7.2. Кризис взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг

Общественные отношения в сфере производства и продажи медицинских услуг регулируются комплексным правовым подходом с применением норм гражданского, публичного, международного публичного и частного права. Вместе с темсоотношение публичного и частноправового регулирования в различных странах имеет свои особенности. С точки зрения систематизации, можно выделить три основные модели регулирования этих процессов. Первая модель - преобладание частноправового регулирования. Вторая модель - преобладание публично-правового регулирования. Третья модель - преобладание смешанного правого регулирования.

По мнению отдельных специалистов, научными интересами которых является правовое регулирование общественных отношений, независимо от типа организации правового регулирования отечественного здравоохранения возникает потребность в определении и разграничении правовой сущности понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Они считают, что медицинскую помощь необходимо рассматривать как системообразующее, публично-правовое понятие, регулируемое нормами публичного и международного права.А медицинскую услугу, которая является формой правового регулирования сложного комплекса отношений, возникающих между производителем медицинской услуги (медицинской организацией или врачом частной практики) и конкретным потребителем (пациентом), следует рассматривать как отношения, основанные на договоре, которые регулируются комплексным методом правового регулирования.

Таким образом, исходя из приоритета прав пациента, необходимо отметить, что правоотношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг, обладают следующими характерными чертами, влияющими на развитие конфликта в этой сфере:

1. во-первых, отношения врача и пациента при оказании медицинской услуги ассиметричны, поскольку врач является специалистом, а пациент, как правило, подчиняется предписаниям;
2. во-вторых, медицинские услуги оказываются в условиях несовершенного знания о человеке и состоянии его здоровья;
3. в-третьих, при возникновении конфликта важной становится проблема доказывания наличия факта нарушения прав пациента вследствие несчастного случая, медицинской ошибки и иных ненадлежащих действий или бездействия персонала медицинской организации.

Следовательно, под конфликтом, связанным с оказанием медицинской услуги, следует понимать осознанное или неосознанное нарушение сторонами вследствие действия или бездействия социальных и/или экономических прав и интересов субъектов правоотношения, предусмотренных и охраняемых соответствующим законодательством, связанных с предоставлением медицинских услуг. Конфликт, связанный с оказанием медицинских услуг, в сфере гражданско-правовых отношений возникает в случае, когда в ходе оказания медицинской услуги происходит осознанное или неосознанное нарушение стороной или сторонами имущественных и личных неимущественных прав контрагента.

Отношения между врачом и пациентом являются основой медицины, платформой, на основе которой строится процесс оказания медицинской помощи. Умение врача установить необходимый психологический контакт с пациентом является показателем врачебного профессионализма. От его умения зависит, будет ли пациент выполнять предложенные рекомендации, осуществлять регулярный прием лекарственных препаратов. Только врач может настроить больного на положительный исход, заставить его поверить в свои силы и возможности. Профессиональные качества врача проявляются в умении выстраивать наиболее приемлемые отношения с пациентом на основе этических, моральных, клинических аспектов деятельности врача. К сожалению, врачей, обладающих способностью сформировать необходимый уровень коммуникаций с пациентом, становится всё меньше и меньше, а уровень взаимоотношений между врачом и пациентом приобрел определенные черты кризиса, что связано с углублением дефектов профессионального становления медицинского работника.

О кризисах профессиональнойдеятельности медицинских работников.Проблема профессиогенеза и профессиональных кризисов личности медицинского работника, в частности, врача, исследуется уже не одно десятилетие на всех этапах профессиональной деятельности. На модели профессии врача-клинициста подробно раскрываются стадии формирования специалиста и характерные для каждой из них психологические особенности и кризисы профессионального становления личности врача. Описываются также факторы, определяющие профессиональный успех и поведенческие стратегии личности медицинских работников в профессиональной среде (Freundenberger H.J., 1974; Maslach C., Jackson S., 1986; Maslach C., Schaufeli W.B., Leiter M.P., 2001).

Проблема формирования, профилактики и коррекции профессионального выгорания у медицинских работников является источником достаточно большого числа конфликтов производителей и потребителей медицинских услуг. Сегодня имеет место значительное число исследований, которые отражают влияние профессиональной деятельности на личность медицинского работника, где дается подробная характеристика синдрома выгорания и представлена модель его формирования. Дана оценка масштаба проблемы профессионального выгорания у медицинского персонала и особенности формирования синдрома выгорания в различных медицинских профессиях (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998; Безносов С.П., 2004; Полякова О.Б., 2013; Сёмина Т.В., 2015). Современные исследователи проблемы рассматривают как характеристики врачебной деятельности, так и показатели, связанные с субъектностью поведения врача, в которой отражаются осознаваемые врачом границыпрофессионального и личностного воздействия на пациента, отношение к себе как личности и профессионалу, отношение к профессиональному социуму врачей и к сложившимся социальным и историческим традициям врачевания.

К числу основных характеристик, позволяющих сконструировать тип идеального врача относятся высокий профессионализм и его использование на благо человека и общества, нормы общения с больными людьми, этика взаимоотношений в профессиональной среде, нравственные принципы и этические нормы индивидуального и социального порядка, соблюдение ряда ограничений и запретов. Однако под давлением современных социальных реалий, подразумевающих совокупность внутренних и внешних факторов воздействия на личность врача, она подвергается серьезным профессиональным деформациям. «Профессиональная деформация врача»‒ понятие близкое, но не идентичное термину «эмоциональное выгорание», поскольку первое носит, прежде всего, социально обусловленный характер, а второе во многом связано с индивидуальными свойствами человеческой психики (Сёмина Т.В., 2015). Профессиональная деформация врачей, усиливаемая непосредственным воздействием СМИ, наиболее очевидно проявляется в отсутствии у них желания вылечить пациента, а также в многоаспектном феномене коррумпированности врачебного сообщества, что серьезно нивелирует значимость врачей в общественном сознании и приводит к утрате доверия к ним членов социума (Юрьева Л. Н., 2004).

Под термином кризиса профессиональной деятельности понимают периоды кардинальной перестройки личности и изменения вектора ее профессионального развития. В период кризиса происходит перестройка профессионального сознания, переориентация на новые цели, пересмотр своих социально-профессиональных позиций (Зеер Э.Ф., Сыманюк Э.Э., 2005).Кризисы профессионального становления личности обусловлены не только спецификой профессиональной деятельности, они тесно связаны и с психосоциальным развитием личности, каждый период которого также сопровождается кризисом.

Психосоциальный кризис может иметь как позитивные, так и негативные последствия. Если конфликт разрешен, то личность обогащается новыми положительными качествами, если не разрешен – возникают симптомы и проблемы, которые могут повлечь за собой развитие синдрома выгорания, психосоматические, невротические и аддиктивные расстройства.В контексте врачебной эрологии, занимающейся изучением проблем морального самочувствия, психологического комфорта и удовлетворенности врачей своей деятельностью, как правило формируется программа исследований, включающая анкетирование по специально разработанному опроснику, проведение неструктурированного интервью и фокус-групп с лицами, работающими в сфере производства медицинских услуг. Основываясь на концепциях психосоциального развития и профессионального становления личности, а также на данных собственных исследований, большинство авторов выделяют несколько этапов профессионального становления, на каждом из которых возможны кризисы, обусловленные профессиональной деятельностью (Юрьева Л. Н., 2004).

Кризис на этапе формирования профессиональных намерений.В 16–17 лет на этапе завершения школьного образования возможен первый кризис профессионального становления. Ядром кризиса являются необходимость выбора конкретного профессионального поля деятельности и проблемы, связанные с продолжением учебы. Как правило, выбирается только поле деятельности (например, медицина), реже–конкретная профессия.

