Введение

Основная проблема России – антинациональная элита. Ни в Израиле, ни в США, ни в Европе не допустили бы, чтобы такие люди могли быть у власти. Эта элита абсолютно антинациональная. Она не заинтересована в развитии страны и не желает вообще даже себя ассоциировать с Россией
Яков Кедми

Состояние отечественного здравоохранения вызывает тревогу в российском обществе. Деградацию отечественной медицины граждане России считают одной из трех наиболее острых проблем страны (после низкого качества жизни и слабой экономики) (ВЦИОМ). Почти 10 лет назад были приняты законы: «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ 326-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ), после чего либеральные реформы в отечественном здравоохранении продолжались по программе «оптимизации» отрасли. Реформа имела целью «оптимизацию расходов за счет закрытия «неэффективных больниц и расширения использования высокотехнологичных медучреждений», что в результате привело к массовому закрытию больниц и падению уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи в России и, особенно, в её провинциях. Проходили эти преобразования на фоне перманентного экономического кризиса и отсутствия идеологических основ долгосрочного развития России.

Ещё в 2000 г. Академик А.Г. Арбатов говорил: «Совершенно очевидно, что растущая экономическая мощь Китая приведет к росту военного потенциала и спорить здесь можно только о сроках. В 2015 г. США вместе с Канадой и Мексикой будут обладать 19% мирового ВВП, Евросоюз – 16 %, Китай – 10 %, Япония – 7 %, Южная Корея и Тайвань – 5 %, а Россия – 2 % (Арбатов А.Г., 2000) и оказался недалёк от истины. Уровень экономического развития современной России далеко не оптимальный, а её ежегодный рост в рамках статистической погрешности вызывает массу вопросов к руководству страны, которое декларирует рост расходов на поступательное развитие основных составляющих человеческого потенциала государства, в частности, образования и здравоохранения.

Современная структура большинства стран мира построена на рыночной экономике. Это не идеальная и достаточно нестабильная система. Уровень экономического развития то повышается, то снижается, циклически переходя от стадии роста до депрессии. Каждый новый цикл приносит изменения в сложившийся технологический уклад (Мямлин К., 2015; Вздорова Л.П., 2016). Объёмы переходят в качество, а производство модернизируется, переходя на следующий уровень. Все эти аспекты сильно влияют на экономику. Технологический уклад – это определённый тип производственных отношений с особенной системой хозяйственной и организационной деятельности аспектов уклада.

Поставленная Президентом РФ В.В. Путиным в 2018 году задача по формированию «умной» экономики – определяет необходимость опережающего развития отечественной науки и техники при условии динамичной реализации достижений (искусственный интеллект, тотальная цифровизация и роботизация, био- и нанотехнологии, генная инженерия, квантовые и аддитивные технологии, термоядерная энергетика и др.). В частности, аддитивные технологии всё шире используются в медицине - создание так называемой «биоткани», которая не отторгается организмом и обрастает «хозяйской» костью, мышцами и т. п., словом, идеально вписывается в организм человека. Благодаря новой технологии врачи могут параллельно с оказанием первой помощи приступить к выращиванию имплантов, если речь идет, например, о серьезных травмах и переломах. Причем новые технологии позволяют хирургу перед операцией провести её имитацию на точной (цифровой) копии поврежденного органа или сустава. Пожалуй, самая перспективная область применения инновационных технологий сегодня ‒ это кардиология, онкология, травматология, нейрохирурги и др. Поскольку эта задача, поставленная президентом, охватывает многие стороны нашей жизни, для оценки успешности её выполнения требуется особый интегрирующий показатель. На его роль сегодня всё чаще претендует понятие технологического уклада.

К сожалению, отечественная медицина в определенной мере по уровню своих технологий использует достижения четвертого или пятого технологических укладов, что же до технологий шестого технологического уклада, то в технический и технологический уровень большинства отечественных медицинских организаций, особенно в провинции, не предполагает внедрения инновационных технологий в ближайшие годы. В частности, на Дальнем Востоке России большинство больниц и поликлиник построены в середине ХХ века, износ основных производственных фондов, как правило, превышает 70 %, реальный уровень компетенций медицинского персонала продолжает снижаться. Но динамика качественных характеристик отечественной медицины дополняется динамикой количественных. Так, по данным экспертов Центра экономических и политических реформ (ЦЭПР) только в 2000–2015 годах количество больниц в России сократилось в два раза, с 10,7 тыс. до 5,4 тыс., а количество больничных коек – в среднем на 27,5 % (в сельской местности – почти на 40 %). По мнению экспертов Счетной палаты РФ, либеральные реформы привели к беспрецедентному снижению доступности медицинской помощи, что повлекло за собой снижение уровня здоровья россиян. Так за 2000–2015 годы увеличилась заболеваемость населения, в частности, осложнения при беременности и родах увеличились на 39,1 %, уровень выявленных новообразований – на 35,7 %, а число болезней системы кровообращения – на 82,5 %.

