Глава 5. Медико-социологические и психологические проблемы медицинской деятельности

Хороший врач спасет если не от болезни, то хотя бы от плохого врача
Жан Поль

Современное Российское общество меняется и эти перемены с точки зрения либеральной трансформации государства имеют достаточное обоснование, не только в экономике, но в образовании и в здравоохранении. По мнению ярких представителей правящей элиты РФ (Дмитрий Медведев, Герман Греф, Антон Силуанов, Игорь Шувалов, Максим Орешкин, Эльвира Набиуллина, Михаил Касьянов, Алексей Кудрин, Татьяна Голикова и др.), альтернативы либеральной трансформации Российского государства, в основе которых лежат рыночные механизмы, – нет. Остается только сожалеть, что жестко внедряемые либералами «рыночные отношения», как ржавчина, разъедают отечественное здравоохранение, и, к сожалению, число честных, порядочных, совестливых врачей, влюбленных в медицину, а не в «звонкую монету», становится все меньше и меньше. Довольно известное сегодня выражение профессионального врача-частного предпринимателя, отражающее основы либеральной трансформации отечественной медицины: «…Я мечтаю, чтобы бедные никогда не болели, а богатые никогда не выздоравливали». И, если возрастные пациенты, прошедшие «перевоспитание по Гайдару и Чубайсу в 1990 и 2000-х годах», пока ещё по старой привычке, всецело доверяют лечащему врачу своё здоровье, а иногда и жизнь, то, относительно молодые пациенты, особенно в больших городах, уже недоверчиво относятся к большинству врачей, настаивая на необходимости реализации модели партнерских (договорных) взаимоотношений, вместо существовавшей многие годы моделей патернализма, основанной на взаимном доверии, требуют ускорения реформ системы производства и продажи медицинских услуг.

В современном российском массовом сознании слово «реформы» обладает устойчивыми негативными коннотациями. Во многом это объясняется крайне тяжёлым и болезненным опытом конца 80-х – начала 90-х годов, когда реформы, начатые тогдашними элитами СССР под руководством М. Горбачёва, обернулась разрушением государственности, катастрофическим падением уровня жизни граждан, разгулом преступности и прочими «прелестями», нанесшими глубокую психологическую, ментальную травму основной массе населения России. Но дело не только в этом. Российская история на рубеже ХХ–XXI веков вообще богата на разнообразные реформаторские инициативы, по большей части не принесшие особого счастья ни их зачинателям, ни тем, кого они по идее должны были облагодетельствовать. Остается только сожалеть, что реформаторы-либералы категорически отвергли многие положения и исторический опыт науки «Социальная гигиена», сделав попытку все проблемы здоровья граждан России свести к производству доступных социальных услуг в рамках исполнения т.н. национальных стандартов.

В свою очередь социальные услуги, в том числе и медицинские услуги предоставляют клиентам социальной службы в стационарных (стационарных отделениях МО), в полустационарных (отделениях дневного пребывания в МО), в нестационарных учреждениях (нестационарных отделениях МО), на дому, в комплексных учреждениях (отделениях комплексного характера МО), в иных МО, в том числе гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью в области социального (медицинского) обслуживания населения без образования юридического лица. При принятии решения о предоставлении конкретных социальных услуг учитывают интересы клиента, состояние его здоровья, специфику трудной жизненной ситуации, в которой тот находится, содержание индивидуальной программы реабилитации (при наличии такой программы), кратковременность или долговременность потребности в этих услугах, материальные возможности клиента и другие объективные факторы. Социальные услуги предоставляют клиентам в соответствии с федеральными законами и постановлениями Правительства РФ.

В частности, в ст. 7 либеральной Конституции РФ 1993 года говорилось: «Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты. На первый взгляд, эта статья Конституции РФ полностью отражает ожидания большинства граждан нашей страны, однако при ближайшем рассмотрении не всё так однозначно –«дьявол скрывается в деталях. В основе социальной политики экономически развитых стран всегда заложены определенные базовые ценности: равенство и справедливость, нравственность и мораль, социальная солидарность и социальная ответственность. В этом контексте следует привести разработки известного британского ученого Дж. Ле Гранда, который ещё в 1985 году в своей работе «Стратегия равенства» (Le Grand 1997) выделил пять видов равенства:

• государственных расходов;
• конечного дохода;
• пользования;
• затрат;
• результата.