Кризис на этапе базового профессионального образования.Данный этап соответствует стадии ранней зрелости психосоциального развития и возрастному диапазону от 19 до 25 лет. Молодые люди ориентированы на получение профессии и создание семьи. Доминирующей потребностью на этой стадии является потребность в принадлежности и любви. В этот период особую важность приобретают групповая принадлежность, дружба, уважение и признание сверстников, поиск близких по духу людей, сексуальная близость и любовь.На этом этапе студент медицинского вуза получает общемедицинское образование, более подробно знакомится со спецификой медицинских дисциплин и делает свой профессиональный выбор. В первый год обучения часто возникает разочарование в избранной профессии и падает интерес к учебе. Наблюдается кризис профессионального выбора, который, как правило, отчетливо проявляется в первый год профессионального обучения, когда студенты-медики вместо ожидаемого сценария обучения медицине (изучение клиники различных заболеваний, общение с больными, присутствие на операциях и т.п.) изучают неклинические (теоретические) дисциплины. Как правило, этот кризис преодолевается путем осознания необходимости изучения этих дисциплин и сменой мотивации. В этот период возможны снижение уровня интереса к медицине либо коррекция профессионального выбора, которая иногда завершается тем, что студент оставляет вуз.Данный этап завершается выбором конкретной профессии.

Кризис этапа формирования профессиональной карьеры.Этот этап соответствует стадии средней зрелости психосоциального развития и возрастному диапазону от 26 до почти 60 лет. Доминируют потребности в самоуважении, самоактуализации и личностном совершенствовании. Чаще всего именно профессиональная деятельность может служить удовлетворению этих потребностей.Стадия профессионального становленияначинается с момента обучения специальности в ординатуре и длится около 5 лет. Профессиональное становление молодого специалиста и обретение им профессиональной идентичности является основной задачей этой стадии профессионального развития. Для психологического состояния и статуса молодого специалиста в этот период характерны неуверенность, зависимость, тревога, идентификация с ролью «ученика», приобретение и развитие практических навыков.Обретение профессиональной идентичности, то есть профессионального самосознания, и определение своей профессиональной роли являются важнейшими аспектами формирования личности молодого врача-клинициста. Кроме того, в этот период молодого специалиста постоянно одолевают сомнения в своих силах и умениях, а также посещает «страх» выглядеть недостаточно успешным и знающим. На этой стадии выражен «голод подтверждения» и одобрения и очень важна позитивная реакция окружающих. В период обучения в ординатуре и в первые годы работы в клинике выражена не только потребность в консультациях с коллегами, но и потребность «выговориться, сбросить аффект». Если молодой специалист успешно преодолел первую стадию профессионализации, то он становится психологически самостоятельным специалистом с доминирующими потребностями в самоутверждении, самореализации и профессиональном росте.Таким образом, важнейшими задачами медицинского образования являются формирование и развитие у студентов (ординаторов) врачебного клинико-морфологического мышления.

Кризисстадии профессионального роста.Как правило, эта стадия профессионализации наступает после 5 лет работы по специальности и продолжается в течение 10–14 лет.В идеале на этой стадии врач становится профессионалом, качественно и продуктивно выполняющим свою работу и видящим результат своей деятельности. Коллеги начинают уважать его и считаться с ним. У врача устанавливается профессиональная идентичность и возрастает чувство собственной значимости. У специалиста повышается профессиональная самооценка, перестраиваются социально-профессиональные ценности и отношения. На этой стадии профессионализации доминирует потребность самоуважения.Для психологического состояния специалиста на этом этапе характерны уверенность в себе, идентичность и независимость, интеграция в профессиональное сообщество, роль «терапевтической личности», укрепление и развитие практики.На этой стадии количество пациентов возрастает, и доктор начинает чувствовать себя знающим и независимым клиницистом, осознающим не только свои сильные стороны, но и слабые стороны своих супервизоров. Нередко при этом преувеличиваются как свои заслуги, так и недостатки своих учителей.

Именно на этом этапе профессионального становления врача важным аспектом является формирование клинического мышления. Это мышление включает в себя не только профессиональный интеллект, обеспечивающий правильное решение диагностических задач, но и критическое отношение к допущенным ошибкам. Врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, является как существенной составной частью медицинской деонтологии, так и важным элементом образовательного процесса. Еще И.В. Давыдовский указывал, что всякие ошибки надо, прежде всего, признать, понять и пережить. С позиций эрологии очень важно определить причинно-следственную зависимость диагностических ошибок как от сложности самого диагностического процесса, так и от небрежности и профессионального невежества отдельныхмедицинских работников, а также дефектов в организации лечебно-диагностического процесса и др.

Необходимо проанализировать соотношение отдельных составляющих эрологии ‒ клинической, деонтологической, правовой, что должно явиться предметом обсуждения на лечебно-контрольных комиссиях, комиссиях по изучению летальных исходов и клинико-патологоанатомических конференциях. Здесь может и должна быть дана научно обоснованная оценка лечебно-диагностических ошибок, определены параметры моральной, профессиональной и, частично, юридической ответственности специалистов. Противоречия между желаемой карьерой и ее реальными перспективами приводят к развитию кризиса профессиональной карьеры. Если карьерный рост невозможен, то целесообразны следующие продуктивные варианты выхода из этого кризиса:

• освоение новых знаний или специальности в рамках той же профессии;
• освоение новых знаний в совершенно другом профессиональном поле, которые помогут выйти на другой уровень общения и профессионализации (например, иностранный язык, компьютерные технологии, юриспруденция и т.п.);
• занятие научными исследованиями (написание диссертации, статей и т.п.);
• творческая самореализация;
• участие в международных проектах, в профессиональных общественных организациях и т.п.;
• реализация своего хобби;
• переориентация на семейные проблемы и реализация себя в детях.

К сожалению, кризис профессиональной карьеры очень часто совпадает с «кризисом зрелости» и может сопровождаться синдромом выгорания, уходом с работы или сменой поля деятельности, зависимыми формами поведения, депрессией и соматоформными расстройствами. Неудовлетворенность работой и сожаление об избранной профессии широко распространены среди врачей и медицинских сестер. Более того, в последнее десятилетие нарастает тенденция к уходу персонала из медицины во многих странах мира. Удовлетворенность своей профессией является одной из важнейших составляющих общей удовлетворенности жизнью и субъективного ощущения счастья. Специалисты, удовлетворенные работой, трудятся усерднее, их производительность выше, а вероятность развития синдрома выгорания ниже.Если кризис успешно преодолен и доминирующими потребностями врача являются потребности самоактуализации, то он достигает наивысшей точки профессионализма –стадии мастерства.

Кризисстадии профессионального мастерства.Как правило, эта стадия профессионализации у врачей-клиницистов наступает после 10–14, а иногда и после 20 лет работы по специальности. Далеко не каждый врач достигает этой стадии профессионализма.Психологическое состояние врача на этом этапе чаще всего описывается следующими характеристиками: созидательность, спокойствие и коллегиальность; независимая практика и консультирование.На этой стадии специалист творчески подходит к ведению больного и нередко бросает вызов общепринятым стандартным подходам диагностики, лечения и профилактики. Такой профессионал имеет свой персонифицированный стиль оказания медицинской помощи. Репертуар терапевтических подходов достаточно широк и разнообразен. Такой практикующий врач является уважаемым и полноправным членом профессионального сообщества, чувство профессиональной идентичности и компетентности становится частью его профессионального стиля. Создается впечатление, что его потребности самоактуализации удовлетворены: он успешен, спокоен, толерантен в отношениях со старшими, равными и младшими коллегами. Такой врач-клиницист уже достиг самоопределения, обрел автономию (как правило, он уже заведует отделением или другим подразделением) и дистанцировался от признанных авторитетов. Более того, он уже сам становится наставником молодых коллег.

Часто, обретая статус «наставника», такой врач сам перестает учиться, полагая, что «ничего нового не услышит». Он забывает, что информация о новых подходах к диагностике, лечению и профилактике заболеваний обновляется каждые 5 лет. Кроме того, он упускает уникальную возможность своей профессиональной самоактуализации на новом уровне. Постепенно нереализованная потребность профессиональной самоактуализации приводит к кризису нереализованных возможностей, который ведет к неудовлетворенности окружающими, собой, обстоятельствами жизни и профессией. Кризис нереализованных возможностей может быть разрешен как конструктивно, так и деструктивно.