Кризис отечественной медицины, особеннов провинции, экспертное сообщество чаще всего рассматривает с точки зрения дефектов законодательства и проблем экономики. В частности, директор Института экономики здравоохранения НИУ Высшая Школа экономики Л.Д. Попович с коллегами считает, что сегодня следует осознавать, какая модель здравоохранения формируется в России в течение последних трёх десятилетий и это осознание должно найти свое отражение в идеологии реформ отрасли. А пока, наше государство тратит на медицинскую помощь россиянам значительно меньше, чем могло бы себе позволить, добирая оставшуюся сумму «из карманов граждан», что суммарно составляет около 1036 долларов США на душу населения в год. Но при этом, эффективность медицинской помощи и показатели здоровья соотечественников находятся на низком уровне (Попович Л.Л., 2014; Popovich L.D., Potapchik Ye.G., Pusacheva Yu.V., 2014). К тому же все конечные результаты реформ отрасли ориентированы на некую усредненную популяцию населения. В то время как структура смертности и заболеваемости россиян сильно отличается в разных регионах, по уровню доходов и разных возрастных группах: молодые болеют и умирают от совершенно других причин, чем пожилые, бедные болеют и умирают от разных причин и т.д. (Потапчик Е. Г., Попович Л. Д., 2012; Комаров Ю.М., 2013; Popovich L., Potapchik E., Shishkin S., 2011).

А на самом деле базовые проблемы здравоохранения ‒ это недофинансирование программы ОМС, тяжелейший кадровый кризис в виде дефицита врачей первичного звена (40 процентов от расчетного норматива), низкий уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи (в 3 раза ниже, чем в странах Евросоюза), недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях за счет государственных средств (в 4,5 раза ниже, чем в странах Восточной Европы). И, наконец, неэффективное управление отраслью, как на федеральном, так и на региональном уровне в виде поддержания приоритетов финансирования стационарного лечения пациентов, наличие огромного числа бесполезных контролирующих организаций, неэффективного расходования финансовых ресурсов отрасли и многолетней имитации борьбы с кадровым кризисом в отечественном здравоохранении (Дьяченко В.Г., 2015; Найден С.Н., Грицко М.А., 2016).

Оценочные критерии последних лет показывают, что бюджет здравоохранения не соответствует актуальным нуждам отрасли, что темпы рост заработной платы медицинских работников, предусмотренные Указами Президента РФ 2012 года, не выдерживаются, а расходы на повышение квалификации медицинских кадров отрасли за последнее десятилетие снизились почти в 3 раза. Большинство медицинских работников, как и члены общественной палаты России, высказывают массу претензий к управляющим структурам отрасли здравоохранения, связанных в первую очередь с тем, что управляющие структуры практически не прислушиваются к мнению медицинских работников (Гаврилов Э.Л., 2016). Как следствие ‒ наличие нерешённых базовых проблем отечественной медицины, что ставит под сомнение достижение прогнозных моделей Указа Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегическихзадачах развития Российской Федерациина период до 2024 г.» (Национальный проект здравоохранение, 2018).

Сложившиеся в процессе реформирования отечественной медицины социальные условия функционирования медицинского персонала, условия труда в медицинских организациях, трансформация социального статуса врачей и медицинских сестер являются системными причинами противоречий взаимоотношений в системе «врач-пациент». Изучение конфликтогенного потенциала производства медицинских услуг содержит немало «белых пятен», которые требуют проведения исследований и системного анализа причинно-следственных связей. Это позволит должным образом осмыслить специфическую сущность формирования конфликтов, поскольку сам факт их существования невозможно отрицать. Кроме того, рост числа конфликтов между медицинскими работниками и пациентами, их структура показывают, что эта проблема уже давно вышла за границы взаимоотношений отдельного пациента и отдельного врача (Дьяченко С.В., 2018).

В последние 25 лет в отечественной системе здравоохранения происходят коренные изменения, связанные с переустройством социально-экономических основ общества. Ослабление роли государства и переход от административных форм управления к либеральным методам регулирования жизнедеятельности социальных систем, по существу, внесло коренное изменение в производственные отношения субъектов таких систем. Полем взаимоотношений, на которое вступает врач и пациент является производство медицинских услуг (оказание медицинской помощи), как совокупность наук и практической деятельности, направленные не только на сохранение и укрепление здоровья граждан, но и на предупреждение и лечение болезней. Причем для обеих сторон взаимоотношений медицина может быть наукой, а может быть и искусством. В таком подходе нет противоречия, противоречие возникает с момента внедрения в медицину бизнеса, когда на фоне призвания к профессиональной медицинской деятельности для медицинских работников формируется мотивация к получению прибыли, причем её размер диктуется не морально-этическими нормами, а жёсткими экономическими законами рынка и либеральной экономики (Николаев В.Г., 2015; Силуянова И.В., 2016).

