6.3. Рынок и кризис профессионального самоопределения и профессионального становления медицинских работников

В начале XXI века многие страны мира столкнулись с проблемой неэффективности национальных систем здравоохранения. В связи с этим как в отдельных государствах, так и на международном уровне на повестку дня вышли вопросы о необходимости решительных реформ в сфере охраны здоровья. Особый акцент в рекомендациях ВОЗ был поставлен на отказе от исключительно рыночной модели системы здравоохранения и увеличении государственных гарантий в сфере охраны здоровья (WHO, 2008). Государствам предлагалось обратить внимание на укрепление первичной медицинской помощи, повышение ее доступности и качества. Приоритетное внимание на раннем обнаружении и предупреждении заболеваний было обусловлено с одной стороны, заботой о качестве жизни граждан, а с другой, – стремлением к сокращению расходов и более эффективному использованию бюджетных ресурсов.

Первые попытки выработать общую политику модернизации национальных систем здравоохранения были осуществлены ВОЗ в 1978 г. на Международной конференции в Алма-Ате. В рамках мероприятия была подписана декларация, согласно которой государства должны были обратить особое внимание на качество и доступность первичной медико-санитарной помощи для граждан: «она (ПМСП) составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всеобщего социально-экономического развития общества».

После провозглашения Алма-Атинской декларации во многих государственных системах здравоохранения начался процесс модернизации в рамках обозначенных принципов. Однако общие цели повышения качества и доступности первичной медицинской помощи, трансформирующие отношения между институциональными агентами системы, не были в равной степени достигнуты в разных национальных контекстах. С учетом представлений о влиянии реформ на профессиональную группу врачей, транслируемых в академической среде, и обратного влияния профессиональной группы врачей на проходящие реформы, представляется важным оценить общие тренды и специфические изменения отношений между государством, профессионалами и обществом в российском и зарубежном контексте.

Реформы в национальных системах здравоохранения осуществляются в условиях не только локальных, но и международных вызовов в этой сфере. На практике национальные государства нередко осуществляют разные меры для достижения общих целей. Реорганизация системы здравоохранения приводит к пересмотру отношений между государством, профессионалами и обществом (WHO, 2010).

Профессиональная группа врачей в государствах всеобщего благосостояния, обладавшая на протяжении длительного времени высокой степенью автономии, начинает регулироваться внешними агентами. Процесс внешней регуляции осуществляется посредством внедрения практики менеджериализма и передачи потребителям медицинских услуг возможностей осуществлять контроль над профессиональной деятельностью врачей. С другой стороны, микроуровневые стратегии, к которым прибегают медицинские работники, и сохранение сильных ассоциаций позволяют международному медицинскому сообществу сохранять высокую степень автономии и саморегуляции своей деятельности. Реформирование российской системы здравоохранения приводит к некоторым схожим последствиям для медицинского сообщества. В первую очередь речь идет о снижении доверия к системе здравоохранения как социальному институту, дискуссиях о необходимости включения пациентов в проверяющие комиссии в медицинских учреждениях (Дьяченко С.В., 2018).

Неовеберианская перспектива анализа позволяет детально отмечать трансформацию профессионального статуса врачей на основе ряда наблюдаемых индикаторов. С одной стороны, анализ макроконтекста проблемы позволяет рассмотреть особенности взаимодействия медицинского сообщества с государством и обществом в условиях рыночной трансформации. С другой стороны, необходим анализ микроконтекста, поскольку врачи являются акторами, реагирующими на новые правила игры и воспроизводящими собственные неформальные стратегии и нормы. Подобная настройка направлений исследования позволяет более полно описать институциональные трансформации профессионального статуса врачей (Super, D. E., 1980,1985; WHO, 2006).

Всовременной российской системе здравоохранения значительная часть врачей является представителями поколения 1980–1990-х годов. Выполнение федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения медицинскими кадрами» можно обеспечить за счет наращивания найма выпускников на 19 % в 2019–2024 гг., тогда доля выпускников медицинских вузов 2000–2010 гг. среди практикующих врачей достигнет уровня ⅔ к 2025 году. Проведенные в зарубежных странах исследования (PwC, 2011; Shishkin S., Temnitsky A., 2017) показывают, что поколение 1980-1990-х годов имеет свой, отличный от родителей жизненный опыт, который связан со значительно более ранним и активным применением информационных технологий. При этом врачи этого поколения обладают специфическими навыками и мотивацией в отношении работы, иными предпочтениями с точки зрения распределения времени между работой и личной жизнью, иными карьерными ожиданиями.

Государственная система здравоохранения в России ‒ одна из крупнейших работодателей в экономике (в ней занято более 3 млн человек), при этом ее эффективность в значительной степени зависит от карьерного выбора, успешности профессиональной деятельности и мотивации ее работников: врачей, среднего медицинского персонала, технических специалистов и вспомогательного персонала. Врачи играют важную роль в медицинской системе: они являются ключевыми участниками в диагностике и лечении заболеваний, возглавляют медицинские бригады, управляют медицинскими учреждениями.

Здравоохранениеотноситсяктойотраслидеятельности, гдеосновнымфакторомявляетсятрудчеловека. Именноотзнаний, опытаиквалификацииврачейзависитздоровьелюдей. Стоитотметить, чтопроизводимыйпродуктвданнойотрасливесьмаспецифичен, измеритьегоиоценитьдостаточно сложно. Всвязисэтимдлярынкатрудавздравоохранениихарактеренрядособенностей.Вклассическойэкономическойтеорииспроснатрудвыводитсяизпроизводственнойфункции организации, иотражаетзависимостьзаработнойплатыработникаотпредельногопродуктаеготрудавстоимостномвыражении (MelicharL., 2009). Приэтомработаетзаконубывающейпредельнойпродуктивностифакторовпроизводства, которыйуказываетнаотрицательнуюзависимостьпредельногопродуктатрудаотколичестваработников. Этоговоритотом, чтоувеличениечислаработниковувеличиваетобъемвыпускавабсолютномвыражении, ноприэтомприроствыпусказамедляется (приусловиификсированногообъемакапитала).

Кризисные явления профессиональной идентификации медицинских работников в рыночных условиях‒ неотъемлемый атрибут динамического процесса профессионального самоопределения личности. Под кризисами профессионального самоопределения понимают непродолжительные по времени периоды кардинальной перестройки профессионального сознания и структуры субъекта деятельности, сопровождающиеся изменением вектора профессионального развития (Зеер Э.Ф., Сыманюк Э.Э., 2005). Выделяют нормативные и ненормативные кризисы. К нормативным Э. Ф. Зеер относил следующие виды кризисов: кризис выбора профессии, кризис учебно-профессиональной ориентации, кризис профессиональных экспектаций, кризис профессионального роста, кризис профессиональной карьеры, кризис социально-профессиональной самоактуализации, кризис утраты профессии. Ненормативные кризисы возникают в результате стечения неблагоприятных жизненных обстоятельств, время их наступления и участники случайны, но они могут нарушить линию профессионального развития (Сыманюк, Э.Э., 2004; Реан А.А., 2013).

В силу отсутствия на этапе дипломного и постдипломного образования непосредственных перспектив профессионального роста и достижения карьеры, основными кризисами профессионального самоопределения в процессе обучения являются: кризис учебно-профессиональных ориентаций, кризис выбора профессии, кризис профессиональных экспектаций и ненормативный кризис. На всех этапах профессионального самоопределения: в выборе, освоении и реализации профессиональной деятельности, субъект сталкивается с трудностями, как внешними объективными, так и внутренними субъективными. Процесс профессионального становления сопровождается рядом кризисов, каждый из которых отличается своеобразием ситуации и индивидуальными способами выхода из него. Самоорганизационный подход к внутреннему миру личности, ее кризисам предвосхитил Л. С. Выготский, предполагая описать внутренние процессы личностной динамики в изначальной напряженности сознания, но, по мнению М. Г. Ярошевского, этот проект так и не был реализован (Aldwin C., 2007).

Современные исследователи кризисов профессионального самоопределения отмечают, что переживание кризиса вызывает перестройку психологической структуры личности и, порождая психическую напряженность, кризисы стимулируют профессиональное развитие личности. У личности формируется установка на активное преодоление кризисного состояния, развивается активная и осознанная саморегуляция. Но не каждая личность готова к активному, конструктивному преодолению кризиса, поэтому существует необходимость создания оптимальных условий для преодоления уже возникших кризисов и разработки психологических методов сопровождения кризисов профессионального самоопределения на этапе дипломной и постдипломной подготовки.

В свете этих задач особую значимость представляет изучение содержания и динамики кризисов профессионального самоопределения будущих врачей, как показывает анализ публикаций, данной проблеме не уделяется должного внимания. Как правило, процесс подготовки медицинских работников отождествляется с обучением в других высших учебных заведениях, без учета специфики медицинского образования. Исследование показало сложность процесса профессионального развития, неоднозначность соотнесения его с возрастным развитием. Процесс профессионального развития сложен и драматичен, сопровождается кризисами, на него оказывает влияние множество внешних и внутренних факторов. На каждом этапе профессиональное развитие характеризуется своим содержанием, особенностями кризисных переживаний, ресурсами личности и способами совладения, мобилизуемыми личностью для преодоления кризисной ситуации.

Передмолодымилюдьми, получившимипрофессиональнуюподготовку, встаютвопросытрудоустройства. Чтобы определить соответствие индивидуально-психологических особенностей человека и уровня его профессиональной подготовленности требованиям профессии, по ряду специальностей проводится профессиональный отбор. Его осуществление порождает множество новых проблем: нужно установить нормативные характеристики профессии, определить психологические свойства и качества, необходимые для выполнения этой деятельности, подобрать либо сконструировать средства диагностики профессионально значимых качеств человека. Вхождение в новый, разновозрастный коллектив, адаптация к профессиональной деятельности, освоение новой социальной роли порождают новый веер проблем. На стадии адаптации профессия является формой социализациии развития социальной идентичности. Изменившаяся профессиональная ситуация стимулирует образование новых психологических свойств и качеств. Происходит кардинальная перестройка психологической структуры личности, так как изменяется сложившаяся система координат жизнедеятельности человека. Вместо прежней системы «школа – семья – общество» возникает новая ситуация, определяемая координатами «профессия – семья – социально-экономические условия». Отныне профессиональная картина мира станет мощным фактором развития личности.

Анализ профессионального самоопределения на этапе выбора профессии позволил выделить его структуру, состоящую из уровневых и содержательных характеристик. К уровневым характеристикам можно отнести наличие или отсутствие профессионального выбора, его устойчивость, наличие и степень сформированности профессионального плана, информированность о мире профессий и рынке труда, степень сформированности профессиональной идентичности, а также степень сформированности познавательных интересов, познавательной активности и профессиональной направленности. К содержательным: область профессионального выбора, сферы познавательных интересов и профессиональной направленности, области внеучебных занятий, мотивы выбора профессии. Уровневые и содержательные характеристики образуют единую структуру взаимосвязанных показателей. Велика роль в профессиональном самоопределении на этапе выбора профессии познавательных интересов, познавательной активности и учебной успешности. Это подтверждено регрессионным анализом, который показал, что сочетание высокой степени сформированности познавательных интересов, учебной успешности и познавательной активности может выступать в качестве предиктора сформированности профессионального плана.

