3.1. Лабораторная медицина и прогресс дегуманизации
производства медицинских услуг
В отечественной медицине на фоне либеральных реформ сформировался
масштабный и устойчивый процесс размывания системы традиционных ценностей
медицинской деятельности и, снижения в медицине роли гуманитарной культуры
вообще. Сама по себе дегуманизация медицины складывается из множества отдельных,
но взаимосвязанных тенденций. Одна из наиболее мощных тенденций – это так
называемая технологизация производства медицинских услуг в виде лабораторная
медицина. Под этим термином понимается повсеместное распространение в системе
медицинской помощи современных, научно и технически поддержанных медицинских
средств, а также продолжающийся процесс их изобретения и совершенствования.
Медицинский прогресс связывается с развитием все более сложных и дорогостоящих
технологий, внедрением высокотехнологичных вмешательств. Технологизация
оказывает самое глубокое влияние на медицину: на системы организации
здравоохранения, взаимоотношения врача и пациента, врачебное мышление в целом,
медицинское образование, политику научных исследований и многое другое.
В части соотношения лабораторной и персонализированной медицины
следует отметить, что в настоящее время сложились новые предпосылки для
переоценки роли лабораторной медицины в общей системе клинических дисциплин.
Этот процесс обусловлен требованиями, выдвигаемыми стремительным развитием
современных подходов и принципов доказательной и персонализированной медицины и
более глубоким пониманием характера междисциплинарных отношений. Современная
концепция поступательного развития медицины в XXI веке меняется таким образом,
что подлинным объектом её воздействия оказывается не сам человек, а различные
структуры его организма (органы, ткани, клетки, биомолекулы и т.п.) как мишени
воздействия (Roukos D.H. et al., 2014).
В итоге - из сферы воздействия
медицинских технологий устраняется сам человек. В то же время, например,
развитие геномики, науки об исследовании геномов организмов, включающей
интенсивное чтение полных последовательностей ДНК (секвенирование) и их
нанесение на генетические карты, позволяющее раскрывать взаимодействие между
генами и аллелями генов их разнообразие, закономерности в эволюции и устройства
геномов, откроет законы развития возбудителей многих заболеваний. Такой подход
позволит создать новые лекарства для лечения этих заболеваний (Mattick J.,
2004).
Кроме того, актуализация эпигеномики, протеомики, метаболомики и
биоинформатики, в более широкой клинической практике станет стимулом увеличения
спроса на генетические методы диагностики с последующей квалифицированной
интерпретацией полученных данных. Сегодня чрезвычайно важно, чтобы лечащие врачи
понимали геномику и могли эффективно использовать информацию передовых геномных
и постгеномных технологий в рамках повседневной клинической практики. Для
удовлетворения этого спроса важное значение приобретает снижение «кадрового
голода» в клинической генетике, в том числе специалистов в генной инженерии,
прикладной токсикологии, микробиологии и биоинформатики -
с навыками интерпретации и управления данными секвенирующих технологий.
Современные подходы в медицине тесно связаны с обсуждением
специфики применения роботизированных частей тела пациента, модульных
медицинских роботов, суррогатов, «аватаров» и др., которые в обозримом будущем
станут реальной угрозой снижения спроса на специалистов медицинского профиля на
рынке труда. По мнению Митио Каку (Michio Kaku) уже в обозримом будущем возможна
реализация технологий перепрограммирования генов с помощью специально
запрограммированных вирусов, которые могут активировать гены, которые замедляют
процесс старения. Нанотехнологические датчики будут осуществлять раннюю
диагностику различных болезней, в частности злокачественных новообразований,
нанороботы смогут находить и уничтожать раковые клетки, оставляя нормальные
клетки неповрежденными, а достижения в области изучения структуры и функции
стволовых клеток будут применяться для выращивания новых органов, вместо
утраченных. Изобретение к 2100 году программируемой материи, квантовых
компьютеров, углеродных нанотрубок, возможность создания репликаторов позволят
расширить горизонты будущего (Kaku M., 2011).
Дегуманизация современной медицины -
печальная реальность. Поступательное развитие науки, кроме положительных
перспектив укрепления здоровья человека, имеет и отдельные отрицательные
тенденции. В частности, по мере усложнения технологий диагностики, лечения,
профилактики и реабилитации, наблюдается рост ятрогенных синдромов (Дьяченко
С.В., 2015). В век персонифицированной медицины, дальнейшей декомпозиции
медицинских специальностей, снижение значимости личности лечащего врача
становится существенным барьером в сближении интересов пациента и врача.
Одним из проявлений дегуманизированной медицины является тяжело
переживаемое пациентами чувство бесчеловечности или даже жестокости
производственных процессов при оказании медицинской помощи, когда общение с
лечащим врачом, замещается общением с безликим медицинским персоналом,
обслуживающим сложную медицинскую технику. К сожалению, как показывают
наблюдения за организацией производства медицинских услуг и складывающейся
системой взаимоотношений пациентов и лечащих врачей в условиях рынка, склоняют
нас к согласию с мнением многих потребителей медицинских услуг о том, что они
постоянно сталкиваются с феноменом своеобразной «бесчувственности» медицинских
работников к страданиям пациентов. В отдельных случаях поведение производителей
медицинских услуг пациенты оценивают, как антигуманный акт, граничащий с
«медицинским цинизмом».
Поэтому, когда человек заболел – неважно, имеет его страдание
физическую или эмоциональную природу, – важно то, куда он обращается за помощью.
