5.2. Проблемы трансформации мотиваций профессиональной деятельности врачей в условиях рынка

Общество, государство вкладывают в здравоохранение, в осуществление профилактики, диагностики, лечения и реабилитации определенные финансовые ресурсы. Больших затрат требуют содержание и обслуживание нетрудоспособных граждан, общество несет экономические потери в связи с заболеваемостью, травматизмом, временной нетрудоспособностью по состоянию здоровья, в связи с уходом за больными и карантином, стойкой нетрудоспособностью (инвалидностью), преждевременной смертью и т.п. Эти экономические потери принято оценивать в денежных единицах.

Вкладываются средства в социальные и медицинские мероприятия с целью добиться улучшения здоровья населения, предотвратить экономический ущерб при экономической эффективности здравоохранения. Результат (экономический эффект) проводимых мероприятий отражен в понятии предотвращенный экономический ущерб. Предотвращенный экономический ущерб ‒ это разница между экономическим ущербом до и после проведения мероприятий, направленных на улучшение здоровья населения, снижение заболеваемости, травматизма, нетрудоспособности, предотвращение преждевременной смерти и т.д. Складывается впечатление, что либералы-экономисты в Правительстве РФ, реализуя «монетарную политику» и «таргетируя инфляцию», не собираются включать механизмы реализации «предотвращенного экономического ущерба», связанного со снижением здоровья граждан своей страны.

Между тем, само по себе здоровье не продается и не покупается, покупаются товары и услуги, которые позволяют его сохранить или восстановить. При этом многие обычные товары и услуги вызывают у человека положительные эмоции ‒ адекватное питание, отдых, занятия спортом, образ жизни и т.п. Но услуги здравоохранения специфичны: в большинстве случаев они являются «отрицательным» товаром, который заболевший человек, тем не менее, вынужден использовать, поскольку ему требуется восстановить или сохранить здоровье.

В классическом рынке пациент покупает медицинские услуги по рыночным ценам, выбирая любого устраивающего его производителя. Совершая эту покупку (например, услугу врача-косметолога), он руководствуется собственными соображениями о ценности для него этой покупки по сравнению, например, с посещением сауны или фитнес-центра. Его выбор будет определяться системой координат цена-качество. Чем ниже цена, тем больше услуг готов оплатить пациент, и только после этого он формирует свои требования к качеству.

Мотивации производителей и тенденции перепотребления медицинских услуг.В классической рыночной модели принято, что, в свою очередь, производители медицинских услуг могут неограниченно увеличить количество услуг (при появлении спроса на услуги косметолога растет число лиц, обучающихся производству этих услуг). Количество предлагаемых услуг будет тем больше, чем выше прибыль, получаемая от их реализации. При увеличении спроса на какие-либо услуги производители увеличивают количество производимых услуг и одновременно взвинчивают цены. Но покупатели отрицательно на это реагируют ‒они начинают думать, что «услуги врача-косметолога ‒ это не всегда целесообразно и безопасно, лучше бегать трусцой». Спрос падает, производители начинают снижать цены, часть врачей срочно меняет специализацию, то есть уходят с уже освоенного сегмента рынка медицинских услуг.

Для того чтобы идеальный рынок функционировал, на нем должны появляться и исчезать мелкие производители под влиянием изменений спроса и цен. Если рассматривать перспективы «идеального рынка» в медицине столиц и городов-миллионников, то в российской провинции это занятие – бесперспективное. В тоже время медицина всегда требовала глубоких специальных знаний, и удостоверять наличие этих знаний (лицензировать и сертифицировать) в России стали чиновники (лицензионно-аккредитационные комиссии и палаты), а не такие же профессионалы-врачи, как в экономически развитых странах, где процессы аккредитации контролируются профессиональными общественными организациями ‒ врачебными палатами или ассоциациями врачей-профессионалов (Дьяченко В.Г., Литвинцева С.А., 2018). Таким образом, в реальной ситуации чиновники от здравоохранения в провинции получили возможность ограничивать доступ на рынок медицинских услуг новых производителей, то есть исчезла свободная конкуренция. Кроме того, как правило, в большинстве субъектов РФ ДФО врачи многих клинических специальностей работают пока еще в составе крупных государственных поликлиник, владельцами которых являются государственные структуры, что еще больше ограничивает свободу мелких производителей медицинских услуг негосударственного сектора.

На рынках других товаров на Дальнем Востоке России тоже не выполняется ряд условий, характеризующих свободный (классический) рынок, но на рынке медицинских услуг эти ограничения особенно заметны. Поддерживаемая региональными чиновничьими элитами монополия на производство медицинских услуг и страхование здоровья в большинстве субъектов РФ региона резко тормозит внедрение современных медицинских технологий в МО ПМСП. Монополия не способствует совершенствованию знаний медицинского персонала, внедрению оптимальных методов оплаты медицинских услуг, внедрению современных методов управления качеством и т.п., что в конечном итоге формирует общую отсталость отрасли здравоохранения Дальнего Востока по сравнению с регионами Западной Сибири и Европейской части России. Вполне естественно, что торможение реализации рыночных механизмов в здравоохранении региона делает отрасль здравоохранения экономически несостоятельной, поскольку на фоне роста общих расходов на медицинскую помощь наблюдается снижение качественных атрибутов здоровья населения – физического развития, заболеваемости, инвалидности, смертности и пр.

Для определенного периода времени можно статистически достоверно установить количество лиц, которым потребуется медицинская помощь, и сумму, необходимую для оплаты услуг, то есть оценить риск. Тогда отдельные лица могут объединиться, сложить вместе относительно небольшие суммы, и из этого страхового резерва оплачивать помощь тем, кому она потребуется. Таким образом, страхование здоровья ‒ модель, соответствующая природе рынка медицинских услуг, связанной с риском и неопределенностью.Эта модель предполагает, что все застрахованные имеют равный риск заболеть. Однако в реальной жизни чем старше человек, тем больше для него риск заболеть, кроме того, риск зависит от профессии, наличия хронических заболеваний или предрасположенности к ним.Поэтому на частном рынке медицинского страхования (в России рынок ДМС) происходит отбор рисков. Это означает, что из группы застрахованных уходит подгруппа с меньшим риском и образует страховое сообщество, в котором застрахованные платят меньше. Оставшиеся же в первом сообществе вынуждены собирать теперь большую сумму с каждого, чтобы оплатить требуемую медицинскую помощь. Этот процесс продолжается и во втором сообществе ‒ из него вновь выделяется группа застрахованных с меньшими рисками. В конечном итоге развитие частного рынка медицинского страхования приводит к тому, что из него выпадают две группы: очень богатые, которые могут купить любые медицинские услуги лично, и слишком бедные, которые не могут вложить требуемую сумму в страховое сообщество.Примером является система частного медицинского страхования в США, где не охвачено страхованием более 10% населения. Правительство США вынуждено финансировать две страховые медицинские программы для бедных и пожилых лиц, чтобы обеспечить им медицинскую помощь.Частные рынки вовлекают в процесс медицинского страхования множество мелких страховщиков, деятельность которых также требует затрат. В США эти затраты достигают 20% всех средств здравоохранения, то есть имеет место неэкономичность из-за малых масштабов страховых организаций.

На Дальнем Востоке России ситуация прямо противоположная. Рынок страховых услуг в сфере охраны здоровья очень жестко монополизирован и поделен. В большинстве субъектов РФ ДФО работает весьма ограниченный перечень страховых компаний («СОГАЗ-МЕД», «СПАССКИЕ ВОРОТА-М», «ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ», «СПАО «ИНГОССТРАХ», «ДАЛЬ-РОСМЕД» и «СМАО «ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС»). Мелкие страховщики на рынок страхования не допущены сегодня и, конечно, не будут допущены завтра. Сегменты рынка медицинского страхования региона фактически разделены властными структурами между «своими» страховыми медицинскими организациями. Выбора для работодателей и населения не существует, что делает систему как ОМС, так и ДМС на Дальнем Востоке монополизированной и регулируемой из кабинетов чиновников, действующих в своих интересах, а не в интересах потребителей, а уж тем более ‒ производителей. Монопольное положение резко снижает уровень мотиваций производителей-профессионалов.

Во многих системах медицинского страхования существует проблема «перепотребления» медицинской помощи, известная как «моральные издержки». Моральные издержки бывают двух типов ‒ моральные издержки пациента (потребителя) и моральные издержки врача (производителя).Моральные издержки потребителя связаны, в основном, с двумя факторами.

Во-первых,человек, застраховавшись на случай заболевания, перестает его опасаться, меньше заботится о здоровом образе жизни и профилактике, в результате чего у него могут развиться хронические заболевания и потребление медицинских услуг возрастет.

Во-вторых,застраховавшись, пациент получает медицинские услуги бесплатно в момент потребления или с относительно небольшими доплатами. Таким образом, исчезают ценовые сигналы, действующие между производителем и потребителем на рынке, и происходит перепотребление «бесплатных» медицинских услуг (то есть пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т.д.).

Моральные издержки производителей возникают прежде всего там, где производители (государственные МО при производстве платных услуг и негосударственные МО) получают вознаграждение по гонорарному принципу, и у врачей возникают стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры. Таким образом, перепотребление медицинских услуг ‒ неизбежная черта рынка в условиях реализации программ ОМС и ДМС.Способы компенсации моральных издержек пациента (перепотребления медицинских услуг) следующие:

• использование соплатежей в момент потребления медицинской помощи;
• ограничение выбора для пациента (создание стимулов использовать ограниченное число производителей медицинских услуг);
• неценовое ограничение процедур врачам;
• листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования в МО;
• неполная компенсация расходов (для схемы возмещения).

Следует отметить, что ценовые регуляторы (сострахование, соплатежи, неполное возмещение) широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования за рубежом. Что же относительно ценовых регуляторов в системе медицинского страхования Дальнего Востока России, то чаще всего в системе ОМС и ДМС применяются соплатежи населения: «Доплати из собственного кармана, и эксперты СМО не обратят на это никакого внимания».Неценовые регуляторы (ограничение выбора, доступности, листы ожидания) чаще применяются в государственных (интегрированных) системах здравоохранения, в том числе во всех без исключения субъектах РФ ДФО.