Кроме того, оптимизация провинциальной медицины ДФО отрицательно сказалась на реализации мер по борьбе с распространенными заболеваниями, поскольку значительная часть дальневосточников в настоящее время имеет ограниченный доступ к медицинским услугам, производимым исключительно средним медицинским персоналом, поскольку укомплектованность врачебных должностей участковой службы физическими лицами даже в таком городе, как 300-тысячный Комсомольск-на-Амуре, в 2019 году едва превышает 50 %, несколько лучше обстоят дела в г. Хабаровске.

Нарастающий кадровый кризис отрасли – ведущая причина снижения доступности медицинской помощи даже жителям относительно благополучного Хабаровского края, что отрицательно сказывается на профилактике и раннем выявлении социально-значимых заболеваний.

Анализ динамики физических лиц врачей и медицинских сестер в абсолютном выражении с 2012 по 2018 гг. показывает, что медицина Хабаровского края за этот временной промежуток потеряла 351 врача и 320 средних медицинских работников (рис. 6.6). В основном этот процесс коснулся медицинских организаций сельских и северных поселений региона.

Рис. 6.6. Абсолютная численность медицинских работников Хабаровского края (Доклад на коллегии «Об итогах работы отрасли здравоохранения края в 2018 году и задачах на 2019 год», А.В. Витько. 29.03.19)

Если в ближайшие годы не будет реализована модель распределения выпускников медицинских вузов, обучавшихся за счет средств налогоплательщиков (федеральный бюджет), то нарастающий кадровый кризис перечеркнет все, даже небольшие достижения региональной медицины последних лет, но для этого необходимо изменение федерального законодательства (Борта Ю., 2019). Внушает оптимизм то, что 16 мая 2019 года Президент России В.В. Путин　пообещал вернуться к обсуждению идеи сопредседателя Центрального штаба ОНФ, доктора Леонида Рошаля об обязательном распределении выпускников медицинских вузов, обучающихся за счет средств федерального бюджета.

Между тем, на подготовку квалифицированного врача, чтобы он самостоятельно смог работать в медицинских организациях ПМСП сельских или отдаленных северных районов Хабаровского края в условиях относительной изоляции от медицинских организаций второго и третьего уровней, в реальной ситуации потребуется не менее 8 лет. А на подготовку фельдшера или медицинской сестры ‒ не менее 5 лет. Предпринятое Минздравом РФ начинание в виде «ускоренной подготовки» всего за 6 лет врача общей практики без обучения в интернатуре (в рамках реализации ФГОС 3-го поколения) вряд ли станет определяющим моментом стабилизации кадровой ситуации в ПМСП. Кроме того, по нашим оценкам и данным социологических опросов, значительная часть студентов, обучающихся в рамках «программ целевой подготовки», не планирует выполнять свои обязательства перед налогоплательщиками, а более 25 % выпускников медицинских вузов региона связывают своё будущее с трудоустройством в системах здравоохранения «западных» регионов России или за рубежом.

Набор студентов в региональный медицинский вуз (ГБОУ ВО «ДВГМУ») ежегодно растёт, что же относительно выпуска, то здесь ситуация не столь однозначна (рис. 6.7). Максимальные потери будущих врачей выявляются на первом-втором году обучения (около ¼ набора), что связано с недостаточной информированностью и профессиональной ориентацией в мире медицинских профессий, в доминировании внешних мотивов профессионального выбора, которые не отражают истинного интереса к существу профессии врача, в преобладании диффузного статуса профессиональной идентичности, в неустойчивости типа ведущей профессиональной направленности.

Рис. 6.7. Динамика и прогноз набора/выпуска студентов (1995–2022 гг.) в ГБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет

Нами выявлено ведущее значение информированности о мире профессий и о выбираемой профессии, они определяют более ранний выбор медицинской профессии и его устойчивость. Оказалось, что низкий уровень информированности о профессиональном мире соотносится с неопределенным статусом профессиональной идентичности, при котором проблема профессионального самоопределения не только не решена, но и не ставится. Готовность к выбору профессии в подростковом и начале юношеского возраста можно оценить в целом как низкую, в силу доминирования внешних материальных мотивов выбора профессии, низкой ориентации на содержание будущей профессиональной деятельности. Следствием этого является небольшой процент старшеклассников, имеющих полностью сформированный профессиональный план: только чуть больше четверти старшеклассников его имеют.

Среди старшеклассников наиболее выраженным оказался статус диффузной профессиональной идентичности, что свидетельствует об отсутствии активности в процессе профессионального самоопределения и отражает конфликтность ситуации, когда выпускники школы стоят перед необходимостью выбора и одновременно испытывают фрустрацию, не видя возможностей этого выбора.Кризис профессионального развития в момент окончания подросткового и начала юношеского возраста проявляется в слабой сформированности профессиональных планов, неопределенности путей профессионализации.

Анализ мотиваций оптантов показал, что наиболее острая фаза кризиса профессионального развития приходится на возраст 16–17 лет, когда происходит дезинтеграция содержательных и уровневых показателей профессионального самоопределения. В этот период увеличивается количество девушек и особенно юношей с несформированными профессиональными планами, повышается степень неопределенности выбора, зачастую происходит смена ведущей профессиональной направленности. Проявления кризиса приводят к снижению удовлетворенности основных жизненных потребностей, повышению тревожности личности.

В качестве индивидуально-психологических (внутренних) ресурсов, оказывающих влияние на процесс профессионального развития будущего врача, выступают ведущая эмоциональная направленность, познавательная активность и любознательность, уровень и структура интеллектуального развития. В этом плане необходимо подчеркнуть роль системы эмоциональных предпочтений, которая составляет внутреннюю основу для формирования познавательных интересов и профессиональной направленности личности. При этом эмоциональная направленность личности в молодом возрасте находится в стадии становления и является еще недостаточно дифференцированной. Несформированность эмоциональной направленности затрудняет формирование профессиональных предпочтений и профессиональной направленности личности (Л. А., Манукян В. Р., Рыкман Л. В. и др., 2015).

Рыночные реформы и кризис самоопределения медицинских работников. В начале XXI века, когда начали весьма интенсивно эксплуатироваться возможности по экспорту сырья из России на внешние рынки, появилась возможность оценкиобъема виртуального богатства государства.Причем это богатство долгое время направо и налево реализовывалось, формируя поток нефтедолларов, который, к сожалению, не дал толчка к перевооружению предприятий реального сектора экономики, образования и здравоохранения. Для того, чтобы все время сохранять и наращивать этот поток, нужно, чтобы рынки, на которых реализуется эта продукция, все время расширялись. Потому что цены на углеводородное сырье не могут расти до бесконечности, следовательно, остается только одна реальная возможность удерживать стабильное состояние государства - постоянно увеличивать физический поток объема углеводородного сырья.

Рыночные изменения в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России в реальном временном периоде следует рассматривать в контексте стратегии развития региона. Многочисленные высказывания Президента РФ В.В. Путина по его развитию заставили обратиться к новейшей истории формирования позиций власти о будущем восточных регионов России. Ещё летом 2002 года в Благовещенске на совещании по развитию Дальнего Востока России он был поражен неблагоприятной демографической ситуацией и высказал опасение о том, что если ситуация будет подобным образом продолжаться, то на российском Дальнем Востоке может не оказаться людей, разговаривающих на русском языке...

В 2009 году была принята стратегия развития Дальнего Востока и Байкальского региона, главной целью которой стала позиция закрепления постоянного населения на восточных территориях Российского государства. В последующие годы стратегические программы развития ДФО продолжали осуществляться через систему ТОСЭРов, параллельно продолжалось и продолжается до сих пор бегство дальневосточников в западные регионы России и за рубеж. Параллельно снижается уровень человеческого потенциала региона, причинами которого являются деструктивные процессы в образовании, здравоохранении, жилищном строительстве, ЖКХ и транспортных связях. Тем временем либеральные реформы в отраслиздравоохранения ДФО продолжаются, но их результаты сомнительны.

23 июля 2019 г. Президент РФ В.В. Путин провёл рабочую встречу с　Министром здравоохранения В.И. Скворцовой (ТАСС). Глава Минздрава информировала Президента о　внедрении в　отрасли новых перспективных программ, направленных на　профилактику различных видов заболеваний и　оказание качественной медицинской помощи населению. Отдельно рассматривались вопросы развития экспорта медицинских услуг и　ситуация в　сфере лечения онкологических заболеваний.Президент поручил Правительству РФ к началу октября 2019 г. подготовить принципы модернизации первичного звена здравоохранения страны. Всего в нацпроект «Здравоохранение» входят восемь федеральных проектов: «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Развитие детского здравоохранения», «Кадровое обеспечение», «Национальные медицинские исследовательские институты», «Цифровая медицина» и «Экспорт медицинских услуг».

Помимо этого, глава государства дал поручение членам кабинета министров инициировать и организовать подготовку региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения в регионах РФ. По его словам, эти документы должны быть готовы и защищены не позднее 1 июля 2020 года. Он напомнил, что на реализацию Нацпроекта Здравоохранение выделен 1,367 трлн. рублей, из которых на первичное звено здравоохранения предусмотрено 237,5 млрд. рублей. «Если первичное звено здравоохранения у нас будет в том состоянии, в котором оно находится до сих пор, то количество инфарктов и инсультов не уменьшится, потому что в первичном звене провал». «Вот в чем проблема», – подчеркнул глава государства. – «Поэтому нам, безусловно, нужно принять дополнительные меры по укреплению первичного звена здравоохранения». Он напомнил, что подобные меры уже дважды принимались федеральным центром в расчете на то, что это будет подхвачено на местах. Президент посетовал, что этого пока не происходит.

В связи с этим Министр В.И. Скворцова отметила, что ведущими среди проблем являются дефицит «кадров всех категорий», нарушения в планировании размещения медицинских учреждений в регионах, большой износ зданий, инфраструктуры и оборудования, и сложности с доступностью медпомощи в удаленных районах страны. Так, по её словам, хотя число врачей, работающих в первичном звене медицинской помощи, увеличилось на четыре тысячи за четыре года (до 305　тыс.), системе не хватает еще более 25　тыс. врачей-специалистов и 130　тыс. человек медицинского персонала. Почти 8　тыс. зданий из более 72　тыс. для первичной медпомощи находятся в аварийном состоянии и требуют сноса, реконструкции или капремонта, замены требуют и до 40 % медицинского оборудования (более 20　тыс. единиц техники) (Мануйлова А., 2019).