В большинстве случаев он обращается к профессионально подготовленному
(лицензированному) специалисту, ожидая от него не только профессиональных
действий, но и сострадания, внимания и сочувствия. К сожалению, во многих
случаях современный пациент сталкивается не с отдельным медицинским работником,
а с системой, сформированной внутри медицинской организации – системой
производства медицинских услуг, «бездушным» производственным конвейером (рис.
3.1).
Рис. 3.1. Производственный конвейер оказания
медицинской помощи (производства медицинских услуг)
В последние десятилетия изучение медицинских организаций
(производственных систем) и поведения персонала стало одной из главных задач
наших исследований на стыке нескольких научных дисциплин (менеджмент, маркетинг,
экономика, медицина, социология, психология и правоведение).Изучение
производственных систем в медицине постепенно превращается в самостоятельную
научную область, которая оценивает производственную систему, как социальную
организацию, которая функционирует в условиях риска невыполнения намеченных
планов и принимаемых решений.
Управление рискаминевозможно, без знания законов, регламентирующих
функционирование производственных систем. Знание этих законов позволяет
осуществить эффективное управление производством медицинских услуг, выбирать
наиболее эффективные варианты достижения поставленной цели, наиболее оптимальное
с точки зрения материальных и временных затрат при наиболее рациональном
использовании социально-психологического ресурса членов коллектива.
Однако, специфика производства медицинских товаров и услуг
обусловлена, прежде всего, тем, что медицина–особая сфера деятельности,
существенно отличающаяся от других видов производства товаров и услуг.
Медицинские производственные системы имеют особые характеристики, которые
требуют модификации общих принципов управления или изменения акцентов, поскольку
имеют дело с людьми. Каждая медицинская организация, является производственной
системой, характеризующейся производственно-техническим и
организационно-экономическим единством, организационно-административной
самостоятельностью.
Между подразделениями медицинской организации (элементами системы)
имеются разного рода постоянные связи: организационные, финансовые,
материальные, информационные и др. Целью функционирования медицинской
организации в условиях рынка является повышение эффективности использования всех
видов ресурсов и обеспечение приемлемого уровня доступности, качества и
безопасности медицинских услуг. В промышленности и сфере услуг разные методы
управления находят успешное применение. Одним из таких примеров в
здравоохранении рассматривается технология бережливого (эффективного)
производства (Майкл Дж., 2017; CohenFrank.,
2009).
Принципы «Бережливого производства» (Lean Manufacturing) оказались
эффективными не только в промышленном бизнесе, но и в других областях, особенно
в медицине. По экспертным оценкам, приблизительно 50 % времени у медицинского
персонала затрачивается непосредственно на обслуживание пациента, а остальное
время затрачивается на анализ данных лабораторной и инструментальной
диагностики, заполнение медицинских учетных документов, подготовку отчетов о
проделанной работе и т.п. Предстоящий переход на персонализированную медицину,
при которой пациент должен получать помощь в нужный момент и в нужном месте,
должен будет повысить уровень доступности и качества медицинских услуг.
В 2006 году по инициативе Lean Enterprise Academy (Великобритания)
состоялась первая в Европейском союзе конференция по проблеме внедрения
Бережливого производства в сфере здравоохранения. Lean это методология, которая
нацеливает на эффективное использование имеющихся в любом учреждении внутренних
резервов, на постоянное совершенствование бизнес-процессов, улучшение
организации и условий труда. Где все звенья производственного механизма работают
как часы. Где оказывают услуги, стопроцентно удовлетворяющие запросы и ожидания
потребителей. Основные составляющие Бережливого производства: развитие
корпоративной культуры «постоянных улучшений» и конкретные управленческие
технологии по повышению эффективности деятельности медицинской организации (Long
J.C.,
2003).
В период 26.07.2017–01.04.2023 годов министерством здравоохранения
России запланирована реализация приоритетного проекта «Создание новой модели
медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь»
(«Бережливая поликлиника»). Проект направлен на решение основных проблем
российского здравоохранения, связанных с огромными потерями временных и денежных
ресурсов, которые снижают качество и доступность медицинской помощи. Сейчас в
пилотных поликлиниках уже получены первые результаты, доказывающие эффективность
применения принципов бережливого производства в здравоохранении. Так,
руководителям медицинских организаций удаётся увеличить время работы врача с
пациентом, сократить время оформления записи на приём к врачу, сократить очередь
и время ожидания пациентом врача у кабинета.
На сегодняшний день, бережливое производство отвечает главному
запросу со стороны различных видов деятельности, включая также сферу
здравоохранения – повышению эффективности при условии ограниченности всех видов
ресурсов. Бережливое производство подразумевает не просто краткосрочные меры по
сокращению персонала, площадей и прочих затрат, а в первую очередь оптимизацию
процессов с целью исключения избыточных функций и процедур, создающих
дополнительную работу, издержек, не создающих дополнительной ценности (Бурыкин
И.М., Вафин А.Ю., Хафизьянова Р.Х., 2013).
Ещё несколько десятилетий назад в условиях социалистического
здравоохранения среднестатистический врач не был ограничен в праве, лечить не
болезнь, а больного или, иными словами, лечить не по трафарету (алгоритму,
стандарту), а в рамках исполнения стандартных технологий в сочетании с
индивидуальным подходом к лечению, в соответствии с особенностями личности
пациента и персональными вариациями течения патологического процесса.
Продолжающиеся либеральные реформы в здравоохранении современной России,
внедрение во взаимоотношения между пациентами и медицинскими работниками
рыночных механизмов купли-продажи, ускорило смену врачевания, как искусства, на
коммерческую медицину, основанную на беспристрастном, холодном расчете, погоне
за прибылью и, во многих случаях, – нескрываемым безразличием к пациентам.