К деструктивным вариантам разрешения кризиса относят формирование профессиональных деформаций (в том числе синдрома выгорания), распад семьи, невротические и соматоформные расстройства, а также зависимые формы поведения. К конструктивным вариантам разрешения кризиса нереализованных возможностей относят обретение новых знаний, все виды творческой самореализации, социальную активность и др. В любом случае, для достижения социально-профессиональной самоактуализации на новом витке своего личностного и профессионального развития необходимо сменить роль «наставника» и вернуться к роли «обучаемого».

Кризис стадии профессиональной реадаптации. Независимо от того, достиг врач максимальной стадии профессионализации (стадии мастерства и наставничества) или ограничился предыдущим этапом профессионального развития, он уходит на пенсию и переживает кризис утраты профессии. Уже предпенсионный возраст для многих работников приобретает кризисный характер. Все чаще врачи-клиницисты думают о том, что карьера, которой они посвятили всю свою жизнь, клонится к закату. На этой стадии профессионального развития требуется определенный уровень социальной адаптации, поскольку выход на пенсию является стрессовым жизненным событием. Необходимость освоения новой социальной роли и норм поведения, утрата десятилетиями отработанного стереотипа профессионального поведения, сужение социально-профессиональных контактов, снижение физических и финансовых возможностей–основные факторы кризиса утраты профессии.

Большинство медицинских работников-пенсионеров психологически адаптируются к новой роли в течение нескольких месяцев. Однако анализ их физического здоровья показал, что прекращение работы (по любой причине) приводит к ухудшению здоровья в течение следующего года. Кроме того, было установлено, что продолжительность жизни коррелирует с рабочим стажем: чем дольше человек трудится, тем дольше он живет.В целях смягчения кризиса утраты профессии целесообразно найти замену прежней работе или продолжить ее в новом качестве, если позволяет физическое здоровье. История богата примерами волонтерской, миссионерской, подвижнической деятельности врачей в этот возрастной период жизни.В условиях нарастающего дефицита специалистов в отечественной медицине проблемы, связанные с кризисами в профессиональной деятельности врача и его профессиональным выгоранием, являются чрезвычайно актуальными. К сожалению, кризис профессиональной деятельности медицинских работников пока ещё недостаточно рассматривается отечественными социологами, не анализируются причинно-следственные связи этого явления.

А между тем, ещё на рубеже XIX‒XX вв. социология, являясь наукой о закономерностяхи движущих силах общественного развития, совокупностьюзнаний о функционировании различных социальных систем,переходила от постулатов социальной философии к конкретному анализу данных, получаемых в результате выборочной статистики,анкетных опросов, сравнительно-исторических обобщений, моделированияизучаемых процессов. И хотя представители разных направленийв социологии единодушно признавали важную роль конфликтовв жизнедеятельности общества, настоятельную потребность ихвнимательного исследования, все более очевидными оказывались несхожестьподходов отдельных мыслителей к конфликтам, серьезные расхождения между выдвигаемыми ими концепциями. Например, Эмиль Дюркгейм ‒ один из основоположниковфранцузской социологической школы ‒ ставил знак равенства между общественным состоянием и социальной солидарностью. Онсчитал, что люди объединяются в общества не ради индивидуальнойи групповой вражды, а вследствие взаимной потребности друг в друге. В его трактате «О разделении общественного труда», увидевшемсвет в 1893 г.,утверждалось: конфликт ‒ универсальное явлениесоциальной жизни, но не менее универсальны сотрудничество, взаимообмени сплоченность людей; конфликт, если он разрешается эффективно и мирно, играет двоякую роль ‒ выступает симптомом асоциальных проблем и является одновременно средством восстановлениясоциального равновесия.

Конфликт как интерсубъектный способ развития социального института отечественной медицины.Процесс оказания медицинской помощи (производства медицинских услуг) включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач–пациент–общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий ‒ конкуренция, кооперация, конфликт, с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерсубъектный способ развития социального института медицины. Согласие (явное или неявное) среди субъектов взаимоотношений на рынке медицинских услуг, принятие решений, консенсус в подходах в сообществе потребителей и производителей, особая общность условий взаимодействия между ними определяют понятие интерсубъектность.

Учитывая, что в ближайшие годы ожидать значительного увеличения финансового обеспечения производства медицинских услугиз основных источников (ОМС и бюджет) явно не приходится, все большее значение начинают приобретать вопросы, связанные с самостоятельной предпринимательской деятельностью государственных медицинских организаций. В перспективе либералы предлагают рассматривать эту деятельность как один из будущих основных источников финансирования медицинских организаций всех форм собственности. Предпринимательская деятельность государственных медицинских организаций, и в частности, оказание платных медицинских услуг, является весьма сложной, многогранной, и не только экономической, но и социально-психологической проблемой, затрагивающей все слои общества и ломающей сложившиеся на протяжении нескольких поколений стереотипы о бесплатности государственной медицинской помощи.

Медицина как область, затрагивающая важнейшие интересы каждого человека ‒ жизнь и здоровье, не может существовать без конфликтов. В защите этих интересов даже от воображаемой угрозы человек легко может перейти разумные границы. Но если ранее конфликтная ситуация получала развитие только в личном общении врача и пациента с привлечением администрации МО в качестве арбитра, то теперь всё чаще случаи взаимного непонимания заканчиваются в суде. Профессионалы обычно негативно относятся к судебным разбирательствам, поэтому даже если судебное дело разрешено в пользу производителя медицинских услуг, оно все равно наносит ущерб профессиональной репутации, а также неизменно отнимает много времени и дестабилизирует психологическое состояние специалистов. Как и многие болезненные ситуации, конфликт гораздо легче предупредить, чем прекратить, поэтому каждому практикующему врачу и администратору МО можно посоветовать проанализировать типичные конфликтные ситуации и заранее обдумать меры их первичной профилактики.

Медицина является весьма специфичной сферой производства. Одна из ее основных особенностей заключается в том, что здравоохранение производит не товары, а специфические медицинские услуги, которые обеспечивают особо жизненно важную для человека функцию – функцию поддержания жизни и ее качества.Медицинская услуга, выступающая как специфический товар, обладает рядом отличительных свойств. Она не может накапливаться, храниться, оказываться впрок, и помимо высокой индивидуальности, неотделимости от источника, широкого диапазона характеристик, выделения в качестве объекта купли-продажи не результата, а процесса деятельности. Исходя из вышесказанного, можно выделить некоторые свойства, присущие только медицинским услугам.

• Особая жизненная важность – сохранение здоровья и самой жизни.
• Невозможность замены другой услугой.
• Невозможность отложить потребление услуги, поскольку это может отрицательно повлиять на конечный результат лечения.

Кроме того, как правило, объем медицинских услуг определяется производителем услуги, а не ее потребителем. А потребитель ограничен в информации об услуге – он не обладает знаниями, которые позволили бы оценить не только качество услуги, но и саму необходимость ее оказания. В дополнение к вышеуказанным условиям, в медицине имеется сложная и неоднозначная связь между затратами и результатами, опосредуемая исходным состоянием здоровья потребителя (пациента). Поэтому прогнозировать конечный результат оказанныхмедицинских услуг достаточно сложно, что существенно влияет на рыночный спрос, на механизм ценообразования, на роль оценки доступности, качества и безопасностипроизведенных медицинских услуг. Все вышеперечисленные характеристики медицинской услуги подтверждают тезис о том, что их следует отнести к числу товаров, общественное предпочтение на которые, как правило, формируется выше индивидуальных ожиданий (Дьяченко С.В. Дьяченко В.Г., 2015). Именно этот тезис и является одной из основных причин государственного регулирования рынка медицинских услуг и ограниченияполной свободы рыночных отношений в сфере их производства и сбыта.