В тисках асимметрии информации. Поскольку в отрасли здравоохранения России информация распределена асимметрично между врачами и пациентами, возникает вопрос, являются ли врачи идеальными посредниками на рынке, действующими исключительно в интересах пациентов. Ведь по своим возможностям оказывать влияние на спрос на медицинские услуги роль врачей уникальна. Это явление называется «спрос, стимулируемый производителями».

Теоретически лечащий врач (участковый врач, врач общей практики), как идеальный посредник, должен дать пациенту всю информацию, чтобы тот мог сам принять решение. Фактически врачи зачастую руководствуются собственными экономическими интересами, особенно при гонорарной системе оплаты, которая повсеместно доминирует в коммерческом секторе медицинской помощи населению региона. Поэтому в большинстве случаев медицинские услуги в интересах пациентов должны приобретать квалифицированные посредники – страховщики, но вот ихто как раз на Дальнем Востоке и мало, и они, кстати, совсем не заинтересованы в формировании механизмов защиты прав застрахованных, что продолжает поддерживать патернализм в отношениях врача и пациента.

Остается только сожалеть, что в реальной ситуации в здравоохранении России даже на уровне отдельной административной единицы (город, район, субъект РФ) не проводится анализ рынка медицинских услуг, и уж тем более его сегментов. Структуры, управляющие отечественным здравоохранением, не имеют возможности (или не мотивированы) собирать и анализировать сколько-нибудь реальной информации о видах и объемах произведенных медицинских услуг в двух основных секторах производства (медицинские организации государственного сектора и медицинские организации негосударственного сектора) (Стародубов В.И., 2017). И если медицинские организации государственного сектора регулярно отчитываются по утвержденным формам перед территориальными МИАЦами по двум категориям отчетности (статистические и экономические), то негосударственные МО многие годы игнорируют предоставление сколько-нибудь достоверных статистических данных о видах и объемах произведенных ими медицинских услуг, что исключает оценку реальной ситуации в целом на рынках медицинских услуг субъекта РФ и его административных образований.

Таким образом, управляющие структуры до сих пор не имеют реальных данных о заболеваемости по обращаемости, так как из сводных отчетов по территории выпадают данные по видам и объемам медицинских услуг, произведенные негосударственными МО. Кроме того, часть сектора видов и объемов, медицинских услуг, произведенных за счет личных средств граждан теоретически может быть подвергнута анализу, однако этому анализу препятствует наличие теневого («серого/черного») сектора медицинских услуг практически во всех без исключения медицинских организациях различных форм собственности (его объем неизвестен…). Региональная статистика здравоохранения имеет относительно достоверные данные только по показателям рождаемости и смертности, поскольку эти данные, параллельно с МИАЦами, формируются органами ЗАГС. В этой связи следует указать на то, что даже использование нескольких методов сегментирования рынка здравоохранения территории в сложившейся ситуации не дает возможностей государственного регулирования рынка медицинских услуг, поскольку отсутствие реальной информации о видах и объемах производства медицинских услуг не позволяет заниматься регулированием того, о чем отсутствует реальная информация.

Имеется еще одна весьма важная нерешаемая проблема, которая усиливает глубину системного кризиса в отрасли, – это наличие необходимости повышения конкурентоспособности и эффективности функционирования отечественных медицинских организаций, независимо от масштаба производства и формы собственности. А эта конкурентная возможность, особенно в социальных объектах «человек-человек» (врач-пациент), к которым принадлежат медицинские организации, в большой степени зависит от эффективности труда персонала. Сама по себе эффективность труда обусловлена уровнем, структурой и динамикой мотиваций медицинских работников к полезной трудовой деятельности, которая, как правило, измеряется в виде медицинского, социального и экономического результата. В рыночных условиях существует острая необходимость детального рассмотрения возможных путей совершенствования системы материальной, в первую очередь (в условиях ограниченных экономических ресурсов), и нематериальной мотивации, труда врача-клинициста с момента оптации (выбора профессии), формирования максимального уровня профессиональных компетенций (в рамках дипломного и постдипломного образования), которая позволила бы приблизить интересы медицинских работников к интересам организации по производству медицинских услуг.

Проблема эффективной мотивации сотрудников медицинских образовательных и производственных медицинских организаций имеет особое значение, поскольку, во-первых, финансовые ресурсы этих заведений ограничены, а во-вторых, средний возраст как преподавателей медицинских образовательных организаций, так и медицинского персонала больниц, поликлиник станций скорой помощи и т.п., превышает 45 лет. Мотивация к труду в середине служебной карьеры существенно снижается, и этот факт требует пристального внимания и особых подходов (Татарников　М. А., 2007). Кроме того, не все инструменты, что позволяют высокоэффективно управлять поведением сотрудников медицинских организаций государственных форм собственности, оказываются также приемлемыми к медицинскому персоналу негосударственных МО. Это имеет ряд объяснений.

Во-первых, среди разнообразных мотивов деятельности человека принято выделять внутренние и внешние мотивы, которые, в частности, рассматриваются как внутренние и внешние причины, влияющие на поведение человека. При этом отмечается следующее: «Внутренние мотивы не даны нам для непосредственного наблюдения; при выявлении и оценке внутренних мотивов мы опираемся на свое собственное ощущение или мнение». В то время как «внешние причины можно наблюдать, обсуждать, оценивать (Дубовицкая Т.Д., 2016). В тоже время большинству медицинских работников присуще наличие некого внутреннего цензора, который помогает различать положительные и негативные аспекты в оценке его профессиональной деятельности. Для врача-клинициста очень важно научиться прислушиваться к голосу внутри себя, заниматься самооценкой и следовать советам своей совести. Только это качество позволит в условиях бизнеса и рыночной экономики установить требуемый уровень доверия пациентов и их родственников к производителю медицинских услуг и необходимый уровень мотиваций.

Труд медицинского работника в нынешних условиях все больше мотивируется за счет внутренних факторов, многие внешние факторы, за исключением социальной значимости его профессиональной деятельности, работают недостаточно. Происходит эксплуатация таких личностных свойств медиков, как ответственность, чувство долга, верность врачебной клятве, любовь к своей работе, внешняя же стимуляция со стороны государства недостаточна. Если у старшего поколения работников здравоохранения эта внутренняя мотивация сформирована и достаточно стойкая, то для молодого поколения нужна внешняя поддержка решительности заниматься тяжелой профессией медицинского работника, и эта поддержка должна сопровождаться справедливой материальной оценкой его труда. Во многом итогирезультатов производства медицинских услуг будут зависеть от нее. Уже то, что это самая большая статья расходов бюджета медицинскойорганизации, объясняет тезис о том, что　этот тип производства медицинских услуг является персоналонасыщенной моделью.　 Общий　фонд оплаты труда (ФОТ)　может достигать 50–60 % от доходной части финансового плана МО, и существенную долю ФОТ составляет именно ФОТ врачебного персонала (от 15–20 % до 30–40 % от всего объема заработанных денег в зависимости от вида деятельности).　　

Во-вторых, в рыночных условиях труд медицинского работника все больше мотивируется за счет внутренних факторов, многие внешние факторы, за исключением социальной значимости его профессиональной деятельности, работают недостаточно. С самого начала профессиональной деятельности в условиях рынка происходит гиперэксплуатация таких личностных свойств врачей, как ответственность, чувство долга, верность врачебной клятве, любовь к своей работе, внешняя же стимуляция со стороны гражданского общества и государства недостаточна.

Если у старшего поколения современных медицинских работников эта внутренняя мотивация сформировалась ещё со времени выбора профессии и достаточно стойко закреплена во время получения дипломного и постдипломного профессионального образования, то для молодого поколения, воспитанного в условиях либеральной экономики и рыночной трансформации общества, нужна внешняя поддержка производства доступных, качественных и безопасных медицинских услуг, поскольку уровень внутренних профессиональных мотиваций у них неустойчив и относительно невысок. Эта поддержка должна сопровождаться справедливой моральной и материальной оценкой их труда, как со стороны отдельного потребителя (пациента), так и со стороны гражданского общества (Витч Р., 1994; Григорьян М.Р., 2016).

Чтобы стать хорошим врачом, нужно обладать «взглядом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Так говорил Гиппократ. В современной интерпретации эти слова означают, что хорошему врачу необходимы аналитический ум, быстрая реакция, наблюдательность, интуиция, ответственность, эмоциональная устойчивость, высокая мотивация к профессиональной деятельности.К сожалению, такой образ современного врача ‒ скорее исключение из правила. Что делать? Нужно возрождать великую российскую медицину, представители которой ещё недавно в своём большинстве были носителями столь необходимых врачу качеств. Мы полагаем, первым шагом на этом пути может быть повсеместное возрождение традиций медицины общей (семейной) практики.

В рамках реализации либеральных реформ, в результате чрезмерной специализации отечественная медицина стала фрагментированной, и сегодня в ней минусов не меньше, чем плюсов. Врач видит отдельное заболевание, но не больного в целом. Это сказывается и на качестве лечения, и на отношениях с пациентом. Становится очевидным: по-прежнему нужен разносторонний специалист, который умеет лечить и болезнь во всех ее проявлениях, и больного. А для этого требуются знания и навыки практической работы в смежных областях, которым должен научиться, прежде всего, врач общей (семейной) практики. Таким образом он расширит свой кругозор, повысит профессионализм, ответственность, исполнительность и станет полезным партнером пациенту.