Введение, обязательных к исполнению стандартов лечения заболеваний, в сочетании
с четко определенным объемом медицинской помощи, включая диагностические и
лечебные процедуры, усилили экономическое давление на производителей медицинских
услуг.
Таким образом, с одной стороны был введен жёсткий регламент в
производство медицинских услуг для обеспечения их доступности, качества и
безопасности, но с другой стороны, введение стандартов, стало стимулом для
отдельных медицинских работников равнодушного отношения к пациентам. «Тут уж не
до гуманности», – поясняют некоторые руководители медицинских организаций, –
«Главное выполнить требования клинико-экономического стандарта». Именно такой
подход в настоящее время находит отражение в большинстве ответов на жалобы и
заявления пациентов: «При оказании Вам медицинской помощи нарушений порядков и
стандартов оказания медицинской помощи не выявлено». И, ведь не поспоришь,
стандарт то выполнен. А что до пациента, то ему остается смиренно стоять в
очередях в поликлинике, ожидая приема, в стационаре ожидая госпитализации и
надеяться на то, что он «попадет в руки думающему врачу», который отнесется к
своему пациенту, не как к поврежденной биологической системе для ремонта которой
необходимо выполнить стандартную технологию, а как к живому человеку.
Таким образом, в результате перманентных реформ в отечественном
здравоохранении возникла ситуация, оскорбительная (хотя и мало кем вполне
осознаваемая), как для врача, так и для пациента. Лечащий врач-профессионал
чувствует себя униженным необходимостью бездумно производить медицинские услуги,
без права на реализацию индивидуального подхода для конкретного пациента, не
проявляя творческой активности. При этом он должен заниматься самоконтролем при
исполнении стандартных технологий, находясь под жесточайшим контролем нескольких
групп экспертов (ТФОМС и СМО, Судебно-медицинской экспертизы, Росздравнадзора,
Роспотребнадзора и др.) заинтересованных в первую очередь, не в достижении
стандартного уровня здоровья пациента, а в проверке соответствия фактических
медицинских, социальных и экономических результатов нормативным
(стандартизованным) результатам в рамках реализации идеологии «Бережливого
производства». Причем ведущее значение для всех групп контролёров играет
соотношения нормативных и фактических затрат при производстве единицы
медицинских услуг, поскольку экономический фактор в либеральной модели
здравоохранения является главным. В такой производственной модели, больной
чувствует себя неуютно, поскольку с ним обращаются как с некоей сложной
биологической системой при техническом осмотре (диагностика), затем ремонт и
замена вышедших из строя «узлов» (лечение), а не как с личностью, требующей к
себе такта, уважения, сочувствия и индивидуального, «человеческого» подхода.
В этой связи следует отметить, что управляющие структуры
реформируемого здравоохранения России, в меру уровня своих компетенций стремятся
превратить отечественную медицину в «доходное ремесло». Именно такой подход
формирует потерю самого смысла врачевания, изымая из него остатки когда-то
заметного гуманистического компонента и низводя самого лечащего врача до уровня
беспрекословного исполнителя стандартных технологий и любых указаний «сверху»,
т.е. следованию основному принципу бизнеса: «Минимизация затрат и максимизация
результатов». В такой модели реформируемой медицины судьба больного не зависит
(или почти не зависит) ни от способности врача к анализу клинической
симптоматики, ни от его готовности хотя бы на минуту усомниться в рациональности
и правомерности спущенной сверху инструкции (стандарта). Теперь здоровье и,
может быть, даже само существование пациента, в значительной мере обусловлено и
зависит от страха наказания, которое понесет лечащий врач за нарушение
федерального стандарта, утвержденного министерскими директивами.
Дегуманизация, социальное партнерство и консьюмеризм.
Дегуманизация врачебной деятельности, еще недавно казавшаяся немыслимой, стала
явной. Пациент и врач очутились по разные стороны баррикады, сложенной из
либеральных реформ, технических достижений и сцементированной технократическим
мышлением. Практический врач, не обученный стандартным правилам общения и
ведения диалога, существующий за пределами нарративной медицины, перестал
слушать и слышать больного, а их вынужденная беседа превращается, по своей сути,
в жёсткий алгоритм «анкетирования» по унифицированной, т.е. усеченной программе,
которая уже давно не ориентирована на индивидуальную, антропологическую оценку
личности пациента (Готлиб А.С., 2010). Да и сами пациенты, получившие
многочисленные консультации на сайтах системы «Интернет», накопив печальный опыт
многочасовых ожиданий приема лечащим врачом, скитаний по кабинетам
«авторитетных» специалистов в различных медицинских организациях, потеряли веру
в то, что к их проблемам кто-то проявит живой и профессиональный интерес.
Существовавший некогда интерес к личности пациента со стороны лечащего врача,
сменился на его почти абсолютное поклонение результатам лабораторных анализов и
технического контроля за функционированием органов и систем пациента.
По нашему мнению, дегуманизация отношений пациента и врача в
условиях рынка пока ещё не достигла своего максимального уровня. Однако все чаще
мы убеждаемся в том, что большинство современных врачей стремятся получить как
можно больше сведений, указывающих на «поломки и сбои» в работе биологической
системы пациента, добытые с помощью очень сложной и «всемогущей» медицинской
техники. В такой ситуации пациенты стали рассматривают личность лечащего врача,
как «переводчика или лоцмана» в сложном хитросплетении результатов, так
называемых объективных исследований, добытых с помощью инновационных медицинских
технологий.
Современное управление отечественными медицинскими организациями
находится перед выбором своих приоритетов, модели взаимодействия с населением и
отдельными его представителями. Социальное партнерство, основанное на
доверительных отношениях, представляется одной из основных целей для руководства
медицинскими организациями, специалистов по связям с общественностью, работающих
с населением, поскольку доверие пациентов имеет значимость для финансового
положения производителей. Формирование доверия личности к медицинской
организации предполагает выявление факторов-мишеней, на которые должны
направляться управляющие воздействия.