Сегодня не существует такого вида профессиональной деятельности, которая бы содержательно осуществлялась в отрыве от какой-либо конкретной экономической формы в условиях рыночных отношений.Вдействии рыночных механизмов на формирование современных экономических процессов, протекающих в здравоохранении в рамках обобщения известных фактов и тенденций, отражающих существо рассматриваемой проблемы, следует выделить ряд обстоятельств.

Во-первых, рынок коммерциализирует дело охраны здоровьяв целом, а также отношение каждого человека к своему здоровью. Это приводит к смене парадигмы здравоохранения, формированию качественно других типов экономического мышления, стилей практического хозяйственного поведения субъектов отрасли.

Во-вторых, и это является важнейшим следствием коммерциализации, происходит быстро возрастающее изменение объема платных и возмездных услугздравоохранения, оказываемых населению.

В-третьих, осуществляется фактическое изменение экономического статуса медицинского учреждения. При этом медицинская организация все более отчетливо приобретает экономические черты услуго-производящего предприятия.

В-четвертых, изменения в статусе медицинской организацииприводят к изменению характера экономических связей,которые возникают в производственной деятельности (экономический агент).

В-пятых, возникает чрезвычайное многообразие форм собственности и видов хозяйствования в здравоохранении, которое является одновременно и условием, и следствием развития рынка.

В-шестых, как результат осуществления экономической деятельности в разнообразных хозяйственных формах, под воздействием рынка в широком диапазоне видоизменяется и экономическое положение самого работника здравоохранения.

Таковы основные изменения, привносимые в экономическую деятельность в области здравоохранения, что влияет на определениецелей и задач экономики здравоохранения в современных условиях. К общей цели организации здравоохранения можно отнестирегулирование экономических и организационных отношений, объективно складывающихся между людьми и возникающих в процессе осуществления медицинской профессиональной деятельности.При этом необходимо отметить, что данные отношения неизбежно формируются в рамках двух направлений.

1. Первоенаправление – это организационно-экономические отношения. Их характер определяется технологией производства медицинских услуг и отражает те общие черты, которые имеет вся совокупность медицинских организаций данного типа (все стационары, все поликлиники, все диагностические центры, и пр.)
2. Второенаправление – это социально-экономические отношения.Посредством их реализации формируются специфические, своеобразные черты хозяйственной деятельности медицинских организаций, функционирующих в различных условиях (государственные, частные, кооперативные, акционерные и др.).

Оба этих направления тесно взаимосвязаны. Анализ их взаимоотношений позволяет, например, выбрать оптимальную хозяйственно-правовую модель предпринимательской деятельности в отрасли производства медицинских услуг региона. Кроме того, следует учесть, что экономические отношения возникают на трех крупных информационных уровнях.

На микроэкономическом уровне они охватывают деятельность каждого индивидуума, отдельных участков, звеньев и структур производства медицинских услуг. Главный микроэкономический элемент здравоохранения ДФО – это государственные медицинские организации, по своей сути выступающие как своеобразные предприятия по производству медицинских услуг. Что же относительно частнопрактикующего врача, то он, по сути дела, воплощает, персонифицирует целую медицинскую организацию, выступая попеременно в качестве основного персонала, менеджера, обслуживающего работника и т.п., если, конечно, речь не идет об использовании наемной рабочей силы.

Ещё в 2012 году управляющими структурами отечественного здравоохранения были сформированы направления стратегии по повышению уровня обеспеченности кадрами системы здравоохранения и ихквалификации. Параллельно были обозначены ключевые мероприятия по их реализации.

• Снижение дефицита медицинских кадров, в том числе за счет снижения оттока кадров из государственной и муниципальной систем здравоохранения.
• Устранение дисбаланса в распределении медицинских кадров в трехуровневой системе оказания медицинской помощи.
• Совершенствование системы практической подготовки медицинских и фармацевтических работников.
• Разработка и внедрение аккредитации медицинских и фармацевтических специалистов.
• Повышение престижа профессии, в том числе за счет создания позитивного образа медицинского и фармацевтического работника в общественном сознании.
• Развитие мер социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников.
• Формирование единых подходов к определению уровня квалификации и набора компетенций медицинских и фармацевтических специалистов, необходимых для занятия профессиональной деятельностью.

Сложная ситуация с медицинскими кадрами наблюдается и в большинстве государств мира. В частности, нехватка медицинского персонала и перекосы в его подготовке были определены как основные узкие места в деле реализации Целей развития ООН на текущее тысячелетие и борьбе с наиболее распространенными заболеваниями. Многие пациенты не получают необходимой медицинской помощи в силу нехватки персонала МО или из-за того, что медицинские работники не имеют возможности для регулярного повышения квалификации и знакомства с новыми технологиями.

По данным экспертов ЕРБ ВОЗ, жители восточной части европейского региона покидают свои страны в поисках более высоких заработков (Польша, страны Балтии, Болгария, Венгрия и др.). Работающие в отрасли здравоохранения стран ЕС медицинские сестры стареют, поэтому основной проблемой региона является неспособность привлечь и удержать молодых медицинских сестер. В Дании, Исландии, Норвегии, Швеции и Франции средний возраст медицинских сестер составляет от 41 до 45 лет. В Великобритании более половины медсестер старше 40 лет и каждая пятая из них уже достигла возраста 50 лет.

Такие же тенденции наблюдаются и среди врачей. Если в 1985 году 55 % врачей во Франции были моложе 40 лет, то к 2010 году этот показатель сократился до 23 %. Исследование, проведенное в Великобритании, свидетельствует о том, что только 19 % работников системы здравоохранения были моложе 40 лет, и около 40 % тех, кому за 50, должны были уйти на пенсию в течение последующих 10–15 лет.

По сравнению с экономически развитыми странами ЕС кадровая ситуация в отрасли здравоохранения России имеет региональную окраску. В частности, медицинские кадры, являясь наиболее ценным и　значимым ресурсом здравоохранения Дальнего Востока России, оказывают решающее влияние на　процесс осуществления любых перемен в　области охраны здоровья дальневосточников. Постарение медицинских кадров на Дальнем Востоке идет опережающими темпами, а их убыль из отрасли имеет устойчивую тенденцию к росту.

Проблема дефицита кадров в региональном здравоохранении могла быть частично решена за счет миграционного притока специалистов из государств Средней и Центральной Азии. Однако для этого необходимо создание для них специальных социально-бытовых условий и вклад достаточного уровня капиталовложений в профессиональное усовершенствование. Хотя, на наш взгляд, с точки зрения формирования прогноза, кризис региональной медицины уже вышел из контролируемого состояния и в скором времени в отдельных субъектах РФ ДФО произойдёт неконтролируемое обрушение обеспечения кадрами системы медицинской помощи населению (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012; Дьяченко В.Г., Литвинцева С.А., 2018; Дьяченко В.Г., 2019).

Кризисное состояние кадров высшего звена систем здравоохранения почти универсально, от него не застрахован ни один регион России. В отечественном здравоохранении существует скрытая хроническая нехватка врачей в результате десятилетий недостаточного инвестирования в их обучение, переподготовку, заработную плату, а также в условия труда и управление (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Динамика обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками РФ в 2000–2017 гг. (на 10 тыс. населения)

Это уже давно привело к острой нехватке ключевых специалистов первичного звена, росту показателей смены рода занятий и раннего выхода на пенсию, а также к росту региональной, национальной и международной миграции.Здравоохранение субъектов РФ Дальнего Востока России продолжает сохранять серьезные структурные диспропорции. Это выражается смещением акцента в пользу человеческого фактора производства медицинских услуг в ущерб технологическому, материально-техническому и прочим факторам производства. На фоне сохраняющегося объема выпуска врачей и среднего медицинского персонала все более нарастает отставание в обеспечении медицинских учреждений современными зданиями, оборудованием, эффективными лекарственными препаратами и пр.Содной стороны, это объясняется политической недальновидностью, с другой – практикой остаточного финансирования провинциального здравоохранения. На этом фоне для отрасли продолжает сохраняться низкий уровень доходов персонала МО. Несмотря на декларируемую государством всеобщую доступность медицинской помощи, равенство граждан при ее получении, на практике растет платность медицинских услуг и формируется устойчивый тренд снижения их доступности и качества (Шишкин С.В. с соавт., 2018).

Дальневосточники на рынке здравоохранения стран АТР. По оценкам региональных экономистов, Дальневосточный федеральный округ уже сегодня зарабатывает в целом больше, чем тратит. Поэтому, если стремиться к сиюминутной отдаче, необходимо заниматься освоением нефтегазовых месторождений Сахалина, Татарского пролива, Магаданского шельфа и других богатых углеводородами участков дальневосточных территорий (Заусаев, В. К., 2013). Однако главным препятствием экономического роста региона была и остается проблема формирования собственных трудовых ресурсов, основанная на количественном и качественном дефиците человеческого потенциала. И это снова возвращает управляющие структуры региона к главной проблеме Дальнего Востока - демографии, играющей определяющую роль в судьбе субъектов РФ ДФО. Поэтому для начала необходимо в самые короткие сроки добиться прекращения опережающего оттока населения из региона (Заусаев В.К., Кручак Н.А., 2017).

Сегодня, в силу определенных рыночных обстоятельств, уровень жизни дальневосточников ниже, чем в среднем по стране. Связано это с более высокими ценами практически на все группы промышленных и продовольственных товаров. Низкое качество жизни большинства дальневосточников связано с неразвитостью и малодоступностью услуг социальной сферы, в частности, образования и здравоохранения. Ограничена свобода передвижений из-за несоответствия тарифов транспортных пассажирских перевозок доходам большинства дальневосточников. Опережающий рост тарифов на электроэнергию и услуги ЖКХ. Все эти негативные факторы подталкивают молодых, перспективных специалистов отрасли (врачей и медицинских сестер), способных найти себе хорошую работу в любом месте, к переезду в центральные регионы России или за рубеж.

Под влиянием глобализации и информационных технологий за последние годы в современном социуме произошли значительные изменения, которые не являются исключением из перечня формируемых трендов. В медицине к одному из таких новых трендов в развитии можно отнести медицинский туризм.Данным термином чаще всего обозначают временные выезды (путешествия) людей в другие страны с целью получения медицинских услуг и решения существующих проблем со здоровьем. Несмотря на парадоксальность данного словосочетания, оно уже не вызывает недоумения,и более того, сам термин является не предметом дискуссии, а выражением различных точек зрения на проблему формирования этого феномена (Лядова А.В., 2017). Вступление России в ВТО в 2012 году укрепило позиции производителей медицинских услуг стран АТР за счет стойкого роста объемов «медицинского туризма» граждан России в Китае, Южной Корее, Японии, Сингапуре и Таиланде (Дьяченко В.Г. с соавт., 2013).

