1.1. От систем охраны здоровья граждан, здравоохранения, оказания медицинской помощи к производству медицинских услуг на Дальнем Востоке России

Поскольку Дальневосточный федеральный округ – самый удаленный от столицы и исторического центра России регион, то уже этот факт создает довольно серьезные проблемы, учитывая размеры государства. В советское время прилагалось немало усилий для освоения этой провинции: повышение плотности населения, развитие инфраструктуры, строительство военно-морских баз, освоение ресурсов и т.д. В результате распада СССР Дальний Восток оказался в весьма уязвленном положении. Местное русское население стало покидать регион, промышленность и социальная сфера деградировала. Падение экономики Дальнего Востока России в начале 1990-х годов было беспрецедентным. Уже к 1997 году объемы производства по отношению к 1990 году составляли: 27 % в Хабаровском крае, 50 % ‒ вПриморском, 75 % ‒ в Республике Саха (Якутия). В последующие годы деградация экономического развития снизилась, однако до её восстановления хотя бы до уровня 1987 года ещё очень далеко.

И все-таки в течение последнего десятилетия экономика региона имела положительную динамику, хотя и характеризовалась ярко выраженной цикличностью. С 2001года динамика валового регионального продукта в ДФО определялась, прежде всего, увеличением оборота розничной торговли и производства услуг при отставании темпов роста промышленного производства. И, тем не менее, в границах региона сосредоточен существенный потенциал для промышленного использования сырьевых ресурсов, но существует группа факторов, затрудняющих их освоение, в частности:

• недостаточность информации о запасах ресурсов и их состоянии по причине осуществления в небольших масштабах работ, связанных с геологоразведкой;
• наличие инфраструктурных ограничений освоения природно-ресурсной базы, прежде всего в энергетической и транспортной сферах;
• низкая экологическая устойчивость местных экосистем, требующих дополнительных природоохранных затрат в ходе освоения природных ресурсов;
• неразвитость или полное отсутствие производств, обеспечивающих комплексную и безотходную переработку сырья, что ведет к нерациональному использованию сырьевой базы;
• отставание производительности труда в большинстве отраслей Дальнего Востока от производительности труда в развитых странах Азиатско-Тихоокеанского региона;
• дефицит рабочей силы, неразвитость системы подготовки квалифицированных кадров и др.

Развитие экономики ДФО невозможно, без формирования собственных трудовых ресурсов, качество которых напрямую зависит от уровня здоровья, образования, культуры, интеллекта и т. д. Современное понимание качества трудовых ресурсов взаимосвязано с профессионально-квалификационными характеристиками индивида, возможность применения новых научных разработок, мобильность, именно эти новые качества отвечают требованиям производства в условиях постиндустриального общества. Инвестиции в трудовой потенциал региона, в сферы, их составляющие (здоровье, образовательный уровень, мобильность, мотивацию, квалификацию, культуру, др.) могут осуществлять не только отдельные люди, их семьи, но и работодатели, субъекты ДФО РФ, само государство, то есть все заинтересованные в получении дополнительного дохода от этих вложений.

Одним из основных институтов, оказывающих влияние на формирование человеческого потенциала ДФО, выступает институт семьи. Семья является мощным социальным образованием, который, неразрывно связан с экономикой, общественным устройством, государственными и культурными структурами. В современных условиях остро ставится вопрос о том, что семья продолжает оставаться основным источником передачи культурного наследства, национальных традиций и этических норм, значение которых сегодня возрастает не только для каждой отдельной личности, но и для России в целом и её провинций.

Усилия и затраты на формирование человеческого потенциала должны начинаться уже с момента появления человека. Пока еще ребёнок не задействован в производстве, не получает дополнительной прибыли, но он уже требует затрат на поддержание жизнедеятельности и здоровья, образование, формирование навыков общей культуры, профессиональное обучение. На этой стадии практически все первоначальные инвестиции осуществляются не самим индивидом, а его семьей или обществом, потому чаще всего напрямую не отражаются в производственной функции человеческого капитала индивида (Гладышева А.В., Горбунова О.Н., 2011; Горбунова О.Н., 2011; Дьяченко В.Г., 2015).