Анализ представлений и ожиданий работодателей (Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В., Пригорнев В.Б., 2013; Дьяченко В.Г., 2015; Дьяченко В.Г., Бельды О.А., 2016; Дьяченко В.Г., 2019) в отношении уровня профессиональной компетентности, личностных особенностей и этических установок молодых врачей указывает на то, что существует специфика взаимодействия между ними и работодателями в условиях современного рынка труда. Наблюдаемый дисбаланс спроса и предложения на отраслевом рынке труда, по нашему мнению, связан с несовпадением требований работодателей и ожиданий соискателей, слабыми каналами коммуникации между работодателями и потенциальными работниками МО, недостаточным уровнем взаимодействия Дальневосточных вузов и рынка труда в медицине ДФО. Ожидания молодых специалистов относительно будущего места работы по большей части связаны с представлениями о приоритетности наличия «хорошего» диплома, тогда как работодатели более всего заинтересованы в наличии опыта работы по специальности и практических навыков работы по специальности, и в конечном итоге ‒ уровне внутренних и внешних мотиваций. Взаимоотношения между производителями медицинских услуг (врачами) и потребителями (пациентами) на этом фоне, к сожалению, не улучшаются.

В качестве наиболее перспективной для современной отечественной медицины,либералами рассматривается модель взаимоотношений между производителем и потребителем медицинских услуг договорного (контрактного) типа Роберта Витча,который акцентирует не столько юридическое содержание понятия «контракт» (договор), сколько более общее, «символическое» – «следует трактовать скорее символически, как традиционный религиозный или брачный обет» (Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г., 2017). Именно эта модель, по мнению отечественных либералов, в наибольшей степени защищает ценности автономной личности пациента и повышает уровень профессиональных (внешних положительных) мотиваций медицинских работников. В первую очередь речь идет о повышении уровня оплаты труда.

В государственных медицинских организациях, работающих в системе ОМС,　общий фонд оплаты труда　доходит порой до 80–90 % финансового плана МО. «Дорожная карта президента»　по удержанию уровня врачебных зарплат выполняется. Но как вести производство на оставшиеся 10 % бюджета МО? Такие цифры абсолютно неприемлемы для медицинской организации.　 Надо, конечно, понимать, что и доходная часть финансового плана государственной МО формируется иными механизмами и зависит от уровня тарифов и принципов распределения объемов медицинской помощи конкретного региона РФ.　 В государственных МО начисление заработных плат происходит по　давно сложившейся системе, все шаги регламентированы приказами МЗ, трудовым кодексом, рекомендованным штатным расписанием под структуру учреждения.　

Лишь не так давно у главных врачей государственных клиник появилась некоторая свобода в доплатах врачам за интенсивность труда и формировании иных базовых окладов. Общий принцип остается прежний – оплата рассчитывается по часовым ставкам, с учетом переработок, ночных, праздничных,　врачебных категорий и научных степеней, интенсивности труда и общих премий по итогам деятельности за квартал, год, реже месяц.　 Возможны единовременные персональные премии. Часовые ставки формируются от штатного расписания, которое утверждается от нормативов　приема, коечного фонда или операционной нагрузки. Все эти показатели в основном рассчитаны и приняты еще в советские времена.

Кстати, на наш взгляд, эти расчеты были проведены достаточно корректно и обоснованно. Имеются в виду не абсолютные цифры заработных плат, а расчетные нагрузки на функцию врачебной должности.　 В последние годы и в некоторых МО пробуют привязать премиальную часть заработных плат врачебного персонала к итогам финансового результата. Даже устанавливают плановые финансовые показатели.　 В реальной жизни это возможно только в отделениях, которые не работают в системе ОМС, а ведут коммерческую деятельность в составе государственной МО. Иначе достижение финансового плана возможно только методом приписок, а это уже совсем другая история.　

В коммерческих медицинских организациях в этом смысле царит полная свобода.　Придумывай систему заработной платы какую хочешь, внедряй что хочешь, только не нарушай налоговый и трудовой кодекс. На самом деле, формирование собственной, свободной от регламентов системы оплаты труда является одним из важнейших　отличий медицины коммерческой от государственной.　 Каждый директор или собственник коммерческой медицинской организации принимает решение по этому вопросу самостоятельно, исходя из собственных представлений о рациональности системы, конкретного　этапа развития бизнеса, личного опыта и возможностей рынка медицинских услуг.

Рукотворный кадровый кризис в МО ПМСП. Тяжелейший кадровый кризис в отечественной медицине стал ещё одним препятствием на пути решения хронических проблем первичной медико-санитарной помощи населению, на которые стали обращать внимание первые лица государства. Так, 20 августа 2019 года Президент РФ В.В. Путин при обсуждении проблем первичной медико-санитарной помощи гражданам РФ высказал следующие пожелания: «Прошу Правительство РФ к 1 октября текущего года подготовить принципы модернизации первичного звена здравоохранения в стране. Инициировать и организовать подготовку региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения в регионах Российской Федерации. Эти программы должны быть готовы и должны быть защищены не позднее 1 июля следующего года». Для большинства специалистов, которые многие годы работают в медицинских организациях ПМСП, уже в 2005–2008 годах было понятно, что разрушение некогда перспективной системы первичной медико-санитарной помощи населению нашей страны, признанной в мировой практике ещё в 1978 году, рано или поздно приведет к системному кризису отрасли (Быстровский В.Ф., 2008).

Тактика современного либерального государства относительно своего населения достаточно банальна: сначала государство вселяет в общество различные страхи, а затем выступает в роли силы, которая способна его защитить. В результате тема безопасности становится не просто доминирующей в общественных дискуссиях. В этих условиях темы жизни и смерти, сохранения здоровья и получения безопасной медицинской помощи, модернизация производства медицинских услуг и внедрение опережающих технологий наделяются онтологическим приоритетом. Реформирование российской системы здравоохранения с конца 1990-х годов было направлено на укрепление ее первичного звена.

Концепция либеральных реформ отталкивалась от предположения о том, что повышение доступности, качества и безопасности медицинской помощи становится возможным за счет таких факторов, как оптимизация управления отраслью, оснащение медицинских организаций высокотехнологическим оборудованием и повышение престижа профессии врача. Либералы предполагали, что дополнительные экономические стимулы смогут решить основные проблемы в сфере охраны здоровья, включая недостаточную укомплектованность больниц и поликлиник кадрами, в том числе молодыми специалистами, распространение неформальных платежей, что положительно скажется на доступности качественной медицинской помощи для пациентов. Таким образом, ошибочное мнение о том, что проблемы реформирования системы здравоохранения можно решить только за счет повышения уровня финансирования, без учетадинамики процессов трансформации профессионального статуса такой массовой социальной группы, как врачи, определят «успех» реформ, становится привычным результатом мер воздействия либералов на любые проблемы охраны здоровья населения.

Современные потребители медицинских услуг всё чаще обращаются в суды, ища защиту от неправомочных, как им кажется, действий медицинских работников, апеллируя к правоохранительным органам и судьям, но ведь ни те, ни другие, последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи не исправят. Следовательно, исправить ситуацию в отечественной медицине сможет только трезвый взгляд управляющих структур России на последствия либеральных реформ и на то, что произошло с отечественной медициной за последние 30 лет, а также честные ответы на вопросы, которые многие годы и неоднократно задает широкая медицинская общественность:

• Когда будет разработана, обсуждена общественностью и принята научно обоснованная Концепция развития отечественного здравоохранения?
• Где анализ ошибок, недоразумений и преступлений, допущенных в медицинской сфере за истекший период, или он просто не опубликован?
• Чем обернулись реформы здравоохранения для народов России?
• Почему в результате увеличения финансирования здравоохранения России ухудшились основные показатели как популяционного здоровья, так и собственно здравоохранения, и перебрались на последние строчки мировых рейтингов?

После ответов на поставленные вопросы появится перспектива восстановления доверительных отношений между гражданским обществом и обществом медицинских работников.

А пока, по нашему мнению, делается всё, чтобы ответственность за разрушениеотечественными либералами некогда самодостаточной системы здравоохранения страны возложить на самих практикующих врачей, медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов и других медицинских работников, которые в 1990-х годах удержали от полного разрушения отечественную медицину, продолжая выполнять свой профессиональный долг, по нескольку месяцев не получая зарплату, обрекая своих детей на нищенское существование и т.п. Многие из них до настоящего времени продолжают верить представителям властных структур, которые неоднократно не выполняли своих собственных указов, постановлений, законов и подзаконных актов о реформировании отрасли, на фоне призывов к медицинским работникам выполнять клятву Гиппократа. В этой связи следует отметить, что уровень доверия к власти со стороны медицинских работников продолжает снижаться, а самое печальное это то, что в 2020 году уровень мотиваций к максимальному выполнению своих профессиональных обязанностей уже далеко не тот, каким он был даже ещё 10 лет назад.

В настоящее время в Российской провинции наблюдается возрастающий дефицит трудовых ресурсов, при этом ожидания работодателей связаны в первую очередь с молодыми специалистами ‒ выпускниками системы высшего профессионального медицинского образования. Однако в условиях ограниченных ресурсов и социально-структурной трансформации профессионального рынка труда мы наблюдаем ряд особенностей во взаимодействии системы профессиональной подготовки и процессов социально-трудовой мобильности выпускников высшей медицинской школы: исследователи и эксперты, отмечая разбалансированность спроса и предложения на рынке труда, выделяют в качестве ведущих причин неполное соответствие (отставание) профессионального образования требованиям рынка труда, не вполне эффективные каналы коммуникации между системой образования, работодателями и специалистами, недостаточную мотивированность молодых специалистов к становлению в профессии, центрирование интересов абитуриентов на получении престижной специальности и рост конкуренции на рынке труда. Кроме того, отмечается возрастание притязаний молодых специалистов в отношении динамики карьерного роста, уровня заработной платы, содержательного наполнения социального пакета (Решетников А.В. с соавт., 2017).

Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Эффективность реформирования системы здравоохранения в значительной степени сопряжена с системой мониторинга финансовых, кадровых, материально-технических, демографических показателей.

