2.3. От стандартизации к персонализации производства медицинских услуг

Попытки продолжения либеральных реформ в поисках «простого» пути, по которому, здравоохранение ДФО догонит и перегонит ушедшие вперед системы здравоохранения Японии, Сингапура, Китая, Южной Кореи, Израиля, стран Евросоюза и др. по борьбе с социально-значимыми заболеваниями, не выдерживают испытания временем, поскольку системный кризис отрасли достиг таких пределов, что без сложных, кропотливых и многолетних усилий кризисных управляющих и рядовых работников медицинских организаций выйти из него не удастся. Причем, в разработке программ выхода из кризиса следует учитывать значительное отставание отечественной медицинской науки и высшего образования, поскольку именно в преодолении этого отставания кроются перспективывнедрения геномных и постгеномных технологий и способность отечественного здравоохранения к качественному движению вперед (Перельман М.И., Богадельникова И.В., 2013). В настоящее время сформировался колоссальный разрыв между огромными потребностями Дальнего Востока России в качестве ресурсов здоровья населения и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье подрастающего поколения – будущие интеллектуальные и трудовые ресурсы региона (Шишкин С.В. с соавт., 2018).

Между тем в отрасли здравоохранения ДФО, как и в некоторых экономически развитых странах АТР накопились структурные диспропорции. Одна из них - значительный кадровый дефицит в большинстве медицинских организаций, а также абсолютно неприемлемое соотношение между врачами первичной и специализированной медицинской помощи в пользу вторых.

Сегодня мы становимся свидетелями парадокса – количество врачей, выпускаемых медицинскими вузами России, прогрессивно растёт, а врачей в медицинских организациях, особенно в первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), как не хватало раньше, так не хватает и сейчас. В этой связи следует отметить, что, например, из 271,2 тыс. выпускников отечественных медицинских вузов в 2016 году трудоустроились в медицинские организации по избранной специальности всего 235,3 тыс. Аналогично формируется ситуация трудоустройства выпускников средних профессиональных образовательных организаций по программам подготовки специалистов среднего звена, где из 393,0 тыс. выпускников в 2016 году трудоустроились в медицинские организации по избранной специальности всего 323,8 тыс. человек (табл. 2.1).

Что ещё весьма поучительно, так это то, что сделать здравоохранение доступных хотя бы для широких слоев власть предполагает не с помощью повышения реального финансирования отрасли, хотя бы до 7‒8 % от ВВП, и жесткого контроля за расходованием финансовых ресурсов, а посредством утопического плана стандартизации медицинских услуг по каждому заболеванию. В этом есть нечто иррациональное, даже мистическое. Как могут книги с надписью: «Медицинский стандарт» заменить покинувшего провинцию практикующего врача, закрытую больницу и дорожающие лекарства?

Таблица 2.1. Выпускники образовательных организаций 2010‒2015 годов по специальностям, входящим в группу «здравоохранение», по результатам трудоустройства и связи первой работы с полученной специальностью*

*данные выборочного наблюдения трудоустройства выпускников медицинских вузов и колледжей (Росстат 2017)

Однако, мы то, как раз за стандартизацию. Однако, для того чтобы реализовать в отечественной медицине технологические стандарты в первую очередь необходимо подвергнуть стандартизации основные производственные фонды ЛПУ и их ресурсную базу на соответствие СНИПам и САНПипам, а медицинские кадры – в рамках процедуры аккредитации в соответствие с приказами МЗ РФ (от 02.06.2016 № 334н; от 25.02.2016 № 127н; от 22.12.2017 № 1043н) (рис. 2.8), в противном случае внедрение технологических медицинских стандартов (протоколов) опять в который уже раз так и останется «на бумаге». С другой стороны, как может выбрать современный технологический стандарт провинциальная больница, если в ней нет водопровода и канализации, а износ основных производственных фондов более 70 %, печное отопление, нестабильное электроснабжение, устаревшее медицинское оборудование, закупленное еще в 70‒80 годах прошлого века? Причем всё это усугубляется тяжелейшим кадровым кризисом, длящимся несколько десятилетий и никак не затронутым ни сменой государственности, ни изменением административно-территориального деления, ни изменением источников финансирования, ни внедрением ОМС и модернизацией системы отечественного здравоохранения.