Планируя те или иные программы реформирования отечественной экономики, Правительство РФ по определению предполагает, что граждане-налогоплательщики внимательно отнесутся к рациональным аргументам либералов-реформаторов. Однако в реальной жизни люди довольно часто ведут себя за пределами этих предположений властей. Например, вопреки классическому представлению об экономически рациональном поведении потребителей, реальные люди по-разному относятся к одним и тем же денежным суммам, полученным из разных источников (зарплата, доходы от инвестиции, выигрыши в лотерею, наследство и т.д.), и зачастую распределяют свои расходы в зависимости от источников дохода. Регулярные доходы чаще направляются на покупку предметов первой необходимости, а нерегулярные - на развлечения и приобретение предметов роскоши. Из этого следует, что два разных человека с абсолютно одинаковым уровнем доходов, но принципиально разными источниками будут тратить и сберегать деньги по-разному. Именно это ставит перед управляющими структурами задачустимуляции разумного (рационального)поведения граждан. Соответственно, экономисты-либералы (и другие заинтересованные стороны) могут извлекать дополнительное знание, обладающее прогностической ценностью, из информации о структуре доходов, а не только об их размере. Именно это является основой современной поведенческой экономики.

Итак, поведенческая экономика - дисциплина на стыке экономики и психологии, которая возникла в 1970-х годах, решает проблемы теории потребительского выбора. Прежде подавляющее большинство экономистов воспринимали человеческий мозг и сознание как «черный ящик», принципиально закрытый для исследователя, а потому как бы несуществующий для науки. Краеугольным камнем стандартной экономической модели было представление о «рациональном выборе», который нужно описывать на математическом языке. По мнению специалистов, занимающихся проблемами поведенческой экономики, необходимо изучать поведение реальных людей, стремиться, основываясь на своем знании о человеке, скорректировать политические решения в различных областях - от образования и здравоохранения до общественной безопасности и финансовых продуктов, а самое главное – подталкивать (nudge) их к рациональному поведению. Они назвали этот процесс «либертарианским патернализмом» (Талер Р., 2017).

Нобелевский лауреат по экономике Ричард Талер назвал знание о поведении на рынке конкретного человека «ментальным (психологическим) учетом» (mental accounting). Его теория «поведенческой экономики» показывала, что, распределяя свои личные бюджеты, люди довольно часто принимают отнюдь не рациональные решения.Например, расходуют деньги по кредитной карте и одновременно поддерживают некоторый запас сбережений, хотя для «Homo economicus» было бы логичнее использовать отложенные средства для погашения накопленного долга. Или на распродажах часто покупают то, чем потом никогда не воспользуютсяи др. В мае 2016 года уже будучи признанным экономистом, Ричард Талер подчеркнул: «Настала пора перестать относиться к поведенческой экономике как к научной революции — это просто возвращение к «незашоренной», побуждаемой интуицией дисциплине, которая была изобретена Адамом Смитом и дополнена мощными статистическими инструментами и наборами данных».

Что же относительно постсоветской России, то она с 1991 года проходит некие стадии общественного развития, которые фиксируются в человеческом сознании и отражаются на взаимоотношениях людей, в том числе и в здравоохранении. Причем большинство пациентов государственных медицинских организаций не уверены, что деньги, которые будут заплачены ими в качестве социальных отчислений в пенсионный фонд, фонды социального и обязательного медицинского страхования, отразятся на уровне пенсий, выплат по листкам нетрудоспособности и обеспечат бесперебойное производство медицинских услуг в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Сегодня значительная часть граждан России до конца не осознает направления финансовых потоков, которые формируются из собираемых государством налогов. В этой связи следует отметить, что в нашем государстве гражданин несет налоговую нагрузку ровно такую же, как и средний европеец, - это примерно 40 % реального дохода. Россияне хорошопредставляют информацию о налогах, которые платят сами (транспортный налог иналог на имущество). Что же относительно подоходного налога и социальных налогов, то это ответственность работодателя, и граждане имеют о них довольно ограниченную информацию. Акцизы на бензин, табак и алкоголь, налог на добавленную стоимость, которые граждане платят как потребители, импортные пошлины и т.п. находятся за пределами интересов большинства россиян, поскольку они плохо представляют, как работают государственные каналы распределения этих средств.

Вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что потребитель медицинских услуг (пациент) при необходимости предпочитает платить лечащему врачу, медицинской сестре и нянечке из собственного кармана во время проведения или после производства медицинских услуг. Его действия обусловлены тем, что он не до конца уверен в том, что даже если он заплатит главному врачу медицинской организации или заведующему отделением, то все будет справедливо распределено между исполнителями услуг. Причем только такой подход, по мнению большинства пациентов, можетоправдать эфемерную надежду на то, что комплексная услуга медицинского персонала конкретному пациенту будет соответствовать стандарту доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Именно на этой стадии общественных отношений формируется большинство конфликтов, которые хотя и регулируются законодательно, но все-таки не обеспечивают нужного уровня равновесия взаимоотношений различных общественных групп.

Известный социолог Р. Дарендорф говорил: «… равновесная модель общества... постулирует относительно стабильную систему, состоящую из частей, чьи функции определяются соотнесением с системой» (Дарендорф Р., 1994). В то же время, чтобы разрешить проблемы на уровне социальных систем, необходимо не опровергнуть, а дополнить равновесную модель общества в виде её конфликтной модели.С позиции конфликтной модели общество сплачивается не посредством общественного согласия, а с помощью принуждения, путем контроля одних социальных групп над другими, и подобно тому, как конфликт ускоряет изменения, можно считать, что доминирование одних социальных групп над другими поддерживает конфликты. Социальные конфликты, как правило, исходят из меняющихся структур общества, когда, например, консенсус во взаимоотношениях пациента и врача вновь замещается патерналистской моделью, что усиливает уровень конфликтогенности этих взаимоотношений.

Кроме того, социальное взаимодействие пациента и врача дополняется растущим уровнем неудовлетворенности значительной части пациентов реальным состоянием профессионализма медицинских работников и качеством медицинских услуг, что выражается в жалобах, заявлениях и судебных исках как к медицинским организациям, так и к отдельным врачам. Что же относительно современности, то, к сожалению, население и медицинские работники противостоят друг другу так, что социальный конфликт «пациент- врач» по масштабам распространенности в российском обществе приближается к общенациональной проблеме.

Внимательный взгляд на современное российское общество указывает на то, что оно так и не смогло трансформироваться для принятия рыночных отношений. Именно это и является пусковым механизмом большинства социальных конфликтов.К сожалению, в России пока ещё не образовалсяреальный и многочисленный средний класс, на котором бы держалась вся экономика,- это квалифицированные рабочие, управляющие, врачи, учителя, научные сотрудники, инженеры, фермеры, представители малого и среднего бизнеса. Следовательно, в обществе по разным направлениям будет продолжать формироваться масса конфликтов, в том числе и в сфере производства и продажи медицинских услуг.

Пациент как участник конфликта. Каждый врач, принимая пациента, должен делать поправку на то, что даже легко протекающее заболевание так или иначе изменяет душевное состояние человека, уводя его всё дальше от поведенческой нормы. Даже незначительные отклонения в состоянии здоровья пробуждают существующие у каждого человека в той или иной мере страхи:

• страх тяжелой болезни или смерти;
• страх потери работы;
• страх инвалидизации или физической ущербности;
• боязнь ограничений лечебным режимом или диетой;
• страх перед вероятными болезненными или эмоционально некомфортными лечебными или диагностическими манипуляциями;
• опасения по поводу непредвиденных и возможно немалых расходов, связанных с лечением.

То есть любой пациент встречается с врачом, уже находясь в состоянии повышенной тревожности, поскольку под угрозой находятся его базовые ценности.Пожалуй, для лечащего врача единственный способ, позволяющий «снизить градус» беспокойства пациента, ‒ самому излучать спокойствие, говорить мягким голосом, не суетиться и проявить максимум внимания. Внимательное отношение к пациенту в сочетании с достаточным уровнем профессиональных компетенций в большинстве случаев предупреждает вероятность развития конфликта взаимоотношений между производителем и потребителем медицинских услуг.