И, действительно, затраты на воспитание и образование детей не являются первоначальными их инвестициями в человеческий капитал, который компенсируется возросшим доходом в будущем. Эти затраты делают семьи, а доходом будут пользоваться выросшие дети. При этом родители воспитывают детей для того, чтобы они были опорой в будущем. Но именно наличие временного лага между рождением ребенка сегодня и превращением его в рабочую силу в будущем перекладывает всю тяжесть инвестирования на плечи семьи (Чичерин Л.П., 2006; Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., Солохина Л.В., 2010). Важнейшая социальная функция семьи – воспитание и развитие детей, социализация подрастающего поколения. Именно в семье происходит развитие личности, в первую очередь ее духовной сферы, которая связывается с построением собственной иерархии ценностей – целей, формируемых под воздействием, прежде всего, семейных традиций, а также индивидуального жизненного опыта, приобретаемого в процессе воспитания и самовоспитания. Таким образом, семья является первоначальным этапом «духовного вызревания» личности, то есть освоения нравственных, этических и других идеалов, а также ценностей.

Основным субъектом, под влиянием которого происходит формирование, развитие и реализация потенциала работника, во всех периодах жизненного цикла выступает сам человек, подготавливающий, принимающий и реализующий основную часть решений, определяющих цели, средства и содержание его деятельности на базе принципа самоуправления. Однако результативность воздействия работника на степень развития своих потенциальных способностей к труду и творческой деятельности не может быть достигнута без тесного и эффективного взаимодействия человека с другими субъектами, принимающими участие в данном процессе. Следовательно, формирование трудового и интеллектуального потенциала человеком носит субъектно-объектный характер. Иными словами, работник одновременно является и объектом, и субъектом, формируя свои цели, определяя потребности и реализуя их практически как субъект процесса формирования человеческого потенциала (уровень здоровья, образования, культуры, профессиональных компетенций и т.п.), содействуя в то же время решению проблем развития субъекта РФ, страны в целом как объект (носитель) трудового потенциала.

Социальная политика государства и региональных правительств ДФО должна быть ориентирована как на действенную поддержку людей, в силу объективных причин, оказавшихся в сложной жизненной ситуации, так и на создание условий для того, чтобы каждый человек мог бы самостоятельно формировать стабильные, благополучные социальные позиции для себя и своей семьи. Основные задачи в части охраны здоровья граждан России выстроены в виде политики государства направленной на обеспечение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи всех без исключения россиян, независимо от места их проживания, уровня доходов и социального статуса (рис. 1.2).

Наши многолетние наблюдения указывают на связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей, которая проявляется в том, что уровень здоровья как медико-демографическая и социальная категория представляет важную составную часть социально-экономического понятия «уровень жизни населения». Состояние здоровья населения существенно зависит от того, как граждане живут, какие блага они потребляют, каков их уровень жизни.

В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья - чем лучше состояние здоровья, тем выше качество жизни, и наоборот. Очевидно, что здоровье населения, или общественное здоровье, складывается из здоровья каждого отдельного индивида. Чем лучше состояние здоровья человека, тем дольше оно сохраняется на оптимальном уровне, тем благополучнее данное общество, тем больше его потенциал положительного развития в целом.

Следует дифференцировать здоровье населения государства, провинции, региона и здоровье индивидуума. Первое рассматривается как понятие статистическое и характеризуется такими демографическими показателями, как рождаемость, смертность, заболеваемость, уровень физического развития, средняя продолжительность жизни и т.п. Эти показатели находятся в определенной зависимости от условий существования населения и его определенной группы. Здоровье же отдельного человека, кроме того, в большой степени связанно с многочисленными индивидуальными особенностями организма и влиянием многообразия внешних факторов.

Рис. 1.2. Политика в области охраны здоровья. Модернизация здравоохранения

Доля людей, оценивающих свое здоровье, как хорошее в современной России составляет всего 22 %, а, например, в таких северных странах, как Финляндии или Норвегии, соответственно 69 и 81 %. Между тем, примечательно, что, по мере реализации рыночных отношений, граждане России стали больше ценить здоровье, что видно из опроса общественного мнения, при котором 80% отметили главным своим пожеланием детям и внукам — хорошее здоровье, и только 41 % — материальный достаток.

По мнению экспертов, неравенство в охране здоровья граждан является серьезным препятствием экономического роста государства. Вопрос о том, что представляют собой расходы на здравоохранение – дополнительные затраты из общественных фондов потребления или долгосрочные инвестиции в человеческий потенциал, у специалистов в области экономического развития государства до настоящего времени не имеет четкого ответа (Королева Т.С., 2015). В связи с этим, в условиях продолжающейся либеральной трансформации общества и государства, необходимо определиться с понятиями: охраны здоровья граждан, здравоохранения, оказания медицинской помощи и производство медицинских услуг (рис. 1.3).

