3.3. Рост уровня ятрогений – одна из причин нарастающего кризиса взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг

На любом этапе процесса оказания медицинской помощи (профилактика, диагностика, лечение и реабилитация) неизбежно имеются уязвимые, с точки зрения обеспечения безопасности пациентов, места: побочное действие лекарств и сочетаний лекарств; риск, сопряженный с использованием медицинской техники; некачественная и бракованная продукция, поступающая в систему здравоохранения; человеческий фактор; скрытые системные недостатки и др. (Кайгородова Т.В., Михеев П.А., 2005).

Тяжесть полученных в результате оказания медицинской помощи последствий нередко маскирует дефекты диагностики и лечения, что затрудняет объективную оценку результатов работы конвейера по производству медицинских услуг. Оценка действий медицинского персонала, проводимая в рамках контроля качества оказания медицинской помощи, направлена на выявление причин и путей предупреждения отклонения от стандартных технологий производства, как правило, не рассматривается с позиций задач судебной медицины. Литературные данные свидетельствуют о разных методических подходах специалистов, предлагающих свои решения к экспертному анализу неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (Сергеев ЮД., Ерофеев С.В., 1998; Понкина А.А., 2012).

В условиях повсеместного внедрения современных технологий оказания медицинской помощи, значительно возрастает риск формирования различных вариантов нанесения вреда здоровью пациентов в результате ятрогенных воздействий, что следует пристально изучать. В этой связи следует привести высказывание Нассима Николаса Талеба: «…люди путают науку и учёных. Наука величественна, учёные опасны. Они – люди, они испорчены людскими предубеждениями и страстями...». В связи с этим, не следует предъявлять претензий к медицинской науке, необходимо пристально всмотреться в лицо производителей медицинских услуг (Талеб Н.Н., 2009). Хотя и здесь имеют место разноплановые противоречия в оценке причинно-следственных связей неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

С одной стороны, если рассматривать врача, как единственного представителя конвейера по производству медицинских услуг, то мы сразу же встанем на дорогу ошибочных суждений, как и многие исследователи, которые рассматривают врача не только как участника процесса оказания медицинской помощи, но и как собирательных образ «производителя» ятрогений. Такой подход формирует и трактовку термина «врачебная ошибка», что ассоциирует все дефекты производства медицинских услуг с личностью врача, а не с неэффективно функционирующей медицинской организацией, где кроме врачей задействованы другие медицинские работники, а также административно-управленческий аппарат медицинского учреждения и пр.

С другой стороны, сложившиеся в профессиональном сообществе позиции в качестве объекта ятрогении предполагали биологическую систему (человека) как правило с момента его рождения. Однако развитие биологии, генетики, трансплантологии, появившиеся новые возможности клонирования ставят вопрос о включении в ятрогении воздействие на организм человека медицинских вмешательств на всех этапах становления биологической системы − от зачатия до смерти, а также в ближайшем постмортальном периоде. Очевидно, эти неоднозначные подходы требуют дополнительной тщательной разработки и обсуждения. Существенным моментом понятия становится точка отсчета времени возникновения ятрогении. По-видимому, следует выделять период их инициации, а также непосредственные, ближайшие и отдаленные последствия.

Как указано в стандарте Росздравнадзора, ятрогении ‒ это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения (Пальцев М.А. с соавт., 2006). Самостоятельные действия пациента (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) и воздействия немедицинского характера не являются ятрогенией. Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, запоздалой диагностики и диагностические ошибки. В этом контексте следует указать на то, что понятие «ятрогения» является частью более широкого и собирательного термина неблагоприятные последствия лечения.

Неверно отождествлять между собой ятрогению и любое отклонение от стандартной технологии производства медицинских услуг, хотя развитие ятрогении в части случаев может быть следствием такого отклонения. Все ятрогении можно разделить на две большие группы. Первая ‒ развившиеся как реализованный и неизбежных риск медицинских мероприятий и вторая ‒ как результат неточных, ошибочных, отклоняющихся от принятых норм действий медицинского персонала. Обе группы требуют достаточно сложной и четкой экспертной оценки, как с точки зрения реализации стандартных медицинских и организационных технологий, так и с точки зрения соблюдения отечественного законодательства и медицинского права.

О классификации ятрогений. Не преувеличивая значение числа проблем, связанных пониманием причинно-следственных связей возникновения ятрогенной патологии в структуре неблагоприятных результатов производства медицинских услуг, хотелось бы отметить существующую терминологическую неопределенность. Еще в 1925 году, когда была опубликована статья О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств» (BumkeO., 1925) термин «ятрогения» использовался чаще всего для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на пациентов. Такое толкование ятрогении можно встретить в работах более позднего периода. Хотя, как правило, в более поздних определениях понятие ятрогения толкуется в более широко. Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) относит к ятрогениям «заболевания, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками врача (или медперсонала), неблагоприятно воздействовавшими на психику больного». Большой энциклопедический словарь (1991) дает следующую характеристику ятрогенных заболеваний: «психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести, имеющейся у него болезни».

Останавливаясь на этих хорошо известных каждому клиницисту патологических состояниях следует указать на то, что характерной их особенностью является факт участия одного врача в происхождении　ятрогенного заболевания, причем этот факт, как правило, остается　для него малозначительным или вовсе неизвестным, Причину же и происхождение ятрогении устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени. С точки зрения определения содержательной сущности процесса формирования ятрогении её можно выразить тремя группами понятий:

1. Описывающими механизм возникновения ятрогении (действие, вмешательства, влияния, поведение, поступки, высказывания, ошибки);
2. Отвечающими на вопрос «что произошло?» (изменения, последствия, нарушения, расстройства, случай, осложнения, заболевания);
3. Дающими качественную оценку свершившихся событий (неблагоприятные, негативные, отрицательные, вредные, нежелательные, побочные).

Следует отметить, что объектом ятрогенных воздействий становятся не только пациенты, но и сами медицинские работники. В этой связи нам представляется, что наиболее полно все многообразие причин ятрогении отражает следующее определение:　ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. В начале XXI века отношение к ятрогениям в медицинском сообществе стало меняться. От классической (по версии О. Бумке) трактовки ятрогений значительное число исследователей перешло к более широкой модели. В частности, к ним стали относить не только нарушения, связанные с этико-деонтологическими факторами, но и все негативные последствия отношения медицинских работников и пациентов, осложнения лекарственной терапии, последствия неудачно проводимых операций, манипуляций и т.п. (Greene Burger S., Kayser-Jones J., Prince Bell J., 2000; Wald, Hand Shojania K., 2001; Rabin R., 2003). Причем по мере дальнейшего развития и модернизации медицинских технологий рост числа и расширения спектра формирования ятрогенных синдромов продолжается.

Справедливости ради следует отметить, что существует мнение о неоправданном отождествлении ятрогений со всеми неблагоприятными результатами медицинских вмешательств. В частности, некоторыми специалистами делаются попытки отнесения к ятрогениям последствий всех неблагоприятных факторов состояния отечественной медицины (некачественное оборудование, отсутствие лекарственных средств, хроническое недофинансирование ЛПУ и др.). Отнести к ятрогениям предлагается и осложнения запущенных форм заболеваний, которые достаточно часто встречаются в регионах, где сформировался кадровый кризис. К этой же группе причин формирования ятрогений пытаются привязать рост напряженности в отношениях между специалистами клинического профиля и представителями экспертного сообщества (патологоанатомами, судмедэкспертами и др.), которые при неблагоприятных результатах производства медицинских услуг выступают как своеобразные противники практикующих врачей.