В рыночных условиях, по мере трансформации обществ в рамках либеральных ценностей, всё чаще реализуются теории А. Маслоу, посвященные поведенческой экономике как источнику социальных конфликтов.Постулаты его теории находят применение в поразительно широком диапазоне областей человеческой деятельности от сельхозпредприятия до банка, от малого и среднего бизнеса до межгосударственных корпораций, от культуры до медицины. Они используются при подготовке коммерческой рекламы на телевидении и программ органов здравоохранения. Представляется, что его теории особенно актуальны для современной акмеологии, когда на фоне возрастающего уровня конфликтологии в обществе наблюдается всплеск насилия, грубого секса, равнодушия к чужой жизни и т.п., что объясняется якобы превалированием животного начала в человеке.

Психология А. Маслоу вплетена во все сферы функционирования не только американского общества, но и общества государств, которые встали на путь реализации либеральных ценностей не только в экономике, но и в культуре, социальной работе и здравоохранении. Его пророчества, сформулированные в «Мотивации и личности», оказывают неизгладимое влияние на ценности современного сообщества россиян, образ мыслей, процесс обучения и на то,как мы позиционируем себя в современном мире.Открытая им истина живет в каждом, его влияние ощущается в беспрерывном поиске человеком путей проявления своей природы.

С теоретических позиций, основной постулат экономической теории гласит, что человек принимает решения исходя из перспективы добиться оптимального результата. Из тех товаров (услуг), которые может позволить себе семья и её отдельные члены, они, по логике оптимальности, должны выбрать наиболее эффективные. Другой постулат заключается в том, что выбор «наилучшего решения» совершается при ограниченном семейном бюджете. А это, в свою очередь, заставляет продавцов назначать цены таким образом, чтобы предложение оказывалось равным спросу.В сущности, на сочетании оптимизации и баланса спроса и предложения «держится» классическая экономическая теория – подобно тому как классическая физика «держится» на законах Ньютона. Поэтому поведение экономических субъектов можно описать относительно сложными математическими формулами, которые так или иначе будут опираться на расчет баланса спроса и предложения (Талер Ричард, Санстейн Касс., 2017).

В этой связи, экономическая теория, как утверждается в классических руководствах, изучает выбор, который совершает человек, имеющий в своем распоряжении как правило ограниченные ресурсы. Например, по какой причине тот или иной индивидуум приобрел в аптеке дорогое лекарство для ухода за кожей, чтобы избежать раннего появления морщин, но отказался от приобретения глюкометра и жизненно важного сахароснижающего препарата, поскольку страдает сахарным диабетом второго типа. Почему он поступает так иррационально? На этот вопрос и пытаются ответить специалисты, которые занимаются поведенческой экономикой и ценностными конфликтами.

К сожалению, сегодня престиж врачебной профессии и медицинских учреждений невелик. Общественное мнение утвердилось на позиции «врачи плохо работают», «больницы и поликлиники не отвечают требованиям сегодняшнего дня». Из этого недоверия происходят попытки направлять и контролировать работу медицинских работников, а параллельно растет популярность самолечения. И то и другое ‒ богатейшие источники конфликтных ситуаций. Недостаток знаний о состоянии своего здоровья в сочетании со значительным объемом неадекватной информации из посторонних источников (интернет) рождает ошибочное восприятие болезни и лечения, а также неудовлетворенность действиями врача, то есть делает пациента «конфликтоопасным».

Кроме того, между врачом и пациентом существует информационное неравенство относительно технологий производства медицинских услуг, лекарственных средств и т.п., что формирует ситуацию зависимости недостаточно информированного пациента отхорошо информированного медицинского работника. Многие пациенты тяжело переживают информационную зависимость, что стимулируетуровень риска конфликтогенности взаимоотношений. В сложившейся ситуации от лечащего врача требуется завоевать доверие у пациента, демонстрируя последнему внимание, компетентность, пониманиеего проблем и горячее желание помочь. По мере формирования определенного уровня доверия между врачом и пациентом снижается риск формирования конфликта взаимоотношений.

Кроме того, медицинские работники должны принимать во внимание банальный физический и психологический дискомфорт, который пациент, как правило, испытывает перед встречей с врачом. Болевые ощущения, одышка, длительное ожидание приема, как правило в некомфортных и непривычных условиях медицинской организации. Всё это, так или иначе, искажает восприятие ситуации, ухудшает процессы торможения и повышает агрессивность больного. Причем для больных, страдающих хроническими заболеваниями, всё вышесказанное еще более актуально: несмотря на то, что постоянство патологических синдромов дает им время и возможность адаптироваться, оно же и истощает резервы организма, в том числе и центральной нервной системы. Контактируя с этой группой пациентов, следует позаботиться, исходя из реальных условий МО, о комфорте пациентов в ожидании приема.

　Многие патологические процессы, особенно у «возрастных больных», напрямую влияют на состояние центральной нервной системы. Пациенты с заболеваниями бронхолегочной системы, хроническими анемиями, сердечно-сосудистой патологией испытывают хроническую гипоксию головного мозга, что неминуемо ведет к снижению уровня интеллекта и не исключает неадекватность реакций на происходящее, особенно во время обострений. Причиной повышенной раздражительности может являться обычная гипогликемия, нередкая в случаях, когда пациент пришел натощак сдавать анализы или обследоваться в отделении функциональной диагностики. Стоит помнить об эндокринном статусе у некоторых категорий больных и влиянии его изменений на настроение и самочувствие пациентов. Как нормальные, так и патологические колебания уровня половых гормонов могут повышать конфликтогенность поведения. Кроме того, существуют типичные возрастные изменения психики в виде девиантного поведения, включающие «бред» ущерба и преследования, героем фобий может стать лечащий врач. Нельзя не упомянуть и алкогольную энцефалопатию, которая также не исключает агрессивного и конфликтного поведения. Шансов на реализацию превентивных механизмов влиянияпсихосоматических расстройств не так уж много. Остается сохранять спокойствие и невозмутимость. В некоторых случаях можно напрямую предупредить пациента о том, что болезнь влияет на настроение ‒ это поможет осознать проблему и скорректировать общение не только с врачом, но и с другими людьми.

　Лечащему врачу следует принимать во внимание личностные особенности пациента. Есть люди, которые целенаправленно приходят в поликлинику или больницу, чтобы спровоцировать конфликтную ситуацию ‒ «устроить скандал». Есть патологические кверулянты (от лат. querulus – жалующийся), находящие удовольствие в написании различного рода жалоб. Есть пожилые или одинокие люди, испытывающие дефицит общения. Встречаются и желающие разбогатеть путем получения компенсаций через суд. Все они, так или иначе, пытаются удовлетворять эти потребности за счет лечащего врача. Такого рода конфликтные ситуации предотвратить практически невозможно, их нужно просто перетерпеть. Но и тут правильное построение общения и грамотные своевременные действия помогут смягчить конфликт. Никогда не следует повышать голос и демонстрировать раздражение‒ это создает ощущение беспомощности медицинского работника и потери контроля над ситуацией. Довольно часто к моменту встречи с врачом пациент уже имеет огромное количество потенциально конфликтогенных факторов. Достаточно незначительного повода для того, чтобы реализовать любой из них. Тем не менее, конфликт «врач-пациент» всегда как минимум двусторонний. Сразу хотелось бы отметить, что, по моему мнению, абсолютное большинство запущенных конфликтов ‒ результат непрофессионального поведения медицинских работников. Ситуация общения «врач-пациент» изначально предполагает некоторое лидерство и контроль со стороны врача, а сохранить эту диспозицию удается не всегда и не со всеми.

Столкнувшись с конфликтными ситуациями в реальной жизни, начинающий профессионал вынужден учиться на собственных ошибках, не имея времени и возможности приобрести специальные знания. Решением этой проблемы может стать, например, проведение тренингов бесконфликтного общения по инициативе администрации медицинской организации. Вариант не такой уж фантастический, если учитывать, что во многих МО в штатное расписание сегодня включены психологи-профессионалы. Что же относительно конфликтов с пациентами, дошедших до стадии судебных разбирательств, экспертизы и выплаты компенсаций стоят весьма и весьма недешево, тогда как многие из них вполне можно было предотвратить на раннем этапе развития.