Охрана здоровья граждан‒ это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Основными её принципами являются:

• соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
• приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
• доступность медико-социальной помощи;
• социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
• ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Рис. 1.3. Разграничение понятий охраны здоровья, здравоохранения, медицинской помощи, производства медицинских услуг　

Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. Государство обеспечивает своим гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям. Оно гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Гражданам РФ, находящимся за ее пределами, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ.

Здравоохранение – это область научной и практической деятельности, обеспечивающей управление здравоохранением как одной из крупнейших социальных систем, где медицина является одним из компонентов наряду с экономикой, социологией, политическими науками и промышленностью.

Медицинская помощь – это совокупность лечебных и профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также при родах лицами, имеющими медицинское (высшее или среднее) образование.

Медицинская услуга – это результат производственного процесса, ориентированный на предотвращение распространения болезней и сохранение здоровья различных групп населения. Производство услуг в условиях рынка за счет реализации диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных стандартных технологий

Понятие «медицинской услуги» появилось значительно позже, чем охрана здоровья, здравоохранение и медицинская помощь, что связано с внедрением в отечественную медицину принципов рынка (производства медицинских услуг, их куплю и продажу) и потребовало формирования правовых аспектов здравоохранения. По мнению отдельных специалистов, оказание медицинской помощи регулируется в основном нормами публичного права, а предоставление медицинских услуг – нормами частного права. Понятие «медицинская помощь» является более широким, чем «медицинская услуга» с позиций социального аспекта. В то же время понятие «медицинская услуга» может рассматриваться более широко, чем медицинская помощь в случаях, когда речь идет не только о мерах, направленных на лечение пациента, но и о предоставлении дополнительных сервисных услуг пациенту в процессе получения медицинской помощи.

Таким образом, категории «медицинская помощь» и «медицинская услуга» не должны отождествляться, но также и не являются совершенно разными понятиями, а в большей степени вступают в отношения частичного пересечения. Необходимость разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» продиктована не только категорийными отношениями или мнением населения и медицинского сообщества, но и необходимостью правового обеспечения процесса оказания платных медицинских услуг медицинскими организациями государственной формы собственности (Песенникова Е.В., Гриднев О.В., Кучиц С.С., 2017).

Конкретное определение «медицинской услуги» и «медицинской помощи» приводится в федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (323-Ф3), при этом происходит их разграничение как неравных понятий. Стоит отметить, что ранее действующая редакция 323-ФЗ содержала только понятие «медицинская помощь». И лишь в новой редакции введена дефиниция «медицинская услуга» как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение».

В условиях современной России проблема политики здравоохранения приобрела особую актуальность, поскольку стремительная рыночная трансформация всех сфер жизнедеятельности общества неизбежно сопровождается существенным перераспределением доступа различных социальных групп ко многим социальным, психологическим и экономическим ресурсам, оказывающим влияние на их благосостояние и здоровье. В тоже в мировой практике «политика в здравоохранении» позиционируется в рамках стратегии «Здоровье для всех в 21 веке». Политика достижения здоровья для всех в XXI столетии представляет собой перспективное видение этой проблемы. В этой политике изложены глобальные приоритеты на первые два десятилетия XXI　в. В соответствии с ними сформулированы задачи, которые, с одной стороны, определяют конкретные цели, а с другой, - условия для достижения и поддержания как можно более высокого уровня здоровья. Таким образом, «Здоровье для всех» – это не отдельная разовая задача. Это идеология, научное обоснование тех практических действий, которые должны и могут привести к последовательному улучшению состояния здоровья людей. Эта задача подтверждена 51-й Всемирной Ассамблеей здравоохранения, которая положила соответствующий доклад (А51/5) в основу для разработки будущей политики ВОЗ и государств. В принятой 16 мая 1998 года ВОЗ. Ассамблея торжественно подтвердила приверженность принципу, состоящему в том, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека и что в отношении здоровья все имеют равные права, равные обязанности и равную ответственность (Здоровье-21: ЕРБ ВОЗ., 1998).

Либеральные реформы в ДФО привели к тому, что в зоне повышенного риска по уровню заболеваемости, инвалидности и смертности, оказалась значительная часть населения субъектов РФ ДФО. Результаты многочисленных обследований домохозяйств в провинциальных регионах Россииоссии, убедительно свидетельствуют о нарастании платности медицинской помощи. Подтверждается то, что уже практически зафиксировалось в общественном сознании, а именно: за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания - платить много. Реальностью нашего времени стало драматическое снижение доступности медицинской помощи для широких слоев населения провинциальных регионов государства. Растущая доля населения Дальнего Востока России вынуждена отказывать себе в получении качественной медицинской помощи, в том числе и по финансовым соображениям.