Исходя из анализа равенства в предоставлении медицинских услуг в РФ возникает вопрос, какой из этих видов равенства должен быть положен в основу общественной стратегии и стать ориентиром для формирования государственной социальной политики. Причем возможны два подхода, а именно: «что декларирует государство» или «что может государство».

• В первом случае цель социальной политики состоит в достижении социального улучшения, постановке желаемых социальных задач и использовании механизмов социальных изменений для их достижения. Такая деятельность связана со стремлением создать консенсус в отношении решения глобальных социальных вопросов в системе охраны здоровья населения (Обеспечения равной доступности, качества и безопасности медицинской помощи).

В тоже время по мнению Т.В. Чубаровой, сотрудника института экономики РАН (Чубарова Т.В., 2015) в рамках регулирования программ госгарантий социальных услуг имеется несколько проблем, в частности, проблема состоит в том, должна ли вся социальная сфера развиваться по одним законам. С одной стороны, каждая отрасль объективно имеет свою специфику, а с другой стороны, если этого не происходит, то могут объективно возникнуть противоречия между отдельными направлениями социальной политики. Одно из самых существенных, по её мнению, противоречий в сфере социального развития Российского общества – это конфликт между обществом потребления и обществом разумной достаточности. Например, К. Крауч рассматривает следующий парадокс, который, по его мнению, лежит в основе капитализма. Рыночной экономике нужны активные потребители, тратящие денежные средства на рынке, в тоже время продавливается либерализация занятости и, соответственно, происходит усиление неуверенности и неопределенности в области основного источника дохода работников – дохода от занятости (Crouch 2015).

По мнению отечественных либералов, в основе взглядов которых лежат идеи неограниченной свободы и естественных прав личности. Они, например, считают, что государство благосостояния является бременем для экономики. Большие налоги, которое оно вынуждено собирать с населения и организаций, для того чтобы финансировать социальные программы, снижают потенциал для развития личной инициативы и, соответственно, роста личного благосостояния и ликвидации бедности. По мнению отечественных либералов, расширение государства благосостояния приводит и к серьезным социальным последствиям, порождая иждивенчество и психологию зависимости (Гайдар Е.Т., 2004, 2006).

«Людоедские взгляды» отечественных нео либералов Гайдара, Чубайса и их приспешников, реализация их в повседневной жизни россиян привели к поляризации общества по уровню доходов, к формированию к 2020 году более чем 20 миллионной когорты бедных – по высказываниям либералов и их наследников, ‒ «нищебродов». Так дочь пресс-секретаря российского президента Дмитрия Песковa, восемнадцатилетняя Лиза, представительница так называемой «золотой молодёжи», прокомментировала сообщения СМИ о призыве Администрации президента РФ к чиновникам вернуть в Россию своих детей, обучающихся за границей. Она назвала инициативу «вредной», указывая, что обучение ее самой за рубежом «не противоречит идее патриотизма. Другая наследница политических и финансовых капиталов своих родителей, ярких представителей либерального истеблишмента России Ксения Анатольевна Собчак стала известна своим высказыванием ‒ «нищебродов» не пускать, предложив вести в Монако налог с туристов, чтобы бедные не мешали отдыхать богатым. Отечественные ли6еральные элиты уже давно дискредитировали себя своим поведением, тотальной коррупцией и презрительным отношением к соотечественникам, которые не смогли воспользоваться плодами перестройки, буржуазной революции 1991–1993 годов и итогами ваучерной приватизации.

Именно сегодня, беднейшие слои населения России попали в тиски социальной эксклюзии в виде ограничения доступности образования, здравоохранения и снижения качества жизни. Переход здравоохранения на рыночные рельсы усилил динамику роста уровня доступности медицинской помощи для жителей многих провинциальных, как правило, дотационных регионов России (Калмыков Н.Н., Рехтина Н.В., 2015; Латухина К., 2017; Hahn, R.A., Kleinman, А., 1983; Haan A.,1998).