На современном этапе развития здравоохранения как социальной системы и социального института кадровые процессы отрасли во многом обусловливаются общими тенденциями рынка труда, динамикой изменения ситуации, модернизационными изменениями, экономическими вызовами современности. Изменения в системе здравоохранения требуют от работодателей эффективного применения современных технологий не только в оборудовании и оснащении, но и в вопросах кадрового обеспечения медицинской организации. При этом на первый план выступает потребность в высококомпетентных специалистах.

В этой связи следует отметить, что инновационное развитие современной медицины определяет последовательное расширение спектра требований, предъявляемых к качеству медицинского образования: от выпускника вуза сегодня ожидается не только усвоение знаний, умений, навыков по специальности, но и готовность к выполнению инновационных задач, активному участию в разработке и внедрении современных технологий в практическую деятельность. При этом кадровое планирование для достижения высокоэффективного, системного и непрерывного функционирования учреждения должно учитывать объемы кадровых потоков по годам, специализацию и категорию специалистов, темпы развития отрасли, технологические и научные достижения и оценку указанных аспектов во взаимосвязи с практикой. Не менее важными составляющими являются прогнозирование перспективной потребности в кадрах и выработка требований к компетентности будущих специалистов от практиков отрасли. Принимая во внимание, что указанная работа выполняется работодателями ‒ руководителями медицинских организаций, заключим, что качественная экспертная оценка кадровых процессов, происходящих в здравоохранении, невозможна без изучения динамики профессиональных мотиваций медицинского персонала и трансформации социального статуса врачей.

Трансформация профессионального статуса врачей. Врачи – это довольно сложная и далеко неоднородная профессиональная группа. Первые положения о профессиональных группах были сформулированы в классических работах М. Вебера, Э. Дюркгейма, Т. Парсонса. Исследуя положение профессиональных групп в социальной структуре общества, Макс Вебер видел их как статусные, внутренне солидарные образования, действующие в своих интересах, что осуществляется через практику социального закрытия (контроля на вход в профессию), которая позволяет профессиональной группе контролировать свои границы и пользоваться широкими социальными и культурными привилегиями. Функционалистская перспектива показывает профессию через выполняемую ею функцию по преодолению социальной дезинтеграции в обществе. Эмиль Дюркгейм понимал профессиональные группы как общественные институты, поддерживающие положительный социальный образец поведения. Врачи выступают представителями идеального типа профессии у Толкотта Парсонса, который рассматривает появление профессиональных групп как позитивное развитие социальной структуры капиталистического общества, поскольку профессионалы повышают степень социальной интеграции в обществе в целом (Присяжнюк Д.И., 2012).

В русле неовеберианской традиции социологии профессий предложены три параметра трансформации профессионального статуса врачей: экономический, социальный и властный ресурсы. Экономический ресурс профессионального статуса выражается в показателях дохода и степени социальной защищенности, социальный – в общественной репутации и авторитете профессионалов, властный – в уровне социального закрытия, автономии и саморегуляции профессиональных групп.

Фактический переход на платные медицинские услуги делает их недоступными для подавляющего большинства населения страны. В этих условиях огромная социальная и нравственная ответственность ложится на плечи медицинских работников, государственная система оплаты труда которых не соответствует ни уровню квалификационных требований, ни интенсивности, ни социальной значимости труда. Все это приводит к оттоку из здравоохранения огромного количества специалистов, следовательно, государство несет соответствующие материальные потери. Снизить остроту существующих в системе здравоохранения проблем, на наш взгляд, в определенной степени можно через задействование всех факторов мотивации профессиональной деятельности, направленной на повышение производительности труда, на рациональное использование производственных ресурсов.

В этой связи особо актуальной является проблема поиска стимулов к эффективному труду, формирования механизма трудовой мотивации, основанной на соответствии заработной платы трудовому вкладу работника. Медицинские кадры являются самой значимой и наиболее ценной частью внутренних ресурсов медицинских организаций, именно они обеспечивают результативность их деятельности. Однако это возможно лишь в условиях научно обоснованной системы мотивации труда персонала, которая в нашей стране имеет довольно низкий уровень развития. В основном, суть трудовой мотивации у большинства работников здравоохранения сводится к осознанию ими социальной значимости их труда.

В то же время желание иметь гарантированную заработную плату, обеспечивающую достойный уровень жизни, не подкрепляется стремлением к высокой эффективности и качеству выполняемого труда. В связи с этим проблема мотивации профессиональной деятельности медицинских работников является крайне актуальным направлением в здравоохранении. Необходимо отметить, что эффективная система мотивации должна учитывать трудовое поведение медицинских работников, определяемое взаимодействием внешних и внутренних побудительных сил, а также их заинтересованностью в высокооплачиваемом труде, обеспечением прямой зависимости доходов от результатов труда, предоставлением при этом сотрудникам широкого спектра социальных гарантий. В связи с этим изучение мотивационных предпочтений медицинских работников, анализ жизненных ценностей и потребностей, лежащих в основе их трудового поведения, выявление мотивирующих и демотивирующих факторов, исследование условий труда, а также поиск наиболее приемлемых методов мотивационного воздействия, направленных на эту профессиональную категорию, относится к одному из актуальных направлений среди научных исследований, посвященных изучению вопросов совершенствования медицинской помощи населению.

Никто сегодня в Минздраве и Правительстве РФ не ответит на вопрос, почему больше 80% сложного технологического оборудования (ультразвуковые сканеры, компьютерные томографы, сепараторы крови, медицинские 3D принтеры, наркозные аппараты, биохимические анализаторы, баксканы и т.п.) в государственных медицинских организациях – зарубежного производства? Почему отечественная промышленность может производить системы ПВО С-500, самолеты Су-35, Т-50, МС-21 и многое другое, но не производит отечественных функциональных кроватей, перчаток, лабораторного и диагностического оборудования? Между тем, у соседей России по АТР совершенно другое положение, в частности, большинство клиник Северо-Востока Китая и Южной Кореи оснащено собственным технологическими техническим оборудованием.

Работа медицинского персонала в зданиях и сооружениях медицинских организаций, построенных 70–80 лет назад, на давно устаревшем медицинском оборудовании, по нашему мнению, является демотивирующим фактором для производителей медицинских услуг. Коэффициент обновления основных фондов в отрасли здравоохранения ДФО с 2009 по 2019годы составлял около 2–5 %, т. е. ежегодно обновлялось около 3% основных фондов государственных медицинских организаций. В качестве примера можно привести уровень износа основных фондов медицинских организаций противотуберкулёзной службы Хабаровского края (Дьяченко О.А. с соавт., 2019):

• КГБУЗ «Туберкулёзная больница» на 470 коек (г. Хабаровск), годы окончания строительства и ввода в строй зданий и сооружений с 1954 по 1997 гг., износ основных фондов на 01.01.2019 от 26 до 100 %;
• КГБУЗ «Комсомольский-на-Амуре межрайонный противотуберкулёзный диспансер» на 308 коек (г. Комсомольск-на-Амуре), годы окончания строительства и ввода в строй 1962–1972 гг., износ основных фондов на 01.01.2019 от 40,17 до 73,28 %;
• КГБУЗ «Николаевский противотуберкулёзный диспансер» на 32 койки (г. Николаевск-на-Амуре), год окончания строительства и ввода в строй 1973, износ основных фондов на 01.01.2019 – 73 %;
• КГБУЗ «Ульчский противотуберкулёзный диспансер» на 21 койку (с. Богородское), год окончания строительства и ввода в строй 1970, износ основных фондов на 01.01.2019 – 90 %;
• КГБУЗ «Охотский противотуберкулёзный диспансер» на 15 коек (пгт. Охотск), год окончания строительства и ввода в строй 1968, износ основных фондов на 01.01.2019 – 75 %.

Либеральная модель реформ здравоохранения, осуществляемых в России в последние десятилетия, содержит элементы патернализма, выражающегося в сохранении ведущей роли государства в осуществлении контроля над врачебной профессией. Это ограничивает властный ресурс сообщества врачей в процессах регулирования трудовых отношений и стандартов профессиональной деятельности (профессиональные ассоциации и отраслевые профсоюзы). В условиях национальных реформ углубляется неоднородность
профессиональной группы врачей, что проявляется в изменениях структуры занятости по специальностям и относительной численности в результате текучести кадров, в растущей региональной дифференциации по оплате труда и среднему возрасту, в углублении разрыва в оплате между врачами разных специализаций и секторами здравоохранения.

Неравномерность роста тарифов на оказание медицинских услуг разных категорий специалистов ведет к сохранению привлекательности некоторых врачебных специальностей на фоне общего снижения престижа профессии врача (стоматологи, дерматовенерологи, косметологи, офтальмологи и др.). Однако у профессиональной группы врачей в целом, с одной стороны, сохраняется высокая степень социального закрытия посредством контроля над образовательными стандартами и возможностями восходящей профессиональной мобильности, а с другой, ввиду усиления стандартизации деятельности и бюрократического контроля ограничиваются автономия и саморегуляция.

Позиции врачебного сообщества, представленные в специализированных СМИ и выявленные в опросах, слабо консолидированы по вопросу онеобходимых формах контроля в системе здравоохранения. Определены три различных дискурса о типах регуляции профессиональной деятельностиврачей:

1. оправдание тотального государственного контроля в здравоохранении,
2. полная саморегуляция профессиональной деятельности,
3. контроль смешанного типа, в котором саморегуляция дополняется разными формами страхования врачей от медицинских ошибок.

Часто допускается, что у человека и животных могут возникать состояния побуждения (влечения) без переживания и осознания мотива. Это может означать два основных варианта ситуаций:

• ситуацию «неопредмеченной» потребности;
• ситуацию неосознанного мотива.

Первая ситуация возникает при отсутствии прошлого (индивидуального или инстинктивно-видового) опыта удовлетворения переживаемой потребности.Лишь по мере приобретения такого опыта и формирования соответствующего знания у индивида формируются представления о предметах, способных удовлетворять ту или иную потребность.