Альтруизм в поведении врача по отношению к пациенту в медицинской
практике в предыдущие годы традиционно рассматривался как основное условие
(наряду с профессионализмом врача) его допуска к профессиональной деятельности.
Кроме того, на просоциальное поведение профессионала влияло поведение окружающих
и ценности, поддерживаемые в обществе. Социализация альтруизма предполагала
обучение ему (таким воспитанием своих студентов успешно занимались медицинские
вузы СССР) (Вагнер Е.А., Росновский А.А., 1976). Однако в условиях построения в
обществе рыночных отношений для массовой профессии (какой является профессия
врача) делать ставку на альтруистичное служение всех без исключения ее
представителей в настоящее время просто бессмысленно – пациент имеет дело уже
специалистом иной формации, воспитанным обществом потребления в условиях
приоритета личности больного по уровню доходов, положения в обществе (чиновник,
депутат, коммерсант и др.). Альтруизм из приоритетов поведения медицинских
работников постепенно вымывается, заменяясь на чисто коммерческий подход
(Дьяченко С.В., 2018).
Современному либеральному обществу важно научиться проявлять усилия
по поддержанию в конкурентной среде моделей просоциального поведения между
участниками лечебного процесса, без чего добиться его эффективности не
представляется возможным. Кроме того, медицинские организации – это не только
экономический субъект в рыночной экономике, но и субъект социальный, они
вынуждены осознавать свою социальную миссию, принимать традиционные культурные
ценности, осуществлять реальный переход от единственной цели «получить
максимально возможную прибыль» к многоцелевому планированию своей деятельности,
быть социально ответственным, компетентным в общении с каждым потребителем
предоставляемых ими услуг (Fujisawa,
R.
and N.
Klazinga, 2017).
Проповедники «либерального выбора» связывают надежды на улучшение
положения в здравоохранении России исключительно с введением «медицинского
страхования». При этом «реформаторы-либералы» игнорируют положение о том, что
часть населения России (более 21 млн.) не в состоянии оплатить свое,
гарантированное Конституцией РФ, право на жизнь. Медицинское страхование, по их
мнению, жизнеспособно лишь при адекватном уровне развития рыночной экономики.
Они умалчивают о том, что введение системы медицинского страхования
подразумевает наличие многочисленного управленческого персонала, в обязанности
которого должны входить регистрация застрахованных, страхователей, сбор взносов,
различные виды контроля, разбор жалоб и т.п. Содержание штата управленцев
требует значительно больших затрат, чем содержание и так раздутого
бюрократического аппарата государственной системы отечественного
здравоохранения.
Отечественные либералы пытается слепо копировать далеко не лучшие
элементы здравоохранения США, где уровень затрат на организацию медицинской
помощи уже превысил 17 % от ВВП – 9403 доллара на человека в год, тем не менее,
американская система здравоохранения признана одной из менее эффективных (50-е
место из 55, в рейтинге генератора финансовой информации Bloomberg). Между тем в
некоторых странах с развитой рыночной экономикой, функционируют эффективные
модели системы оказания медицинской помощи, где при уровне затрат на
производство медицинских услуг от 9 до 12 % от ВВП достигается высокий уровень
эффективности (По оценкам BloombergГонконг занимает1-е место, Сингапур– 2,
Испания – 3, Южная Корея – 4 и Япония– 5). Что же относительно расходов на
здравоохранение в России, которые по мнению Bloomberg составляют 7,07 процентов
ВВП на душу населения, а по мнению специалистов Минздрава РФ, они не превышают
5,7 % от ВВП, что в абсолютном выражении, составляет 893 доллара в год. Россия в
рейтинге эффективности Bloomberg занимает 55 место.
После знакомства с рейтингом генератора финансовой информации
Bloomberg, посетители этой страницы интернета поделились своими оценками
ситуации в отечественной медицине:
- «Фельдшер уходит на пенсию, замены нет, в райцентре (Курганская обл.)
врачей нет, а люди болеют и что делать? У Скворцовой всё хорошо, она хоть
знает где этот Курган? В деревне одни старики и они обречены на вымирание»!
- «У нас после перестройки врачей осталось единицы, а те, кто после
перестройки образование получили
– это не врачи, а коммерсанты»!
- «Следственный комитет проводит правильную и нужную работу по очищению от
нечисти, которой много развелось в здравоохранении. Все видят, как взвыло
медицинское сообщество, погрязшее в коррупции, беспределе и беззаконии. Они
прежде всего должны решить, почему их так ненавидят и презирают люди, чего
раньше не было. Недавно в Ярославле старушка избила костылем врача. Если не
остановить произвол в больницах, то в ход пойдут не только костыли. Побойтесь
Бога, господа-лекари, остановитесь! 100
–300 тыс. человек умирает в год
от вашей халатности. Население крупного города. Это страшные цифры. СКР делает
великое дело. Если оно будет прекращено, в медицине наступит катастрофа. По
качеству лечения Россия занимает 55 место в мире среди развитых стран. Это не
позор, это позорище. И оправдать его ничем нельзя. Хватит прикрываться своей
мнимой гуманностью»!
- «Индекс России по медобслуживанию должен быть со знаком минус, страховая
медицина − сплошная фикция, а в сфере платных медицинских услуг сплошное
надувательство и шарлатанство».