Основная задача, которую сегодня приходится решать управляющим структурам государства – обеспечение равного доступа к качественным медицинским услугам всех без исключения слоёв населения при одновременном сдерживании затрат на их производство, сохраняя принципы социальной защиты населения страны. Причем, отход от основных принципов социальной защиты грозит государству и его управляющим структурам социальным взрывом, последствия которого непредсказуемы. Именно это, по нашему мнению, стало причиной «спешного» пересмотра отдельных статей «Либеральной» Конституции РФ 1993 года. Поэтому управляющие структуры с точки зрения сохранения определенного уровня социальных гарантий гражданам сделали несколько правильных с их точки зрения шагов.

Во-первых, в условиях перехода к рынку были актуализированы проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обеспечения. Независимо от статусных позиций, финансового положения, социально-демографических характеристик все застрахованные в ОМС могут получить необходимую медицинскую помощь в случае болезни.

Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к росту социального неравенства в области доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Её получение – это гарантия государства абсолютно для всех, что позволяет только отчасти преодолевать неравенство социальных позиций, застрахованных в системе ОМС.

В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении. Относительно невысокая доля финансовых отчислений на охрану здоровья населения затрудняла решение стратегических задач отечественной медицины. Система ОМС «взяла на себя» часть финансовых проблем и позволила не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения выжить на рубеже ХХ–XXI веков и планировать её дальнейшее развитие.

Однако, за почти 30-летний период в системе ОМС РФ накопилось немало проблем и противоречий, требующих специального изучения и решения. Социальная эффективность ОМС имеет ограниченный характер, население не удовлетворено в полной мере качеством и доступностью медицинской помощи. Не способствует этому и принятый Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан», вступивший в силу с 1 января 2011 года. Признавая необходимость модернизации ОМС, он не меняет принципиально его основные характеристики и положения. Лозунги либералов о глобализации мира и соответственно отечественного здравоохранения, о том, что России следует ориентироваться на здравоохранение экономически развитых стран (США и ЕС) не имеют под собой убедительных оснований, поскольку современная Россия живет в особых, неповторимых политических и социально-экономических условиях.

Между тем, идея глобального здравоохранения, направленного на справедливое распределение и равную доступность медицинской помощи, набирает популярность во всем мире. Предпосылки для появления глобального здравоохранения появились еще в колониальную эпоху. С прогрессом в медицине и технологиях возникли такие программы, как «Здоровье для всех», «Цели развития тысячелетия» и «Глобальное здравоохранение». Замещение термина «международное здравоохранение» понятием «глобальное здравоохранение» вызвало резонанс среди политиков, медицинских работников, экономистов, ученых, СМИ, спонсоров и широкой общественности. Анализ истории и эволюции глобального здравоохранения, интерпретация термина «глобальное здравоохранение» различными авторами и смена парадигмы развития системы охраны здоровья населения указывают на то, что большинство государств избирает свою, характерную только для него модель организации здравоохранения и как правило добивается успеха, попытки повторения «чужих» моделей редко сопровождаются положительным эффектом (Bozorgmehr K., 2010; WHO, 2008, 2010).

Что же относительно современной России, то реформирование социально-экономических и политических отношений привели к системному кризису, который в наибольшей мере затронул социальную сферу. Провозглашенные в Конституции РФ принципы социального государства пока не находят практического подтверждения в ходе реформ, о чем красноречиво свидетельствуют динамика уровня заболеваемости, инвалидности, смертности и демографии. Изменения, происходящие в настоящее время в отечественном здравоохранении, ориентированы на достижение уровня адекватного потребностям, качества и эффективности медицинской помощи. этого уровня можно достичь только при проведении комплексной реформы здравоохранения, направленной на обеспечение конституционных гарантий граждан, структурных и организационных преобразований в медицинских организациях, изменении их структуры, а фактический переход на платные медицинские услуги делает их недоступными для подавляющего большинства населения страны (Баймуратов Т.Р. с соавт., 2017).