Вторая ситуация, с одной стороны, является общим случаем для животных, деятельность которых имеет неосознанный и непроизвольный характер; с др. стороны, и человек не всегда способен ясно отдавать себе отчет в истинных мотивирующих факторах своего поведения и деятельности.

Мотив (англ. incentive) означает материальный или идеальный «предмет», который побуждает и направляет на себя деятельность или поступок, смысл которых состоит в том, что с помощью мотива удовлетворяются определенные потребности. В смысле психологии это понятие означает нечто более широкое: потребность, идею, органическое состояние или эмоцию. Поэтому во избежание смысловых ошибок слово мотив следует понимать, как «побуждение», «состояние побуждения», «стремление», «импульс», «мотивация» и др.

Для исследования рынка с точки зрения производителя медицинских услуг важным моментом является изучение мотиваций потребителя. Накопленный психологией за сотни лет багаж знаний о поведении человека в зависимости от биологических и иных факторов представляет особую ценность для изучения мотивации потребителей. По составу научных знаний мотивация потребителя связана с психологией, социальной психологией, психофизиологией, маркетингом. Связь мотивации потребителей с психологией касается, прежде всего, тех психических процессов и состояний, которые сопровождают взаимодействие человека с окружающей его средой. Важное значение для исследования мотивации потребителей имеют знания из особой отрасли психологии – социальной психологии (Маслоу, А., 2012). Здесь имеются в виду такие разделы социальной психологии, как: психологические характеристики социальных групп (наций, классов, малых групп), закономерности общения и взаимодействия людей и особенно – психология личности.

С точки зрения анализа рынка отечественной медицины и его государственного регулирования важным моментом является системная оценка типологии потребителей медицинских услуг (Захарова Е.Н., Ковалева И.П., 2015). Типология потребителей – это процесс дифференциации исследуемой совокупности потребителей на достаточно однородные и устойчивые во времени и пространстве группы с характерным для каждой из них типом потребительского поведения (Тогунов И.А., 2007).

Теория деятельностного подхода, разработанная А.Н. Леонтьевым, включает в себя учение о мотивационно-потребностной сфере человека. Он выстроил триаду «потребность – мотив – деятельность», доказывая, что источником побудительной силы мотива и соответствующего побуждения к деятельности выступают актуальные потребности (Леонтьев А.Н., 1975). Мотив определяется как предмет, отвечающий потребности, а потому побуждающий и направляющий деятельность. Деятельность всегда имеет мотив, который либо наблюдается и осознается индивидом, либо скрыт от самого субъекта и внешнего наблюдателя. Однако между мотивом и потребностью, между мотивом и деятельностью, потребностью и деятельностью нет отношений строгой однозначности. Иначе говоря, один и тот же предмет может служить удовлетворению разных потребностей, побуждать и направлять разные деятельности. В этом смысле важным моментом с точки зрения эффективности управления производством медицинских услуг являются оценочные критерии мотивов медицинского персонала, т.е. производителей медицинских услуг.

Актуальность оценки профессиональной мотивации во многом определяется не только ее содержанием, но и организацией производства, методами управления и степенью влияния работника на производство (инициатива, самостоятельность, участие в принятии решений). Мотивация работников здравоохранения (врачей, медицинских сестер и др.) характеризуется преобладанием мотива достижения успеха. На формирование мотива достижения успеха в трудовой деятельности работника здравоохранения влияет высокая степень удовлетворенности основных потребностей и сформированная альтруистическая установка на труд.

Развитие человеческого потенциала и социальная политика.С позиций общего подхода, жизнь человека и общества, как собирательного понятия, напрямую зависит от возможности планировать и управлять своей судьбой. Семья, карьера, деловая реализация и др. Человек и общество способны к самоорганизации. Это колоссальный ресурс государства. Ни один экономический или политический рычаг не способен дать соразмерного с эффектом самоорганизации прироста/результата. Даже долгосрочная стабильность ничего не решает. И только концептуальная стратегия создаёт для этого необходимые условия.

Развитие человеческого потенциала есть расширение возможностей населения, а　конкретно сегодня – повышение территориальной мобильности, интенсификация профессиональных переходов и　формирование продуктивной ментальности. Соответственно, программы развития человеческого потенциала должны быть связаны, с　одной стороны, с　созданием объективных возможностей и　условий для населения, а　с　другой, должны появиться социальные и　территориально-образовательные программы, формирующие современные компетенции, прежде всего такие, как коммуникация, идентификация, самоорганизация. Развитие человеческого потенциала, как рамка по　отношению к　современной социальной политике, должно быть, прежде всего, направлено на　работу с　несколькими категориями населения.

Первая категория. Молодёжь при переходе из　школы в　профессиональную систему обучения и　при переходе из　системы обучения на　производство (ситуация этой группы населения можно охарактеризовать как «противоречивая адаптация»: усиление территориального неравенства «стартовых» условий; рост разнообразия форм территориальной мобильности; рост престижности высшего образования и　одновременно локализация миграций на　учёбу из-за　снижения доступности образования; поляризация демографического поведения; усиление асоциальных форм адаптации: рост наркомании в　крупных городах и　регионах с　более высокими доходами населения, особенно в　нефтегазовых округах Западной Сибири; рост заболеваемости СПИДом в　крупных городах и　пограничных регионах; криминализация молодёжи, особенно в　депрессивных городах и　регионах; массовая безработица и　алкоголизм немобильной молодёжи регионов Сибири и　Дальнего Востока).

Социальные и психологические проблемы молодежи неразрывно связаны друг с другом и вытекают одна из другой. Эти проблемы действительно существуют, иможно отметить, что чем более высокого уровня развития достигает общество, тем больше проблем оно порождает. Огромное внимание исследованию социально-психологических проблем современной молодежи уделяют специалисты – психологи, социологи, педагоги. Следует остановиться на некоторых из них:

• низкая оплата труда молодого специалиста, не имеющего стажа и опыта работы;
• отсутствие доступного жилья;
• трудности в создании семьи;
• ежегодное сокращение бюджетных мест в вузах и увеличение стоимости платного обучения;
• появление все большего количества различных субкультур, которые зачастую не могут ужиться друг с другом и вступают в острую конфронтацию;
• отсутствие необходимых бесплатных образовательных услуг в сфере досуга;
• межклассовое разделение на бедных и богатых, на которое особенно остро реагирует подростковая и молодежная среда.

Вторая категория. Пенсионеры (ситуацию этой группы населения можно охарактеризовать как «потерю достигнутого и　надежд»:

• утрата сбережений, особенно болезненная для северных пенсионеров, потерявших возможность мигрировать в　«староосвоенные» регионы;
• усиление бедности городских пенсионеров из-за　более высокой стоимости жизни, особенно в　городах-миллионниках;
• рост вынужденной занятости пенсионеров, в　основном, на　низкооплачиваемых и　низкоквалифицированных работах;
• минимизация семейных связей с　пожилыми родителями в　крупных городах из-за　сверхзанятости работающих детей;
• противоположный процесс укрепления межсемейных связей в　малых городах и　селе, особенно южных регионов, связанный с　помощью пожилым сельским родителям в　личном подсобном хозяйстве для получения дополнительных доходов всеми членами семьи).

Третья категория. Дети, проживающие в　редуцированных жизненных средах: беспризорники, воспитанники детских домов, дети, проживающие в　удалённых от　образовательных центров территориях. Специальная категория ‒ это дети, проживающие в провинции, ориентированные на　рекордные жизненные стратегии и　высокие цели (сегодня практически нет примеров успешных результатовтаких программ).

Четвертая категория.Взрослые (граждане трудоспособных возрастов), находящиеся в　ситуации смены профессиональной занятости (ситуацию этой группы населения можно охарактеризовать как «работа на　пределе сил»):

• углубление регионального неравенства возможностей для адаптации, результатом которого стали двойная занятость в　крупнейших городах и　интенсивное подсобное хозяйство как массовая модель выживания в　небольших городах и　сельской местности;
• адаптация населения через рост самозанятости в　уличной торговле и　челночном бизнесе; наиболее сильное гендерное неравенство, повышенная безработица женщин среднего и　предпенсионного возраста.

Сельские женщины в　период экономического кризиса стали кормилицами семей, на　них легла основная тяжесть занятости в　личном подсобном хозяйстве. В　то　же самое время в　крупных городах появился новый достаточно массовый тип ‒ неработающие женщины из　обеспеченных семей.

Происходит поляризация субъективной бедности: адаптация к　бедности жителей села и　малых городов, снизивших притязания в　отношении нормальных для них доходов, на　фоне значительно более высоких притязаний жителей федеральных городов. Появляются негативные последствия дезадаптации: например, рост мужской смертности, особенно в　«постаревших» регионах Центра и　Северо-Запада России, из-за　стрессов, нестабильностии　алкоголизма, помимо повышенной травмоопасности устаревших производств и т.п.

Социальные программы в　территориях России во　многом характеризуются устаревшими подходами.Как правило, они сводятся к　распределению льгот и　так называемых дополнительных благ. Это не　расширяет возможностей людей, а　продолжает формировать у　населения социальные иждивенческие настроения. Вопрос об　изменении содержания и　формата социальных программ сегодня не　ставится, хотя это не　требует расширенного дополнительного финансирования. За　счёт существующих консолидированных бюджетов территорий вполне возможна новая организация социальной сферы. В　рамках региональных и　муниципальных бюджетов на　образование, молодёжную политику, культуру, здравоохранение, социальную защиту, а　также различных фондов развития возможна реализация социальных программ нового поколения.

Отдельные прецеденты показывают, что сегодня вполне возможны следующие социальные программы:

• массовые тренинги перехода для выпускников школ и　студентов;
• массовые программы летнего образовательного отдыха детей;
• конкурсы социальных и　социально-образовательных проектов в　территориях; территориальные образовательные программы, формирующие «сквозные компетенции»;
• сетевые модели старшей профильной школы;
• интенсивные школы рекордных образов жизни;
• социально-образовательные комплексы; образовательные идосуговые программы для пенсионеров;
• кадровые школы;
• менеджерские итьюторские центры поддержки индивидуальных образовательных стратегий.