Несомненно, что основным фактором, который повлиял на изменение точки зрения относительно сферы действия и определения ятрогений, стало появление нового варианта МКБ (Международной классификации болезней) X пересмотра, принятой сорок третьей сессией ВОЗ. В предисловии к этой классификации отмечено, что для обеспечения управления здравоохранения на современном уровне, развития медицинской науки является необходимым постоянный сбор данных о здоровье населения, деятельности учреждений здравоохранения, что в свою очередь стимулирует интенсивное развитие, повышение надежности информационных систем, создание которых не может быть осуществлено без классификационных основ (МКБ-10, 1995–1998). МКБ-10 призвана обеспечить единство методических подходов и международное соответствие материалов о заболеваниях и причинах смерти и, в отличие от ранее существующей модели, в этой классификации в качестве основного диагноза присутствует значительное число ятрогений.

Классификация по Международному классификатору болезней. Классификация ятрогений, разработанная на положениях МКБ-10, широко применяются во многих странах. Различают следующие классы ятрогенных заболеваний:

1. ятрогении, возникающие при хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, с уточнением заболевания и характера оперативного вмешательства
2. ятрогении, вызванные медикаментозным лечением
3. ятрогении, вызванные профилактическими мероприятиями
4. ятрогении диагностических мероприятий
5. случаи смерти от наркоза, в том числе и при премедикации

Сегодня существует достаточно оснований считать, что, как минимум, более двух разделов МКБ-10 содержат перечень диагнозов, связанных с ятрогенными повреждениями органов и тканей:

1. Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80–Т88);
2. Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (Y40–Y84)

В Классе XIX предусмотрены рубрики (Т80–Т88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами. Например, хирургические инфекции, осложнения механического происхождения, связанные с имплантируемого устройством, шок и др. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержат рубрики для кодирования состояний, которые возникли или как следствие специальных процедур и технических методик, или как результат удаления органа. Например, синдром лимфатического отека после мастэктомии. Кроме того, некоторые состояния (например, пневмония, эмболия легких), которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, не рассматриваются единственными в своем роде заболеваниями и поэтому кодируются обычным способом, но факультативный дополнительный код рубрики Y83–Y84 может быть добавлен с целью идентификации в связи с производством медицинских услуг.

Управляющие структуры отрасли здравоохранения пытаются решить проблемы доступности, качества и безопасности медицинской помощи за счет увеличения видов и объемов экспертной работы, что обосновывает появление классификации ятрогении с позиции развития экспертизы качества.

Классификация с позиций развития медицинской экспертизы.С этой точки зрения необходимо различать следующие виды ятрогений:

По мнению Директора Федерального Фонда ОМС (ФФОМС) Н.Н. Стадченко, для решения многих проблем в здравоохранении необходимо изменить направление работы страховых представителей, которые могли бы обеспечить преемственности медицинской помощи пациентам, если они проходят лечение в специализированных центрах, нередко с хирургическим вмешательством, а затем переводятся на сопровождение в учреждения первичного звена. Сегодня важно формировать регистры по таким пациентам и организовать через страховую медицинскую организацию передачу туда их выписного эпикриза из стационара (Невинная И., 2019).

Таким образом, по мнению чиновницы, участковый терапевт будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию еще до того, как пациент придет к нему на прием. Она считает, что контроль и своевременная передача информации − важнейшая функция страхового представителя − разъяснить застрахованному алгоритм лечения, обоснованность и необходимость приема назначенных лекарств, выполнения рекомендаций − если в том возникнет необходимость − по направлению на хирургическое лечение. А еще по соблюдению здорового образа жизни. Страховые медицинские организации становятся агентами, которые сопровождают пациента непосредственно в процессе его лечения.

С 2020 года подходы к контролю (экспертизе) должны были в корне измениться. Если раньше страховые медицинские организации контролировали объемы и качество медицинской помощи после ее оказания, в основном анализируя медицинскую документацию, то теперь они становятся агентами, которые сопровождают пациента непосредственно в процессе оказания помощи, помогают ему на всех этапах лечения. Значительно расширяется количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз. Определен единый информационный ресурс взаимодействия участников системы ОМС. Территориальные фонды являются операторами этого ресурса, а медицинские и страховые медицинские организации (СМО) − его участниками. Медицинские организации обязаны вносить на этот ресурс информацию по изменениям, связанным с каждым застрахованным. И на основе этой информации страховые медицинские организации осуществляют сопровождение застрахованных (Стадченко Н.Н., 2019).

Это, довольно сложное «построение» руководителя финансово-кредитной организации (ФФОМС), по нашему мнению, не решит проблемы обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи и снижения уровня ятрогений, поскольку уровень качества производимой продукции невозможно обеспечить извне системы производства медицинских услуг, ограничившись жёсткими контрольными функциями СМО. В отечественной и мировой практике используются технологии управления качеством продукции в рамках исполнения системы менеджмента качества (СМК) − стандарт ГОСТ ISO серии 9000 (Князюк Н.Ф., Кицул И.С., 2011; Князюк Н.Ф., 2013; Ройтберг Г.Е., 2018; Князюк Н.Ф., 2018).

Анализ медицинских и правовых реалий отечественного здравоохранения показывает, что, основными ответственными сторонами медицинской помощи с недостаточным уровнем безопасности являются, во-первых, государство, затем его учреждения, и, уже в последнюю очередь, медицинские работники. По этой причине, в случаях предъявления претензий в связи с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи, целесообразно подвергать анализу (экспертизе) не только работу конкретных специалистов, но и плоды деятельности органов власти и системы управления охраной здоровья населения. Ведь именно их действия зачастую ставят медицинских работников в условия, когда последние вынуждены функционировать вопреки требованиям законодательства, без должного ресурсного обеспечения технологических и технических стандартов и адекватного финансирования производственных процессов (Дьяченко В.Г., Солохина Л.В, Дьяченко С.В., 2013). Такая постановка вопроса усложняет юридическую оценку неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи гражданам.

По мнению Ю.Д. Сергеева, объективная юридическая оценка противоправных действий медицинских работников зачастую затруднена многообразной спецификой профессиональной медицинской деятельности (Сергеев Ю.Д., 1988), хотя за ненадлежащее оказание медицинской помощи врач может быть привлечен к ответственности в соответствии с нормами действующего законодательства РФ.

В настоящее время в Российской Федерации основными нормативными правовыми актами, регулирующие вопросы ответственности медицинских работников, являются Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1; Гражданский кодекс Российской Федерации и Уголовный кодекс Российской Федерации. При этом за нарушение своих обязанностей могут наступить санкции, предусмотренные нормами гражданского, административного и уголовного законодательства: от возмещения причиненного вреда, лишения лицензии на занятие медицинской деятельностью до лишения свободы.

Последние десятилетия ознаменовались повсеместным ростом обращений граждан в судебно-следственные органы с исками к медицинским работникам по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи. В этой связи следует отметить, что проблемы ответственности медицинского персонала по материалам комиссионных экспертиз, концентрируются в большей мере на представителях отдельных специальностей, таких как хирурги, травматологи, стоматологи, нейрохирурги, офтальмологи, анестезиологи, терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи (Дьяченко С.В., 2015).

Проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз по вопросам ненадлежащего оказания медицинской помощи регламентировано нормативно-правовыми документами: уголовно-процессуальным (УПК РФ) и гражданским процессуальным кодексами (ГПК РФ); Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»; а само заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в отличие от ведомственной или вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, имеет процессуальную силу и является основным, важнейшим источником доказательств в судебной практике.

Значительный опыт экспертной работы авторов публикации является основанием для утверждения о том, что личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка, в конечном счете, определяют успех каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всего комплекса производства медицинских услуг в целом. В то же время, невежественный врач может совершать ошибки в хорошо организованных, высокотехнологичных медицинских учреждениях США, ФРГ, Японии и др., а хороший специалист может творить «чудеса» в самой отдаленной провинциальной больнице России. Известные врачи М.Я. Мудров, Н.Н. Пирогов, С.П. Боткин, Osler W., Selye H. и др. признавали, что они совершали ошибки. Но разница между великими и невеждами как раз и состоит в том, что первые признавали свои ошибки и на них учились вместе с коллегами, а вторые категорически их отрицали, какими бы очевидными они ни были.