- «Качество. Вы не учли качество услуг за деньги. Даже за очень приличные
деньги не сделают нормального обследования и не поставят диагноз. Или лень,
или знаний не хватает. Потому как платное обучение. В смысле экзамены тоже за
деньги. Это и стоматологии касается. Опыт личный. Город СПб. И непонятно – а
что все возмущаются? Так все получают образование, все хотят дипломы. Коров
пасти никто не хотел. Результат очевиден. И в медицине также».
- «Мне пришлось в этом году столкнуться с медициной. Сначала в обычной
городской, где меня так лечили, что появились осложнения, несовместимые с
жизнью! Пришлось срочно искать огромные деньги и оживать уже в платной
клинике!!! Нет у нас медицины, а если у Вас нет денег, то и не выживете вы...
- «Моя дочь хочет поступать в медвуз (заштатный, не столичный), так там
конкурс офигенный
– три экзамена ЕГЭ надо сдать практически на 90–100
баллов каждый. Спрашивается, если такой конкурс, значит много желающих.
Значит, поступить должны только лучшие. И на выходе из вуза они должны быть
отличными специалистами. Спрашивается, где они все? В нашем областном центре
катастрофически не хватает врачей. Где окончившие медицинский вуз студенты? И
ответ прост: самые лучшие идут в платную медицину, там платят больше. Сама я
лечусь только в платных клиниках, без очередей, записи за месяц вперед и
хамского отношения, как будто ты всем должен. Хорошо, работодатель
обеспечивает полисом ДМС. В поликлинику хожу только за больничным, и то, как
узнают, что нужен больничный, волком смотрят, как будто я злостная
симулянтка».
- «А что тут удивительного... С каждым годом медицина в России все хуже и
хуже...Не понаслышке...Часто приходиться лежать в больнице г. Москвы...и по
месту жительства в своем городе Реутово... Одно лечение на всех... и все
какие-то стандарты… Даже хуже становится после выписки... Раньше доктора
старались помочь, а сейчас одни услуги…».
Сегодня становится понятным разочарование значительной части
пациентов отечественных клиник, когда вместо обещанной отечественными либералами
«манны небесной» они, несмотря на свои страховые взносы по ОМС, вновь
сталкивается с привычной медициной с огромными очередями в поликлиниках,
часовыми ожиданиями приезда скорой помощи, ростом платности медицинских услуг и
т.п. Современный застрахованный по ОМС пациент – это личность с
гипертрофированным чувством собственного достоинства, в условиях либеральной
концепции «общества потребления», разработанную в ХХ веке плеядой социологов,
психологов и социальных антропологов (Веблен Т., 1984; Зомбарт В. Буржуа, 1998;
Ильин В.И., 2000; Радаев В.В., 2005; Бодрияр Ж., 2006). Особенностью «общества
потребления» является постоянное наращивание уровня потребления через
навязывание спроса институтами современной экономики. Эманацией духа данного
общества является непрекращающееся потребление, при этом для сохранения
достаточного социального комфорта в обществе уровень и динамику потребления
необходимо постоянно наращивать.
Являясь типичным представителем общества потребления, пациент
жаждет справедливости, и свой гнев обманутого либеральным государством
гражданина выплескивает на производителя медицинских услуг (врача и медицинскую
сестру). Вновь они становятся объектами для нападения. Подогреваемые экспертами
страховых компаний и «оголодавшими» адвокатами в рамках реализации идеологии
консьюмеризма (Дьяков С.А., Афанасьева А.В., 2016; Тищенко П.Д., 2017). Сегодня
многие потребители медицинских услуг (застрахованные пациенты) ринулись в суды с
исками о возмещении материального ущерба, компенсации морального и физического
вреда, полученного при оказании медицинской помощи.
Модная сегодня тема защиты прав пациента бесконечно муссируется в
СМИ, рассматривая по сути, только два вопроса: наказание врача и возможность
материальной компенсации вреда здоровью, причиненного «неправильным» лечением.
Причем, по мнению обывателя, наказание должно быть неотвратимым и жестоким, а
сумма компенсации выражаться числом, содержащим никак не менее 5–6 цифр.
Покаяние медицинского работника уже никого не устраивает. Однако, как пациент
под наркозом не защищен от действий хирурга, так и хирург не защищен от слепого
следования букве законов, принятых обществом, казалосьбы для защиты прав
пациентов.
Современное российское общество попало в число наиболее остро
переживающих кризис трансформации культуры потребления. Распад прежних систем
социального устройства, вакуум идеологического пространства, распад прежних
идентичностей, все это усугублено явлениями глобализации, давлением массовой
культуры, общей тенденцией к усложнению обществ. В ситуации глобальных
изменений, охвативших все мировое сообщество, усложнения жизни и ускорения ее
темпа, все большее значение обретают различные формы социальных связей,
связанные с бурным развитием широкомасштабных процессов потребления и новых
видов коммуникации, поддерживающих эти процессы (интернет). Переход к
потребительской доминанте в России связан с изменением форм позиционирования
конкретного человека и некоторых социальных групп.
В этой связи значительная часть общества продолжает существовать в
мире иллюзий, поскольку для удовлетворения потребностей в услугах, связанных с
качеством жизни и уровнем здоровья, не имеет необходимых финансовых ресурсов, а
социальные фонды (Пенсионный, ОСС, ОМС) не в состоянии обеспечить реальные
потребности уязвимых общественных групп (бедные, безработные, инвалиды и т.п.).
В современной России имеет место сочетание распространения отсутствия культуры
потребления и намеренного экспорта консьюмьеризма, проводимого либералами с
целью освоения отечественных рынков медицинских услуг, лекарственных средств,
средств медицинского назначения, медицинского оборудования западными компаниями.