　Медицинский работник, в том числе и врач, как участники конфликта. Опоздание на работу, расстегнутый или несвежий халат, резкое приглашение в кабинет, разговор по телефону во время приема и т.п.‒ каждая, казалось бы, мелочь может послужить не причиной, но поводом излить весь накопившийся у пациента негатив. Эти моменты далеко не всегда поддаются коррекции, потому что у многих пациентов есть «непобедимые» стереотипы, например, «врач хороший, только если он пожилой и опытный» или «хороший хирург ‒ обязательно мужчина». И в этом случае даже высококвалифицированный специалист, если это, например, молодая женщина, будет отвергнут вне зависимости от уровня её профессиональных компетенций, лечебных действий и результатов оказания медицинской помощи.Соблюдение делового этикета, опрятный и «солидный» внешний вид значительно снижают риск межличностных конфликтов и помогают установить с пациентом отношения конструктивного сотрудничества. Своевременное начало приема, фиксированное время врачебного обхода создают ощущение порядка и успокаивают.

　Недостаточность информирования пациентов ‒ это серьезная проблема, особенно если вспомнить, что получение в доступной форме полной объективной информации о состоянии своего здоровья и информированное согласие на лечение ‒ законодательно установленное право пациента. Грамотная подача информации, на наш взгляд, в большей степени относится к области врачебного искусства, чем к медицинской науке. Если объем информации, предоставляемой пациенту, недостаточен, у последнего возникает ощущение, что врач не уделяет должного внимания ему и его заболеванию, либо умышленно что-то недоговаривает в связи с неблагоприятным прогнозом. К тому же может возникнуть и непонимание: каждый врач рано или поздно сталкивается с трудностями перевода с профессионального языка на обиходный. В этой связи следует признать, что барьеры в общении врача и пациента ‒ это естественное состояние взаимоотношений производителя и потребителя медицинских услуг, но понимая их сущность и причины, можно сглаживать их потенциальный ущерб.

　Нехватка времени ‒ проблема сугубо практическая, возникающая из-за перегруженности системы производства медицинских услуг и жестких нормативов деятельности, не учитывающих необходимость индивидуализации общения с пациентом и реализации принципов нарративной медицины. За 15 минут нормативного амбулаторного приема практически невозможно произвести качественный первичный осмотр и опрос, заполнить необходимую документацию, определиться с предварительным диагнозом, назначить лечение и обследование. Таким образом, лечащий врач вынужден либо затягивать прием, уменьшая количество принимаемых пациентов и заставляя их ждать, либо подходить к осмотру упрощенно и формально, создавая у пациентов совершенно справедливое ощущение, что их права относительно доступности, качества и безопасности медицинских услуг нарушаются. Оба описанных варианта содержат значительный конфликтный потенциал.

Кроме того, нехватка времени на прием существенно повышает риск реализации врачебной ошибки, которая, кроме возможного вреда пациенту, сама по себе является причиной конфликтной ситуации. Избежать конфликта в описанных условиях достаточно сложно. Следует попытаться упорядочить очередь пациентов, ожидающих приема, уделяя должное внимание сложным пациентам. В этой связи следует отметить, что редкий врач не хотел бы спокойно принять пациента в хорошо оборудованном кабинете, быстро назначить и получить результаты современных анализов и дополнительных исследований, избавить пациента от необходимости проходить болезненные и неприятные процедуры, назначить оптимальное лечение без всяких ограничений и увидеть выздоровление как результат своей работы. К сожалению, так бывает нечасто.

Не каждый врач за относительно короткое время приема способен установить удовлетворительный контакт с пациентом и доходчиво объяснить всё, что больной должен знать о своем состоянии и заболевании. Кроме того, определенные затруднения в процессе лечения совершенно естественно включают механизмы психологической защиты, вплоть до ответной агрессии, направленной на пациента. Редкий лечащий врач не находится под влиянием длительных переработок, ночных дежурств и прочих эмоциональных перегрузок. Всё это также истощает психику и постепенно формирует синдром профессионального выгорания, сопровождающийся зачастую девиантным поведением.

Рост конфликтогенности отечественной медицины нельзя объяснить некими «цивилизационными изменениями» в виде расширения медикализации, присвоенияпроизводителями медицинских услуг функций социального контроля, транснациональной трансформацииглобального фармацевтического рынка и смены моделей взаимоотношения пациента и врача. В тоже время к сугубо цивилизационным изменениям, безусловно, следует отнести расширение сфер жизни под медицинским контролем – от медицины «life style» до эвтаназии. Таким образом, конфликтогенный потенциал отечественной медицины как социального института проявляется на всех уровнях общественной жизни. В то же время его изучение носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений.

Конфликты в медицине также, как и в других сферах человеческой деятельности, происходят на трех уровнях противоречий:

1. система охраны здоровья населения – общество;
2. медицинские организации (администрация) – медицинский персонал;
3. медицинский персонал – пациенты (и их родственники).

Причем довольно часто предпосылки противоречий формируются на первом уровне, когда в здравоохранении государства формируется системный кризис, как правило связанный со структурными элементами системы производства медицинских услуг. Приведенные уровни раскрывают формирование так называемых вертикальных конфликтов, субъекты которых занимают разное социальное положение и обладают разной силой влияния на причинно-следственные связи конфликтов.

В частности, если говорить об отечественном здравоохранении, то это устаревшие основные фонды многих государственных медицинских организаций, которые должны были бы в соответствии со стандартами современных СНИПАов и САНПИНов претерпеть существенные изменения в виде реконструкции зданий, сооружений и коммуникаций. Либо, в идеальном варианте, должны быть заменены введенными в строй новыми (современными) основными фондами медицинских организаций, оснащенными инновационными моделями диагностического и лечебного оборудования. Однако для решения данной проблемы необходимо согласованное решение государственных структур и общества.

Но отечественный истеблишмент принципиально не желает замечать невероятную отсталость структурных элементов отечественной системы производства медицинских услуг, которая дополняется системным кризисом кадров и хроническим дефицитом финансовых ресурсов, что не позволяет реализовывать современные стандартные технологии и добиваться запланированного уровня здоровья граждан. В конечном итоге это становится пусковым механизмом конфликта в медицинской среде, куда с помощью нехитрых манипуляций с общественным мнением (социальная реклама, данные социологических опросов и публикаций, агитационные программы на государственных каналах TVи др.) власти «переводят стрелки» на второй или третий уровень формирующихся противоречий.

Сегодня в системе отечественного здравоохранения существуют конфликты и противоречия по поводу проводимой политики в области охраны здоровья населения между основной частью граждан (гражданским обществом) с одной стороны и органами власти с другой, между управленческими структурами федерального уровня и управленческими структурами регионального уровня. Эти противоречия формируются в области дефективного управления отраслью, одноканального финансирования, «оптимизации» (ликвидации) значительной части производственных мощностей медицинских организаций муниципального уровня или перевода их на региональный уровень, внедрения технологий «бережливых поликлиник» и других подобных проектов, которые не находят положительного отклика ни у общества, ни у медицинских работников. Управляющие структуры не хотят признать факт того, что они не в состоянии в полном объеме финансировать программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению из-за плачевного состояния экономики государства, продолжающей идти по либеральному пути. Однако власти умело манипулируют общественным сознанием, поэтому проблемы отечественного здравоохранения не имеют должного общественного резонанса.

Проблематика конфликта в медицине создает триединство предметных областей: социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины. В связи с этим следует выделить несколько категорий конфликтов в медицинской организации при производстве медицинских услуг (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Категории конфликтов в медицинской организации при производстве медицинских услуг

А) Производитель медицинских услуг ожидает от управляющих структур отрасли здравоохранения (владельцев основных фондов) внятных направлений реформирования производства медицинских услуг в условиях рынка (например, выполнения параметров Постановления Правительства Российской Федерации от 05.11.97 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»).