В здравоохранении, как и любой другой области деятельности человека, может быть выделено две стороны. Одна - профессиональная, которая составляет социальный аспект медицинской деятельности, другая - экономическая, которая предполагает определенный круг производственных и хозяйственных отношений между производителем медицинских услуг (медицинским работником) и их потребителем (пациентом). Сегодня нет такой сферы применения способностей человека, которая не требовала бы наличия определенных профессиональных навыков или в которой отсутствовало бы содержание. Именно медицинской деятельности присущ высокий уровень нравственных аспектов и обязательств в сочетании с чисто рыночными подходами регулирования. Причем производители (МО)представлены теми хозяйственными формами, в ограниченных объективных рамках которых неизбежно совершается производство и реализация медицинских услуг.

Как известно, современная модель взаимоотношений между врачом и пациентом основана на информированном согласии последнего на оказание обозначенных в договоре медицинских услуг и манипуляций. Однако, учитывая ограниченность предоставляемой агентами экспортеров медицинских услуг информации о возможных последствиях, больной не всегда способен принять взвешенное решение и объективно оценить возможные риски от лечения за рубежом. Кроме того, в разных странах стандарты медицинской этики могут отличаться, например, в сфере трансплантологииили применения стволовых клеток (Lee C., 2007; Kangas B., 2010; Crooks V.A., 2013).

Сегодня не существует такого вида профессиональной деятельности, которая бы содержательно осуществлялась в отрыве от какой-либо конкретной экономической формы в условиях рыночных отношений.Вдействии рыночных механизмов на формирование современных экономических процессов, протекающих в здравоохранении в рамках обобщения известных фактов и тенденций, отражающих существо рассматриваемой проблемы, следует выделить ряд обстоятельств.

Одним из элементов рынка общественногоздоровья является рынок медицинских услуг.Функционирование системы здравоохранения вусловиях рыночных отношений обусловливается необходимостью применения экономическихзаконов в деятельности медицинских учреждений. Рынок медицинских услуг функционирует привзаимодействии трех основных параметров - спроса, предложения и цены. Главным фактором, определяющим величину спроса и предложения наплатные медицинские услуги, является цена.Определяющий момент в потребностях медицинских услуг - нужда индивидуума в сохранении и приумножении состояния своего здоровья. Нужда медицинская- осознанное либо ощутимое чувство «нехватки здоровья». Другими словами, нужда медицинская - нехватка состояния нормы, нехватка индивидуального физического и духовного благополучия, нехватка жизни, нехватка физической и психической свободы, а медицинский спрос - экономический эквивалент возможности удовлетворения потребности в медицинской услуге. Приэтом медицинская потребность – объективнаянеобходимость пациента в медицинской услуге.Спрос- количество медицинских услуг, котороежелают и могут приобрести пациенты за некоторый период по определенной цене, т.е. платежеспособная потребность в медицинских услугах.Спрос на услуги при прочих равных условияхизменяется в обратной зависимости от цены. Снижение цены на медицинские услуги побуждаетпокупателя приобрести в большем количествеподешевевшие услуги (эффект дохода), особенно если некоторые из них являются заменителями почти аналогичных, но более дорогих услуг(эффект замещения).

Рынки медицинских услуг в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Медицинский туризм. Для экономически развитых стран, например, таких как США, медицинский туризм имеет большие перспективы роста и потенциально дестабилизирующие последствия. Прогноз «DeloitteConsulting», опубликованный ещё в августе 2008 года, показал, что медицинский выездной туризм в США может вырасти в десять раз в течение следующего десятилетия. По оценкам экспертов в 2007 г. 750 000 американцев выезжали за границу для получения медицинской помощи, в последующие годы наблюдается ежегодный рост медицинского туризма граждан США, а это потери миллиардов долларов для самой дорогой медицины мира. Финансовые ресурсы пациентов из США перераспределяются вКанаду, Кубу, Коста-Рику, Эквадор, Индию, Израиль, Иорданию, Малайзию, Мексику, Сингапур, Южную Корею, Тайвань, Таиланд, Турцию и др. из-за низких тарифов на медицинские услуги этих стран.

Медицинский туризм сопряжен с некоторыми рисками, которые местная медицинская помощь либо не несет, либо несет в значительно меньшей степени, чем в странах, откуда приехали туристы.Качество послеоперационной помощи также может значительно различаться в зависимости от больницы и страны и может отличаться от стандартов США или Европы.Кроме того, путешествие на большие расстояния вскоре после операции может увеличить риск осложнений. Снижение подвижности во время длительных перелетов может располагать к развитию тромбоза глубоких вен и, возможно, легочной эмболии. Кроме того, в медицинских учреждениях, занимающихся лечением медицинских туристов, может отсутствовать адекватная политика рассмотрения жалоб для недовольных пациентов.Различия в стандартах производителей медицинских услуг во всем мире были признаны Всемирной организацией здравоохранения, и ещё в 2004 году она создала Всемирный альянс за безопасность пациентов .Этот орган помогает больницам и правительствам во всем мире в разработке политики и практики безопасности пациентов, которые могут стать особенно актуальными при предоставлении медицинских туристических услуг.

Получение медицинской помощи за границей может столкнуть медицинских туристов с незнакомыми им юридическими вопросами. Хотя некоторые страны, которые в настоящее время представляют себя в качестве привлекательных мест для медицинского туризма, предоставляют некоторые средства правовой защиты от врачебных ошибок, эти юридические возможности могут быть недостаточными для медицинского туриста.В случае возникновения проблем пациенты могут не иметь достаточных средств для покрытия реальных затрат за пределами личной страховки или могут не иметь возможности получения компенсации по судебным искам из-за врачебных ошибок.

Медицинский туризм может сопровождаться серьезные этическими проблемами. Например, незаконная покупка органов и тканей для трансплантации была доказана и изучена в таких странах, как Индия, Китай, Колумбия и Филиппины.Медицинский туризм, основанный на инновационных технологиях, таких как лечение стволовыми клетками, часто подвергается критике по причине наличия мошенничества, вопиющего отсутствия научного обоснования и безопасности пациентов.Однако при разработке передовых технологий, таких как предоставление «недоказанных» методов лечения пациентам вне рамок регулярных клинических испытаний, часто бывает трудно провести различие между приемлемыми медицинскими инновациями и недопустимой эксплуатацией пациентов.

Спрос на услуги в области здравоохранения стабильно растет в большинстве государств Азиатско-Тихоокеанского региона в основном за счёт «медицинского туризма» из стран ‒ соседей по АТР, в том числе из России. Согласно расчетам специалистов, при существующих темпах ростак 2050 году объем расходов на здравоохранение в большинстве стран Организации экономического сотрудничества и развития превысит 20% ВВП.

По оценкам экспертов, уже в 2015 году объем мирового рынка медицинских услуг стал превышать 100 миллиардов долларов. Это означает, что около 50 миллионов пациентов будут выезжать за рубеж ежегодно с целью получения доступного и качественного медицинского обслуживания. Поэтому у стран АТР много конкурентов, которые также рассматривают медицину как резерв экономического роста. Параллельно упрощается визовый режим. В настоящее время для получения визы в некоторые страны при связанной с медицинской услугой поездке достаточно письма с подтверждением от принимающей медицинской организации.Одна из особенностей развития медицинского туризма ‒ это продвижение информации о предоставляемых медицинских услугах с помощью сетевых ресурсов. Учитывая возрастающее число «медицинских» туристов во всем мире, вопрос о качестве, достоверности такой информации становится крайне актуальным. Ведь, как правило, сайты, на которых рекламируется лечение за рубежом, не приводят данных статистики о послеоперационных осложнениях или проблемах реабилитационного периода(Лядова А.В., 2017).

Китай.Еще в начале 1990-х годов КНР принадлежала к числу стран, последовательно повышающих эффективность системы охраны здоровья населения. Однако доля расходов на здравоохранение в ВНП была ниже соответствующего показателя во многих экономически развитых странах. В августе 2006 г. правительство Китая создало координационную группу по реформированию здравоохранения, в которую вошли представители полутора десятка министерств и государственных комитетов. В первую очередь был выдвинут план укрепления ведущей роли правительства в реформировании управления государственными медицинскими учреждениями, снижении расходов населения на здравоохранение.

В настоящее время создана система медицинского страхования для рабочих и служащих в городах и поселках на основе общественного планирования и взносов частных лиц, причем сфера действия этой системы постепенно расширяется. Традиционная китайская медицина и фармакология, а также сочетание методов китайской и западной медицины развиваются совместно. Заметно снизился уровень заболеваемости многими инфекционными болезнями, эпидемии локализованы, усиливается доступность и качество медицинской помощи жителям сельских районов. По средней продолжительности жизни населения, снижению смертности младенцев и рожениц Китай находится в первых рядах среди развивающихся стран, по некоторым показателям он достиг уровня развитых западных стран.

В сельских районах в основном сформировалась трехступенчатая (уездная, волостная и деревенская) лечебно-профилактическая система обслуживания для всех. 91,5% общего количества жителей сельской местности Китая приняли участие в новой сельской кооперативной медицинской программе к концу 2008 г., опережая на два года плановый график. Правительство КНР сообщило, что эта программа в настоящее время покрыла почти все округа Китая, города и районы с сельским населением.

На реформу здравоохранения Правительство Китая выделило из государственного бюджета с 2009 по 2011 год 850 миллиардов юаней (124 миллиарда долларов). Согласно утвержденному плану, как сообщало агентство Синьхуа, эти средства будут расходоваться на «создание всеобщего доступа к базовому медицинскому страхованию, введение системы «основных» лекарственных средств, совершенствование условий оказания первичной медико-санитарной помощи, а также обеспечение равноправного доступа к базовым услугам здравоохранения и экспериментальных реформ государственных медицинских учреждений». В числе конкретных шагов реформы предусмотрено строительство около двух тысяч больниц уездного уровня, которые бы отвечали «общенациональным стандартам здравоохранения».

В рамках реформирования охраны здоровья населения в Китае опережающими темпами идет развитие медицинской науки, построена крупнейшая в Азии научная база для разработки технологий использования стволовых клеток. Как пишет «Компьюлента», научный городок расположен в городе Тайчжоу (провинция Цзянсу), где находится множество медицинских и фармакологических предприятий и частных исследовательских центров. Значительное ускорение и невероятный уровень инвестиций в последние годы получила китайская фармацевтическая промышленность, в частности, германский фармпроизводитель ‒ компания Merck сообщила, что вкладывает 150 миллионов евро (225 миллионов долларов) во всемирный центр R&D Фармации и биотехнологии в Пекине.

Параллельно реформам системы оказания медицинской помощи населению власти Китая сформировали весьма жесткое отношение к лицам, посягнувшим на здоровье граждан. В частности, в северном китайском городе Шинзячуан в 2009 году были казнены два предпринимателя, «обогативших» дешевую молочную смесь для младенцев меламином. Суд отклонил апелляции обоих о помиловании. Всего по делу об отравленной смеси был осужден 21 человек. Во время следствия выяснилось, что уловку с меламином использовали минимум на 12 крупных китайских молокозаводах.