Как выходить из сложившегося положения? Как обеспечить балансировку государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми проблемами? Ответ на этот вопрос, на наш взгляд, предполагает рассмотрение широкого набора возможных стратегий, в том числе и тех, что требуют устранения путаницы в регламентации различных понятий медицинской помощи и серьезного пересмотра законодательства, регулирующего взаимоотношения производителей и потребителей медицинских услуг.

Глубинной причиной сложившегося положения, на наш взгляд, является общая слабость государственной власти в современной России. Государство и его структуры до сих пор неспособны честно сказать обществу о своих реальных возможностях, в том числе и в части уровня финансирования здравоохранения. Существующие государственные обязательства в сфере охраны здоровья населения в большинстве своём носят декларативный характер, особенно в провинции, а их мера не соответствует экономическим возможностям страны и большинства субъектов РФ. В этом плане у значительной части экспертов складывается сложное отношение к результатам многолетней деятельности министерства по развитию Дальнего Востока, потому что основное внимание продолжает концентрироваться на формировании потока инвестиций в экономическое развитие провинции, а доля расходов на социально-культурную сферу выглядит далеко неоптимистично (табл. 1.1). А ведь именно социально-культурная сфера (здравоохранение, образование и социальная защита) в значительной мере влияет на развитие человеческого потенциала региона.

Таблица 1.1. Доля расходов на социально-культурную сферу из консолидированных бюджетов ДФО в %

В результате институциональных преобразований последних лет в отрасли здравоохранения ДФО число больничных учреждений сократилось на 60 %. Среди субъектов РФ ДФО наиболее масштабные преобразования в провинциальной медицине произошли в районах Крайнего Севера – Республика САХА (Якутия) и Чукотский автономный округ – число больниц сократилось на 82 %. Что же относительно России в целом, то за этот же временной промежуток было ликвидировано 47 % больниц (Найден С.Н., Грицко М.А., 2016). К сожалению, по мере сокращения числа медицинских организаций, продолжал нарастать кадровый кризис в отрасли, значительная часть медицинского персонала сегодня работает на 1,5–2,0 ставки, т.е. с нагрузкой более 80 часов в неделю, значительная часть профессионально подготовленных врачей и средних медицинских работников покинуло и продолжает покидать регион, на их места, как правило, приходят выпускники медицинских вузов и колледжей среднеазиатских республик бывшего СССР с сомнительным уровнем профессиональных компетенций.

Дополняет сложившуюся ситуацию повсеместный рост недоверия россиян к уровню квалификации врачей, что толкает высокодоходные группы пациентов к пользованию услугами зарубежных клиник и росту числа судебных исков к производителям медицинских услуг. Как снижение спроса на услуги отечественных специалистов, так и недостаточность правового регулирования их действий в части взаимоотношений с потребителями, становится одной из причин оттока профессионально подготовленных врачей и медсестер за границу, где права и обязанности медицинских работников и их пациентов строго регламентированы, хотя бы за счет системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников (Бесфамильная Н., Цыганов А., 2000). Причем потребность в страховой защите, имеет многовековую историю, в том числе и отечественную. И в настоящее время не только не снизилась, а, наоборот, в условиях приватизации и коммерциализации - существенно возросла.

В то же время, любой стране с рыночной экономикой (страны ЕС, США и др.) эффективная система страхования, бесспорно, является объективной необходимостью. При этом надо учитывать, что во многих странах мира обязанность страховать свою профессиональную ответственность возложена на медицинских работников или медицинские организации в силу специального закона, либо практика добровольного страхования профессиональной ответственности медицинских работников распространена на всех практикующих медицинских работников в соответствии с нормативными актами профессиональных союзов и ассоциаций, членство в которых для медицинского работника желательно и престижно, а в некоторых странах обязательно. Появление страхования профессиональной ответственности (professionalindemnityinsurance), как разновидности страхования гражданской ответственности, произошло в первой половине ХХ века. В середине 1960-х годов резко увеличилось число претензий во всех странах Европы, предъявляемых пациентами врачам за причинение вреда жизни и здоровью пациентов, был введен «tort» (обозначение правил компенсации жертвам медицинских ошибок), начались первые судебные процессы, за ними последовали разработка и становление системы страхования врачей от судебных исков, в частности в ФРГ (рис. 1.4)

Рис. 1.4. Схема страхования профессиональной ответственности врачей в Германии

В условиях либеральной трансформации медицинской помощи населению России для повышения социальной эффективности медицинского страхования необходимо разработать и внедрить комплексную программу, в которую должны входить не только традиционные виды личного страхования врачей и больных, но и страхование профессиональной ответственности медицинских работников. В Российской Федерации с конца 1990-х годов разрабатывается законопроект с условным названием «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских и фармацевтических работников», однако в течение более чем 20 лет процесс его рассмотрения стоит на месте. Между тем, необходимость правовой и социальной защиты пациентов и лиц, оказывающих медицинскую помощь на случай предъявления судебного иска пациентом, не только не уменьшается, а наоборот увеличивается (Кушербаев С.К., 2009).