В условиях рыночной экономики руководителям и кадровым службам медицинских организаций все чаще приходится сравнивать уровень профессиональной компетентности врачей, которые получили подготовку в старой, «отсталой» (советской) и в новой, уже модернизированной, современной системе медицинского образования. Разочарование работодателя наступает в самом начале процесса оценок и сравнений, поскольку врач, получивший подготовку в рамках старой медицинской школы, раз за разом выигрывает у выпускников «либерально модернизированных» медицинских вузов на рынке труда по многим характеристикам, но особенно по уровню профессиональных компетенций. Солидарную нам позицию занимает и министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, отвечая на вопрос журналиста радиостанции «Эхо Москвы» А. Венедиктова «Как вы оцениваете нынешний уровень подготовки врачей в РФ?» «…Это самая большая проблема сегодняшнего дня. Уровень подготовки не просто снизился, а он просто бесстыдно низкий. Во-первых, состарились те преподаватели, которые в начале 80-х годов были яркими, молодыми, перспективными. Во-вторых, новые преподаватели, молодые, не пришли в отрасль и в вузы…» (Венедиктов А., 2012).

Перед обществом и конкретным потребителем медицинских услуг стоит нелегкий понятийный выбор определения того, что такое «хороший» врач и «плохой» врач. Уступая давлению либерально трансформированного государства, врач вынужден регулярно совершать действия, несовместимые с идеальным, «устаревшим» представлением о своей профессиональной роли. Причем в отдельных случаях, когда практикующие врачи вопреки этому давлению руководствуются внутренними критериями профессионализма, как правило «за свой счет», они вступают в конфликт с «новыми профессионалами», которые руководствуются уже, идеологически новыми принципами, сформированными в условиях либеральных реформ отечественной медицины и трансформации высшей медицинской школы. При этом рыночная система организации медицинской помощи и подготовки кадров врачей начинает превалировать, смещаясь к принципу производства медицинских и образовательных услуг отодвигая на второй план этические и деонтологические основы охраны здоровья населения. В связи с происходящими изменениями в отечественном здравоохранении, вероятнее всего, следует ожидать дальнейшего сокращения доступности и качества бесплатной медицинской помощи, гарантированной статьей 41 Конституции РФ. В результате, в ближайшие годы в лучшем случае сохранится прежний уровень смертности в стране, в худшем – произойдет ее рост.

В настоящее время в системе здравоохранения Российской Федерации действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая - бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ). Вторая – платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников. ПГГ устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Безусловно, соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи имеет не только политическое значение, но и, прежде всего, характеризует уровень социально-экономического развития общества. Анализ состояния здравоохранения развитых стран позволяет утверждать, что для государств с социально ориентированной экономикой объем бесплатной медицинской помощи населению должен быть не менее 90–95 %, а соответственно платные услуги не должны превышать 5–10 % общего объема медицинской помощи, причем платные медицинские услуги населению должны осуществляться не взамен, а сверх ПГГ. По мнению вице-премьера по вопросам образования, здравоохранения и социальной политики Т.А. Голиковой дефицит территориальных программ государственных гарантий обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2018 году достиг 65,9 млрд рублей, что усугубляет наличие кризисных ситуаций в отечественной медицине.

Принимая позиции экономистов, все-таки следует сказать о том, что истоки кризиса в отечественной медицине гораздо серьезнее и глубже. Причем надо согласиться со специалистами, считающими, что причины кризиса заключаются в том числе и в том, что в какой-то момент врачи утратили «неуловимую, невыразимую словами связь со своими пациентами», именно ту связь, которая культивировалась в этой сложной профессии веками. В условиях рыночной трансформации современной медицины у нас всё-таки остается надежда на то, что даже у самого усталого врача и самого искушенного пациента сохранится ощущение особого пространства, в котором от пациента к врачу и наоборот, будет передаваться самая деликатная и важная информация. Именно на этом уровне будет продолжена реализация самого древнего подхода к медицине, как к искусству, когда врач является обладателем чудодейственного знания, которое способно излечить пациента, предотвратить его смерть, облегчить роды, прервать лихорадку и др.

В тоже время, рассуждая таким образом, мы рискуем стать объектом критики сторонников современного подхода к медицине, который насчитывает всего несколько десятилетий. В идеологии этого подхода лежит производственный принцип, основанный на том, что медицинская помощь – это производство медицинских услуг. А сама услуга рассматривается как продукт достижений современной науки и медицинской практики, достаточно жёстко стандартизованных в рыночных условиях.