Конечно, китайское общество далеко от идеала и уровень здоровья населения КНР еще не достиг критериев экономически развитых стран, однако уровень политической воли, решимость, целенаправленность и настойчивость ЦК КПК и правительства в проведении реформ социально-экономического развития поднебесной не могут не вызывать уважения и даже, в определенной мере, зависти у жителей Дальнего Востока России.

Жители Дальнего Востока России все чаще и чаще обращаются за медицинской помощью в клиники Китая. Следует отметить, что с　точки зрения въездного туризма Китай является одним из　мировых лидеров. Однако именно медицинский туризм до　последнего времени не　относился к　числу безусловных приоритетов китайского руководства (хотя, стоит заметить, что и　без этого поток иностранных пациентов был велик). Сегодня　же в　Китае существует государственная программа по　превращению страны в　регионального лидера медицинского туризма. Если рынок мирового медицинского туризма растет всреднем на30%, вгод, товКитае этот сегмент бизнеса в　ближайшие годы будет развиваться невиданными темпами- на100% вгодовом исчислении. Это означает, что если сейчас с　лечебными целями в　Китай приезжает около 200　тыс. пациентов в　год, то　через несколько лет это число вырастет в　разы.Значительную часть из них составляют граждане РФ.

Вряд　ли стоит говорить о　том, сколько долларов приходится в　год на　медицинское обслуживание среднестатистического китайца (сравнение еще долго будет проигрывать благополучным странам с　малым населением　- Швейцарии, Швеции, Норвегии и др.). С　точки зрения медицинского туризма важнее другое: наличие необходимой инфраструктуры для приема и　лечения иностранцев в　Китае. Главное преимущество лечения в　Китае ‒ это соединение возможностей западной и　традиционной китайской медицины. При этом западная медицина в　Китае развита ничуть не　хуже, чем в　Европе, но　стоимость лечения на　порядок ниже. Есть и　другой аспект　‒ ряд заболеваний, в　первую очередь хронических, плохо поддается лечению при помощи западных методик, но　успешно излечивается благодаря традиционной китайской медицине. Реабилитация после инсульта, лечение бронхиальной астмы, ХОБЛ, ДЦП, псориаза, хронических нервных расстройств　- далеко не　полный перечень того, что может традиционная медицина Китая.

Китай интересен для пациентов со　всего мира еще и　тем, что здесь разрешен целый ряд медицинских технологий, которые пока ещё находятся в　стадии изучения в　России и　на　Западе. Речь идет, прежде всего, о　лечении стволовыми клетками и　генной терапии онкологических заболеваний. Наиболее привлекательными городами с　точки зрения медицинского туризма являются Пекин (здесь собран весь цвет китайской медицинской науки), Шанхай (власти города стремятся превратить его в　своеобразный медицинский «ХАБ»), Тяньцзинь, Гуанчжоу, Харбин и　др. В　каждом из　названных городов есть свои знаменитые госпитали общего профиля, а　также узкоспециализированные клиники.Популярным направлением медицинского туризма в Китае является лечение и протезирование зубов.　 Стоматология в Китае – это современное оборудование, качественное лечение, низкая стоимость, короткие сроки.

Лечение в Китае поражает своим разнообразием – многие заболевания имеют несколько способов лечения, что позволяет подобрать наиболее подходящий и эффективный с учетом всех особенностей конкретного случая.Особой популярностью пользуетсяиглотерапия, которая используется уже на протяжении многих веков, не менее популярна и　диагностика по пульсу, с помощью которой высококвалифицированные　китайские специалисты способны выявить практически любое заболевание. Особой известностью пользуется　китайский　массаж, который применяется в комплексе с другими методами реабилитации на таких популярных среди жителей Дальнего Востока России санаториях, как медицинский центр Удаляньчи.

Таким образом, российскому пациенту в китайской клинике будет обещана медицинская помощь науровне международных стандартов поразумной цене. Здесь вравной степени представлены клиники как западной, так и　традиционной китайской медицины, где делают уникальные операции и　успешно лечат многие острые и хронические заболевания. По нашим оценкам, число дальневосточников, получающих медицинскую помощь в клиниках Китая, уже давно превышает 30 тыс. пациентов год, причем их число довольно быстро растет. По данным выборочных опросов российских туристов, получавших медицинскую помощь в клиниках КНР, привлекательным фактором являются ценовые характеристики оказываемых услуг и сервис.

Япония. Предприняв попытку выхода на международный рынок медицинских услуг, Япония старается конкурировать с Китаем, Южной Кореей, Таиландом и Сингапуром, где медицинский туризм граждан России уже давно приобрел внушительные масштабы. На различных форумах представители агентств по развитию туризма пытаются донести до потенциальных клиентов все преимущества лечения в Японии. Причем стоит учесть, что медицина в Стране Восходящего солнца - не из дешевых, а, следовательно, организаторам медицинского туризма надо найти такие нюансы и аспекты, которые бы стали решающими в выборе дальневосточниками японских клиник.

Одним из решающих аргументов является то, что Япония　- одна из самых удивительных и　неординарных стран мира. Так, при населении около 127　млн человек, из которых 16 % благополучно доживают до 100　лет, уровень инвестиций в охрану окружающей среды - невероятен. В этой связи неудивительно, что по продолжительности жизни Япония занимает первое место в　мире. Решающим фактором долголетия японцев считается не только здоровое питание и их общеизвестная дружелюбность, но и эргономика их жилищ.

Вместе с демографическим своеобразием Япония обладает весьма эффективной и экономной системой здравоохранения, которая, в частности, требует в два раза меньше расходов и достигает лучших медицинских результатов, чем системы здравоохранения таких экономически развитых стран, как США, Великобритания и Германия. Требуемый паритет затрат и результатов в системе охраны здоровья своих граждан Япония формирует путем внедрения нескольких инструментов, в частности, запрета на прибыль страховых компаний, ограничений доходов производителей медицинских услуг и широкого спектра профилактических мер. Среднестатистический японец посещает врача 14 раз в год, намного чаще, чем россияне, американцы и немцы. Они могут выбирать лечащего врача или узкого специалиста, причем длительных задержек в приеме, как правило, не происходит. Японское здравоохранение помогает делать жизнь людей долгой и качественной.

Система оказания медицинской помощи в Японии – гибридная система, финансируемая за счет страховых взносов, связанных с работой, и налогов – является всеобщей и обязательной и потребляет около 8 % ВВП страны. В Японии нет случаев банкротства из-за болезни членов семьи, поскольку никому из её граждан не было отказано в страховом покрытии из-за каких-либо существовавших ранее условий. В то же время здравоохранение Японии далеко от идеала, в связи с чем многие эксперты утверждают, что, по всей видимости, оно потребует существенных изменений в ближайшие десятилетия.

Тем не менее, правительство оплачивает четверть от общей стоимости медицинской помощи, а работники и работодатели посредством обязательного страхования оплачивают оставшуюся часть. «Больше трети взносов работающих используется на передачу финансовых ресурсов от молодых, здоровых и богатых к старым, больным и бедным». Трудовые ресурсы крупных корпораций платят около 4 % своей зарплаты в страховой фонд. Эти выплаты ограничены суммой 6 тыс. USD в год. Средняя сумма ежегодных выплат на одного работника составляет 1931 USD. По данным американской национальной ассоциации здравоохранения, типичный американский служащий в год выплачивает 3354 USD. Что же относительно самозанятого японца и безработного, то в Японии они обязаны выплатить для страхового покрытия около 1600 USD. Кроме того, пациенты трудоспособного возраста должны вносить 30 % доплату за лечение и лекарства – это самая высокая подобная выплата в мире.

Сегодняшний качественный уровень медицины в Японии весьма высок. Как ни парадоксально, но мощный рывок был сделан после страшной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. Именно тогда в Японии возникла необходимость в высококлассных медицинских специалистах. Теперь высочайшее качество медицины этой страны, а именно диагностики и лечения, стало традицией и отличительной чертой.

По уровню научного медико-биологического потенциала Япония занимает второе место среди развитых стран мира. Здесь насчитывается 240 научно-исследовательских учреждений медико-биологического профиля, в которых работают около 73 000 ученых-медиков.Медицина Японии является общепризнанным лидером в области современных технологий. Это выражается, в первую очередь, в первоклассном и ультрасовременном оснащении японских медицинских центров. Так, например, по количеству аппаратов магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии Япония занимает первое место в мире.

К 2050 году 40 % граждан Японии окажутся за порогом 65-летия. Структура заболеваний и патологических синдромов пожилых людей становится все более дорогой для лечения, поскольку уровни заболеваний раком, инсультом, болезнью Альцгеймера неуклонно возрастают. В связи с этим формируются структурные диспропорции в отрасли, когда виды и объемы медицинской помощи пожилым японцам тормозят доступность медицинских услуг трудоспособному населению из-за значительных очередей. Государству пока не удаётся сократить продолжительность пребывания в больницах, причем это происходит на фоне того, что в отрасли здравоохранения Японии сформировалась нехватка акушеров, анестезиологов и специалистов скорой помощи, что связано с относительно низкой оплатой труда, долгими часами работы и высокой нагрузкой во многих госпиталях. В отделениях экстренной помощи многих больниц недостает коек и затруднена ранняя диагностика заболеваний.

В настоящее время широкую огласку получили случаи отказа в госпитализации больным и беременным женщинам, в экстренной хирургической и акушерской помощи из-за недостаточной укомплектованности врачами экстренных служб больниц. Квалифицированные врачи, как правило, покидают привычные всем японские больницы, переходя на более высокую заработную плату и более предсказуемые часы работы в частные клиники. Там они становятся врачами первого контакта и восполняют низкую плату за лечение высоким объемом работ, рассматривая пациентов как некий материал на конвейере по производству медицинских услуг.

В то же время японская система здравоохранения не заслуживает тех лавров за сравнительно крепкое здоровье японцев, которые ей иногда приписывают. Все-таки основной вклад в здоровье японцев осуществляют культурные и национальные традиции, в частности рацион питания и образ жизни. Здесь совершается меньше тяжких преступлений, происходит меньше ДТП и далеко не так остро стоит проблема ожирения. По данным ОЭСР, лишь около 3 % японцев страдают от ожирения по сравнению с 20 % россиян, 25 % европейцев и 40 % американцев.

Тем не менее, «западная» пища проникла в рацион японцев, и в стране стало появляться все больше граждан с избыточным весом, ведущих к тому же сидячий образ жизни. Противодействие связанным с ожирением проблемам со здоровьем, известным здесь как «метаболический синдром», ведется в Японии мерами, которые, вероятно, нас удивят. Например, 70 % населения должны проходить обязательный скринин, и если обнаружится, что их талия почти исчезла, они обязаны проконсультироваться с лечащим врачом по поводу физических упражнений и диеты. Причем эти новшества введены на уровне закона.