Однако кардинальных сдвигов в　социальной политике на　сегодняшний день так и　не произошло. Сегодня можно констатировать: государство утратило контроль над процессами, идущими в　социальной сфере, и　процесс деградации этой сферы во　многом необратим. В　психологии управленцев-либералов до　сих пор социальная политика остаётся бременем, от　которого нужно избавляться…

Задача социальной политики по　развитию человеческого потенциала есть задача формирования современной человеческой инфраструктуры (антропологического каркаса) инновационных проектов и　стратегий региональногоинационального развития. Речь идёт о　формировании на　среднем и　массовом уровнях целого ряда так называемых «сквозных», или пронизывающих, компетенций.Под　сквозными компетенциями мы понимаем возможности, которыми обладают люди, по　включению в　современные процессы, а　также в　специфически человеческие формы мышления, деятельности, кооперации и　коммуникации, определяющие «лицо» современного мира и　современной экономики.

Причины изменения мотивационной структуры медицинских работников.Сегодня существует огромный разрыв между формально высоким уровнем образования в　России　и низкой производительностью труда. Продолжая искать ответы на вопрос, какой же специалист востребован на рынке современного труда в практическом здравоохранении и фармацевтическом секторе, в процессе обсуждения эксперты пришли к согласию в приоритетности личностных, характерологических качеств для эффективной трудовой деятельности. Наиболее значимыми личностными характеристиками успешного врача, на взгляд экспертов, сегодня являются:стрессоустойчивость, коммуникабельность, междисциплинарный взгляд на практическую деятельность, активность и организаторские способности, хорошие адаптационные навыки, наличие внутренней этической оси, ответственность, мотивированность на работу по специальности и профессиональное развитие, готовность самосовершенствоваться и развиваться всю жизнь, освоение новых направлений деятельности, работоспособность, аналитическое мышление и лидерские качества, готовность принимать решения, знание современных трендов, в том числе информационных и технологических.

В 2018 году сотрудники «Центра стратегических разработок», совет которого возглавляет бывший министр финансов РФ Алексей Кудрин, совместно с «Высшей школой экономики» подготовили доклад «Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени», в котором собраны основные предложения экспертов относительно реформы системы государственного здравоохранения России до 2035 года. Предлагается не только увеличить бюджетные расходы на эту сферу, но и рассмотреть в качестве дополнительного источника финансирования соплатежи граждан, отменить для некоторых групп населения монетизацию льгот и ввести доплату за наиболее дорогие виды помощи, медицинские изделия и расходные материалы, предоставляемые в рамках программы госгарантий, из личных средств пациентов.

По мнению авторов доклада, самые «больные» вопросы – недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей, недоступность медицинской помощи из-за дороговизны лекарств и медицинских услуг, недостаток современного оборудования. Эксперты считают необходимым для развития системы здравоохранения увеличить финансирование со стороны государства до 5 % ВВП к 2035 году. Они указывают, что при сопоставимом пакете гарантий оказания медицинской помощи гражданам в России госрасходы на здравоохранение (в последние годы — примерно 3,2–3,4 % ВВП) заметно ниже уровня расходов в странах ЕС (7,2 % ВВП) и ОЭСР (6,5 % ВВП).

По мнению Гюзель Эрнестовны Улумбековой, ректора Высшей школы организации и управления здравоохранением НИУ ВШЭ, исходя из опыта реформы последних лет медицины США, России следует сделать несколько выводов. После 70 лет существования рыночных отношений в здравоохранении (нерегулируемое государством добровольное медицинское страхование для большинства населения, нерегулируемые цены на медицинские услуги, а также свобода выбора пациентом СМО, врача и медицинской организации), здравоохранение США столкнулось с неразрешимыми проблемами: неэффективность, неконтролируемый рост расходов на здравоохранение, снижение доступности медицинской помощи населению. Рыночные отношения в финансировании и управлении здравоохранением на примере США показали свою неэффективность. (Улумбекова Г.Э. 2012).

Для решения проблем медицины США правительство демократов, возглавляемое Президентом Б. Обамой, весной 2010 г. подготовило программу реформирования системы здравоохранения и соответствующий закон «О защите пациентов и доступности медицинской помощи» (Patient protection and affordable care act – PPACA). Этот закон был принят демократической фракцией Конгресса США и подписан Президентом Б. Обамой. Однако его принятие встретило серьезную оппозицию со стороны партии республиканцев. Главный довод оппонентов: США – страна свободного предпринимательства, и в ней не должно быть никакого государственного регулирования цен, поскольку это может привести к национализации здравоохранения и социализму. Другим аргументом оппонентов стало возражение, что богатые и средний класс не должны платить дополнительные налоги для покрытия стоимости медицинского страхования незастрахованным (Gruber J., 2011).

В этой связи Правительство США разработало, провело через свой парламент и приступило к реализации комплекса реформ, суть которых сводится к переходу на солидарную систему обязательного медицинского страхования населения (проводимую через частные СМО) и на установление взамен рыночного государственного регулирования деятельности частных страховых компаний и поставщиков медицинских услуг. После прихода к власти в США консерваторов (Д. Трамп) реформы Б. Обамы затормозились.

Что же относительно современной России, то она серьезно отстает от развитых стран в сфере здравоохранения, которая быстро замещает военную сферу в качестве главной площадки технического прогресса в мире: «Новые медицинские и информационные технологии (молекулярно-генетическая диагностика, биоинформационный анализ геномных и биомаркерных данных, генная терапия, регенеративная медицина, клеточная инженерия, создание биопрепаратов, генно-инженерных вакцин и таргетных лекарственных средств, неинвазивная персональная телемедицина, системы поддержки принятия медицинских решений и др.) создают новые рынки продуктов и услуг индустрии здоровья». Отстать в этом направлении значит обречь страну на утрату статуса великой державы.

А между тем, наша страна ещё совсем недавно занимала ведущие позиции в области фундаментальной и прикладной науки и была интеллектуальным лидером Европы. Сейчас снижение доли России в мировых научных достижениях достигло точки невозврата. Ежегодно Россию покидает несколько сотен молодых ученых, не найдя точки приложения своему интеллекту и научным планам. Ещё в 2009 году более 170 покинувших родину российских ученых поставили подписи под письмом к президенту РФ Дмитрию Медведеву и премьер-министру Владимиру Путину, в котором говорилось о «катастрофической ситуации с фундаментальной наукой». Прошедшие с этого времени годы продолжающихся либеральных реформ, к сожалению, не внесли решающих изменений в результаты научных исследований НИИ РАН. Политическая нестабильность, «утечка мозгов» и отсутствие интереса к науке у молодежи превратили Россию из передовой страны, первой запустившей в космос спутник, в заштатное в научном плане государство.

И тем не менее, руководители государства понимают всю остроту проблем отечественной науки. «Нам нужно сделать так, чтобы инновационная составляющая России была главным драйвером ее развития. Если мы этого добьемся, включая все составляющие, цифровые технологии и биологию… то тогда, без всяких сомнений, Россия сохранит статус великой державы, в том числе в сфере обеспечения обороноспособности государства», ‒ сказал президент В.В. Путин.По мнению экспертов, модернизация и рост отечественной экономики будут обусловлены значительным ростом уровня человеческого потенциала за счет реализации коренных позитивных перемен в науке, образовании и медицине.

Как только мы обращаемся к анализу причинно-следственных связей снижения уровня отечественной медицины, то сразу возникают традиционные проблемы прошлых лет и обозначается ряд новых, связанных с неуклонным развитием мировой медицинской науки и практики. В ближайшие годы медицина в РФ должна преодолеть структурную неэффективность и достичь серьезных результатов в виде повышения уровня доступности и качества медицинской помощи, увеличения продолжительности жизни россиян до 78 лет, снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста (до 350 случаев на 100 тыс. населения), смертности от болезней системы кровообращения (до 450 случаев на 100 тыс. населения), от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тыс. населения), младенческой смертности (до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся детей); оснащения необходимым оборудованием медицинских организаций　поселков городского типа и населенных пунктов с небольшим числом жителей и т.д. Это далеко не весь перечень плановых показателей, который, по мнению управляющих структур государства, позволит в ближайшие годы улучшить ситуацию в отечественном здравоохранении.

Конечно, достигнуть запланированных результатов будет возможно только в условиях радикальных изменений сферы производства медицинских услуг, что потребует инновационного развития кадрового потенциала, радикальной трансформации медицинского образования, повышения социального статуса медицинских работников. И это возможно только при существенном пересмотре научно-образовательной политики, в конечном счете, при возвращении государственной идеологии к просветительской парадигме, в которой знания и полезные умения (а не их рыночная стоимость) сами по себе оказываются высшей ценностью (Шишкин С.В. с соавт., 2018).

Для современной медицины важным вопросом является дальнейшее развитие медицинской генетики, но делаются пока ещё первые шаги. Так, президент Российской академии наук Александр Сергеев сообщил, что учёные РАН совместно с коллегами из Военно-медицинской академии разрабатывают «генетический паспорт военнослужащего». С помощью анализа генов учёные планируют определять склонность военных к службе в том или ином роде войск. Предполагается оценка не только физиологических особенностей человека, но и прогнозирование его поведения в стрессовых, критических ситуациях. Кроме того, согласно недавнему Постановлению Правительства РФ № 538 от 30.04.2019, в 2019–2020 годах государство выделит из бюджета гранты на создание и развитие трёх Центров геномных исследований мирового уровня.