В течение последних десятилетий, органы управления здравоохранением России настойчиво пытаются изменить стратегию подхода к охране здоровья граждан, разрабатывают «новые принципы» тотального контроля за деятельностью врачей-клиницистов, всё это подается либералами как забота о здоровье граждан, как забота о правах пациентов и защиты их от «недобросовестных» врачей. Кто стоит за концепцией противопоставления сообщества пациентов сообществу медицинских работников, которая может стать последней каплей тотального разрушения неустойчивого равновесия между отдельными частями гражданского общества современной России? Если это отражение планов значительной части управляющей элиты РФ, то с учетом их упорства в реализации глобальной либерализации государства, то в обозримом временном промежутке они добьются конечных результатов реализации тотального консьюмеризма, но значительно ослабят саму систему охраны здоровья населения.

В этой связи следует отметить, что любое изменение или программа либеральных реформ формируется на базе появления какой-либо новой идеи, поскольку именно новая идея заставляет реформировать привычную деятельность. В основе текущей реформы медицинской помощи в России лежит именно смена основополагающего принципа охраны здоровья населения – от принципа медицинского патернализма, который лежал в основе медицинской помощи в России на протяжении веков (врач – «отец», который знает, что, зачем и как он делает, а пациент – «дитя», которое верит в то, что «отец» все делает правильно и послушно выполняет назначения врача), – на принцип партнерства (врач и пациент – это партнеры, заключившие торговую сделку ‒ договор купли-продажи медицинских услуг), причем оба контрагента по договору имеют равные права, что вытекает из общих принципов современного либерализма. Мы не настаиваем на тезисе отрицания любых реформ в отечественном здравоохранении, нас смущает только то, что реформирование отечественной медицины в течении более чем 30 лет, дает только отрицательные результаты и, что особенно печально, приводит к нарастающей деградации системы охраны здоровья граждан РФ.

Но, тем не менее, мы за реформы и поступательное развитие отечественной медицины, однако в этой связи следует обратиться к высказыванию Нассима Николаса Талеба – американского публициста, экономиста и трейдера, всемирную известность которому принесла его первая книга «Черный лебедь. Под знаком непредсказуемости» и серия последующих публикаций цикла Incerto (лат. неопределенный), посвященных неопределенности и функционированию сложных систем. Он говорил: «Само по себе развитие благотворно и неизбежно, вопрос лишь в том, как мы к нему адаптируемся. Если общество недостаточно быстро приспосабливается к изменениям, его ждет коллапс. Но и слишком быстрое приспособление превращается в регресс: общество начинает терять то хорошее, что у него было до того, как начались перемены. Логика управления говорит о том, что перед тем, как проводить новые реформы, вы должны убедиться, что предшествующие сработали. Одно из самых больших разочарований начала третьего тысячелетия – глобализация не привела к интеллектуальному разнообразию, не породила плюрализма мнений. Напротив, мы видим, что весь мир начинает вести себя как централизованная система: общество кластеризуется, возникает деление на «наших» и «ваших». Вместо провозглашенной свободы мнений создается ситуация, которая напоминает жизнь в тоталитарном государстве: есть официальные мнения, которые ты должен разделять, иначе становишься изгоем».

Чтобы успокоить нарастающий интерес к вопросу о пересмотре легитимности и адекватности Конституции РФ 1993 года, на суд общественного мнения, вместо серьезных законотворческих проектов, то и дело выносятся популистские предложения по реставрации гайдаро-ельцинского наследия, способные, на самом деле, еще больше усугубить ситуацию в правовом и идеологическом поле. В конце ноября 2019 года появились сразу две депутатские инициативы по внесению поправок в «действующую» Конституцию РФ. В Российском обществе действительно есть недовольство её содержанием. Она подлинно писалась не для сильной и великой России. Она писалась для страны-вассала, зависящей от сюзерена США. Основными раздражителями, безусловно, являются как раз пункты, в которых запрещается современной России иметь собственный смысл своего существования, и прописаны приоритеты «общепризнанных принципов и норм международного права» над собственным законодательством. Однако, только косметической реставрацией Конституции РФ избежать социального взрыва не удастся.