Кстати, доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между производителем медицинских услуг и их потребителем, этот регулятор все чаще и чаще становится прерогативой рынка медицинских услуг. Порог этого регулятора в последние годы настолько снизился, что профессиональные нравственные позиции производителей медицинских услуг перестали быть достаточно надежным критерием их качества и безопасности (Дьяченко В.Г., 2008).

Проблема безопасности производства медицинских услуг. Каждый пациент, который обращается за помощью в медицинское учреждение, испытывает двойственное чувство. С одной стороны – это чувство глубокой веры в силу современной медицины, высокий уровень ответственности и квалификацию лечащего врача. С другой стороны, – это навеянное личным опытом, опытом других чувство неуверенности в том, что в результате оказания медицинской помощи наступит полное избавление от недуга и выздоровление. Таким образом, существует реальная проблема неблагоприятных последствий медицинской помощи, в некоторых случаях связанной с недостаточного уровнем безопасности производства медицинских услуг в ЛПУ.

Несмотря на существенное повышение уровня знаний в области предоставления безопасных медицинских услуг, в европейских странах все еще весьма часто наблюдаются случаи неблагоприятных последствий в результате лечения (Walshe K., Higgins J., 2002; Borill C., and West M., 2004). Ряд проведенных ретроспективных обзоров сообщений о клинических ситуациях дает неопровержимые свидетельства вреда, нанесенного пациентам. Однако масштаб проблемы в других областях общественного здравоохранения неизвестен, данных о каких-либо проводимых по этой теме научных исследованиях практически не имеется. Пятьдесят пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию, обязывающую страны уделять пристальное внимание вопросам безопасности пациентов и укреплять системы безопасности и мониторинга (World Alliancefo rPatient Safety, 2004).

В реальной клинической практике причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи – объективная реальность, связанная со стремительным развитием науки и техники, созданием новых мощных фармацевтических препаратов, совершенствованием медицинских технологий, массовым характером медицинских услуг и клинических испытаний их новых вариантов. Из всех случаев причинения вреда около 25 % обусловлено профессиональной небрежностью медицинских работников. Однако, ни частота случайного причинения вреда, ни статистика случаев профессиональной небрежности в отечественной клинической практике не подлежат официальному учету.

Подобная позиция руководителей российского здравоохранения имеет чисто идеологические основания, но никак не заботу о спокойствии пациентов, чем иногда пытаются оправдать отказ от обсуждения этих фактов. Классическая конструкция примерно такова «...граждане России не должны сомневаться в том, что именно наше здравоохранение – самое безопасное. Оно в процессе своей работы не может причинить вред пациенту. Те же, кто стремятся публично обсуждать эти вопросы, наносят удар по самому святому – по доверию пациента к врачу» (Лопатенков Г.Я., 2002).

Существенным фактором является экономическая выгодность замалчивания этой проблемы. Значительно дешевле платить человеку минимальную пенсию по инвалидности, чем возмещать ему вред в полном объеме, предусмотренном Гражданским Кодексом РФ. Вероятно, и по этой причине, статистический учет фактов случайного причинения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических процедур у нас в стране не предусмотрен, хотя данный раздел уже более сорока лет существует в Международной классификации болезней и используется всеми странами (кроме России), входящими во Всемирную организацию здравоохранения. С каждым пересмотром МКБ (примерно один раз в десять-пятнадцать лет) данный раздел расширяется, на сегодняшний день в него включено около ста видов причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи, в научной литературе таковых известно около 400.

Проблема безопасности пациентов в современных условиях приобретает значительный вес по многим причинам. В частности, вероятность неблагоприятного исхода при потреблении транспортных услуг составляет 1 на 3 миллиона, а вероятность возникновения несчастного случая при получении медицинской помощи в ЛПУ – 1 на 300. Имеющиеся статистические данные более чем тревожны, но к данной проблеме в России почему-то относятся менее серьезно, чем следовало бы ожидать. Такое странное явление можно отчасти объяснить тем, что в отличие от авиакатастроф, когда одновременно гибнут сотни людей, жертвы медицинских осложнений и ошибок умирают в разное время и не становятся газетной сенсацией. Другое возможное объяснение того, почему вопросам безопасности пациентов – впрочем, как и многим другим проблемам здравоохранения не уделяется заслуженного внимания, заключается в том, что их решение представляет собой слишком трудную задачу.

Каждый раз, когда государственные органы той или иной страны начинают анализировать, состояние дел в этой области, как правило, обнаруживаются серьезные дефекты в оказании помощи, и, тем не менее, в секторе здравоохранения в целом нет истинного представления о рисках, источником которых он сам является. В большинстве случаев дефекты и неудачи рассматривают как исключение, частный случай или индивидуальную ошибку, но отнюдь не как проблему системного характера. Нарушение безопасности не только наносит ущерб пациенту; оно также крайне негативно влияет и на саму систему здравоохранения. Это дополнительное бремя для финансовых и кадровых ресурсов. Эта проблема имеет также этические аспекты, поскольку понижается уровень доверия к системе и ухудшаются ее взаимоотношения с потребителями медицинских услуг. В результате неблагоприятных побочных эффектов и ошибок при оказании медицинской помощи общество начинает подвергать сомнению всю деятельность системы здравоохранения несмотря на то, что источником ошибок является лишь небольшая часть производителей медицинских услуг.

К наиболее высокой потенциальной возможности формирования ошибок при оказании медицинской помощи следует отнести: первичное обращение пациента за медицинской помощью и перевод с одного уровня обслуживания на другой. Средства массовой информации под крупными заголовками публикуют истории о больных, пострадавших по вине системы здравоохранения. Общество озабочено тем, что имеется явная тенденция к учащению подобных случаев и начинают задавать вопросы управляющим структурам. Пациенты требуют предоставления все более полных медицинских сведений и настаивают на обеспечении информационной открытости всех аспектов, оказываемой им помощи. По мере достижения наиболее возможного уровня открытости, когда пациенты сами становятся источником информации о неблагоприятных последствиях и ошибках, уже невозможно вернуться назад, к практике «келейного рассмотрения» подобных случаев, не выходящего за пределы ведомственных структур.

В целом, безопасность пациентов в значительной мере связана с организацией оказания помощи и корпоративной культурой, соответствующей МО или системы производства медицинских услуг в целом. Как правило, имеется пять общих проблем безопасности.

• Слабое руководство производством медицинских услуг (управление).
• Барьеры для проявления инициативы по анализу причинно-следственных связей ятрогений.
• Неэффективные системы и процессы, применяемые при производстве медицинских услуг.
• Низкий уровень коммуникации между производителями потребителями медицинских услуг.

Безопасность пациентов – это один из аспектов качества. И, на уровне отдельных стран, и в международном масштабе вопросы безопасности пациентов рассматриваются не изолированно, а контексте качества систем здравоохранения.

Проводимый нами анализ отчетов медицинских организаций (УФ № 30) различного уровня показывает, что имеющиеся в них данные нередко не содержат полезной информации для управления качеством и безопасностью медицинской помощи. А между тем число формирующихся отчетных документов по качеству ежегодно увеличивается, совершенствуются механизмы их составления, но нередко на этом все и заканчивается, поскольку собираемые и регистрируемые данные не используются для улучшения управления. В то же время частота отклонений от стандартных технологий производства медицинских услуг не рассматривается как индикатор качества. Проведение экспертных проверок случаев оказания медицинской помощи традиционно сводится к ретроспективному изучению записей в индивидуальных картах пациентов. При изолированном использовании такого подхода можно получить сведения лишь о таких неблагоприятных последствиях, которые были документированы в рутинном порядке (Sutherl and K., Leatherman S., 2006). Данные о серьезных происшествиях выпадают из этой регистрации. Даже применение так называемого метода общего управления качеством (стандарты ИСО серии 9000/2000), внедренного в 1990-х годах во многих странах, немногим способствовало прояснению процессов, происходящих после выявления систематической или индивидуальной ошибки при производстве медицинских услуг.