В условиях продолжающихся либеральных реформ в России, на фоне интенсивно развивающихся самодостаточных субъектов РФ, почти все 11 территорий ДФО представляют собой зону тяжелейшей экономической депрессии, что отрицательно сказывается на уровне инвестиций в социальную сферу, в частности, в охрану здоровья населения, подготовку кадров для региональной медицины и стимулирует деструктивные миграционные процессы (Заусаев В.К., Кручак Н.А., 2017; Демиденко О., 2018).

По прогнозам авторитетных экспертов, если не произойдет глубоких перемен в нынешней квазиколониалистской по своей сути социально-экономической политике федерального центра в отношении восточных провинций России, то даже по самым оптимистичным прогнозам к 2030 году их население сократится до 5 млн чел., а к 2050 г. – до 4-х млн. Причем в результате продолжающегося миграционного оттока, на Дальнем Востоке России происходит изменение возрастной структуры жителей, сокращается численность экономически активного населения, увеличивается демографическая нагрузка тех, кто занят трудовой деятельностью, а также снижается уровень человеческого потенциала. Эти процессы формируют две группы проблем.

Первая. Безлюдность территорий ДФО создает у политических элит приграничных государств Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР) впечатление слабости России и незначительности проблем оспариваемых земель для федерального центра. Территориальные претензии, активно предъявляемые к России Японией, в определенной мере обусловлены слабой заселенностью региона и невозможностью обеспечить достаточную плотность населения даже в южных районах Дальнего Востока России.

Вторая. Усилия Правительства РФ по развитию юга ДФО, не становятся катализатором роста доверия дальневосточников к федеральному центру, несмотря на отдельные позитивные изменения последних лет в качестве их жизни. Строительство мостов, аэропортов, перспективы формирования «ХАБов», реконструкция дорог, открытие регионального образовательного кластера на острове Русский, новые порты, высокотехнологические производства, гособоронзаказ, дальневосточный гектар, ТОРы-ТОСЭРы, события мирового уровня - саммиты АТЭС, ШОС, ВЭФ и др. производят положительное впечатление, но пока кардинально не изменили ситуацию. Сохраняется низкий уровень жизни у большинства дальневосточников, а при оценке результатов либеральных социально-экономических реформ в регионе, как правило, присутствует негативный оттенок (Заусаев, В. К., 2013; Ефимов В.С. с соавт., 2017). В настоящее время имеется острая необходимость формирования стратегии устойчивого развития Дальнего Востока, которая предусматривала бы ключевую роль в позиционировании России в АТР. Остается с сожалением констатировать, что в этих рассуждениях пока отсутствуют люди, т.е. именно те граждане РФ, живущие в невероятно сложных условиях восточной провинции государства, где уровень благосостояния семьи определяется т.н. «прожиточным минимумом», который не учитывает даже оплату жилья.

Многие годы мимо обезлюдевших поселков и деревень на юге Дальнего Востока прокладываются газо- и нефтепроводы, линии электропередач, железные и автодороги федерального значения. Дальневосточники ждали, что, наконец-то их поселения будут газифицированы, производство электроэнергии приобретет инновационные черты, транспорт за счет диверсификации будет модернизирован и т.п. Но ведь ничего этого не произошло, все выше перечисленное по довольно невысоким ценам продается за границу и поддерживает инновационное развитие экономик Китая, Южной Кореи и Японии. Что поделаешь? ‒ такова роль, уготованная «территориям – транзитерам». А жители этих территорий? Что будет с ними? Именно на эти вопросы пока нет ответов у стратегов-разработчиков программ инновационного развития Дальнего Востока России.

На фоне международных санкций в отношении России, сложностей в формировании бюджета государства, обсуждения антикризисных планов Правительства РФ, касающихся мер социальной защиты для значительной части населения страны в целом и Дальнего Востока в частности, ошеломляют данные о том, что число отечественных долларовых миллиардеров за последний год удвоилось, а одновременно вдвое выросли их состояния. Не страдая склонностью к привычке «считать деньги в чужих карманах», остается только удивляться тому, что при росте богатства «элит» в нашем цивилизованном государстве не формируется тренд роста бюджетных расходов на социальное выравнивание наиболее незащищенных групп населения хотя бы за счет роста налоговых отчислений от сверхдоходов представителей этих элит.