Что в такой ситуации может сделать финансово-кредитное учреждение – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, из средств которого будет оплачиваться счета за все «стандартизованные услуги»? Ведь это учреждение уже давно превратилось в закрытое для застрахованных сообщество чиновников, которые заинтересованы в наращивании средств на ведение дел и не заинтересованы в улучшении уровня доступности и качества медицинской помощи населению. Они, как правило, не публикуют в открытой печати своих отчетов о расходовании средств налогоплательщиков, данных аудиторских проверок и пр. Территориальные фонды и страховые медицинские организации вместе с органами Росздравнадзора продолжают ежегодно наращивать число производимых проверок (экспертиз) качества медицинской помощи, которые в своем большинстве дублируют внутриведомственную экспертизу, но никак не влияют на уровень доступности и качества медицинской помощи застрахованным гражданам.

Конечно, крупные федеральные и региональные медицинские центры в результате программы модернизации 2011‒2015 годов сделали значительный шаг вперед, в этом нет сомнения, а вот модернизация медицинских учреждений в российской глубинке, без соответствующего ресурсного (кадрового) обеспечения обречена на провал. Сегодня необходимо позаботиться об обеспечении провинциальных медицинских организаций, в первую очередь, врачебными кадрами, незамедлительного перехода сельского здравоохранения на технологии врача общей практики с параллельным выстраиванием стройной системы непрерывного медицинского образования. Если этого не сделать, то, в результате «модернизации на бумаге» можно получить обратный эффект, когда уровень доступности квалифицированной врачебной помощи для жителей провинции и дальше будет снижаться.

Рис. 2.8. Сроки и этапы аккредитации специалистов в системе здравоохранения РФ (Сизова Ж.М. профессор, д.м.н, директор Методического центра аккредитации специалистов. 29.01.2019, Научно-методическое сопровождение аккредитации специалистов здравоохранения)

Активность каждого практикующего врача в вопросах повышения эффективности профессиональной деятельности может быть обеспечена принципиально новым качеством управления трудом, основанном на овладении мотивационным механизмом управления поведением производителей медицинских услуг, разработке действенной системы управления производственными процессами в рамках реализации идеологии бережливого/эффективного производства (рис. 2.9), развитии и возможностей реализации личностного потенциала каждого члена коллектива, что в конечном итоге позволит сформировать достойную оплату труда.

Следует отметить, что, чем дальше от «федерального центра», тем ситуация в отрасли здравоохранения проблематичнее. Именно безысходность и высокий уровень неверия в возможность выкарабкаться из бедности, поражает умы многих врачей и медицинских сестер на Дальнем Востоке России. Они блокируют те немногие ростки мотиваций к производству медицинских услуг высокого уровня доступности, качества и безопасности, что в реальной ситуации находит свое отражение в весьма распространенном выражении, которое, некогда оптимистично настроенные врачи, стали повторять все чаще и чаще: «Они (властные структуры) делают вид, что платят нам зарплату, ну а мы делаем вид, что работаем…».

Рис.2.9. Современная стратегия управления медицинской организацией

От стандартизации к персонализации. XXI век становится временем, когда формируется «дорожная карта» будущего мировой медицины. Современная медицина стоит перед выбором ориентации на либерально-конструктивистский путь развития или традиционную христианскую этику и мораль. От выбора направления развития зависит ответ на вопрос, претерпит ли медицина серьезные типологические изменения, отражающие характер взаимоотношений между врачом и пациентом, поскольку в современной медицине без тесного сотрудничества производителя и потребителя медицинских услуг достаточно трудно добиться положительного результата.

Многолетняя клиническая практика убеждает нас в том, что обе стороны уже давно достигли согласия в том, что в деликатное пространство их взаимоотношений не имеют права вторгаться третьи лица, какими бы полномочиями они не обладали. Однако в течение относительно короткого временного промежутка рыночная экономика внесла поправки во взаимоотношения врача и пациента. Она сформировала устойчивую динамику модернизации моделей взаимоотношений «врач–пациент», начиная от инженерной и пастырской (патерналистской), кончая переходом к коллегиальной и контрактной. Именно в контрактной современной модели всё регламентируется договорными обязательствами сторон относительно возмездного оказания медицинских услуг.