Б) Конфликт интересов в достижении конечного результата между представителями администрации медицинской организации и медицинским персоналом (например, заработная плата руководителя в 10 и более раз превышает заработную плату ведущих производителей медицинских услуг и не зависит от конечных результатов их деятельности).

В) Конфликт интересов производителей медицинских услуг с потребителями в условиях рынка (например, материальное вознаграждение производителей медицинских услуг в большей мере зависит от уровня отношений с администрацией медицинской организации, чем от уровня удовлетворенности пациентов оказанными им медицинскими услугами).

Поскольку уровень конфликтогенности в медицинской среде имеет устойчивую тенденцию к росту, а властные структуры не хотят брать на себя ответственность за итоги двадцатипятилетних реформ отечественного здравоохранения, то большинство конфликтов переводится на интерсубъектный уровень системы взаимоотношений «пациент - врач» без учета системных причин их формирования. В конечном итоге, суть конфликтов в системе «пациент - врач» заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия. Выделяются объективные и субъективные конфликты.

Объективные конфликты вызваны неудовлетворением обещанного, несправедливым распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Источником таких конфликтов может служить обещание врачом больному полного излечения, что в реальной жизни может окончиться формированием инвалидности в результате особенностей течения болезни. В отдельных случаях медицинские работники в силу обстоятельствненадлежащим образом выполняют свои обязанности, что провоцирует развитие послеоперационныхили медикаментозных осложнений.Во многих случаях объективные конфликты связаны с ненадлежащим управлением медицинскими организациями и реальным сокращением коечного фонда круглосуточных стационаров, ростом числа случаев отказов в госпитализации или несвоевременной госпитализации. Дополняется это несвоевременным выполнением операций, процедур, требованиямиоплаты выполненной работы, покупки медикаментов, расходных материалов и средств медицинского назначения, которые должны быть оплачены за счёт средств ОМС и т.п.

Субъективные конфликты вызываются несовпадением ожиданий пациентов с реальностью. Источником таких конфликтов может служить несоответствующее представление о должном поведении медицинского персонала (черствость, грубость, неучтивость), проведении процедур и манипуляций (отсутствие должного навыка, нерегулярность, непунктуальность, халатность), уровне санитарно-гигиенических условий нахождения медицинских организаций (отсутствие вентиляции, нерегулярная уборка палат, наличие грязи и запаха, высокого уровня шума и др.). Дополняется это ненадлежащим уровнем диагностики или результатом лечения пациентов.

Как объективные, так и субъективные конфликты, как правило, дополняются особенностями поведения сторон конфликта, как следствие накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности. Именно в таких ситуациях острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Такие варианты конфликтов нередко обусловлены предвзятым отношением пациента к медицинской организации в целом или к отдельному представителю медицинского персонала, в частности.

Итак, в основе любого конфликта лежит «потребность», «интерес» и материальные блага, пациент посредством обращения за оказанием медицинской услуги стремиться удовлетворить свою потребность и интерес в улучшении уровня качества своего здоровья, состояния своего организма или в сфере эстетического усовершенствования внешнего вида своего тела.

Конфликт, проистекающий из факта оказания медицинских услуг, можно охарактеризовать как социальный, и в случае нарушения стороной/сторонами охраняемых законом прав и интересов другой стороны - как юридический, поскольку под юридическим конфликтом стоит пониматьлюбойконфликт, в котором спор так или иначе связан с правовыми отношениями договаривающихся сторон.В соответствии с законодательством, производство медицинских услуг (оказание медицинской помощи) регулируется нормами публичного и частного права, следовательно, как у пациента, так и у врача могут возникнуть разногласия, что, как правило, переводит их в юридическую стадию. И наконец, возможен переход конфликта сторон в экономическую стадию, когда возникает необходимость реализации компенсационной меры при возникновении юридического конфликта.

Под экономическим конфликтом понимается любой конфликт, в основе которого лежит экономический интерес (в данном случае оказание медицинской услуги). Экономическая составляющая конфликта при оказании медицинских услуг определяется исходя из двух компонентов: во-первых, жизнь человека, психическое и физическое здоровье, выраженное в стоимостных характеристиках, и во-вторых, имущественный вред, причиненный в результате ненадлежащего оказания или неоказания медицинской услуги (стоимость медицинских услуг, сопутствующие расходы на реабилитацию и т.д.). В настоящее время мы наблюдаем все возрастающую роль экономической составляющей конфликта, связанного с оказанием медицинских услуг, поэтому с целью сохранения баланса публичного и частного интереса необходимо уделять большое внимание юридическому конфликту и способам его урегулирования.

В последние годы, в связи с повышением благосостояния определенной части населения и развитием инновационных технологий, наблюдается рост видов и объемов оказываемых медицинских услуг. Инвестиции, связанные с оказанием медицинских услуг, считаются выгодными в развитых странах с рыночной экономикой. Причем выгоду имеют не только частные инвесторы, вкладывающие свои деньги в создание медицинских организаций и получающие от этого прибыль, но и государство, т.к. здоровый человек, участвуя в создании внутреннего валового продукта, приносит доход, а государство снижает свои расходы на лечение заболеваний и оплату пособий по утрате трудоспособности.

Проблеме социальной дифференциации здоровья в нашей стране уделяли внимание многие специалисты, которые считают, что уровень материальных лишений и образование являются важными предикторами воспринимаемого здоровья, поскольку в качестве значимой детерминанты статуса здоровья выступает и такая характеристика социального самочувствия, как осознаваемый контроль над жизненными обстоятельствами. Изучение социальной дифференциации здоровья в отдельных временных точках и вычленение факторов, влияющих на самочувствие людей, - важное направление исследований, способствующих более глубокому пониманию механизмов формирования здоровья. Существенные перемены экономических и социальных условий жизни людей за достаточно длительный период преобразований требуют не только изучения социально-обусловленных различий в здоровье в тот или иной момент времени, но и анализа произошедшейдифференциации уровня здоровья и возможностей получения медицинской помощи различными социальными группами общества.

Изменения, произошедшие в отечественной медицине, отразились на структуре производства медицинских услуг, как на одной из основных площадок, где за короткий промежуток времени были реализованы либеральные реформы и сформировались рыночные отношения. Наибольшие изменения произошли в отечественной стоматологии. Именно в стоматологических медицинских организациях развернулась борьба за потребителя (пациента), его комфорт и удобство, внедрение передовых технологий организации и производства медицинских услуг. В сознании пациентов возникли новые образы медицинских услуг, модели интерперсональных отношений врача и пациента, этических и эстетических аспектов медицинской практики, которая соответствует всем новейшим тенденциям современного общества.

В отличие от значительной части медицинских организаций, основой существования которых было производство медицинских услуг по диагностике и лечению социально-значимых заболеваний, где превалировали преимущественно традиционные источники финансирования, производственные модели в стоматологии в ходе рыночных преобразований в качестве основных источников финансирования стали использовать личные средства граждан, средства работодателей и ДМС. Резкое снижение потребления средств бюджета способствовало укреплению рыночных отношений при производстве стоматологических услуг. К сожалению, такая рыночная трансформация многих медицинских организаций постепенно привела к тому, что для значительной части населения потребление медицинских услуг стало затруднительным по причине отсутствия личных средств на их оплату. Именно этот фактор довольно часто становится причиной социальных конфликтов в сфере производства медицинских услуг.

Актуальным вопросом является не только готовность общества к пересмотру пропорциональных соотношений оказываемой его гражданам платной и бесплатной медицинской помощи, но и готовность имеющегося сектора коммерческого здравоохранения обеспечить этот объем. Так как вполне вероятно, что некоторые медицинские услуги будут переведены в разряд платных, цена на которые станет определяться на основе принципов свободного рыночного ценообразования, что в современных условиях при фактическом отсутствии конкурентных механизмов в коммерческом секторе здравоохранения означает наличие высоких цен.