Причиной пессимистических оценок результатов реформ является в определенной мере и тот факт, что в течение последних десятилетий в ДФО наблюдается рост заболеваемости, инвалидности и смертности трудоспособного населения. Особая острота отрицательных реакций со стороны населения концентрируется на аспекте доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Промежуточные итоги модернизации системы здравоохранения ДФО следует начинать с определения требований к совокупности показателей, которые описывают достижение результатов. На основании показателей заинтересованные стороны могут измерять уровень доступности, качества и безопасности предоставленных медицинских услуг и сравнивать достижение запланированных результатов различными медицинскими организациями. Параллельно следует изучать динамику показателей здоровья населения и причины расхождения между моделями промежуточных результатов модернизации и результатов, достигнутых конкретной медицинской организацией, и только после этого могут быть инициированы проекты улучшения.

В действительности же доверие к официальным результатам измерения уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи невелико, поскольку определение показателей, сбор и обработка данных связаны с большими трудностями и практически нет возможности проверить точность полученной информации. Использование возможностей внедрения современных информационных технологий может значительно облегчить и ускорить процесс сбора, оценки и интерпретации достижений регионального здравоохранения, однако, до сих пор, кроме формирования великого множества отчетов сомнительного качества для предоставления «наверх», реальных шагов в этом направлении не наблюдается. А между тем ситуация в отрасли здравоохранения отдаленных провинций России, таких как Дальний Восток, оставляет желать лучшего.

К главному фактору сдерживания экономического развития региона, по нашему мнению, относится дефицит и качество трудовых ресурсов, которые многие годы сдерживал поступательное движение экономики. Уменьшение численности населения за счет естественной убыли и миграционного оттока из субъектов РФ ДФО уже вчера сформировали необходимость применения «вахтовых» методов работы и в ближайшие годы их использование будет только расширяться. Однако в ряде случаев применение вахтового метода сопровождается не снижением затрат, а, наоборот – их увеличением. Эти затраты связаны с тем, что состояние здоровья различных категорий населения, работающих в отдаленных и северных территориях (т.н. вахтовиков), имеет свои особенности. Их постоянная многократная адаптация и реадаптация к различным климатическим условиям, временным поясам, характеру питания в течение относительно коротких временных промежутков резко снижает уровень и качество их здоровья за счет роста заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, а в отдельных случаях и преждевременной смертности. Именно эти факторы в будущем, кроме существующих проблем, спровоцируют формирование дополнительных расходов на восстановление утраченного здоровья трудоспособного населения региона и привлечение трудовых ресурсов.

За два десятилетия реализации либеральных реформ пришло время получить ответы на простые вопросы, постоянно возникающие у жителей ДФО: «На какой мировоззренческой платформе предполагается вести осмысление бедности и борьбу с нею?» и «Рассматривают ли сегодняшние реформаторы проблему бедности дальневосточников в русле мышления, заданного на первом этапе реформ - или они принципиально отходят от постулатов и логики 90-х годов?». Если отходят от этих постулатов, то какова идеология и стратегия вновь созданной «бригады» инновационного развития ДФО на обозримый период? Эти вопросы к властным структурам региона, как правило, «повисают в воздухе», а населением воспринимаются риторическими.

Современная статистика свидетельствует, что подавляющее число смертей дальневосточников наблюдается именно в области предотвратимых заболеваний (болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования и травмы и отравления), смертность от которых зависит не только от образа жизни самого больного, но и в значительной степени определяется качеством и доступностью медицинской помощи, своевременностью ее оказания в критических случаях, квалификацией врачей, уровнем обеспеченности медицинского учреждения современным оборудованием и т.д.

Данная проблема с экономической точки зрения имеет глубокие негативные последствия для социально-экономической системы региона. С одной стороны, высокая смертность дальневосточников приводит к экономическим потерям в связи с недопроизводством валового регионального продукта (ВРП) в результате преждевременного выбытия работников из производственного процесса, сокращению поступлений в систему пенсионного обеспечения и медицинского страхования, с другой – изменение структуры населения в строну увеличения удельного веса группы старше трудоспособного возраста и сокращения трудоспособного населения требует увеличения затрат на выплату социальных трансфертов, что приводит к росту нагрузки на трудоспособное население ДФО и необходимости поиска дополнительных источников финансирования дефицита бюджетов фондов медицинского и социального страхования.