Безопасность и управленческие иллюзии. В последние годы, как правило, в среде руководителей авторитарного типа различного уровня бытует ложное представление о том, что профессиональные ошибки можно полностью исключить из практической деятельности медицинских работников. Отрасль здравоохранения – это одновременно и источник, и жертва такого авторитарного подхода, которому порой не хватает самокритичности и глубокого проникновения в суть проблемы. Медицинские работники часто не могут в полной мере осознать, что в самой природе системы здравоохранения заложено то, что риск и ошибки – это не обязательно исключение (Yonngberg B., 1990). Врачи без малейшего энтузиазма относятся к публичным обсуждениям неблагоприятных последствий и ошибок при оказании медицинской помощи и к обнародованию отчетов об этих явлениях. Это находится в противоречии со стремлениями пользователей услугами медицинского страхования, пациентов, всех граждан, которые видят смысл в извлечении полезных уроков из совершенных ошибок. Одна из причин данной ситуации – консерватизм существующих программ подготовки медицинских кадров.

Изучение и анализ и причинно-следственных связей неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, как правило, даже не входят в программы медицинского образования. В результате студенты и слушатели факультетов усовершенствования часто не знают, что нужно делать, если произошла ошибка, и не придают важности изучению вопроса о том, как их предотвращать. Равным образом в программах медицинского образования не отражены методы извлечения полезных уроков из ошибок и неудач. Как правило, в основе несчастных случаев и неблагоприятных последствий оказания помощи лежат не только технические ошибки или явная некомпетентность персонала. Большая часть проблем возникает в результате недоразумений и недопонимания в обмене информацией между самими медицинскими работниками и пациентами.

Большинство медицинских работников полагает, что пациенты должны им доверять просто по природе медицинской профессии. Позиционируя патерналистские подходы к взаимоотношениям с пациентами, они утверждают, что стремятся к подотчетности и открытости, однако, заявляя это, скрывают значительную часть правды об уровне ненадлежащего оказания медицинской помощи и причинах отклонений от принятых в России медицинских стандартов. Сохранение традиций замалчивания реальной ситуации в отечественной медицине, жесточайшего кадрового кризиса в отрасли мешают медицинским работникам оценить реальный уровень недоверия пациентов.

Факт того, что все чаще и чаще медицинская помощь становится небезопасной для пациентов, пока еще не стал предметом широкого обсуждения в медицинском сообществе, что продолжает усугублять уровень потерь доверия пациентов. В то же время в определенной степени пациенты сами поддерживают авторитарную и патерналистскую позицию лечащих врачей. При этом потребители медицинских услуг формируют для себя, некий иллюзорный образ производителя (врача, медсестры и пр.) – отражающий скорее их ожидания, чем фактическую реальность, которая осталась в прошлом социалистическом здравоохранении. Реалистичная двусторонняя коммуникация между врачом и пациентом может развеять существующий миф, однако это означает, что врач должен смириться с действительной подотчетностью своих действий и что пациенты также должны быть готовы взять на себя долю ответственности за принятие решений выбора той или иной технологии и её реализации в условиях риска неблагоприятного исхода.

Обвинения в адрес производителей медицинских услуг часто содержат жалобы пациентов на то, что их мнения никто не выслушал или его, не приняли во внимание. Медицинские работники должны понимать, что есть определенные смысловые различия между понятиями «ответственность» и «вина». Пациенты ожидают от врача, что он возьмет на себя ответственность, и не будут винить его в этом, однако если они почувствуют, что с ними плохо обращаются и их мнением пренебрегают, они будут бороться за свое право на безопасное оказание медицинской помощи.

Для решения вопросов безопасности пациентов необходимо проявление политической воли на уровне страны. Необходима приверженность на уровне парламента для создания адекватного законодательства, на уровне министерства здравоохранения – для определения стратегических и медицинских целевых показателей и для осуществления руководящей роли, на уровне региональных и местных органов управления – для создания гарантий устойчивости вносимых изменений в рамках проводимых либеральных реформ. Вынесение данного вопроса на повестку дня органов законодательной и исполнительной власти имеет полезное значение, поскольку это стимулирует рост интереса средств массовой информации и общественности, заставляет медицинских работников активно взяться за решение проблем доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Однако политические дискуссии по проблемам безопасности пациентов таят и определенную опасность – они могут легко перерасти в кампанию обвинений и навешивания ярлыков, что приносит только вред. Как только проблема выносится на общественное обсуждение, органы управления здравоохранения должны быть готовы выступить с позитивным видением и предложить конструктивные варианты решения.

Итак, ятрогения – это неумышленный и зачастую неизбежный вред пациенту, но это не вина современной медицины, а, скорее, ее беда. Мировое сообщество должно быть заинтересовано в создании системы безопасного производства медицинских услуг, тогда можно будет надеяться на формирование достаточного уровня здоровья населения планеты (Дьяченко С.В., 2015).

В то же время необходимо отметить, что за последние десятилетия в условиях становления рыночной экономики в России наметилась отчетливая тенденция к дегуманизации медицины, причем это неразрывно связано с общим процессом дегуманизации общества (духовная деградация, рост преступности, массовые отравления, нарушения прав человека, экологические катастрофы и др.). Остается только сожалеть о том, что, в отличие от экономически развитых стран запада, рыночная модернизация отечественной экономики, изменение политического устройства государства, сопровождается стагнационными процессами в социальной сфере и снижением инвестиций в человеческий капитал.

Именно период дегуманизации отечественной медицины сформировал двойственное отношение к ятрогениям.

• Со стороны потребителей медицинских услуг (пациентов) все громче раздавались голоса о том, что медицинская помощь большей части населения России становится недоступной, её качество значительно снизилось, а число безопасных медицинских услуг становится все меньше и меньше. Как отражение этих процессов следует рассматривать ежегодный рост числа граждан России в зарубежных клиниках Израиля, США, ФРГ, Южной Кореи, Таиланда и др.
• Со стороны производителей медицинских услуг, в особенности - управляющих структур, звучат утверждения «убаюкивающего» плана: идут системные преобразования МО всех уровней, модернизируется оборудование, готовятся кадры, внедряются международные и отечественные стандарты и т.п. Отражением этих утверждений является повсеместное блокирование идеологии всеобщего управления качеством производства медицинских услуг, замалчивание тенденции роста уровня внутрибольничных инфекций, послеоперационных осложнений и случаев нанесения тяжкого вреда здоровью или гибели пациентов в результате медицинских вмешательств.

Топтание на месте　отечественной медицинской　науки, вялое расширение и　усовершенствование медицинской　помощи и её технического обеспечения, фрагментарное введение в　медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, не позволял надеяться на обеспечение более коротких сроков и большего уровня полноты выздоровления больных, снижение инвалидизации и госпитальной летальность. С другой стороны, параллельно с этими процессами выросла степень опасности медицинской помощи, количества ятрогенных болезней и смертности от них. В то же время мировая медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X.Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни (Вуори Хану Б., 1985).

Обстоятельный научный　анализ причин роста　и　тяжести　ятрогенных болезней в отечественной медицине еще　только предстоит провести, но все　предполагаемые и упоминаемые　в　литературе причины можно　объединить в　четыре основные группы.