В интервью журналу Medical & Health Tourism генеральный директор Tokyo International Medical Institute доктор Ю. Косидзука сказал: «Изначально японская система здравоохранения была рассчитана исключительно на граждан Японии. Но поскольку она показала свою высокую эффективность, политика правительства в этом вопросе изменилась, и в последние годы иностранцам тоже разрешили пользоваться ею». Согласно статистике Medical Exellence Japan, жители постсоветских стран в 2011–2016 гг. посещали Японию для лечения рака печени, кишечника, груди, поджелудочной, предстательной железы, патологии щитовидной железы, рассеянного склероза, хронической мерцательной аритмии, межпозвоночной грыжи, невриномы, артроза.Кроме того, популярнойв японских клиниках среди русских туристов становится услуга комплексной диагностики за короткое время, т.е.скрининг, который по-японски называется «нинген докку». К иностранцам японские врачи подходят индивидуально, предлагая детальное обследование в зависимости от жалоб и симптомов. Стоимость такого скрининга составляет около 1000 евро.

Сегодня нет официальной статистики об иностранцах, которые приезжают в Японию на лечение. Однако в стране уже есть несколько больниц, которые для улучшения финансовых показателей по своей инициативе начали привлекать пациентов из-за рубежа и проявлять интерес к медицинскому туризму как перспективному пути развития. Больницы сами определяют расценки на медицинские услуги, которые часто в разы выше прейскурантных, и это позволяет им хорошо зарабатывать на медицинском туризме. Пока активно включившихся в развитие медицинского туризма учреждений в Японии не так много. По большей части- это граждане Китая, приезжающие для прохождения комплексного осмотра и послеоперационного контроля, часто для курса лечения редкими и новыми лекарствами, которые трудно достать у себя на родине.

Иностранные специалисты в сфере медицинского туризма отмечают, что японские медучреждения мало внимания уделяют маркетингу, в частности сертификации на международном уровне, например, в получении сертификата от Объединенной международной комиссии (Joint Commission International, JCI), цель которой ‒ контролировать качество и безопасность предоставляемых медицинских услуг. Комиссия действует под эгидой американской независимой некоммерческой организации по аккредитации медицинских учреждений вне США. Сертификаты от этой комиссии уже получили более 300 больниц и клиник в 39 странах. Для этого медучреждение должно отвечать более чем тысяче условий и критериев, таких как инфекционный контроль, обеспечение безопасности больных и т.п. Для иностранных пациентов такой документ стал международным индикатором того, что больница соответствует высоким международным стандартам.

Правительство Японии начало рассматривать развитие медицины не только как внутреннюю социальную проблему, но и с учетом процесса глобализации. После изучения обстановки в июле 2009 года Министерство экономики и промышленности опубликовало директиву с рекомендациями подведомственным учреждениям о развитии медицинского туризма. Со своей стороны, министерство начало проводить исследования, чтобы найти пути и возможности облегчения процедуры посещения и пребывания иностранцев в Японии.В этих целях по инициативе министерства летом 2010 года была приглашена первая группа иностранцевдля прохождения комплексных медицинских осмотров в десятке японских больниц. Это было сделано с целью помочь больницам подготовиться к вхождению в прибыльный международный медицинский рынок. Но это комплексная задача, и министерство намерено в ближайшее время начать пилотную программу с участием двух консорциумов, включающих больницы, туроператоров, переводчиков и представителей других необходимых бизнес- кругов. Консорциумы начнут отрабатывать прием пациентов из-за рубежа, по большей части из России, Китая, Гонконга, Тайваня и Сингапура.

Южная Корея. Высокие цены на медицинские услуги в ряде стран АТР породили новый вид туризма - медицинский. Отправляясь в отпуск, люди все чаще совмещают отдых с лечением. Одной из ведущих стран в этой сфере услуг является　Южная Корея. Традиционная корейская медицина в комплексе с превосходным оборудованием и сервисом получила признательность во всем мире. 　Значительные инвестиции в экономику Южной Кореи позволили ей за последнее десятилетие выйти, по данным Международного Валютного Фонда, на 14-е место в мире по объемам внутреннего валового продукта, а по данным Мирового банка и ЦРУ – на 13-е место. Страна с 50-миллионным населением и ВВП в размере 969 871 млн. USD, или 19　400 USD на душу населения, что значительно расширило возможности финансирования проектовмодернизации охраны здоровья населения. Параллельно с совершенствованием системы медицинского страхования в Республике Корея шла модернизация медицинской помощи.

Эти факторы оказали существенное влияние на положительные изменения в состоянии здоровья корейцев. В частности, снизился коэффициент младенческой смертности и увеличилась продолжительность жизни. Конечно же, у корейцев изменился стиль жизни, улучшилось питание, паритет распределения доходов между богатыми и бедными, наблюдаются положительные сдвиги в решении проблем экологии, что также оказало влияние на показатели здоровья граждан Южной Кореи.

Финансирование медицинского страхования осуществляется путем сбора взносов. Страховой пакет одинаков для всего населения. Врачи больниц получают зарплату, а иногда им выплачиваются бонусы по достигнутым реальным результатам в улучшении здоровья пациентов. Уникальной особенностью корейской системы здравоохранения является то, что оказание медицинской помощи населению страны осуществляется главным образом в частном секторе здравоохранения. Частный сектор, который доминировал и ранее, до введения системы страхования, продолжал расти вместе с ростом доходов на душу населения и расширением охвата медицинским страхованием различных социальных групп корейцев.

В корейской системе здравоохранения и медицинского страхования положительным моментом стало то, что поток ресурсов между правительством, потребителями медицинских услуг, корпорациями и производителями медицинских услуг стал «прозрачным» и контролируемым. В большинстве случаев пациент имеет возможность выбора госпитального или амбулаторного учреждения, причем выбор распространяется, как на частные, так и на государственные клиники.

Южнокорейская медицина сегодня – это высококвалифицированные специалисты с международной репутацией, современные медицинские центры, оснащенные новейшим оборудованием, обеспечивающим передовые методы диагностики и лечения. Корейские медицинские учреждения предоставляют такие востребованные сейчас среди медицинских туристов услуги, как комплексное медицинское обследование, эстетическая хирургия, стоматология, операции по искусственному оплодотворению и многое другое. Кроме того, стоимость медицинских услуг в Корее ниже, чем в других странах, принимающих на обследование и лечение иностранных пациентов.

Последние несколько лет правительство Кореи активно продвигает сегмент медицинского туризма, оценивая его как один из наиболее прибыльных секторов экономики. Так, например, было подписано соглашение с властями Абу-Даби в области здравоохранения, в рамках которого гражданам ОАЭ разрешалось проходить лечение в четырех госпиталях Сеула. По оценке властей Кореи, выполнение этого соглашения принесет стране ежегодный доход в размере 52 млн. USD. Помимо этого, местные власти и заинтересованные органы предлагали ввести специальные медицинские визы, создать круглосуточный медицинский call-центр. Спецвизы помогли Корее в 2011 году получить более 8 тысяч туристов из России, Китая, Монголии. Причем Россия оценивается Кореей как рынок с наибольшим потенциалом, поэтому офис по продвижению медицинского туризма совсем был недавно открыт во Владивостоке.

Правительство Южной Кореи поддержало развитие этого сектора туризма, создав компанию «Медицинская Корея», направленную на продвижение медицинских услуг в Корее для граждан других государств. По данным Министерства здравоохранения Кореи,уже в 2011 году страна приняла 110 тысяч иностранных медицинских туристов, а по утвержденному плану к 2020 году их количество должно составить 400 тысяч.

Здравоохранение Южной　 Кореи наряду с традиционной корейской медициной предоставляет иностранным гражданам услуги следующими направлениями: общая диагностика, кардиохирургия, косметическая и пластическая хирургия, стоматология, офтальмология, гинекология, отоларингология, трансплантация органов, лечение злокачественных новообразований и др.Различные пакеты услуг по оценке состояния здоровья могут включать все от элементарных анализов до глубоких исследований на всех уровнях (от электрокардиограммы до ранней диагностики опухолей). Сегодня уже сотни граждан России, большинство из которых ‒ жители субъектов РФ ДФО, получают высокотехнологичную медицинскую помощь в корейских клиниках, таких как Госпиталь Святой Марии, Медицинский центр Самсунг (SMC), Медицинский центр Асан, Клиника восточной медицины Jaseng, «Конмаыль» и др.

Сингапур- островное государство, высокоразвитая страна с рыночной экономикой и низким налогообложением, в которой важную роль играют транснациональные корпорации. Численность населения всего 5 млн человек.Действительно, трудно найти страну, где бы так гармонично уживались вместе высокоразвитая экономика и древние культурные традиции; чистота и порядок на улицах, безопасность, отсутствие преступности и процветающее образованное население, новейшие достижения науки и техники и реальная свобода конфессий. Внутренний валовый продукт Сингапура достиг 161,947 млрд USD (44-е место в мире). ВВП на душу населения составляет 51 649 USD (4-е место в мире).

Сингапур - это уникальная страна, которая является образовательным, финансовым, туристическим и портовым центром Азии. Сингапур снова занял 1-е место по лёгкости ведения бизнеса. По мнению ВОЗ, система здравоохранения Сингапура – лучшая в Азии. По уровню развития она занимает шестое место в мире. Государство занимает 2-е место в мире по безопасности после Люксембурга, образовательная система признана одной из ведущих в мире. С каждым годом сюда приезжает все больше и больше молодежи из России и стран СНГ с целью изучения английского языка или получения высшего образования. Преимущества обучения в Сингапуре - британская система образования, повсеместное обучение на английском языке и стабильная экономическая ситуация. Складывается ощущение, что на этом маленьком участке Земли собрано всё лучшее, что есть сегодня в мире. Но не только это привлекает в Сингапур туристов со всего мира, а ещё и высочайший уровень медицины.

Государство инвестирует сотни миллионов долларов в систему здравоохранения и научные исследования в области медицины. Ведущие сингапурские госпитали по праву конкурируют с лучшими клиниками передовых стран Европы и Америки, имеют сверхсовременное оборудование и высококлассных специалистов практически во всех областях медицины. Всё это сочетается с гостеприимством и доброжелательностью врачей и всего мед. персонала. Очень часто в госпитали Сингапура обращаются люди, которые отчаялись получить квалифицированную медицинскую помощь в других странах, они находят эту помощь именно в Сингапуре. Профессионализм, высокотехнологичность, качество, комфорт, доступные цены – вот синонимы медицины Сингапура.

Сингапур– ведущий медицинский центр Азии благодаря разветвленной сети медицинских учреждений и поставщиков сопутствующих услуг, медицинской техники, биомедицинских научных компаний, производителей фармацевтической продукции, а также научно-исследовательских институтов. Используя тесное взаимодействие всех звеньев цепи, Сингапур предлагает инновационные продукты, решения и системы, охватывающие весь спектр медицинских услуг. Начиная от медицинского оборудования, фармацевтических препаратов, пищевых добавок и до традиционных лекарственных средств, предлагаемые продукты производятся по строгим мировым стандартам, что гарантирует их качество и безопасность. Эти медицинские продукты экспортируются и хорошо признаются во всем мире. В области клинических услуг Сингапур имеет одну из наиболее эффективных и разветвленных систем здравоохранения в мире.