В этой связи следует согласиться с мнением многих специалистов, что, к сожалению, это «плата» дальневосточников за реализуемые либеральные социально-экономические реформы. Модератор неолиберальной доктрины реформирования России Е.Т. Гайдар, рассуждая о рыночных преобразованиях, говорил, что «…В свободной стране каждый сам выбирает свое будущее, несет ответственность за свои успехи и неудачи». (Гайдар Е.Т., 2004, 2006). Вполне определенно, что «по Гайдару» в своих неудачах дальневосточники должны винить только самих себя.

Его ближайший соратник А.Чубайс ещё в марте 1990 года писал: «К числу ближайших социальных последствий ускоренной рыночной реформы относятся: общее снижение уровня жизни; рост дифференциации цен и доходов населения: возникновение массовой безработицы… Население должно четко усвоить, что правительство не гарантирует место работы и уровень жизни, а гарантирует только саму жизнь» (Фадеев А.В., 2003).

Продолжительность жизни, наряду с образованием и уровнем дохода, входит в состав индекса развития человеческого потенциала (ИРЧП), используемого для межстрановых и межрегиональных сопоставлений уровня и качества жизни. Полученные на его основе оценки при целом ряде допущений:

• равного обеспечения граждан базовыми свободами;
• равном обеспечении граждан всеми видами безопасности;
• равного качества предоставляемого образования;
• жесткой прямой зависимости уровня ВВП (ВРП) на человека и среднедушевого дохода), позволяют провести сравнительную оценку регионов и определить вклад каждого элемента в формирование человеческого потенциала.

Кризисное состояние экономики региона в настоящий временной период не позволяет обеспечивать социальную сферу самыми необходимыми ресурсами. Большинство региональных бюджетов ДФО, за редким исключением (Сахалинская обл. и ЧАО), ежегодно формируются с «привычным» дефицитом в объеме нескольких млрд руб., что вынуждает региональные правительства надеяться на помощь федеральных органов власти. Резкое падение жизненного уровня основной части дальневосточников, «ножницы» цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления, резкое удорожание коммунальных и транспортных услуг, системные ошибки в проведении реформы здравоохранения, привели к снижению социальных гарантий в обеспечении населения региона видами и объемами бесплатной медицинской помощи.

Мнение потребителей медицинских услуг об уровне доступности медицинской помощи довольно часто носит нелицеприятный характер для отечественных производителей, что сказывается на результатах социологических опросов населения по уровню их удовлетворенности медицинской помощью. В частности, по данным опросов населения, проведенных в Хабаровском крае ещё в 2006 году (ФС Госстатистики по Хабаровскому краю ‒ №04-136 от 24.05.2006), по ряду направлений социологического исследования по уровню удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинских услуг более 60 % респондентов отрицательно отозвались о ЛПУ, в которых получали медицинскую помощь. Личные расходы граждан составляли 40–45 % от совокупных затрат на медицинскую помощь. Более 50 % пациентов платили за лечение в стационарах, 30 % ‒ за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65 % ‒ за стоматологические услуги. Ситуация с течением времени не меняется, поскольку аналогичный уровень удовлетворенности населения медицинской помощью получены специалистами министерства здравоохранения РФ и другими организациями в большинстве субъектов РФ ДФО в 2010–2014 годах. Все это происходит на фоне предельного износа основных производственных фондов большинства медицинских организаций Дальнего Востока России.

В условиях продолжающегося совращения коечного фонда больниц ДФО, виды и объемы медицинской помощи дальневосточникам стали активно перемещаться в амбулаторный сектор, т.е. в дневные стационары поликлиник в городах. Что же касается жителей сельских поселений, то закрытие большинства участковых больниц полностью перекрыло для них доступ к стационарной помощи по месту жительства, и если в стационаре обеспечение медикаментами и расходными материалами осуществлялось в определенной мере за счёт программы госгарантий, то в амбулаторных условиях эти расходы ложились тяжелым бременем на самих пациентов. Вполне естественно эта стратегия сопровождается ростом потребленния лекарственных препаратов пациентами за счет личных средств граждан (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Сведения о покупке за счет личные средства пациентов лекарств и товаров медицинского назначения при получении медицинской помощи в дневных стационарах поликлиник в территориях ДФО (%)

Анализ мнений пациентов ЛПУ региона показывает, что наибольшая часть «карманных» расходов респондентов при получении медицинской помощи в дневных стационарах пошла на оплату лекарственных средств (42,53±1,49 %), следующее место занимала оплата приобретения шприцев (37,43±1,46 %), перчаток (26,96±1,34 %), перевязочных материалов (16,76±1,13 %) и инъекционных растворов (12,39±0,99 %). Уровень участия в софинансировании производства медицинских услуг в условиях дневных стационаров зависит от возраста пациента. Так, «карманные» расходы на приобретение лекарственных средств растут с 17 до 64 лет, а у пациентов старше 65 лет наблюдается резкое их снижение.