Учёные не вполне разделяют оптимизм властей. Геномные технологии в медицине и других отраслях пока не могут активно внедряться в России. Причины ‒ серьёзное отставание отечественной науки, активная «утечка мозгов» за границу. По разным данным, за границей находятся от 500 тыс. до 800 тыс. российских ученых. Только в 2016–2018 годах из России уехало около 100 тысяч специалистов. Это не утечка мозгов – это уже бурный поток из страны... Уезжают самые активные, предприимчивые, креативные люди в возрасте от 24 до 38 лет, и самые востребованные на Западе. В целом статистика по странам на сегодняшний день такая: 21 % из уехавших молодых людей осели в Германии, 17,3 % – в США, 12 % – в Израиле, 11 % – Китай, 8,2 % – в странах Балтии, 7,6 % – в Канаде. Основные причины: низкая оплата труда и падение престижа профессии; недостаточное государственное финансирование исследований; непрозрачная организация труда и бюрократия; ограниченные возможности научного роста; нехватка вычислительных мощностей и оборудования.

По подсчётам Всемирного банка, из-за массового оттока учёных Россия теряет около 2 миллиардов долларов в год. На традиционном общем собрании Российской Академии наук приводились и другие удручающие цифры: за последние десять лет Россия не имела ни одного масштабного научного проекта. В частности, мульти-дисциплинарного, рассчитанного, скажем, как на физиков, так и на биологов, медиков, химиков. Без этого на прорыв в науке рассчитывать по нынешним временам сложно. Расходы на исследования сократились за предыдущие 18 лет в 5 раз и приблизились к уровню развивающихся стран. Россия сегодня тратит на науку в 7 раз меньше, чем Япония, в 17 раз меньше, чем Соединенные Штаты Америки, более чем в 2,7 раза сократилось количество исследователей. Средний возраст российского ученого ‒ крепко за 50. Каждый третий ‒ старше пенсионного возраста. Научные институты и направления сплошь и рядом возглавляют доктора наук, получившие свои звания, образно говоря, в эпоху гонений на генетику и отрицания ГМО.

По мнению В.С. Литвиненко, ректора Горного университета: «Российским вузам необходимо приглашать профессоров, обладающих уникальными знаниями и способными консолидировать вокруг себя специалистов, работающих в данной конкретной области. Результатом должно стать создание постоянно действующих групп учёных и новых современных лабораторий. Только такая концепция обеспечит научные прорывы в стратегически важных для России отраслях. И принесёт реальную пользу отечественной экономике, народному хозяйству. Создаст условия для трансферта инноваций в конкретные производства. Это стратегическая цель, которая позволит вузовской науке превратиться в реальную опору государства».

Рыночные предпосылки трансформации мотивационной структуры врачей.Современная цивилизация впервые в своей истории столкнулась с глобальными проблемами. Решение глобальных проблем требует учет интересов всех, что предполагает признание общепланетарных ценностей, которые бы объединили различные страны в решении этих глобальных проблем. Подобно тому как ценности жизни «не убий», нравственного отношения к миру («не прелюбодействуй» и т.д.) способствовали становлению современной цивилизации, так и выход из системного кризиса требует актуализации духовно-нравственных ценностей. Ценности атрибутивно присущи человеческой культуре, хотя они категориально различным образом представлены на различных этапах мировой истории. Европейская философия мысль, начиная с Гиппократа, стремилась обосновать единство истины и добра, здоровья и красоты, поскольку без этого невозможно было достичь гармонии с окружающим миром.

Национальный проект «Здравоохранение», реализуемый в Российской Федерации с 2019 года, предусматривает развитие всей отрасли и ее качественное преобразование до 2024 года. Восемь федеральных проектов, из которых он состоит, направлены на развитие отдельных системных сегментов в отрасли, однако достижение целей, определенных Указом Президента Российской Федерации № 204, возможно только при эффективной реализации всех проектов. «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» – один из восьми федеральных проектов. Он – базис для реализации остальных проектов. В него входит работа со школьниками, абитуриентами, студентами, ординаторами, аккредитация, повышение эффективности трудоустройства специалистов и закрепление их в отрасли. Не менее важное направление решения кадровых проблем в отечественной медицине ‒ воспитание этических и деонтологических основ у молодых специалистов (врачей, фельдшеров, медицинских сестер и др.).

Однако, рынок труда в сфере здравоохранения обладает определенными отличительными характеристиками, которые обусловливают несколько иную, чем в других сферах труда, комбинацию мотивирующих факторов получения дополнительного образования, повышения квалификации и реализацию принципов непрерывного образования. Дело в том, что от врачей требуются сравнительно более высокие инвестиции в собственное образование (хотя бы потому, что получение базового медицинского образования ‒ более длительный процесс), но при этом отдача от этих инвестиций в первую очередь не денежная, а психологическая ‒ личное удовлетворение врача от улучшения здоровья пациентов. Это связано с двумя определяющими характеристиками рынка труда в здравоохранении:

1. во-первых, производимая услуга ‒ это здоровье, которое представляет огромную ценность для любого человека;
2. во-вторых, в большинстве стран основным работодателем выступает государство, которое регулирует как количество занятых в секторе, так и уровень заработной платы.

Сокращение доступности первичного звена здравоохранения в регионах, дефицит медицинских специалистов и недостаточное лекарственное обеспечение ‒ это основные проблемы здравоохранения, заявил президент РФ Владимир Путин. Он также напомнил, что в ближайшее время в РФ будут построены 390 новых ФАПов, а еще 1200 ФАПов будут капитально отремонтированы, кроме того, в провинции будет развиваться мобильная медицинская помощь. «Уже 3800 мобильных бригад создано, и в ближайшие несколько лет планируется организовать дополнительно около 1200 таких бригад», ‒ пояснил В.В. Путин.　

На современном этапе общественного развития образование превращается в одну из самых обширных и важных сфер человеческой деятельности, которая теснейшим образом переплетена со всеми другими областями общественной жизни (Манерова О.А., 2005; Rosoff A., Felch W.,1989). За годы перехода России к либеральной экономике отечественная наука, включая науку системы образования, претерпела заметные изменения. Она стала более «открытой и демократичной». После принятия 29 государствами подготовленной правительствами Великобритании, Германии, Италии и Франции в 1999 году Болонской Декларации Россия вступила в эпоху всеобщих и глубоких преобразований национальной системы образования, проводимых либеральной верхушкой нашей страны. Ущерб отечественному образованию, нанесенный в ходе реализации «Болонского соглашения», мы начинам осознавать только сейчас. Причем система высшего медицинского образования до настоящего времени переживает сложный этап модернизации путей и способов подготовки «универсально и глубоко образованных врачей» нового поколения (Решетников А.В., 2002).

От врачей нового поколения в рыночных условиях требуется способность к работе в рамках реализации новых медицинских технологий, инновационных моделей организации производства медицинских услуг, развитие центров экспорта высокотехнологичных медицинских услуг – всему этому уделяется пока недостаточно внимания. Например, если по числу и эффективности патентов в области медицинских технологий Россия занимает почетное шестое место в мире (Francis Gurry., 2016), то в области фармацевтики успехи куда скромнее: доля России минимальна на фоне США, Германии, Японии, Франции, Индии, Китая и Великобритании.

В течение последних десятилетий кадровый кризис в отрасли здравоохранения провинции, в частности Дальнего Востока России, нарастает, и в настоящее время реализуется его очередной виток (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012). На подготовку квалифицированного врача, чтобы он самостоятельно смог работать в медицинских организациях ПМСП сельских или отдаленных северных районов региона в условиях относительной изоляции от медицинских организаций второго и третьего уровней, сегодня требуется непрерывная подготовка не менее 10 лет. А на подготовку фельдшера или медицинской сестры − не менее 6 лет. Таким образом, решить проблемы укомплектованности медицинских организаций ПМСП региона физическими лицами врачей и среднего медицинского персонала за короткий промежуток времени просто нереально. Предпринятое Минздравом РФ начинание в виде «ускоренной подготовки» всего за 6 лет врача общей практики без практической подготовки в интернатуре/ординатуре (в рамках реализации ФГОС 3-го поколения), вряд ли станет определяющим моментом стабилизации кадровой ситуации в отрасли (приказ министерства здравоохранения РФ от 03.09.2013 № 620н). На заседании Президиума Госсовета в 2018 году тогдашний Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, говоря о приоритетных направлениях развития отрасли, указала на следующее: «…Для решения проблемы обеспечения медицинскими кадрами мы разработали комплекс мер, который был утверждён Правительством. На　его основе в　каждом субъекте Российской Федерации сформирована программа поэтапного устранения дефицита, предусматривающая, в　том числе, дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников». Таким образом, число приоритетных направлений реформирования отечественного здравоохранения «впечатляет, и особенно – масштабы реформ».

Однако если спуститься с заоблачных высот государства в целом на региональный уровень, то впечатления меняются. В частности, в большинстве субъектов РФ ДФО, на территории которых могли бы спокойно разместиться сразу по нескольку европейских государств, таких как Франция, Германия и Австрия, на фоне транспортных, социальных и экономических проблем, порожденных либеральными реформами, все громче и громче звучит проблема кадрового кризиса в здравоохранении, причем кризиса не только количественного, но качественного, культурологического (разрушение внутренних мотиваций молодых специалистов, основанных на этических принципах медицинской профессии, и замещение их культом «золотого тельца»).

«Жадность и страх правят рынком» ‒ это расхожее в среде биржевых спекулянтов выражение отражает влияние рыночных аспектов на решения участников торгов. Успешный трейдер – всегда вне этой игры, он способен «читать» коллективный компромисс, прогнозировать котировку и эффективно выстраивать стратегию сделок. Т.е. он действует в свободном от бессознательных установок режиме… и становится богаче. Как квинтэссенция мира бизнеса современная система биржевой торговли очень чисто отражает особенности динамики движения денежных потоков. В сфере производства и продажи медицинских услуг рыночные критерии принесли больше вреда, чем пользы.

