, прогибы и т.п. Снижению избыточного мышечного тонуса также способствуют общефизические «разминочные» телодвижения в виде «бросков» и «махов» конечностями (см. раздел 5.5.2.), интенсивных круговых вращений в крупных суставах, прогибов туловища, покачиваний тазом, лечебного плавания, дозированной ходьбы [150, 141].

Выполняя данную задачу, необходимо тщательно оберегать поражённый ПДС от излишней травматизации. В связи с патологической подвижностью шейных позвонков в зоне действия патоморфологических субстратов ОП, например, проводить занятия в ватно-марлевом воротнике Шанца [69, 70].

Другое важное направление ЛГ при ОП, способствующее скорейшему купированию обострения, состоит в укреплении сегментарных мышц в зоне воздействия клинически актуального патоморфологического субстрата.

Структурные изменения в позвоночнике обычно носят многоуровневый характер. Например, в одних сегментах методами лучевой диагностики выявляются грыжи дисков, в других – нестабильность, в-третьих – спондилоартроз, деформирующий спондилёз или гипертрофия жёлтой связки. Естественно, что все эти проявления имеют различную патогенетическую значимость. В каждый конкретный момент обострения ОП наибольшую актуальность, как правило, приобретает лишь один из поражённых ПДС. Патологическая ирритация, исходящая из него, создаёт в ЦНС мощный очаг возбуждения, который по принципу доминанты А. А. Ухтомского [176] подтормаживает импульсацию из соседних ПДС. По мере его санации доминирующее значение приобретает следующий по значимости уровень поражения.

Рис. 81. Пример упражнения для изометрической тренировки преимущественно длинных паравертебральных мышц шеи путём давления головой на собственную руку

Рекомендуемые обычно в таких случаях упражнения на тренировку мышц изометрическим напряжением, типа «давление головой на собственную руку» (рис. 81) направлены на длинные паравертебральные мышцы, которые участвуют в поворотах и наклонах позвоночника, но не способствуют стабилизации позвонков относительно друг друга.

Рис. 82. Пример упражнения для изометрической тренировки сегментарных мышц позвоночника путём давления гимнастической палки в области заинтересованного межостистого промежутка

Клинически актуальный ПДС следует выявлять пальпацией в зоне локализации вертебрального болевого синдрома. Он соответствует наиболее расширенному и наиболее болезненному межостистому промежутку. Применительно к этому локальному участку позвоночника используются целенаправленные упражнения [83], предусматривающие, как правило, изометрический режим работы тренируемых мышц [69, 70], а также привлечение близлежащих (дыхательных, глазодвигательных) и отдалённых (верхние или нижние конечности) синергий [149, 103, 45] (см. раздел 5.5.3).

Доказано, что дозированная экстероцептивная стимуляция кожи и подкожной клетчатки над мышцей способствует её тонизации [33]. Следовательно, локальное давление твёрдым предметом (гимнастической палки, например) в области заинтересованного межостистого промежутка стимулирует сегментарную мускулатуру данного ПДС (рис. 82).

Можно предложить и другой метод стабилизации гипермобильного сегмента. В межостистый промежуток вводится акупунктурная игла и несколько раз интенсивно проворачивается вокруг своей оси (чтобы «намотать» на неё мягкие ткани) до тех пор, пока дальнейшее вращение будет невозможным. Затем быстрым движением иглу извлекают. После чего на область клинически актуального ПДС накладывают 1-2 полоски кинезио-тейпа, таким образом, чтобы они распространялись на 5-7 см выше и ниже зоны гипермобильности. Эта иммобилизация обычно сочетается с рекомендованными выше строго целенаправленными изометрическими упражнениями.

При наличии компрессионных синдромов ОП в комплекс двигательной реабилитации включаются упражнения, способствующие уменьшению степени пролабирования диска и возвращению субстанции пульпозного ядра в исходное положение. Правда на такой эффект можно рассчитывать лишь при эластической протрузии, когда потерявший упругость диск уподобляется плохо накаченной камере автомобиля, а целостность фиброзного кольца не нарушена.