Таким образом, экспортированный в Россию уровень потребления не отвечает
возможностям и ресурсам государства и общества. В результате перераспределение
ресурсов в пользу чрезмерного потребления отдельными общественными группами,
приводит к усилению бедности и социального неравенства между населением
отдельных регионов России. В конечном итоге, консьюмеризам, в провинциальных
регионах таких, как Сибирь и Дальний Восток приводит к социальной фрустрации и
усилению социального дискомфорта общества.
Между тем, успехи мировой медицинской и биологической науки привели
к гипертрофированному росту ожиданий, которые возлагает общество на врача, на
фоне значительного усложнения медицинских технологий. Участились случаи
труднопредсказуемых нежелательных реакций (ятрогений), а само применение
инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность
для здоровья пациентов (Дьяченко С.В., 2015).
Помимо этого, в последние годы расширилась правовая база,
регламентирующая взаимоотношения врача и пациента, а также осведомленность
населения о своих правах. Больной стал потребителем медицинских услуг, а
потребитель всегда недоволен. Даже сейчас современная медицина может далеко не
во всех случаях может качественно изменить ход ряда болезней. Это нередко
создает ситуации, когда врач, идеально выполнивший свою работу, сталкивается с
неудовлетворенным пациентом, ожидания которого по тем или иным позициям не
совпадают с конечным результатом лечения.
Мир иллюзий производителей и потребителей медицинских услуг.
Современный практикующий врач стал заложником ситуации в отечественной медицине,
реформируемой либералами, причем его судьба во многом зависит от состояния
гражданского общества. Если общество будет слепо следовать букве закона, которую
само и прописало, где вся полнота ответственности за исход заболевания возложена
на лечащего врача, то кто же в ближайшие годы будет оказывать медицинскую
помощь? Какой хирург отважится оперировать без стопроцентной гарантии успеха,
если за спиной у него будет стоять преставитель следственного комитета, прокурор
и судья?
Да, законы следует соблюдать, но, по нашему мнению, именно в
сегодняшней ситуации, когда кризис отечественной медицины почти достиг своего
максимума, необходим диалог гражданского общества и медицинских работников,
который позволил бы обсудить проблемы взаимоотношений производителей и
потребителей медицинских услуг не только с позиции пациента, но с позиции врача.
И, если позиция пациента в современном обществе потребления
определилась, то позицию врача общество не слышит, а, если и слышит, то в
изложении чиновников и депутатов различного уровня, а также представителей СМИ,
которые преподносят иллюзорную информацию, как правило такого содержания:
«уровень финансирования здравоохранения опять повысился»; «по программе
«семейный доктор» в отдалённые села региона направлено
N врачей»; «для больницы №
N приобретен современный компьютерный
томограф»; «в здравоохранении региона реализуется технология «бережливой
поликлиники»; заработная плата медицинских работников превышает заработную плату
в экономике региона» и т.п., что весьма далеко от реальной жизни. Между тем
статус здоровья населения по оценкам экспертов ВОЗ, определяется по следующим
параметрам: Ожидаемая продолжительность жизни при рождении; Ожидаемая
продолжительность жизни по полу и уровню образования; Основные причины
смертности; Смертность от болезней кровообращения; Смертность от рака; Здоровье
младенцев; Душевное здоровье; Заболеваемость раком; Распространенность диабета,
Удовлетворенность населения оказанной медицинской помощью и др.
Реальный взгляд на эти показатели в России показывает, что
результаты функционирования системы охраны здоровья населения в условиях
либеральных реформ становятся всё хуже и хуже, особенно в провинции, но в какой
мере на статус здоровья влияет отдельный врач и медицинская сестра? При анализе
основ здравоохранения и факторов риска при формировании уровня здоровья (табл.
3.1) следует обратить внимание на то, что здравоохранение и его специалисты по
степени влияния находятся на последнем месте (8–10 %).
Таблица 3.1. Группировка факторов риска,
обусловливающих уровень здоровья населения
Для реального взгляда на результаты либеральных реформ пора выйти
из мира иллюзий и посмотреть на провинциальную медицину, исходя из положения в
отечественном здравоохранении, которое позволит, поставить перед властью и
обществом вопросы, например.
- «следует ли заниматься цифровизацияей медицинской организации, если в ней
нет водопровода и канализации?»;
- «кто остановит уничтожение будущего Дальнего Востока в абортариях?»;
- «каким образом в условиях рынка может сочетаться гуманность, бескорыстие,
альтруизм медицинских работников с понятиями спрос, предложение,
ценообразование, прибыль?»;
- «число уголовных дел в связи врачебными ошибками растет
– это,
потомучто врачи стали работать хуже, или сотрудники следственного комитета
– лучше?» и т.п.
Сегодняшняя медицина в России вызывает множество разнообразных
мнений, как правило негативных, что стимулирует пациентов к сбору информации о
своем состоянии и методах лечения самостоятельно. Врачам, как правило, не
доверяют. И здесь основным источником информации становится интернет. Каждый
пытается не только поставить себе диагноз, но и назначить лечение.
Состояние отечественной медицины вызывает множество разнообразных
мнений, как правило негативных, что стимулирует пациентов к сбору информации о
своем состоянии и методах лечения самостоятельно.Врачам, как правило, не
доверяют. И здесь основным источником информации становится интернет. Каждый
пытается не только поставить себе диагноз, но и назначить лечение. В этой связи
следует отметить, что число ошибок медицинских работников за рубежом
значительное, причем их регистрации и оценке достоверности оказывается серьезное
внимание (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Распространенность медицинских ошибок в
мировой практике
В течение четверти века нам россиянам все чаще и чаще приводится в
качестве некоего эталона весьма богатые экономически развитые страны, в
частности, США. Экономические и политические успехи этого государства связаны с
принципами, о которых коротко, но весьма определено сказал известный экономист и
социолог Макс Лернер: «… Свобода, капитализм и индивидуализм, объединившись,
обеспечили успех американского эксперимента». А в отношении индивидуализма
американцев и перспектив его влияния американское общество следует привести
высказывание Пола Гринберга: «Америка это место, где индивидуализм и
самодостаточность достигли своего пика, но продолжают развиваться».