Система здравоохранения Сингапура, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, признана лучшей в Азии и одной из лучших в мире. Всемирно известные врачи, медицинское оборудование, основанное на последних достижениях науки, клиники с сервисом высочайшего уровня. Неудивительно, что Сингапур ежегодно принимает более 400 тысяч медицинских туристов. Большая часть пациентов обслуживается в клиниках компании Parkway Group Healthcare Pte. LTD.

В клиниках Сингапураполучают медицинские услуги пациенты из многих стран мира (Тайвань, Индонезия, Малайзия, Россия, Казахстан, Украина, Индия, КНР, Гонконг, США, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии, Объединенные Арабские Эмираты). Лечение в Сингапуре удобно для иностранцев еще и потому, что английский является одним из государственных языков Сингапура, что во многом снимает коммуникативные проблемы, возникающие при лечении, например, в Корее или Японии.

Таиланд ‒ развивающаяся аграрно-индустриальная страна, экономика которой находится в сильной зависимости от иностранного капитала. Основа экономики – сельское хозяйство (даёт около 60% валового национального продукта) и относительно развитая горнодобывающая промышленность.Таиланд с большим отрывом лидирует по экономической мощи среди стран Индокитая и чуть проигрывает Малайзии, Сингапуру и Индонезии. Страна прочно стоит на ногах и занимает в мире положение, сравнимое с Россией, в списке стран-лидеров со средним уровнем развития.Таиланд — азиатский дракон так называемой «второй волны». Первыми были в 60‒70-е годы Корея, Япония, Тайвань и Гонконг. В 80–90-е за ними пошли Таиланд, Малайзия, Сингапур и Индонезия. ВВП Таиланда составляет $150 млрд. Это 33место в мире, это около трети ВВП России. ВВП на душу населения — $2309, ВВП по ППС —$7580. Туризм приносит стране около 6 % ВВП. Через международный аэропорт в Бангкоке Таиланд связан со многими странами Европы, Азии, Америки и Австралии ежедневными регулярными рейсами.

По официальным данным, 20 % иностранцев, посещающих страну, едут сюда с целью получения медицинских услуг. Таиланд известен не только великолепными пляжами, но и качественной системой здравоохранения. Правительство страны уделяет много внимания развитию медицинского туризма, ведь в Таиланд каждый год прибывает более 1,5 миллиона туристов с целью лечения и диагностики своего здоровья. Растет поток пациентов и из России.　Интересен тот факт, что сегодня Россия занимает первое место в Таиланде по численности туристов среди европейских стран. На ее долю приходится около 18 % от всего потока туристов. Следом идет Англия – 17 % и Германия – 12,4 %. Более того, тайские власти рассчитывают, что поток российских туристов в 2020 году достигнет 1 миллиона человек.

Поскольку многие россияне даже не подозревают о медицинских возможностях Таиланда, в стране стартовал проект, в рамках которого туристы из России смогут пройти медосмотры в стране, воспользовавшись выгодными предложениями местных медицинских учреждений по ценам внутреннего рынка.На территории страны работает около 400 медучреждений. Страна гордится своим крупнейшим госпиталем, который первым в Азии получил сертификат международной организации по стандартизации и аккредитации JCI. На сегодняшний день 14 клиник Таиланда имеют такую аккредитацию.　

Но все-таки безусловным лидером медицинского туризма здесь остается эстетическая хирургия. Пациентам доступны современные технологии для коррекции физических дефектов и деформаций лица, косметическая и эстетическая коррекция лица, молочных желез, талии, бедер и ягодиц, операции по изменению пола и другие виды современной пластической хирургии.　

Цены на проводимые здесь операции, в сравнении с аналогичными в США, Европе и России, ниже на 50‒60 %. К примеру, операция по увеличению груди в Таиланде обойдется пациентке примерно в 1100 долларов США (обычно в эту стоимость входят и имплантаты). Липосакция будет стоить около 600 долларов США за одну процедуру, операция по подтяжке лица – 900 долларов США, а ринопластика – около 400 $.

Рынок медицинских услуг и формируемый спрос на них в приграничных с российским Дальним Востоком государствах влияет на рост объема выездного медицинского туризма из субъектов РФ ДФО. Несмотря на декларируемую государством всеобщую доступность медицинской помощи, равенство граждан при ее получении, на практике растет платность медицинских услуг и формируется устойчивый тренд снижения их качества.Следует отметить, что население ДФО уже в течение ряда лет дает свои весьма нелицеприятные оценки дальневосточной медицине.

Так, по данным опросов населения, проведенных в Хабаровском крае ещё в апреле 2006 года, по ряду направлений социологического исследования по уровню удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг более 60 % респондентов отрицательно отозвались о медицинских организациях, в которых получали медицинскую помощь. Более 50 % пациентов платили за лекарства в стационарах, более 90 % — за лекарства при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в дневных стационарах, более 65 % — за стоматологические услуги. За истекший период времени ситуация с доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи дальневосточникам только ухудшилась (Дьяченко В.Г., 2007; Дьяченко В.Г. с соавт., 2013; Дьяченко С.В. Дьяченко В.Г., 2015; Дьяченко С.В., 2015; Дьяченко С.В., 2018).

В условиях либеральной трансформации отечественной медицины мы являемся свидетелями развития противостояния между разными точками зрения на профессионализм. Противостояние, развертываясь на аренах публичной дискуссии как риторическая и идеологическая, имеет вместе с тем серьезные практические импликации. Практикующий врач постоянно убеждается, что в результате рыночных реформ его профессиональная деятельность становится полем борьбы ценностных конфликтов и ценностных выборов.

Перед обществом и конкретным потребителем медицинских услуг стоит нелегкий понятийный выбор определения того, что такое «хороший» врач и «плохой» врач. Уступая давлению либерально трансформированного государства, врач вынужден регулярно совершать действия, несовместимые с идеальным, «устаревшим» представлением о своей профессиональной роли. Причем в отдельных случаях, когда практикующие врачи вопреки этому давлению руководствуются внутренними критериями профессионализма, как правило «за свой счет», они вступают в конфликт с «новыми профессионалами», которые руководствуются уже идеологически новыми принципами, сформированными в условиях либеральных реформ отечественной медицины и трансформации высшей медицинской школы. При этом рыночная система организации медицинской помощи и подготовки кадров врачей начинает превалировать, смещаясь к принципу производства медицинских и образовательных услуг, отодвигая на второй план этические и деонтологические основы охраны здоровья населения.

Современные темпы развития отечественной медицины обусловливают необходимость внесения изменений в ряд процессов и структур управления медицинскими организациями. Данный этап является переходом от индустриальной (производственной) к информационной медицине, основной особенностью которой является наличие принципиально нового ресурса – современных знаний и компетенций. В условиях перехода к информационной медицине, основанной на инновационных знаниях и компетенциях, изменяется и усиливается роль образовательных учреждений и, прежде всего, медицинских факультетов и университетов, осуществляющих подготовку кадров для современной медицины в условиях рынка. При этом медицинские вузы подвержены двоякому воздействию. С одной стороны, трансформация и автоматизация современной медицины снижает востребованность в числе специалистов, ограничивающих свою деятельность производством «рутинных» медицинских услуг, а с другой стороны, она стимулирует рост уровня теоретической подготовки врачей новой фармации, что требует изменения образовательного процесса в вузах.

Вполне естественно, что недостатки преподавания естественно-фундаментального блока дисциплин (физики, химии, биологии, генетики, информатики и др.) в медицинских вузах носят системный характер, снижают конкурентоспособность их выпускников на рынках труда, поскольку сегодня во многих медицинских организациях при производстве медицинских услуг используются инновационные медицинские технологии и медицинское оборудование (микробиологические и биохимические анализаторы; IT-системы IHE, HL7, DICOM; АРМы по большинству специальностей; хирургические системы с 3D визуализацией – Da Vinci и др.), принципы работы которых построены на новых знаниях, которые выпускники провинциальных вузов получают в ограниченном объеме. В связи с этим руководителям медицинских организаций в процессе изучения кандидатов из числа выпускников медицинских вузов на вакантные должности врачей приходится сталкиваться с рядом проблем. Наиболее важной, по их мнению, является проблема недостаточного уровня подготовки молодых специалистов для реализации современных стандартных технологий.

Большинство руководителей здравоохранения полагают, что именно в условиях перехода от информационно-сообщающей модели подготовки будущих врачей на систему формирования компетенций, моделирующей и формирующей его будущую профессиональную деятельность, необходимо широкое внедрение активных форм обучения, позволяющих формировать специалиста, способного быстро адаптироваться к изменяющимся производственно-экономическим условиям и направлениям трансформации современной медицины в условиях рынка. В значительной степени преодолеть эту проблему призвана реализация образовательных стандартов серии ФГОС-3, которая предусматривает смещение приоритетов в сторону формирования стандартного уровня практических навыков, направленных на реализацию ключевых (базовых, универсальных) и профессиональных компетенций. Тем не менее, сегодня всё чаще приходится слышать нелестные отзывы о снижении уровня компетенций отдельных врачей и качестве подготовки медицинских работников в целом.

Кризис профессионального самоопределения.Кризисное состояние кадров высшего звена систем здравоохранения почти универсально, от него не застрахован ни один регион России. В отечественном здравоохранении существует скрытая хроническая нехватка врачей в результате десятилетий недостаточного инвестирования в их обучение, переподготовку, заработную плату, условия труда и управление. Это привело к острой нехватке ключевых специалистов первичного звена, росту показателей смены рода занятий и раннего выхода на пенсию, а также к росту региональной, национальной и международной миграции.