Безусловно, что такое положение увязать с инновационными процессами в отрасли здравоохранения в условиях рынка, которые сейчас пропагандируются управляющими структурами, весьма сложно. Конечно, медицинские работники, тем более высокой квалификации должны получать соответствующее вознаграждение, что позволило бы им полностью освобождаться от бытовых забот сосредоточившись на исполнении профессиональных обязанностей. Но если общество и государство не способно создать необходимые условия для жизнедеятельности медицинских работников, то ожидать от них высоких достижений в труде малоперспективное занятие.

По мнению представителей управляющих структур, кроме перспективы повышения качества производимых МО услугами, появится реальная возможность сформировать источник достоверной информации об уровне распространения ятрогенных заболеваний. В частности, вводимый регламент и понятия дефектов медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи с большой долей вероятности позволят внести определенную ясность в решение проблемы качества, хотя бы с точки зрения учета выше указанных дефектов. Однако проблему качества и безопасности медицинской помощи населению России эти меры законодательного плана не решат, поскольку рост числа ятрогенных заболеваний – это тенденция глобального масштаба.

О перспективах реального учета ятрогений. Учитывая глобальный характер проблемы ятрогений, ВОЗ ещё в 2002 г. приняла резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных». Таким образом, в современной России, учитывая вероятные масштабы проблемы безопасности медицинской помощи, необходима государственная программа, направленная на существенное снижение уровня смертности, позиционируемая с ятрогениями различного происхождения. В этой связи следует отметить, что в 2000 году президент США Билл Клинтон своим специальным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении, которая разработала соответствующий документ. Аналогичная Межведомственная рабочая группа и соответствующая государственная программа, вероятно, должна быть реализована и в России. Причем в рамках её реализации необходимо создать условия для максимального сбора информации в специальную базу об уровне безопасности медицинской помощи в ЛПУ по единым для России стандартизованным критериям (врачебные ошибки, несчастные случаи и профессиональные преступления). Значительную часть информации о доступности и качестве медицинской помощи населению можно уже сегодня получить из некоторых документов:

1. «Здравоохранение в России» ‒ этот отчет, как правило, публикуется Росстатом 1 раз в 2 года (статистический сборник, Госкомстат России) (Здравоохранение в России, 2009).
2. «Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности системы здравоохранения» (так до 2007 г. назвались эти ежегодные отчеты), в 2010 г. был опубликован Отчет о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Отчет МЗ РФ, 2011).
3. Отчет об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти по разделу здравоохранение, который готовится в соответствии с Указом Президента Российской Федерации №825 от 28.06.2007 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», который публикуется Министерством регионального развития РФ (Доклад Минрегионразвития РФ, 2010).

Однако если сравнить эти отчеты с документами, характеризующих деятельность систем здравоохранения стран ОЭСР и стран ЕС (Базы данных ВОЗ и ОЭСР), то выяснится, что в Базах данных Россстата практически не представлены принятые во многих странах показатели доступности и качества медицинской помощи и нет показателей, оценивающих безопасность производимых медицинских услуг (рис. 3.5).

Что касается информации, по которой граждане России могли бы судить о качестве, доступности и безопасности медицинской помощи в конкретной МО у конкретного врача, то в отечественном здравоохранении это «тайна за семью печатями». Каким образом, и на основании какой, информации застрахованный по ОМС гражданин сможет выполнить параметры Законов РФ № 323-ФЗ и №326-ФЗ, по выбору ЛПУ и лечащего врача пока неясно.

Многие годы обсуждается вопрос о формировании объективного рейтинга МО и врачей на уровне поселения или субъекта РФ, хотя бы через системы ОМС, Росздравнадзора и Роспотребнадзора, однако, работа этих государственных надзорных органов в нашей стране мало известна, и результаты их деятельности на систематической основе не публикуются. По мнению отдельных специалистов, эти структуры превратились в закрытые корпорации и результаты их работы широким слоям налогоплательщикам сегодня недоступны.

История развития медицины преподносит нам примеры, когда одно её направление обгоняет другое. Например, хирургия обгоняет терапевтическую медицину по показателям успешности лечения, так как результат хирургического вмешательства обычно очевиден. Когда хирург оперирует пациентов с серьезными травмами, извлекает инородное тело или удаляет воспаленный аппендикс, то риск ятрогении минимален; вред от оперативного вмешательства меньше, чем польза от нее, отсюда возникало впечатление «безопасности» достаточно простых, рутинных операций. Расширение показаний для оперативных вмешательств в последние десятилетия на фоне достижений по реализации эффективной анестезии, совершенствование аппаратного сопровождения операций, применение робототехники, методов визуального контроля значительно расширили показания для оперативных вмешательств при весьма сложной патологии.

Так, при операциях на позвоночнике существует риск повреждения спинного мозга и внутрибольничного инфицирования послеоперационной раны. Несмотря на это, число операций на позвоночнике не уменьшается. Причем это происходит не только потому что растет число травматических повреждений, но и потому, что они весьма прибыльны для производителей медицинских услуг (Danchin, A., P.　M. Binder, etal., 2011).

Рис.3.5. Оценочные критерии функционирования систем здравоохранения РФ и стран ОЭСР (Улумбекова Г.Э.Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. № 4 (10). С. 36–44)

С эмпирической точки зрения работает принцип: «…нет доказательств вреда, применяемого лекарственных средств, и поэтому рано утверждать, что они опасны». По этому поводу можно приводить массу примеров, когда приобретенный опыт формирования ятрогении наносил ущерб здоровью не десяткам а тысячам ничего не подозревавших пациентов. Это известный пример употребления талидомида для уменьшения тошноты во время беременности, который закончился рождением тысяч детей с врожденными пороками развития, это применение диэтилстильбэстрола, увеличивавшего риск развития рака органов репродуктивной системы у будущих женщин. Эти примеры весьма характерны для сегодняшней медицины, поскольку в обоих случаях лекарственное средство почти всегда приносило очевидную пользу, но вред от его применения проявлялся спустя длительный временной промежуток.

С точки зрения математической статистики следует рассмотреть причину, по которой мировое медицинское сообщество не смогло создать лекарственных средств, которые формировали бы только лечебные эффекты, исключая побочные. Поэтому вторым принципом распространения ятрогений является статистическая нелинейность. Сообщество врачей не обращает внимание на то, что нелинейность пользы порождает ятрогению, и если даже врачи-клиницисты и администраторы клиник понимают это на словах, то пока мало публикаций, где эта концепция была бы формализована (Талеб Н.Н., 2014).

В большинстве случаев врачи при оценке риска побочного действия лекарственных средств неверно определяют степень вреда. Например, как ответить на вопрос «Необходимо ли детям принимать широкий спектр лекарств при простудных заболеваниях?» Здравый смысл подсказывает, что нет. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, не исключено, что две трети из всех используемых детьми лекарств малоценны или вообще бесполезны (FitzsimonsC., 1988). В плане снижения лекарственных ятрогений приоритетной задачей в области охраны здоровья населения является обеспечение качества лекарственных средств, находящихся в обращении на отечественном фармацевтическом рынке. На эти нужды в настоящее время выделяются значительные финансовые средства, как из бюджета, так и отечественными и зарубежными инвесторами.Основными нормативными документами, обеспечивающими процесс государственного контроля качества лекарственных средств, являются федеральные законы от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», от 27.12.2002 (в редакции от 28.09.2005) № 184-ФЗ «О техническом регулировании», а также от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Тельнова Е.А., 2011).

Анализ результатов функционирования системы показывает, что среди основных показателей несоответствия изъятых из обращения лекарств чаще других встречается описание, упаковка и маркировка, а в структуре недоброкачественных лекарственных средств лидируют жидкие лекарственные формы. Серьезную угрозу жизни и здоровью граждан представляют фальсифицированные лекарственные препараты. Однако это только видимая часть проблемы формирования лекарственных ятрогений, поскольку «невидимой частью «айсберга» является уровень услуг ненадлежащего качества, который тесно связан с обоснованным и адекватным назначением лекарственных средств и влияет на конечные результаты.