В этой связи хотелось бы заметить, что многие россияне, особенно
относящие себя к либералам, формируют для себя и для других идеализированное
лицо Америки, в том числе и её здравоохранения. А, между тем, по данным
официальной статистики США ежегодно числосмертей от врачебных ошибок превышает
суммарное число смертей от рака легких, СПИДа и дорожно-транспортных
происшествий (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Число смертей пациентов в США,
наступивших в результате медицинских
ошибок и рака молочной железы, дорожно-транспортных происшествий и
СПИДа
Следует ли россиянам копировать опыт, наработанный в США в течении
двух последних веков, чтобы стать самодостаточными и добиться успехов? Следует
ли врачам в России строить свои взаимоотношения с пациентами, также, как они
строятся в США? На эти животрепещущие вопросы у нас пока нет однозначных
ответов, поскольку вектор развития здравоохранения США направлен от
«индивидуализма к коллективизму». Что касается вектора развития здравоохранения
России, то он имеет противоположную направленность. От коллективного, планового,
жестко управляемого по вертикали социалистического здравоохранения в сторону
индивидуализации деятельности отдельных врачей в частных медицинских практиках и
учреждениях.
К сожалению, в здравоохранении России, до сих пор не формируется
достоверная статистика реальной базы исходов (результатов) оказания медицинской
помощи, в том числе и последствий медицинских ошибок. Различными контрольными
органами регистрируется некоторая часть нарушений медицинских технологий,
выявленных проверками в системе ОМС, а также действия, квалифицируемые как
преступные деяния и попадающие под рассмотрение органов дознания и
предварительного следствия.
В отличии от отечественного здравоохранения, в большинстве
экономически развитых стран мира идет весьма жёсткий учет исходов оказания
медицинской помощи и случаев отклонений от стандартных технологий:
- В Европе каждый десятый пациент сталкивается с неправильно поставленным
диагнозом или неправильно назначенным лечением.
- В Канаде от последствий врачебных ошибок страдают около 30 % больных,
обратившихся за помощью.
- В Австралии и Новой Зеландии этот показатель чуть ниже: 27 и 25 %
соответственно. Даже в Германии, куда едут лечиться со всего мира, от
медицинских ошибок страдает 23 человека из ста обратившихся к врачам.
- В Великобритании более 30 тысяч пациентов каждый год умирает из-за
невнимательности и беспечности врачей и медперсонала.
- В Греции жертвами медицинских ошибок становятся 13 % пациентов.
- В Италии каждый год более 90 тысяч человек сталкиваются с ошибками врачей
и медработников.
- В Израиле примерно 10 % летальных исходов в стационарах являются
следствием медицинских ошибок.
- В Испании к проблеме подошли с другой стороны: статистические исследования
проводились с целью выяснить риск для врача совершить ошибку. В среднем этот
показатель приблизился в 37 %, но у врачей отдельных специализаций риск
гораздо выше. Так, для хирурга это 50 %, а для акушера-гинеколога уровень
риска вообще пугающе высок: 67 %.
- В Японии смертность от последствий медицинских ошибок в 7 раз выше, чем от
дорожно-транспортных происшествий, и составляет более 40 тыс. человек
ежегодно.
Для определения направлений развития отечественной медицины в
XXI веке необходим диалог
представителей гражданского общества и медицинских работников, как двух
общественных групп, стоящих на противоположных позициях. Причем при проведении
диалога не следует повторять ошибки прошлых лет в виде некорректного подхода
разделения на представителей гражданского общества и медицинских работников,
поскольку медицинские работники, сами являются частью гражданского общества и
таковыми считали себя всегда. Поэтому обе части общества должны стремиться к
пониманию, и в первую очередь понимания того, что, несмотря на всю сложность
производства медицинских услуг, врачи и средний медицинский персонал в
большинстве случаев старается сделать свою работу честно и качественно, но сто
процентных гарантий в медицине не бывает, следовательно, бывают и неудачи.
Общество предпочитает иметь дело с ответственными, стремящимися к
постоянному росту своих профессиональных компетенций медицинскими работниками,
которые не только постоянно изучали бы причинно-следственные связи ошибок при
постановке диагноза и лечении пациентов, но и избегали их повторения в будущем.
Пациенты хотели бы иметь дело с врачами, которые бы не стремились скрыть свои
некомпетентность и ошибки за нагромождением надуманных причин с целью избежать
ответственности. Общество при взаимодействии с медицинскими работниками в
условиях их ошибочных действий, хотели бы поставить на первое место −чувство
вины перед пациентом. Что же относительно врачей, то структура мозаики
отрицательных реакций у них достаточно сложная, с одной стороны большинство
врачей предпочитают избегать обсуждения темы причин неудач и ошибок, что во
многом зависит от личности врача, его профессиональных и душевных качеств, от
опыта переживаний ошибок, от окружающих его коллег, опыта защиты от обвинений и
т.д. В условиях «цифровизации отечественного здравоохранения» внедрение
технологий искусственного интеллекта и роботизации продвинет качество
результатов производства медицинских услуг (диагностики и лечения) вперёд, но
резко снизит время общения пациента и врача.