В то же время, ситуационный анализ предложений на рынке труда в некоторых странах Азиатско-Тихоокеанского региона (КНР, Япония, Республика Корея, Сингапур), проводимый нами в течение последних лет, показал, что в большинстве стран АТР наблюдается избыток предложения видов и объемов медицинской помощи. Кроме того, в Японии и Сингапуре предпринимаются попытки ограничить прием студентов в медицинские учебные заведения из-за перепроизводства специалистов медицинского профиля. Процесс этот идет достаточно медленно и особенно затруднен при развитии сети частных учебных заведений и при децентрализации контроля над медицинским образованием и передаче этих функций на региональный или коммунальный уровень. Что же относительно современной России, то, по мнению экспертов НИУ ВШЭ (Шишкин С.В. с соавт., 2018), совершенствование медицинского образования в России должно идти по следующим направлениям:

h Изменить структуру подготовки медицинских кадров для устранения дефицитов в кадровом составе медицинских организаций за счет расширения целевого приема студентов с обязательствами работы по дефицитным специальностям, а также регуляции структуры приема в ординатуру/аспирантуру с акцентом на подготовку врачей по специальности «Общая врачебная практика» и другим дефицитным специальностям (гематологи, проктологи, ревматологи и др.).

h Реализовать программуподготовки менеджеров для здравоохранения в рамках совершенствования нормативной и методической базы, обеспечивающей постоянное обновление программ профильных вузов и организаций дополнительного образования с целью знакомства с новейшими достижениями мировой медицинской науки и практики.

h Широко привлекать ведущих зарубежных специалистов к повышению квалификации врачей и менеджеров здравоохранения в интересах интенсификации международного обмена знаниями и компетенциями. Создание системы независимой аккредитации российских врачей, проводимой с участием, в том числе, зарубежных специалистов и экспертов.

h Вводить экономические механизмы, повышающие заинтересованность ведущих медицинских клиник в предоставлении клинической базы для обучения студентов, включая формирование тарифов в системе ОМС, отражающих реальный вклад медицинских клиник в процесс обучения, предоставление существенных надбавок персоналу, участвующему в этом процессе.Создавать новые университетские клиники для практической стажировки будущих врачей на рабочих местах и проводить внешнюю аттестацию преподавателей медицинских вузов с участием в том числе и зарубежных специалистов с увеличением срока послевузовской подготовки врачей до 3–5 лет.

Пример экономически развитых стран, которые в XXI веке демонстрируют миру свои достижения, следует рассматривать как следствие успешной модернизации образования и науки. Эффективное развитие государства требует подготовки высококвалифицированных специалистов, обладающих соответствующими знаниями и навыками для выполнения конкретных работ (Skvortsov V.N., 2013). Следовательно, сегодня необходим пересмотр моделей подготовки специалистов с ориентацией на достижение конечного результата в виде высокого уровня их компетенций, востребованных рынком труда (Ефимов В.С. с cоавт., 2014; Frank J. Retal., 2010; Abdelmarouf H. Mohieldein., 2017).

Либеральные преобразования экономической системы российского государства, прогнозируемые изменения рынка труда потребовали новых подходов к подготовке кадровых ресурсов (Васильев А.А., 2014; Воронов В.В., Маркин В.В., 2014). Именно это стало причиной трансформации отношений собственности, автономизации образовательных организаций, легитимации их предпринимательской деятельности, диверсификации источников финансирования, что и нашло отражение в российском законодательстве (Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации, 2012). С давних времен любые трансформации подготовки специалистов так или иначе затрагивали высшую медицинскую школу (Flexner A., 1910; Irby D.M, Cooke M., O’Brien B.C., 2010).

Анализ публикаций по эволюции подготовки специалистов для системы здравоохранения, ориентированного на достижение результата, отвечающих требованиям стандартов аккредитации национального и международного уровня, показывает следующее – медицинские вузы как в России, так и за рубежом, находятся на разных стадиях реформирования (Abramo, G.; D'Angelo, C. A.; Viel, F., 2013). Оценка отечественного и зарубежного опыта традиционных подходов к образованию позволяет выделить концептуальные характеристики моделей образовательных систем в виде модели подготовки специалиста и модели образовательной услуги (Ефимов В.С., 2014). Развитие рыночных отношений в России превратило в реальность факт того, что образование из бесплатной привилегии, оплачиваемой государством, превратилось в товар, а точнее услугу нематериального характера. За достаточно короткий промежуток времени сложился и продолжает активно развиваться рынок образовательных услуг, предложение которых за последние 10 лет имеет тенденцию к росту, а в отдельных случаях превышает спрос (Толстяков Р.Р., Мялкина НИ., 2016).

Переход к рыночным отношениям во всех сферах хозяйственных отношений в РФ формирует новые требования к медицинскому персоналу как в государственном, так и в негосударственном секторе производства данного вида услуг, где главной доминантой деятельности персонала становятся экономические стимулы (Нецепляев Д.А., 2009). Производство медицинских услуг потребовало изменения качества подготовки специалистов для отрасли здравоохранения, что выдвинуло на первый план формирование необходимого уровня компетенций специалистов медицинских организаций с опорой на внутренние и внешние экономические мотивации (Афонин Ю. А., Сагдеев Р. Р., 2012; Галимова А. Ш., Абдрахманова С. А.,2013).

Всемирный справочник медицинских школ, опубликованный ВОЗ, содержит оценку качества подготовки выпускников и гарантирует, что включенные в него университеты придерживаются признанных и одобренных стандартов (Карле Ганс, 2003). Предполагалось, что подписание РФ «Болонского соглашения» в 2003 г. позволит добиться трансформации отечественного образования в систему, обеспечивающую подготовку специалистов необходимого уровня в условиях рынка (Merkur S., Mladovsky P., Mossialos E., McKee M., 2008; Markin V.V., Voronov V.V., 2016).

Отечественная система профессиональной подготовки медицинских работников уже более двух десятилетий топчется на месте, реализуя либеральные подходы её трансформации, а сама идея реформирования потонула в бесконечных дискуссиях, ссылках на отсутствие финансового обеспечения и… поисках путей оправдания бездействия её руководителей. Возрастной потенциал преподавателей, научных работников, а особенно руководителей вузов, ведомственных и академических научных учреждений говорит сам за себя, поскольку число «пенсионеров с солидным стажем» в их стройных рядах уже давно превысило пределы «здравого смысла».

Многие медицинские вузы России не имеют собственных «университетских клиник» (баз профессиональной подготовки), что накладывает свой отпечаток не только на уровень качества подготовки кадров, но и на уровень профессиональных компетенций преподавателей вузов. Отсутствие реальных шагов по приближению системы отечественного медицинского образования к международным критериям в связи с подписанием Россией Болонской Декларации (GlobalEducationDigest., 2006), диверсификации научных исследований в сфере охраны здоровья тормозят движение отечественного здравоохранения вперед, что сопровождается процессами стагнации охраны здоровья граждан РФ.

Анализ социологической концепции медицинской профессии на примере классических работ Толкотта Парсонса и Мишеля Фуко (Парсонс Т., 2008; Фуко М., 2010) позволяет сделать следующие выводы:

• медицинские профессии организованы в социальном институте, выполняющем функции социального контроля;
• социальная значимость медицинской профессии обуславливает высокие требования к социально-психологической составляющей компетенции профессионала;
• медицинское образование тесно связано с медицинской практикой, определяя необходимость его непрерывности и определенные требования креативности и мобильности к профессионалу;
• одной из значимых характеристик медицинской профессии является ее корпоративность, обуславливающая особенности профессиональной этики и культуры;
• социальный характер медицинской профессии определяет особенности профессионального ролевого репертуара.

В этой связи следует отметить, что вступление в XXI век ознаменовалось формированием принципиально новой концептуальной модели медицинского образования, где вместо принципа «образование на всю жизнь» декларируется новый подход – «образование через всю жизнь» (life longlearning) (Доника А. Д., 2017). Таким образом, отечественное медицинское образование приблизилось к реализации положений Декларации по медицинскому образованию, принятой ещё 39-й Всемирной медицинской ассамблеей в Мадриде в 1987 году. В декларации указано следующее: «Медицинское образование есть процесс непрерывного обучения, начинающийся с момента поступления на медицинский факультет и заканчивающийся после прекращения медицинской практики» (Улумбекова Г.Э., 2017).

По мнению управляющих структур государства, отечественная медицина переживает период бурного развития, которое по темпам и качеству должно соответствовать ожиданиям российского общества. В концепции социально-экономического развития РФ до 2020 г. здравоохранению отводится важная роль, на основании чего и были сформулированы Концепция развития системы здравоохранения страны и Программа модернизации здравоохранения субъектов РФ в виде укрепления материально-технической базы медицинских организаций, внедрения современных информационных систем и современных стандартов производства медицинских услуг. На фоне реализации этих задач приходится признать, что сложившаяся в стране система профессионального медицинского образования имеет ряд слабых сторон.

Проведенный нами анализ показал, что современные выпускники вуза, владея академическими знаниями по фундаментальным дисциплинам, зачастую не способны оказать первую медицинскую помощь, определить группу крови, остановить кровотечение или выполнить простейшие манипуляции уровня среднего медицинского работника…». Это формирует ценностные конфликты, когда делается попытка вмешательства чиновников в содержание практической работы врача, которая вызвана проводимой реформой отрасли. Конфликты непосредственно сказываются на сути и содержании клинической работы и побуждают практикующего врача к выбору той или иной линии поведения, заключающей в себе в большей или меньшей степени отход от принятых ценностей профессии, внутренних профессиональных мотиваций и представлений о том, что есть личность врача, и что и как он должен делать.

При рассмотрении подобных ценностных конфликтов важно знать, насколько они не сводятся к риторике, а практически проявляются в мире действия как сталкивающиеся давления на профессиональную работу врача, в ответ на которые он вынужден делать выбор между разными линиями профессионального поведения, которые, отвечая одним требованиям к его работе, могут не отвечать другим. Исходя из того, как формулируются проблемы профессии на аренах публичного обсуждения самими врачами, а также другими заинтересованными участниками, требования, исходящие от профессии и укорененного в ней идеального образа профессионала и профессионализма, сталкиваются с требованиями, исходящими от государства и различных проводников его давления.Последнее включает прямые требования, зафиксированные в различных регулирующих документах, и косвенные, вытекающие из навязанных государством изменений в организации профессиональной деятельности профессионального медицинского сообщества.

Важным изменением в социальной структуре и содержании медицинской помощи в результате проводимых реформ является изменение её локальной пространственно-временной организации. Сюда относятся не только изменения в территориальной организации разделения медицинского труда, но и серьезные изменения в пространственно-временных параметрах работы врача с пациентами. Каждый случай работы с пациентом (производства медицинской услуги) представляет собой хронологическую цепочку шагов от первичного обращения пациента за помощью до постановки диагноза и проведения лечения (маршрут движения пациента по производственному конвейеру). Если раньше все эти шаги были сконцентрированы в одном месте (поликлинике) или минимальном наборе мест (СМП, поликлиника, включая набор расположенных в ней кабинетов, и больница), то теперь разные шаги могут размещаться в разных местах, доступ к которым регулируется отдельными очередями и соответствующей записью.

Это не только добавляет в прежние цепочки (маршруты) новые пространственные перемещения, действия и дополнительные временные траты и риски для пациента, но и создает иную ситуацию для врача, когда он, будучи как профессионал хорошо осведомленным о факторе времени и его значимости для конкретного случая, зачастую не может влиять на скорость прохождения пациентом этих цепочек и иногда на саму возможность их прохождения. Территориальное (географическое) и функциональное разнесение элементов медицинской помощи, сопрягающихся в коллективной профессиональной работе с частными случаями, по разным локализациям (учреждениям, кабинетам, населенным пунктам, районам города, врачам) вносит существенные сдвиги в разделение медицинского труда.