Рост числа ятрогений связан с тем, что официальная статистика, основанная на плановой работе, по выявлению и предотвращению ятрогенных заболеваний не ведется, а анализ выборочных экспертных оценок показывает мозаичность ситуации и не отражает «полной картины» распространения ятрогений полностью. По мнению доктора медицины и права, доцента академии МВД республики Молдова В.Н. Флоря (2004): «К огромному сожалению, официальной статистики по данной проблеме нет, и в ближайшее время вряд ли будет. В первую очередь, это связано с тем, что проверяющие и проверяемые являются частью одной структуры. Таким образом, в выяснении реальной ситуации никто не заинтересован». Если же подвергнуть анализу публикации, связанные с качеством и безопасностью медицинской помощи на постсоветском пространстве, то картина весьма далека от радужных оценок. Он считает, что пока в России и других странах Восточной Европы не будут приняты такие же законы, как в США, число погибших пациентов – пострадавших в результате врачебных ошибок и профессиональных преступлений будет постоянно увеличиваться.

Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Недооценка опасности самого лечения ‒это ошибка, которая нередко служит причиной плохих конечных результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний.

Примером ятрогении может служить синдром Лайелла (эпидермальный некролиз), более 10 случаев которого нам приходилось наблюдать у детей различного возраста. Почти у всех пациентов с синдромом Лайелла были установлены прямые причинно-следственные связи его развития с назначением и применением лекарственных средств, как правило, в обычной терапевтической дозировке. Только в 2 из 12 собственных наблюдений этиологическим моментом явилось в одном случае употребление ребенком 10 лет овсяного печенья и в другом − у ребенка 3 мес., находившемся на грудном вскармливании, − употребление матерью в пищу мяса крабов.

Все дети поступали в РАО в тяжелом состоянии с поражением кожи в буллезной или десквамационной стадии, температура тела до 41°С, артериальное давление снижено до 20−60 мм рт. ст., центральное венозное давление − до 10−30 мм вод. ст., тахикардия до 180−220 в минуту, показатель гематокрита 45−50 %, гипопротеинемия, лейкопения (от 3,7−10⁹ до 2,2−10⁹/л), сдвиги лейкоцитарной формулы влево. Продолжительность как общих, так и местных проявлений зависела от объема поражения и присоединения вторичной инфекции, а у половины детей из пузырей, а также из зева и носа выделен золотистый стафилококк.

На фоне проводимого лечения у 10 больных после десквамационной стадии наступила репарация, интенсивно восстанавливалась целостность кожи и слизистых, а также нормализовались гемодинамические и метаболические показатели. На месте инфицированных эрозий возникали нестойкие рубцовые изменения и пигментация, у 5 больных нарушался рост волос на голове.

К сожалению, случаи ятрогении не принято обсуждать, изучать причинно-следственные связи их возникновения, осуществлять их учет и т.п. В этой связи, хотелось бы обратиться к известному высказыванию Теодора Рузвельта: «Никогда не ошибается тот, кто ничего не делает. Не бойтесь ошибаться – бойтесь повторять ошибки». Но для того, чтобы не повторять ошибки, необходимо проведение системного анализа и изучение причинно-следственных связей случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. К сожалению, именно этим вопросам в МО не уделяется должного внимания.

И, хотя официальной статистики нарушений прав граждан производителями медицинских услуг в отечественных клиниках сегодня не существует, однако определенное представление об уровне предоставления безопасной медицинской помощи дают материалы　СМИ　и обращения граждан в　правоохранительные　органы, в то время как органы здравоохранения тщательно скрывают реальное положение дел. Отечественная медицина утратила былой авторитет. Все это способствует криминализации рассматриваемой сферы и росту соответствующих преступных деяний, связанных с причинением вреда здоровью пациентов при оказании медицинской помощи (Дьяченко В.Г. с соавт., 2013).

Существуют субъективные и объективные причины столь критической ситуации с реализацией прав граждан РФ на доступную, качественную, а самое главное, безопасную медицинскую помощь. За последние десятилетия в отечественной медицине сформировались новые тенденции: применение высокоэффективных и в то же время　сильнодействующих　(«агрессивных») лекарственных средств, инновационных и весьма сложных по исполнению методик диагностирования и лечения. С одной стороны, они дарят надежду пациентам, помогают излечиться от тяжелых, а зачастую ранее неизлечимых заболеваний, а с другой - таят в себе определенную опасность, приводя к росту риска реализации факторов　причинения вреда здоровью пациентов. Относительная нечеткость правовой　регламентации　современных методов оказания медицинской помощи вызывает затруднения в юридической оценке действий медицинских работников.

Принятый к исполнению с 1 января 2012 года Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» уточнил некоторые понятия, связанные с оказанием медицинской помощи. Именно в статье 2 приведены ряд из них, которые отсутствовали в ранее действовавшем законе 1993 года. Так, в пункте 4 статьи 2 этого закона дано определение медицинской услуги, как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». А в пункте 6 данной статьи дано определение медицинского вмешательства ‒ это «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности». В части ответственности за причинение вреда новый Закон отсылает к законодательству Российской Федерации (п. 2,3 ст. 98).

Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 22 323-ФЗ предусматривает право пациента на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Причем ч. 1 ст. 87 323-ФЗ предусмотрены следующие формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль.

Причинение вреда здоровью. Вопросы причинения вреда в медицинской деятельности, а именно вопросы правомерного причинения вреда производителем медицинских услуг пациенту - сложная сфера гражданско-правовой ответственности, где раскрываются особенности понятия «вред» в сфере медицинской деятельности и обосновываются пределы его правомерного причинения.

Среди обязательств, подпадающих под понятие вред в сфере медицинской деятельности, традиционно выделяют четыре группы ((Гражданский кодекс РФ, 2011):

• вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ);
• вред, причиненный жизни или здоровью гражданина (§ 2 гл. 59 ГК РФ);
• вред, причиненный вследствие недостатков товаров, работ или услуг (§ 3 гл. 59 ГК РФ);
• физическими и нравственными страданиями - моральный вред (§ 4 гл. 59 ГК РФ).

Юридическим фактом, порождающим обязанность по возмещению вреда, является деяние, причиняющее вред - правонарушение. Фактический вред определяется как умаление того или иного личного или имущественного блага, на которое направлено посягательство.

Судебная практика, как и юридическая литература, разграничивает две области возмещения имущественного вреда:

1. возмещение вреда, причиненного неисполнением обязательства
2. возмещение вреда, причиненного противоправным действием вне договорных отношений между лицом, ответственным за вред, и потерпевшим.

Общие основания наступления ответственности установлены ст. 1064 ГК РФ: а) наличие вреда; б) наличие посягательства; в) обусловленность вреда посягательством; г) вина причинителя вреда. Эти основания обязательны во всех случаях, если иное не установлено законом.

В объекте выделяются:

• Вред имущественный (убытки). Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода);
• Вред физический ‒ это причиненный жизни или здоровью гражданина вред при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей (ст. 1084 ГК РФ);
• Вред моральный. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).

Нарушение условий договора, если оно не породило неблагоприятных последствий для здоровья пациента, не влечет возникновения обязательств вследствие причинения вреда из-за отсутствия такого вреда. Но также и наступление неблагоприятных последствий не означает само по себе, что ответственность должна наступить - необходимо еще доказать наличие причинно-следственной связи между медицинским вмешательством или комплексом медицинских вмешательств и наступившим вредом.