В условиях формирования рыночных механизмов современное общество переживает период трансформации, когда манифестируется «аксиологический хаос» в виде смешивания природы ценностей. Это требует консенсуса со стороны граждан, которые могут иметь различные представления о добре и зле, о правде и лжи, о здоровье и нездоровье и т.д. В связи с этим, толерантность, подразумевающая антидогматизм, представляется ценным ресурсом на пути современного общества к принципу глобальности, предполагающему различие и сосуществование индивидуальностей с различными ценностями и идеалами.

Внедрение в конце ХХ века принципов доказательной медицины сформировало жесткие стандартизованные алгоритмы производства медицинских услуг. Это направление развития медицины включало кроме технологий, материальные объекты (медицинские изделия, инструменты, приборы, оборудование, лекарственные вещества, вакцины, пломбировочный материал и т.п.), а также медицинскую документацию и медицинскую терминологию, методы измерений, измерительную технику и многое другое (приказ МЗ РФ от 04.06.2001 № 181). А,внедрение геномных и постгеномных технологий в начале XXI века сформировало способность к качественному рывку в поступательном движении медицины вперед (приказ МЗ РФ от 24.04.2018 № 186).

Современный среднестатистический пациент все чаще настаивает на том, чтобы принятие решений, касающихся оказания ему медицинской помощи, проходило с его непосредственным участием и было бы максимально индивидуализированным. Такой подход пропагандирует необходимость партнёрского отношения пациента, его семьи и производителя медицинских услуг (врача), в сочетании с персонализированным подходом, что отражает концепцию развития современной медицины, как процесс стандартизации, так и процесс персонализации. Таким образом, персонализированная медицина – это прежде всего интегральная медицина, которая включает в себя пять основных направлений действий (Медицина «5-П»): предиктивная (предсказательная), предупредительная (профилактическая), партисипативная (активное участие пациента), персонализированная (индивидуальная) и прецизионная (точная, измеряемая) (Щербо С. Н., Щербо Д.С., 2015).

В рамках реализации идеологии Медицины «5-П» на рынке труда в области медицины, даже в условиях продолжительного времени подготовки профессиональных кадров, а также их узкой специализации в ближайшее время будут востребованы новые медицинские профессии. В частности: клинический биоинформатик, консультант-генетик, врач с хорошим знанием информационных технологий, сетевой врач – высококвалифицированный диагност, владеющий информацией и коммуникационными технологиями и способный ставить диагноз в онлайн-режиме (массовая диспансеризация, обслуживание в центрах обработка данных персональных диагностических устройств и порталов здоровья); молекулярный диетолог, эксперт персонализированной медицины, который будет проводить анализ генетической карты пациента, разрабатывать индивидуальные программы его сопровождения (диагностика, профилактика, лечение), прогноз предрасположенности к заболеваниям и подготовку персональной системы страхования; врач – специалист по реализации генотерапии (технологии редактирования генома CRISPR), врач-оператор медицинских роботов и др.

Стремительное развитие биомедицинских исследований и информационных технологий формирует новый подход к производству медицинских услуг, требующий подготовки врачей новой мультидисциплинарной формации, способных использовать современные прорывные научные достижения для помощи каждому конкретному больному. Грядет эра персонализированной медицины и готовиться к ней нужно было даже не вчера, а много раньше.

Кроме количественных характеристик обеспечения медицинских организаций ДФО кадрам важное значение приобретает уровень качества их подготовки, поскольку в ближайшие годы региональную медицину ждёт инновационный взрыв, связанный с переходом производства медицинских услуг от стандартизации к персонализации (Майленова, Ф.Г., 2015; Афанасьева А.Э., 2016; приказ МЗ РФ от 24.04.2018 № 186). Поскольку персонализированная медицина основана на сочетании опыта, профессионализма врача и современных технологий (Cordero, P., Ashley, E. A., 2012), которая предполагаетиндивидуализацию диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека с учетом его уникальных клинических, генетических и геномных данных и особенностей среды существования (Olivier, C., 2008), то для её реализации необходимо изменить подготовку медицинского персонала особенно с позиций повышения уровня профессиональных компетенций.