По мнению экспертов, современное образование и здравоохранение −
это две области производства услуг, которые в наименьшей степени
автоматизированы. В эти сферы достаточно медленно проникают высокие технологии,
всевозможные алгоритмы, компьютеры, роботы и т.п. Они считают, что максимальный
потенциал автоматизации медицины составляет 36 %, что оставляет достаточно
высокий уровень прямого человеческого контакта. То есть к врачу приходят в
значительной степени за успокоением, за разъяснением, за объяснением, а не
только за конкретными действиями.
Проникновение цифровизации, алгоритмов автоматического анализа в
разных областях медицины имеют разную степень глубины погружения. В частности, в
диагностике заболеваний, в проведении исследований ‒ лабораторных,
радиологических, рентгеновских ‒ степень автоматизации технологий будет только
повышаться. Цифровизация, искусственный интеллект, роботизация будут проникать и
в хирургию, а также в процессы, которые достаточно легко стандартизовать. Не
стоит считать, что роботизированные системы повсеместно заменят врачей. Они
помогают избегать ошибок вследствие невнимательности, проблем со сном, плохого
настроения или самочувствия медицинских работников. Так ошибки при постановке
диагноза являются причиной 10 % смертей пациентов в США. Увеличить точность
диагностики помогают системы искусственного интеллекта.
Сегодня роботы являются незаменимыми помощниками врачей во многих
клиниках мира. А иногда они не просто конкурируют со специалистами, но и могут
полноценно их заменить. В частности,
- Универсальный робот-хирург «Da Vinci» от компании Intuitive Surgical Inc.
может проводить операции на различных органах. Он состоит из двух блоков, один
из которых предназначен для оператора, а второй выполняет роль хирурга.
Операция выглядит так: врач садится за удобный пульт, который позволяет
увидеть эксплуатируемый участок в 3D с многократным увеличением. Используя
специальные джойстики для управления инструментами, врач четко видит место
операции. Специальные механические устройства повторяют функции рук. Сегодня в
США почти 80% онкологических операций выполняются с помощью Da Vinci.
- Травматолог SpineAssist. Этот робот выпускается израильской компанией
Mazor Surgical Technologies. С применением этой технологии уже реализовано
почти 500 успешных операций на позвоночнике, причем наименее травматичным и
безопасным способом. Робот перед операцией создает трехмерные изображения зоны
повреждения, позволяет изучить анатомические особенности пациента и составить
детальный план хирургической процедуры. То есть именно робот, а не человек,
рекомендует последовательность оперативных действий. Далее SpineAssist делает
на участке костной ткани пациента микроскопические отверстия, толщина которых
в пять раз меньше человеческого волоса. Через эти отверстия и проводят все
необходимые хирургические манипуляции.
- Стоматолог Yomi. Компания Neocis Inc. создала робота, который может
проводить имплантацию зубов. В конце прошлого года этот робот самостоятельно
поставил пациентке два импланта. Yomi использует те же технологии, что и GPS.
Сначала делается компьютерная томография головы пациента, дальше программа
планирует процедурные этапы операции и с идеальн ой точностью проводится
имплантация. В Китае планируют доверить Yomi большое поле работы − ведь
стоматологов в стране с 1,3 млррд населением катастрофически не хватает.
- Диагност Xiaoyi. Этого работа создал ведущий разработчик систем
искусственного интеллекта, китайская компания iFlytek Co., Ltd. Робот-диагност
Xiaoyi блестяще сдал стандартный тест на медицинскую лицензию, превысив
мастерство кандидатов-людей. Он набрал 456 баллов, что на 96 баллов больше
нормативного требования. Он может не только сделать анализы и поставить
диагноз, но и помочь выявить и локализовать возгорание или очаг эпидемии и
спрогнозировать риски новых заболеваний.
- Медсестра Robear. Исследовательская группа японского института
физико-химических исследований и компания Sumitomo планирует запустить
массовое производство андроида Robear. Он может выполнять простые манипуляции,
от массажа до укола. А главное, что он сильный, поэтому без проблем может
переносить пациентов, сажать их в тележку или инвалидное кресло. Robear
оснащен специальными шарнирными суставами и тремя видами тактильных сенсоров,
способных распознавать ваше тело на ощупь. Таким образом вреда он нанести не
может, и у него всё под контролем.
В Nature Medicine опубликована статья, в которой крупные мировые
стратеги здравоохранения задались вопросом определения главных ресурсов
здравоохранения с точки зрения эффективности работы. Проведено специальное
исследование: к тысяче пациентов с определенной патологией применили современное
стандартное лечение, средний уровень возможный на сегодня терапии, и
эффективность оказалась 30 %. К другой тысяче больных применили подходы
персонализированной (лабораторной) медицины и эффективность составила до 70 %.
Таким образом, уже сегодня, опираясь на современные лекарственные и
инструментальные ресурсы, эффективность лечения можно повысить на 40 % (Щербо
С.Н., Щербо Д.С., 2014).
Службы здравоохранения большинства экономически развитых стран, в
частности США, стран Евросоюза, Китая, Сингапура и пр. все шире использует
искусственный интеллект для производства медицинских услуг. Правительства этих
стран планируют, что к 2030 году внедрить искусственный интеллект, работу с
большими данными и другие современные технологии, которые коренным образом
трансформируют систему охраны здоровья населения, значительно усилив
лабораторный компонент производства медицинских услуг. При этом использование
IT-технологий будет касаться и
административных вопросов, а не только диагностики, лечения, профилактики и
реабилитации. Это позволит значительно снизить затраты клиник на прочий
персонал, а также увеличить возможности личного общения пациента и врача,
приближаясь к реализации гуманистического/нарративного подхода в медицине,
наряду с лабораторным. |