Ятрогении и кризис взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг. Современная статистика конфликтов взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг показывает, что большинство пациентов-потребителей успешно используют предоставленный законодателем претензионный порядок. По мнению адвокатов и экспертов, осуществляющих представительство медицинских организаций, одно из преимуществ претензионного порядка для медицинской организации заключается в том, что конфликтную ситуацию нередко удается урегулировать на досудебном этапе, а при наличии юридической поддержки предоставляется возможность самым тщательным образом подготовиться к возможному судебному урегулированию спора (Фанда В.В., 2013).

У нас не вызывает сомнения факт того, что взаимоотношения производителя медицинских услуг (врача) и их потребителя (пациента) весьма многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Главная особенность законодательного регулирования данных взаимоотношений в Российской Федерации заключается в том, что для врача установлены запреты, а для пациента – определенные права, прежде всего, как потребителя медицинских услуг. В то же время значительная часть специалистов считает, что деятельность производителя в отечественной медицине становится весьма незащищенной. В этой связи было бы справедливо принять специальный закон о статусе врача, который включал бы также его права и гарантию социальной защиты. А сегодня врач лишь вправе защищать свою профессиональную честь и достоинство. Статья 150 ГК РФ относит «профессиональную честь, достоинство, деловую репутацию» к числу нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения или по закону. Право на осуществление защиты чести, достоинства или деловой репутации предусмотрено ст. 152 ГК РФ.

Защита прав производителей медицинских услуг законодательно выглядят достаточно скромно и направлена в основном на защиту гражданских, трудовых и иных прав врача, не связанных с медицинской деятельностью. Одним из немаловажных инструментов, предусмотренным 323-ФЗ в статье 72, которым врач может себя оградить от необоснованных исков и претензий, является право медработника на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью граждан, не связанной с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей. Это важное право остается незамеченным и не реализуется, что довольно часто связывается с несовершенством законодательной базы Российского здравоохранения.

Существует масса примеров из повседневной практики, которые свидетельствуют о том, что при наличии собственной самостоятельной, активной, принципиальной позиции следователей и прокуроров, без постоянной оглядки на не всегда объективные заключения судебно-медицинских экспертиз, многие необоснованно прекращенные уголовные дела могли быть направлены в суд для рассмотрения по существу. Судебно-медицинские эксперты не должны диктовать правоприменителям их решения по уголовным делам (Флоря В.Н., 2013).

В этой связи задачи　следственных　органов по решению вопросов, возникающих на различных этапах　расследования　преступлений, совершаемых медицинскими работниками, особенно в случаях нанесению ущерба здоровью потребителей медицинских услуг или их смерти, приобретают особую сложность. Кроме того, фактором, препятствующим раскрытию　преступлений, в некоторых случаях становится необъективность медицинской экспертизы при проверке　заявлений　о причинении вреда здоровью или смерти пациентов. Экспертные заключения подвержены тенденции «обеления» тех медицинских работников, в отношении деяний которых проводится　расследование. Синдром поддержания «чести мундира» порой преобладает над интересами　законности (Старостина　Я.Н., 2005).

Специфика медицинских вмешательств заключается в том, что не все из них обходятся без причинения вреда здоровью и не все медицинские манипуляции, стандартные диагностические и лечебные процедуры приводят к выздоровлению пациента. Такой вред зачастую, вызывает страдание больного, более того, ряд медицинских вмешательств сопряжен с потерей отдельных органов в целях спасения жизни пациента. Тем не менее, причиненный здоровью пациента вред не всегда является условием наступления гражданско-правовой ответственности (Тихомиров А.В., 2005, 2007).

В сфере производства медицинских услуг в силу специфики врачебных отношений вред причиняется конкретным объектам личных неимущественных прав граждан, обеспечивающих их физическое существование и благополучие. Неблагоприятные же имущественные последствия являются производными от вреда, причиненного неимущественной сфере потерпевшего. В этом плане важным фактом является классификация вреда, причиняемого пациентам. Основанием классификации выступают виды нематериальных благ, которые потенциально умаляются в рассматриваемых отношениях. Обосновывается, что вред, вызванный медицинским вмешательством, может быть причинен тем благам, с которыми прямо и непосредственно такое вмешательство связано: жизнь, здоровье, физическая (психическая) неприкосновенность, человеческая индивидуальность (постоянство). Последние два блага не поименованы в законе, однако открытый перечень ст. 150 ГК РФ и существующее теоретическое обоснование дает им полное право на существование. Отдельно следует рассматривать специфику вреда жизни, т.е. смерть как особый вид причинения вреда в рассматриваемой сфере; вред здоровью; вред физической (психической) неприкосновенности человека; вред, причиненный человеческой индивидуальности (Егоров К.В., 2006).

Юридическое разграничение вреда, неизбежно причиняемого врачеванием, а также вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи и влекущего гражданско-правовую ответственность, имеет как сугубо теоретическую, так и прикладную – практическую значимость. В первом случае, важность заключается в возможности научного исследования отдельной правовой категории, её особенностей, правовой природы и взаимосвязи с другими категориями гражданского права. Практическая необходимость такого исследования обусловлена тем, что различные виды вреда подчиняются различному правовому регулированию, в зависимости от того, как в конкретном случае правоприменитель оценит тот или иной вред, будет зависеть установление юридической истины по делу (Тихомиров А.В., 2007).

В современном обществе проблема нанесения ущерба здоровью пациента приобретает все большее значение. В геометрической прогрессии растет количество исков с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи. В настоящее время существуют разночтения в отношении оценки нанесения вреда здоровью пациента при медицинском вмешательстве. А.А. Понкина выделяет три противостоящих друг другу подхода к пониманию нанесения ущерба здоровью пациента, не позволяющих сформировать единый общий путь к истолкованию понятий и разработке мероприятий, направленных на снижение их числа (Понкина А.А., 2012):

1. невиновные и добросовестные действия;
2. невиновные и в то же время противоправные действия одновременно;
3. однозначно виновные поступки.

Сохранение проблем выработки единых подходов к данному вопросу не позволяет проводить анализ и формировать эффективные меры по профилактике нанесения вреда при оказании медицинской помощи. В то же время причинение вреда здоровью пациента при производстве медицинских услуг достаточно широко обсуждается в специальной литературе. Как в обществе в целом, так и в среде медицинских работников существует ошибочное смешение таких понятий, как врачебная ошибка, несчастный случай и профессиональное преступление.

Исследования данного вопроса в отечественной и зарубежной медицинской литературе представлены достаточно широко (Эльштейн, Н.В., 2005). Как правило, они посвящены гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности и проблеме категории вреда, причиненного пациенту. В то же время эти проблемы не подвергались должному теоретическому анализу, по сравнению с другими условиями гражданско-правовой ответственности такими, как противоправность, причинно-следственная связь и вина. В частности, за рамками исследований довольно часто остаются вопросы пределов правомерности причинения вреда в рамках медицинского вмешательства, особенности категории вреда, влекущего безусловную ответственность врачующего лица, а равно вопросы правовой профилактики причинения вреда здоровью пациента в условиях делинквентного поведения производителя медицинских услуг (Егоров К.В., 2006).

Остается только сожалеть о том, что Российская государственная «машина» пока не смогла использовать в интересах своих граждан некогда мощный потенциал отечественной медицины. Здравоохранение с большим трудом пытается хотя бы удержать ситуацию на имеющемся, но уже не удовлетворяющем более двух третей граждан, уровне. Но и это не удается, поскольку при минимальном финансировании отрасли, ее зависимости от импорта и при высоком курсе доллара, обеспечить даже повседневные потребности медицинских организаций не удается. Вероятно, «чтобы не расстраивать пациентов», 　кризисная ситуация в отрасли просто замалчивается, но это вовсе не означает, что каждый день с проблемами доступности, качества и безопасности медицинских услуг не приходится сталкиваться миллионам граждан России.