Многолетние исследования кадровых проблем в медицине ДФО привели нас к парадоксальному заключению о том, что решением кадровых проблем в регионе, как ни странно, никто не занимается всерьёз, ни управляющие структуры, ни образовательные учреждения. В РФ с 2009 года действуют унифицированные для всех государственных медицинских вузов положения, согласно которым студентом первого курса медицинского вуза может стать любой семнадцатилетний школьник, получивший аттестат зрелости об окончании полной средней школы, если он успешно прошел по конкурсу результатов ЕГЭ (Чурилов Л.П. с соавт., 2013). Личность будущего врача становится неосновным процессом медицинского образования, что усиливает дальнейшую «дегуманизацию медицины»– этот масштабный и устойчивый процесс размывания системы традиционных ценностей медицинской деятельности и, шире, снижения в медицине роли гуманитарной культуры вообще.

Сама по себе дегуманизация медицины складывается из множества отдельных, но взаимосвязанных тенденций. Одна из наиболее мощных тенденций – это так называемая технологизация медицины. Технологизация медицины есть фундаментальная характеристика современной медицинской отрасли. Под этим термином понимается повсеместное распространение в системе медицинской помощи современных, научно и технически поддержанных медицинских средств, а также продолжающийся процесс их изобретения и совершенствования. Медицинский прогресс связывается с развитием все более сложных и дорогостоящих технологий, внедрением высокотехнологичных вмешательств. Технологизация оказывает самое глубокое влияние на медицину: на системы организации здравоохранения, взаимоотношения врача и пациента, врачебное мышление в целом, медицинское образование, политику научных исследований и многое другое.

Сама концепция медицинской помощи изменяется таким образом, что подлинным объектом медицины, если продолжить до предела эту логику ее развития, оказываются организмические структуры (органы, ткани, клетки, биомолекулы и т.п.) как мишени воздействия. В итоге получается, что из медицинской сферы устраняется сам человек как личность.

Следует сказать, что эта тенденция была замечена достаточно давно, когда медицина только стала делать значительные научные успехи по борьбе с заболеваниями (примерно в начале XX века). Одним из первых гуманитарных течений, которое заметило побочные эффекты или даже опасности, связанные с научно-техническим прогрессом в медицине, была так называемая польская школа философии медицины, пока, к сожалению, недостаточно оцененная на Западе и в нашей стране. Ее можно считать одним из ранних предшественников биоэтики.

Эта школа вела активную деятельность в первой половине XX века. Вдохновленные основополагающими идеями Т. Халюбинского, работавшего еще в конце XIX в., польские исследователи (Э. Бернацкий, В. Беганский, З. Крамштык, Т. Биликевич, В. Шумовский и др.) подняли множество тех вопросов, которые широко обсуждаются сегодня. Результатом их деятельности были: распознавание угроз дегуманизации медицины, последовательные усилия по защите ее традиционных ценностей, акцентирование этической составляющей медицинской профессии и другие достижения.

Во второй половине XX в. научно-технический прогресс в медицине достиг беспрецедентного уровня. Однако на фоне общего энтузиазма в 1960–1970-х годах появляется все больше критических работ, посвященных побочным эффектам этого прогресса и даже утверждающих, что медицина на самом деле вступает в эпоху глубокого кризиса (Р. Дюбо, И. Иллич, Т. Мак-Коун и многие другие). Технологизация медицины вторгается в область отношений «врач – пациент» и приводит к отчуждению между ними. В отличие от более традиционной медицинской практики, которая разворачивалась, прежде всего, как межличностное взаимодействие, общение врача и больного, современная медицинская практика ориентирована в первую очередь на эффективную технологию.

Одним из проявлений дегуманизированной медицины является тяжело переживаемое пациентами чувство бесчеловечности или даже жестокости медицинского персонала. В связи с этим в современной литературе по биоэтике активно обсуждается тема отношения к боли в системе медицинской помощи. На первый взгляд эта проблема может показаться странной, так как этика медицинского сообщества обязывает медицинских работников облегчать страдания своих пациентов. Тем не менее своеобразная «бесчувственность» медиков (иногда доходящая до «медицинского цинизма») – широко распространенное явление.

Этот феномен последовательно проанализировал известный специалист по медицинской этике Э. Кассел, отталкиваясь от того принципа, что оценка деятельности медицинской системы в целом должна исходить из того, насколько адекватно эта система реагирует на человеческое страдание. К сожалению, признает автор, основания современной медицины таковы, что они не предоставляют базиса для понимания страдания (Cassell Е., 1991).

В связи с этим можно провести различие между сферой технологических решений и сферой персональных личностных проблем пациентов. Технологизация медицины ведет к тому, что медицинское сообщество ориентировано именно на технологические решения (высокотехнологичные вмешательства). При этом пренебрежение гуманитарным контекстом проблем пациента (включая его личное переживание заболевания, боль, эмоциональные потрясения и т.п.) является глубоким следствием того, что цели медицинской системы не сфокусированы должным образом на сферу решения персональных проблем пациента.

В настоящее время существует множество подходов и течений, которые стремятся противодействовать технологическому стилю в медицине и придать ей более человечный характер. Это психосоматическая медицина, общинное здравоохранение, движения самопомощи пациентов, холистические подходы (например, медицина целостной личности – whole-personmedicine), различные течения, относящиеся к практикам альтернативной медицины, и многие другие направления.

Однако процесс вымывания гуманитарной составляющей из системы медицинской помощи продолжается. Его невозможно преодолеть с помощью какого-то одного или нескольких альтернативных подходов. Технологизация создает объективные, системные условия для разрушения гуманитарной культуры в медицине. Противодействовать этому можно только ответными системными усилиями на всех уровнях организации медицинской помощи, включая систему медицинского образования и профессионального совершенствования.

Воспитанным в безоговорочном преклонении перед неисчерпаемыми возможностями науки университетским преподавателям пришлось с горечью признать, что все блестящие завоевания биологической (лабораторной) медицины XXI века завели её в тупик. В ней восторжествовало механическое патологоанатомическое мышление, и динамику жизнедеятельности заслонила статика результатов одномоментных анализов либо исследований.

Хуже того, в беспрестанном потоке научной информации растворилось само представление о личности больного, о страдающем индивиде. Погрузилась в пучину прошлых лет и неторопливая беседа врача с пациентом, имевшая когда-то непреходящее диагностическое и психотерапевтическое значение. Наглядным свидетельством нагрянувшего кризиса оказалась подмена былого искусства непринужденного диалога с больным регламентированными инструментальными и лабораторными исследованиями.

Идеологии усугубляющегося кризиса медицины как нельзя более соответствовало каузальное мышление армейского образца. Наиболее приемлемыми выглядели в этом плане теории инфекционных заболеваний и быстро развивавшейся бактериологии с их строго догматизированными представлениями о причинно-следственных взаимоотношениях. Образ врага человеческого воплотился в бесчисленные полчища коварных микроорганизмов. Врачебный язык захлестнула лексика офицерского корпуса. Отныне в медицине привычно обсуждались стратегия и тактика врачебных действий, радикальные методы самой беспощадной борьбы с этиологическими факторами и виды лекарственного оружия.

Современная медицина всех экономически развитых стран двинулась в наступление на всевозможные формы патологии, в которых болезнетворное влияние микроорганизмов не вызывало сомнений или хотя бы предполагалось. Открытие вирусов, а затем изменчивости бактерий, вызвало некоторое «замешательство» в рядах борцов за здоровье всего человечества, но «военное мышление», преодолев внезапно возникшие преграды, выпрямило линию фронта и гарантировало: хоть злобные враги из микромира скрытны, уклончивы, вероломны, способны к перегруппировке, фармацевтические лаборатории и предприятия макромира сумеют выковать очередное грозное оружие.

　Приверженцы естественно-научной ориентации современной медицины утверждали, что скоро медицинская наука превратится в такую же точную науку, как физика или даже математика, а течение болезни и выздоровление можно будет прогнозировать с помощью специально выведенных формул. В этой дискуссии не учитывали (да и не могли учитывать) лишь одно обстоятельство: искусство диагностики было нормой для универсально образованных докторов в те безмятежные времена, когда воспитание и подготовка врачей носили традиционно индивидуальный характер, а врачеванием еще не пытались руководить государственные чиновники, озабоченные преимущественно рентабельностью лечебных предприятий и комбинатов здоровья.

Фактически на протяжении всего XX столетия в мировой медицине постепенно формируется технократическое мировоззрение. Такое мышление неизбежно ведет к дегуманизации медицины, обреченной заниматься не личностью, а неким больным, не лечением, а борьбой с болезнью, и даже не столько восстановлением здоровья, сколько возвращением выздоравливающему утраченной трудоспособности.

«Волшебное» искусство врачевания, непостижимое для современных либералов-реформаторов и оттого подозрительное, как все непонятное, сегодня официально перевели в разряд обслуживания населения (производства и продажи медицинских услуг). Предназначение практикующего врача низводили, таким образом, до исполнения функций официанта или продавца, обязанных обслуживать клиентов (пациентов) без особой учтивости, но по возможности корректно, и закрепили это законодательно.

В результате каждый нуждавшийся во врачебной помощи превращался из неповторимой индивидуальности со своими оригинальными ощущениями, жалобами и симптомами в предмет стандартного рутинного медицинского производства.

На поликлинических и стационарных организациях все нестандартное и субъективное отсекалось как излишнее, данные инструментальных и лабораторных исследований расценивались как наиболее достоверные и объективные, а спущенное с медицинского конвейера «биологическое существо» (пациент), подремонтированное для дальнейших трудовых свершений, получало ярлык перенесенного недуга согласно утвержденной в инстанциях номенклатуре болезней (МКБ-10).

Депрофессионализация врача является естественной медико-социальной проблемой современной медицины, исследование которой в категориальном поле социологии медицины позволяет определить ее как институционально обусловленный социально-психологический феномен, проявляющийся в трансформации профессиональной роли врача на разных стадиях его профессиогенеза. Депрофессионализация как нормативная стадия профессионального развития соответствует периоду спада профессиональной активности, в то время как депрофессионализация молодых специалистов является институциональной проблемой отечественного здравоохранения. По нашим данным, работать в государственном секторе производства медицинских услуг планирует не более трети выпускников высшей медицинской школы, остальные хотели бы «производить» медицинские услуги в МО коммерческого сектора.