С этой целью применяется разгрузка позвоночника на кровати с приподнятым головным концом, ходьба с опорой плечевого пояса на костыли [61], гимнастика в воде [17], которая почти в 10 раз уменьшает вес тела; упражнения, включающие осевую тракцию позвоночника (висы на гимнастической стенке или турнике) [61, 156].

При интенсивном болевом синдроме, ограничивающим проведение активной лечебной гимнастики, показаны подобранные опытным путём антальгические позы и положения, способствующие уменьшению натяжения корешка грыжевым выпячиванием (см. раздел 5.5.4.).

5.4.4. Оптимизация подвижности переходных зон позвоночника

В подострой стадии заболевания следует обратить внимание на улучшение подвижности интактных участков позвоночного столба, что в значительной мере способствует снижению нагрузки на поражённый ПДС, а также уменьшает интенсивность потока проприоцептивной импульсации из мышечно-связочного аппарата позвоночника в ЦНС. В свою очередь это приводит к дальнейшему снижению проявлений генерализованной миофиксации.

Для решения данной задачи назначаются упражнения, способствующие целенаправленной релаксации мышц в переходных зонах позвоночника (шейно-черепной, шейно-грудной, грудно-поясничной). Даже у здорового человека эти регионы являются наименее подвижными, поскольку служат точками прикрепления для антигравитационной мускулатуры туловища. Именно в них формируется максимальное количество латентных (безболезненных) функциональных блоков (соматических дисфункций), выполняющих, вероятно, в норме стабилизирующую функцию и характеризующихся суженными малоболезненными при пальпации межостистыми промежутками.

Рис. 83. Упражнение для улучшения подвижности позвоночника в грудопояс-ничном переходе

Пока не будут релаксированы основные постуральные мышцы (подвздошно-поясничные, выпрямитель позвоночника, разгибатели шеи и головы) рассчитывать на улучшение подвижности ключевых зон не приходится. Эту задачу можно решить путём использования системного точечного массажа с учётом заинтересованных НРМС (см. раздел 4.2.) и отчасти - постизометрической релаксации [83] (см. раздел 5.5.2.).

Затем в области переходных отделов позвоночника полезно провести мануальную терапию, направленную на разрешение локализующихся в них функциональных блоков. После этого назначаются стретчинги (растяжки) и упражнения на улучшение гибкости. Например, с гимнастической палкой, расположенной поперёк соответствующей переходной зоны и используемой как ось, вокруг которой осуществляется строго локальные сгибательно-разгибательные движения. При этом другие отделы позвоночника по возможности не должны двигаться (рис. 83).

Коррекцию синдрома дистрофии дорзальных мышц позвоночника [138] целесообразно проводить в стадии неполной или полной ремиссии. Тренировке подлежат длинные флексоры и экстензоры позвоночника, а также мышцы брюшного пресса.

Сначала при помощи специальных упражнений пациента обучают произвольному владению отдельными мышечными группами и отрабатывают взаимодействие между ними в процессе сидения, стояния и ходьбы [112]. После этого приступают к тренировке силы и выносливости мышц методом прогрессирующего тренинга (бодибилдинга) [175, 188]. В настоящее время эта методика повсеместно используется не только в спорте, но и в медицине, в тех случаях, когда требуется достичь увеличения выносливости, силы или объёма мускулатуры, а также для замедления атрофии мышечной ткани (см. раздел 5.5.5.). Помимо устранения хронических вертебральных болей, данный подход способствует общей оптимизации осанки.

ЛГ для коррекции двигательного стереотипа должна проводиться в условиях отсутствия болевого синдрома или по крайней мере на границе болевых ощущений. В противном случае развивается «феномен обкрадывания», проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непоражённых сегментов тела (см. раздел 5.5.5.). В результате тренировке подвергаются интактные мышечные группы. То есть «слабое» обкрадывается «сильным», а «больное» – «здоровым».

Один из элементов профилактики миофасциального болевого синдрома состоит в «деавтоматизации» сложившихся двигательных стереотипов, что, по сути, равносильно переводу управления данным движением из низового (фонового) уровня в верховный (ведущий) уровень построения движения. На практике это можно достичь путём обучения пациента осознаванию промежуточных этапов движения. Данный подход лежит в основе таких гимнастических систем, как метод М. Александера или метод М. Фельденкрайза [62, 177].