Сочетание углубляющегося кризиса системы производства медицинских услуг с　уходом от его обсуждения руководителей отрасли приводит к дальнейшему снижению доверия граждан к отечественной системе здравоохранения. Результаты ежегодно проводимых опросов населения неутешительны − почти каждый второй не доверяет способности государства помочь ему в трудную минуту. А полное доверие к отечественным производителям медицинских услуг здравоохранению испытывает лишь один из восьми граждан. Наиболее тревожна ситуация с доступностью и результативностью медицинской помощи для трудоспособного населения. Это группа граждан реже обращаются за медицинскими услугами в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, чаще получают их на условиях полной или частичной оплаты. При этом разрыв между Россией и странами Запада особенно велик по показателям смертности трудоспособного населения. Свой вклад вносят в формирование этой тенденции уровень распространения ятрогений в сочетании с замалчиваемой многие годы проблемой нанесения вреда здоровью пациентов при оказании медицинской помощи.

Общественные дискуссии последних лет показывают, что отечественная медицина в очередной раз оказалась на распутье. По какому пути пойдет она, пока неясно, поскольку новая стратегия развития здравоохранения РФ до 2025 года была направлена на структурные реформы, главными ограничениями для которых формировали проблемы демографии, инфраструктуры, инвестиций и далее по списку. В первую очередь придется заниматься повышением эффективности государственных расходов и их одновременным сокращением. И это, не только пенсионная система и государственный заказ, но и здравоохранение.

Пока не все граждане России осознали, что произошло в результате либеральных реформ с системой организации медицинской помощи населению, но многие из них, являясь, кстати, стабильными и честными налогоплательщиками, все чаще задают «неудобные» вопросы пока только производителям медицинских услуг. Эти вопросы, как правило, связаны с неожиданной гибелью родственников, знакомых, сослуживцев вовремя или после оказания медицинских услуг. Именно в таких ситуациях и выявляется разные подходы производителей и потребителей медицинских услуг к обеспечению доступности, качества и безопасной медицинской помощи, что запускает значительную часть конфликтов.

На протяжении длительного периода времени проблема конфликта, связанного с оказанием медицинской помощи, фактически не обсуждалась в обществе. Во многом это объясняется существовавшей долгие годы государственной, плановой системой оказания медицинской помощи, в рамках которой общественные отношения традиционно регулировались нормами публичного права, что не позволяло в полной мере защищать частные интересы пациентов.

Так, проводимые исследования Уильямса, Забрака и Джой (Williams, Zabrack & Joy, 1982) подтверждали, что в наиболее популярных телевизионных программах на каждый час телевещания приходилось в среднем около 9 актов физической и 8 актов вербальной агрессии. На сегодняшний день число таких актов увеличилось чуть ли не 10 раз. Неспроста популярные телепередачи включают в себя элементы агрессии, если придерживаться теории инстинктов – агрессия является врожденной и носит инстинктивный характер.

Живя в социализированном обществе, человек зачастую не может отреагировать свою агрессию в той форме, в которой она существует изначально в силу определенных запретов, норм и правил этого общества. Таким образом, становление агрессивного поведения представляет собой сложный и многогранный процесс, на который влияет множество факторов. Агрессивное поведение определяется влиянием семьи, сверстников и многих других факторов. Дети учатся агрессивному поведению посредством прямых подкреплений так же, как и путем наблюдения агрессивных действий. По мере взросления у многих из них уровень агрессии снижается, однако, только у части из них. У многих граждан, достигших определённого уровня взросления, степень агрессии сохраняется, причем её уровень может периодически повышаться на фоне социальных, политических и экономических катаклизмов.

Таким образом, конфликтогенный потенциал медицины как социального института имеет «питательную почву» в виде слома привычных стереотипов поведения значительных слоев общества, начиная с периода перестройки и либеральных реформ, кончая переходом к шестому технологическому укладу. В то же время, изучение конфликтогенного потенциала медицины носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений. Причем производственные конфликты проецируются на пограничные субъекты производства медицинских услуг, в частности, на пациентов.

При обсуждении поправок в конституцию Российской Федерации 1993 года, в очередной раз прозвучал тезис: «Качественная медицина должна быть одинаково доступна гражданам в любом регионе нашей огромной страны». И действительно, с точки зрения здравого смысла социальное государство обязано создать все условия, чтобы доступность медицинской помощи, её качество были равными на всей территории России. 19 апреля 2020 года, Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) провел соответствующий социологический опрос. По его итогам стало видно, что на фоне пандемии коронавируса COVID-19 самыми главными для россиян стали вопросы здравоохранения, а также бесплатной и качественной медицины. В ходе опроса поправку об обязанности властей обеспечить население доступной и качественной медицинской помощью назвали самым важным тезисом в проекте будущей Конституции 95 % участников.

Таким образом, после принятия поправок в 2020 году качественная и доступная медицина ‒ зона ответственности всех уровней власти РФ. Остается надеяться, что вместе с увеличением финансирования отечественного здравоохранения это уже очень скоро принесёт свои плоды и все граждане почувствуют улучшение ситуации в медицине.　Кроме гарантий доступной и качественной медицинской помощи в новой Конституции РФ формируется такое важное понятие, как реализация здорового образа жизни. Современные врачи в условиях пандемии коронавируса COVID-19, подчас совершают подвиги, когда в сложных ситуациях спасают жизнь пациенту. Но затем нередко убеждаются в том, что пациент вновь обращается к своим вредным привычкам, забывая о здоровом образе жизни и всё возвращается на «круги своя».

Остается только сожалеть о том, что либеральное государство снижает своё присутствие в социальной сфере, хотя общество начинает понимать, что современной России необходима смена курса не только в экономике, но и в социальной защите населения, образовании и здравоохранении. Властные структуры, которые решают проблемы доступности, качества и безопасности медицинской помощи для себя любым путем, будь то в России или за рубежом, к сожалению, стараются не замечать этих проблемы для других. И если дети миллиардеров и бедных граждан РФ ещё могут сегодня встретиться за партами одного вуза, то встретиться на соседних койках в одной больничной палате они уже не смогут никогда. Именно поэтому в современном российском обществе так велик запрос на справедливость, особенно на справедливость в отношении обеспечения качества жизни и уровня здоровья. Замалчивание этой проблемы только усугубит уровень конфликтогенности в обществе.

К сожалению, сегодня имеется благодатная почва для недоверия и конфликтов в медицине. Бесспорно, тому есть объективные причины. Со стороны врача – это размытые этические ценности, чрезмерная уверенность в своей правоте и категоричность, отсутствие установки на сотрудничество с пациентом, и, как следствие, нежелание договариваться и придерживаться коллегиальной модели взаимоотношений с больным. В свою очередь, современный пациент с точки зрения врачей – это, как правило личность, значительно повысившая свою информированность о болезнях с переоценкой собственных познаний в медицине, склонность к самолечению и ненаучным методам диагностики, а также гипертрофированное желание защищать свои права. Больной в союзе с представителями СМО постепенно превращаются в назойливых контролеров и советчиков лечащего врача, что стимулирует уровень конфликтогенности и снижение доверия.

Одной из форм преодоления конфликта врач-пациент является преодоления спора сторон. Спор состоит из совокупности разногласий – цепи последовательно взаимосвязанных понятий, развитие которых позволяет преодолеть вмешательство третьей стороны, как правило выполняющей третейские функции (медицинский арбитражный орган), что позволяет преодолеть конфликт на уровне досудебного разбирательства. За рубежом, в частности, в Германии в досудебном порядке решается 80 % всех спорных ситуаций, а их рассмотрение строится на независимой профессиональной экспертизе качества оказания медицинской помощи, которую проводят представители врачебных палат.