Современная медицина демонстрирует все признаки динамичного и уверенного развития, совершенствуются исследования, посвященные наиболее острым вопросам взаимоотношений образования, здравоохранения, государства и общества, количество трудов, предлагающие под новым углом осмыслить формирование неинфекционных заболеваний, стресса, злокачественных новообразований (ЗНО), СПИДа, синдрома Дауна и других болезней, пороков развития и болезненных состояний, совершенствуется и растет, а обсуждение результатов этих работ приобретает сейчас особую актуальность. Особое значение в изменяющихся условиях приобретает внедрение эффективных методов диагностики, лечения и профилактики, поскольку, даже по формальным признакам методы оказания медицинской помощи при важнейших хронических заболеваниях (болезни системы кровообращения, ЗНО, сахарный диабет, психические заболевания, бронхолегочная патология, болезни соединительной ткани и др.) оказываются неэффективными от 38 до 75 % пациентов. Рост уровня знаний о человеческом организме, изучение причинно-следственных связейформирования патологии, разработка и внедрение современных технологий диагностики, лечения и профилактики требует дополнительных финансовых вливаний, как основной механизм реформирования системы высшего медицинского образования и региональной медицины.

Остается только сожалеть, что за два десятка лет управляющие структуры ДФО так и не добились приемлемых результатов программной модернизации регионального здравоохранения и медицинского образования (Дьяченко В.Г. с соавт., 2013, Дьяченко С.В., 2018). В конце второго десятилетия XXI века медицина Дальнего Востока России рискует оказаться в безвыходной ситуации. С одной стороны, она страдает от хронического дефицита кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов, а с другой стороны она не может повысить качество и доступность медицинских услуг, даже в ответ на возможное увеличение финансирования их производства, поскольку уровень эффективности функционирования государственных медицинских и образовательных организаций крайне низок, что связано с отставанием внедрения инновационных технологий – телемедицины, геномики, протеомики, а также различных современных направлений и технологий персонализованной медицины.

В современном развитии здравоохранения Дальнего Востока России приоритетным ресурсом все в большей мере становится мобильный и высококвалифицированный человеческий капитал. В качестве основного показателя качества работы медицинского вуза становится готовность и способность студентов и выпускников нести личную ответственность, как за собственное благополучие, так и за благополучие общества. Оценить эти показатели в вузе возможно лишь прогностически и преимущественно по косвенным признакам, а именно удовлетворенностью качеством образования, которое следует рассматривать, как социальную категорию, определяющую состояние и эффективность образовательного процесса вуза, а также его соответствие имеющимся потребностям работодателей и ожиданиям населения. Наибольший интерес при этом представляют профессиональные компетенции личности выпускника высшей медицинской школы.

По мнению руководства министерства здравоохранения Российской Федерации «Развитие отечественного здравоохранения во многом определяется внедрением новых современных биомедицинских и инженерных технологий, а также переходом к «Медицине – 4П»: предиктивной, профилактической, персонализированной и партисипативной – на основе активного участия и равноправного партнерства пациента» (приказ МЗ РФ от 24.04.2018 № 186), а затем к «Медицине – 5П» (Калинченко C.Ю., 2017). Исходя из предпосылок принципиального перехода к технологиям Медицины – 5П, под реализацию этого перехода следует сформировать весь учебный процесс подготовки будущего врача.

Вероятно, с этой точки зрения следует рассматривать внедрение Федеральных образовательных стандартов третьего уровня (ФГОС-3) для высшей медицинской школы (Нефёдов П.В., Нефёдова Л.В., 2012). Однако только поверхностная попытка анализа ФГОС-3, дает ощущение того, что даже эта попытка блокируется механизмом прокрастинации. В течение последнего десятилетия большинство руководителей и преподавателей высшей медицинской школы ДФО находятся в мире иллюзий, связанных с тем, что они заняты выполнением наиболее важных задач модернизации образования, основанных на скрупулёзном исполнении директивных документов вышестоящих инстанций. Попытка реформаторов найти «простой» путь, по которому региональная медицина догонит и перегонит ушедшие вперед системы здравоохранения государств АТР (Японии, Сингапура, Южной Кореи, США, Австралии и др.) не выдержала испытания временем, поскольку системный кризис отечественного здравоохранения достиг таких пределов, что без сложных, кропотливых и многолетних усилий кризисных управляющих и рядовых работников медицинских организаций выйти из него не удастся.