Объясним рост расходов личных средств дальневосточников на приобретение лекарств и предметов медицинского назначения при получении медицинской помощи в круглосуточных стационарах (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Сведения о приобретении за счет личных средств пациентов лекарств и товаров медицинского назначения при получении медицинской помощи в круглосуточных стационарах ЛПУ в территориях ДФО (%)

Анализ мнений респондентов показывает, что наибольшая часть личных расходов пациентов при получении медицинской помощи в круглосуточных стационарах пошла на оплату лекарственных средств (42,71±1,49 %), следующее место занимала оплата приобретения шприцев (39,44±1,47 %), перевязочных материалов (24,41±1,13 %), инъекционных растворов (19,58±1,2 %) и перчаток (14,57±1,064 %), что весьма сходно с «карманными» платежами пациентов при получении медицинской помощи в дневных стационарах.

В настоящее время на фоне сформировавшихся проблем структурных диспропорций и неэффективного управления отраслью здравоохранения региона, несмотря на реализацию в 2011‒2012 году программ модернизации, а в последующие годы т.н. «дорожных карт», имеет место кризисная ситуация, заключающаяся в том, что большинство государственных медицинских организаций продолжают по инерции работать в режиме постулатов экономики бывшего СССР образца 70‒80 годов ХХ века. Руководители отрасли не используют современных методов экономического регулирования производства медицинских услуг в условиях рынка. В медицинских организациях отсутствует система моделирования конечных результатов деятельности и «управления по результатам», что говорит само за себя. Значительная часть руководителей государственных медицинских организаций отстает от реалий сегодняшнего дня, не соответствует требованиям инновационного управления отраслью и нуждается в срочной замене на профессионально подготовленных и креативных специалистов.

Данное положение в здравоохранении региона порождает проблемы, дальнейшие разрушительные действия которых сегодня трудно предсказать. В частности, на практике вознаграждение производителям медицинских услуг по-прежнему определяется объемом услуг (числом пролеченных больных, числом посещений в поликлинике, числом вызовов скорой помощи и пр.), а не достигаемыми результатами, т.е. измеренному уровню состояния здоровья отдельного пациента или группы пациентов в результате проводимого лечения. Сохранение устойчивых излишков производственных мощностей и медицинского персонала в части областных и краевых медицинских организаций и дефицит мощностей и персонала в медицинских организациях городского и районного уровня стимулирует перемещение производства медицинских услуг в крупные города. Именно эти процессы увеличивают уровень социальной эксклюзии для жителей отдаленных северных и сельских поселений и поддерживает миграционный отток населения из региона.

Таким образом, состояние охраны здоровья дальневосточников, результаты функционирования системы здравоохранения региона, медицинская помощь и производство медицинских услуг населению ДФО находится в состоянии глубочайшего кризиса, что отражается на темпах снижения качества человеческого потенциала региона. На этом фоне не вызывает удивления петиция, размещенная на государственном портале «Российская общественная инициатива» (РОИ), об упразднении Министерства по развитию Дальнего Востока и Арктики. По мнению её авторов «…за годы своего существования Минвостокразвития не только не обеспечило того, ради чего было создано, развития, но и принесло много больше вреда, нежели пользы». Дальний Восток демонстрирует провалы по всем направлениям: люди из макрорегиона уезжают, смертность растёт, рождаемость падает. По мнению одних экспертов Минвостокразвития необходимо упразднить, заодно со всеми не в меру расплодившимися его подразделениями, расквартированными в Москве, чтобы сэкономить впустую расходуемые на их содержание деньги. Другие предлагают не торопиться и не делать резких движений, признавая при этом, что ведомству необходима полная реорганизация и совершенно иной подход к развитию Дальнего Востока, когда во главу угла было бы поставлено благополучие дальневосточников, а не гигантских корпораций, выкачивающих из ДФО богатства недр и зачастую ничего не дающих его жителям. Однако большинство согласны с тем, что дальневосточники имеют полное право на гнев и обиду в отношении «своего» московского министерства, просто потому что жизнь на Дальнем Востоке уже и жизнью-то назвать трудно.