До последнего времени нам казалось, что, как врач, так и пациент уже давно достигли согласия в том, что в деликатное пространство системы «врач-пациент» не имеют права вторгаться третьи лица. Однако рыночная экономика вместе с её идеологами экономистами-либералами и принципами купли-продажи всего, в том числе и медицинских услуг, резко снизили уровень доверия между врачом и пациентом, формируя принципиально новые формы взаимоотношений. К ним, в первую очередь, следует отнести введение законодательных норм, закрепляющих права пациента на информированное согласие при исполнении договора на производство медицинских услуг, и реализацию экономических интересов производителя и потребителя.

Как бы нам ни хотелось сохранить романтические представления о профессии врача как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками в системе рыночных координат новой экономической модели развития российского общества. К сожалению, товарно-денежные отношения не принесли ощутимого прогресса отечественной медицине. Она уже давно не считается одной из лучших в мире. Не совершаются потрясающие научные открытия, общество постоянно устраивает различные «акции» по сбору средств для оказания соотечественникам и их детям медицинской помощи в зарубежных клиниках в связи с тем, что в России остаются неизлечимыми многие заболевания, с которыми весьма успешно справляются врачи клиник экономически развитых стран.

Именно в условиях олигархического капитализма, когда товар (медицинская услуга) реализуется по двум основным критериям (цена и качество) важное значение приобретает регламент взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг. Причем здесь возникает проблема оценочной стоимости предоставленной медицинской услуги, исходя из того, что жизнь человека и его здоровье начинает выражаться через стоимостные характеристики. Побеждает тот, кто может заплатить максимальную цену производителю, а тот, кто не может оплатить качественной медицинской услуги, довольно часто бывает обречен… Пациент в рамках реализации идеологии «информированного согласия», неожиданно для себя узнает, что стопроцентных гарантий приобретения безопасных медицинских услуг не существует.

Разрыв между ростом уровня медицинских научных знаний, с одной стороны, и низкими показателями результатов лечения ‒ с другой, это феномен отечественной медицины. Казалось бы, сама по себе медицина добилась потрясающих достижений, но ни на заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни людей это принципиальным образом не сказывается. В зарубежной медицине появился специальный термин ‒ «compliаnce» (уступчивость), то есть явление выполнения или невыполнения пациентом предписаний врача. Некомплаентность проявляется в беспорядочном приеме лекарств, в несистематическом проведении процедур, в произвольном уменьшении пациентом доз лекарств или, напротив, в передозировке.

Анализ результатов либеральной трансформации отечественной медицины позволяет прийти к неприятному выводу: никогда ещё пациенты отечественных клиник не были так недовольны своими врачами. Сами же медицинские работники с недоумением и душевной болью вынуждены признать, что отечественная медицина переживают глубокий кризис, причем с наибольшей остротой кризис отразился на профессиональном сообществе медицинских работников. Мотивационные основы их деятельности подорваны, из профессии вымываются критерии взаимного доверия врача и пациента, мотивационными основами обращения за медицинской помощью в ту или иную медицинскую организацию становятся рыночные характеристики производственного конвейера медицинских услуг (наличие лицензии, аккредитационные документы, уровень обеспеченности ресурсами, качество менеджмента и репутация), что же относительно профессиональных и личностных качества отдельных сотрудников (компетентность, стаж работы, коммуникативные качества, благожелательность, порядочность, авторитет), то они отходят на второй план и становятся субъективно менее значимыми для пациентов при их взаимодействии с медицинской организацией.

Многолетний анализ профессиональных мотиваций персонала различных медицинских организаций ДФО свидетельствует о том, что в последние десятилетия именно основной принцип профессиональной этики клятвы Гиппократа «чисто и непорочно буду вести я свою жизнь и свое искусство» перестал быть основой мотивации деятельности для многих медицинских работников. У большинства из них доминирует желание жить так же, как живут все, ничем не выделяясь, ничем не отличаясь от общей массы современного общества потребления. Они, как правило, далеки от того, чтобы ставить перед собой задачи бесконечного профессионального совершенствования, а также не желают, чтобы общество предъявляло к ним повышенные нравственные требования.

Характерной особенностью управления кадрами большинства медицинских организаций в условиях рынка становится ситуация, при которой небольшая группа управляющих принимает решения, которые становятся обязательными для всех производителей медицинских услуг. Соответственно формируется определенный стиль поведения медицинского персонала ‒ нежелание проявлять инициативу, брать на себя ответственность, рисковать. Отдельный врач или медицинская сестра как бы прячутся «за спину» всей организации и работодателя, растворяясь в массе, получая возможность уйти от личной ответственности, что, как следствие, усиливает противоборство в системе «управляющие ‒ медицинский персонал». Именно в рыночных условиях роль мотивации медицинского персонала усиливается, поэтому в силах работодателя создать такие условия труда, где каждый член коллектива был мотивирован к работе с полной отдачей, проявляя инициативу и личную ответственность за результаты.