Кроме того, с момента открытия структуры ДНК человека и вплоть до недавнего времени считалось, что набор генов, с которым мы рождаемся, необратимо определяет нашу жизнь, и управлять ими нельзя. Однако новейшие исследования в области эпигенетики (науки, изучающей процессы, приводящие к изменению активности генов без изменения последовательности ДНК) показывают, что только 5 % генных мутаций, связанных с болезнями человека, являются полностью детерминированными. Остальные 95 % генов можно «включать» и «выключать», добиваясь их большей или меньшей экспрессии путем модификации различных факторов образа жизни и внешней среды, что определяет содержание технологий Медицины – 5П.

Однако будущий переход к технологиям Медицины – 5П, повсеместное внедрение IT-технологий, виртуальной реальности, носимых гаджетов, искусственного интеллекта, робототехники, 3D-биопринтинга и др., требования рынка труда отечественного здравоохранения, тяжелейший кадровый кризис в отрасли не являются доминирующим фактором, направленным на реформирование образовательного процесса вузов, ориентированного на формирование готовности выпускников реализовать инновационные технологии на конкретных рабочих местах. И хотя понимание того, что Медицина 5-П находится на пороге внедрения в реальное производство медицинских услуг, вызывает определенное беспокойство у педагогов медицинских вузов ДФО с позиции соответствия образовательного процесса окружающей действительности, тем не менее решение проблемы раз за разом откладывается в долгий ящик.

А между тем особая роль в реальной ситуации модернизации региональной медицины отводится полноценной реализации «образа будущего» и технологических инициатив　(Health-Net и Neuro-Net), развитию научно-образовательных медицинских кластеров вокруг ведущих медицинских вузов и НИИ ДФО, расширению сети центров доклинических трансляционных исследований по различным направлениям, в частности исследований, направленных на создание системы биомаркеров заболеваний, в том числе предиктивных, стимулируется разработка отечественных таргетных иммунных препаратов, векторных вакцин, генотерапевтических лекарственных средств, а также внедрения современных методов персонализированной фармакотерапии.

В России в целом, а также в мировой практике продолжается расширение и углубление инновационных разработок в области робототехники, киберпротезов, человеко-машинных интерфейсов, 3D-прототипов и т.п. Результаты внедрения технологий персонилизированной медицины, а также уровень развития отечественной медицинской науки следует активно внедрять в образовательный процесс, как на теоретических, так и на клинических кафедрах вузов. И, если в рамках реализации параметров ФГОС-3, с учетом значительного отставания региональной медицинской науки и образования, не предусмотрено знакомство студентов с геномными и постгеномными технологиями, то технологии Медицины 5-П необходимо включать в программы обучения в виде селективных курсов, дополнительных внеаудиторных занятий, системного тренинга на инновационных симуляторах и т.п., что позволит реализовать стремление к качественному движению медицинского образования вперед. Дополнит это движение вперёд изучение достижений научного прогресса отечественной биологии, внедрение в клиниках региональных вузов приборной базы на основе искусственного интеллекта и «носимых устройств», а также системы всеобщего управления качеством, АСУ технологическими процессами, опережающего развития телемедицины и др.

Оптимизм в оценке положительных перспектив реформирования высшего медицинского образования в ДФО под реализацию технологий Медицины 5-П основан не на пустом месте, поскольку в структуре Минздрава РФ, ФМБА, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и РАМН существуют 214　подведомственных научных организаций и 6672　научных коллектива, но только 225　лабораторий проводят исследования мирового уровня и 431 лаборатория – национального уровня. По числу научных работников РФ занимает четвертое место в мире после Китая, США и Японии. Остаётся только сожалеть, что число молодых ученых в структуре кадров профильных НИИ не превышает 25%. Справедливости ради следует отметить, что довольно часто основные направления исследований региональных НИИ и вузов не соответствуют основным мировым трендам развития медицинской науки, отсутствуют приоритеты в постановке научных задач, а инновационные цепочки «идея ‒ лаборатория ‒ производитель – клиника» в идеологии исследований отсутствует. Достижения мировой науки становятся привычными средствами персонифицированной медицины, способной бороться не только с последствиями заболеваний, но и активно воздействовать на причины их возникновения в рамках реализации концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, что требует изменения подходов к идеологии подготовки будущих врачей. Развитие прецизионной медицины (программа Precision Medicine Initiative,), начатое в США, подхватили специалисты из КНР (Zhan Qimin), открыв государственную программу по её развитию с общим объемом финансирования в объеме 9,2 млрд долларов. В программу включены сотни отдельных проектов по секвенированию ДНК и сбору клинических данных, диапазон их финансирования варьирует от десятков миллионов до сотен миллионов юаней.

Понимание персонализированной (прецизионной) медицины изначально связано с тераностикой (theranostics) – сочетанием диагностики и терапии, например, раннее обнаружение злокачественного новообразования, определение его молекулярного профиля (molecular signature of cancer) с одновременным его лечение часто позволяет использовать одну и ту же медико-техническую платформу (Мелерзанов А., 2016). В последние несколько лет определенный успех в понимании ключевых событий злокачественной трансформации позволил идентифицировать ряд молекулярных мишеней (targets), которые можно ингибировать с помощью новых препаратов. Среди этих мишеней важную патогенетическую роль играют рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR), в частности, HER–1 (ErbB1), HER2/neu (ErbB2), HER3 (ErbB3) и HER4 (ErbB4). В частности, реализация таргетного подхода в онкологии основана на сверхчувствительном детектировании циркулирующих в крови злокачественных клеток с одновременным их уничтожением, что потенциально может замедлить развитие метастазов и отсрочить летальных исход на годы, а то и на десятилетия [10, 29].

Высшая медицинская школа Дальнего Востока России изначально формировалась на лучших принципах мировой медицины. Трендами развития современной медицины являются: наукоемкость, высокотехнологичность и междисциплинарность. Эти три составляющие являются базовыми для развития современной модели медицинского образования России. Однако за годы либеральных реформ подготовка медицинских кадров перестала отвечать требованиям реальной практики, которая опережающими темпами внедряет инновационные технологии: в республике САХА (Якутия) Национальном центре медицины трансплантация органов и тканей поставлена на поток (трансплантация печени и почек), а в 2018 году проведена успешная пересадка донорского сердца, на очереди транспантация костного мозга (Басыгысов Руслан., 2018), в ДФО осуществляется массовое внедрение IT-технологий в виде биочипов-имплантатов, мобильных диагностических устройств, программного обеспечения электронных карт здоровья пациентов, что позволяет перенести приоритет со сбора данных о пациенте на их системный анализ.

Массовое внедрение мобильных диагностических устройств позволяет сбалансировать количество врачей и количество пациентов в территориях с низкой плотностью населения. Массовое внедрение индивидуальных медицинских приборов: тонометров, глюкометров, весов, кардиографов, инсулиновых инжекторов и др., в условиях реальной практики позволяет медицинским работникам проводить удаленный мониторинг состояния больных путем подключения к смартфонам и компьютерам через интерфейсы, стандартизированные по ISO и IEEE. В то же время основы медицинского образования в ДФО в течение последних лет приобрели ярко выраженный теоретический крен и начинают отставать от кадровых ожиданий передовых медицинских организаций округа, что является отражением отсутствия в составе медицинских вузов региона университетских клиник.

Переход на подготовку специалистов для работы в условиях реализации технологии Медицины 5-П требует органического сочетания современной теоретической подготовки будущих врачей с углублением клинической подготовки в условиях современной университетской клиники, что позволит приобрести выпускникам необходимые навыки, умения и компетенции. Чтобы реализовать эту цель, нужно не только обновить основные производственные фонды университетов за счёт организации фантомных комплексов, симуляционных учебных классов, учебной виртуальной клиники, учебно-тренингового центра роботической медицины и др., но и изменить мотивационные основы подготовки будущих специалистов с ориентацией на будущие запросы рынка труда в ДФО. Это позволит модернизировать содержание образовательных программ исходя из идеологии Медицина 5-П.