В условиях отсутствия массовой доступности населению коммерческий сектор в отечественном здравоохранении не готов выполнить предназначенную ему социальную миссию в той степени, в которой она для него предполагается. По состоянию на сегодняшний день формально единое организационное рыночное пространство в коммерческом здравоохранении фактически является разделенным на два неконкурирующих между собой сектора - государственных и негосударственных производителей медицинских услуг. В силу различия в ценах приобретения ресурсов, методиках учета затрат в условиях административного ограничения рентабельности оказания платных медицинских услуг хозрасчетными подразделениями в составе, как правило, некоммерческих государственных медицинских организаций, уровень цен в данных подразделениях оказывается значительно ниже, нежели в секторе негосударственных производителей. В данной ситуации негосударственные производители вынуждены позиционировать свой продукт в качестве элитного, искусственно мотивируя к применению маркетинговой стратегии «снятия сливок», то есть в коммерческом секторе медицины организационно задается сегментная ориентация.

Возможны две стратегических альтернативы дальнейшего развития коммерческого сектора производителей медицинских услуг.

1. Сохранение традиционно сложившегося положения, когда каждая категория производителей будет ориентирована на функционирование в конкретных рыночных сегментах. Производство платных медицинских услуг хозрасчетными подразделениями государственных медицинских организаций останется административно зарегулированным, негосударственные производители будут свободно конкурировать на рынке «для богатых». Естественно, ни о какой конкуренции между ними говорить не приходится.
2. Другим вариантом является организация единого конкурентного пространства для всех производителей коммерческого сектора здравоохранения вне зависимости от формы собственности. Тем более что системы налогообложения предпринимательской деятельности у предприятий разных форм собственности достаточно схожи. Не исключено, что такое организационно единое конкурентное пространство вначале должно быть определено, оптимизировано и отрегулировано административно и, по мере достижения достаточной величины уровня конкуренции, административные рычаги должны заменяться на рыночные инструменты.

В современном российском обществе, где разрыв между «богатыми и бедными» становится все глубже, формируются четкие различия в качестве и доступности медицинских услуг по уровню доходов потребителей. Властные структуры все чаще делают попытки переложить груз решения проблем региональной медицины и ответственность за принятие решений на производителей медицинских услуг, т.е. на медицинских работников. Роль и значение доступности, качества и безопасности медицинских услуг постоянно возрастает под влиянием развития медицинских технологий и потребностей пациента. Подъем уровня культуры и образования с каждым днем делает потребителей медицинских услуг все более разборчивыми и придирчивыми, что вполне естественно становится причиной конфликтов между потребителями и производителями медицинских услуг.

Профессиональное выгорание медицинских работников. Профессия врача входит в группу высокого риска в отношении возникновения синдрома выгорания (или, правильнее, синдрома профессионального выгорания). К сожалению, студентов медицинских ВУЗов не учат тому, как диагностировать у себя синдром выгорания, как предупредить его возникновение и как от него избавляться. Поэтому врачи чаще всего или самостоятельно находят свои способы борьбы с этим тягостным состоянием, делая это интуитивно, или становятся его жертвами, лишаясь полноценной и счастливой жизни.

Под эмоциональным выгоранием (burn-out) понимается комплекс особых психических проблем, возникающих у человека в связи с его профессиональной деятельностью. Эмоциональное выгорание ‒ это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностных достижений, который может возникать среди специалистов, занимающихся разными видами помогающих профессий. Впервые было описано Х. Фройденбергером в 1974 г. Он наблюдал его у специалистов так называемых помогающих профессий ‒ людей, с полной самоотдачей и с большим воодушевлением работавших в общественных организациях. После нескольких месяцев такой добровольной деятельности у этих людей наблюдался целый ряд характерных симптомов: истощение, раздражительность, цинизм и т.д.Синдром эмоционального выгорания может быть опознан по трем симптомам:

1. эмоциональное истощение; у работника появляется хроническая усталость, снижается настроение (иногда при одной только мысли о работе), также наблюдаются расстройства сна, диффузные телесные недуги, усиливается подверженность болезням;
2. деперсонализация/дегуманизация; отношение к коллегам, да и к тем, кто нуждается в помощи, становится негативным, даже циничным, появляется чувство вины, человек выбирает автоматическое «функционирование» и всячески избегает нагрузок;
3. переживание собственной несостоятельности; человек страдает от недостатка успеха, признания, а также от потери контроля над ситуацией, постоянно чувствует собственную несостоятельность и чрезмерность предъявляемых к нему требований.

Несмотря на　то, что совсем недавно ВОЗ опубликовала новую классификацию болезней и　указала, что «синдром эмоционального выгорания» является одним из　важных «болезнетворных факторов», феномен «выгорания» до　сих пор остается плохо изученным явлением. Ни　работодатели, ни　медики не　готовы пока признать его в　качестве полноценной болезни. В　России, где страх неудачи　глубоко укоренён в　менталитете людей, в　последние годы активизировались попытки выявить медицинские механизмы и　социальные условия появления у　людей такого патологического состояния　и　найти адекватные способы лечения.

Влитературе различают несколько фаз развития этого синдрома. Первой идет фаза «активности иагрессии».Медицинский работник-профессионал начинает считать себя «центром вселенной» и　постепенно забывает о　своих собственных потребностях. Затем наступает вторая фаза «бегство и　уход в　себя». Онвнешне спокоен, но　на　самом деле находится в　состоянии эмоционального отупения, которое часто сопровождается тахикардией, нарушением ритмов сна и　обильным потоотделением. Наконец, наступает третья фаза (многие считают ее　экстремальным вариантом второй фазы), называемая «изоляция и　пассивность», для которой характерны крайнее истощение, депрессия и　утрата жизненных перспектив.

Существует несколько тестов для выявления у　себя симптомов эмоционального выгорания, включая методику американского психолога Кристины Маслач, известную как MaslachBurnoutInventory(Лозинская Е.И., Лутова Н.Б., Вид В.Д., 2007). Эмоциональное истощение медицинского работника‒ ключевой компонент ‒ проявляется в ощущениях эмоционального перенапряжения и чувстве опустошенности, исчерпанности собственных эмоциональных ресурсов. Деперсонализация представляет собой тенденцию развивать негативное, бездушное, циничное отношение к окружающим.

Формируются цинизм, дистанцирование (причем не только у профессионалов, работающих в системе «человек ‒ человек»), враждебное отношение к тем, кто требует выполнения работы. Люди продолжают работать, но «на расстоянии вытянутой руки», стараясь не тратить лишних сил, становятся мнительными, враждебными. Страдает качество выполнения работы.Редуцирование персональных достижений проявляется как снижение чувства компетентности в своей работе, недовольство собой, формирование заниженной самооценки (профессиональной и личной), негативное самовосприятие в профессиональном плане.

1. ухудшение качества работы (из-за истощения или цинизма);
2. опоздания, больничные листы, преждевременный уход с работы (человек стремится свести к минимуму расход энергии и времени на рабочем месте);
3. текучесть кадров (вследствие увольнений), необходимость учить новые кадры;
4. проблемы со здоровьем (возникающие под бременем стрессоуязвимости); у женщин повышается вероятность ожирения;
5. злоупотребление алкоголем, лекарствами (как попытка справиться со стрессом);
6. семейные проблемы (из-за отвержения человеком помощи близких): конфликты, разводы.

Главная причина эмоционального выгорания‒ конфликт между ресурсами специалиста и требованиями, предъявляемыми к нему им самим и обществом, в результате которого возникает душевное переутомление, нарушается состояние равновесия.

Единых взглядов на вопрос этиопатогенеза выгорания не существует. Одни исследователи считают основными предпосылками наличие организационных проблем, другие полагают более важными личностные характеристики. Синдром выгорания представляет собой следствие воздействия комбинации организационных, профессиональных стрессоров и личностных факторов. Специалисты в области стресс-менеджмента считают, что выгорание заразно, как инфекционная болезнь. Так, Кристин Маслач отмечала, что появлению синдрома эмоционального выгорания могут способствовать и личностные качества человека, и контекст. Она предлагала концепцию корреляции между личностью и средой, на основе которой психолог может выстраивать стратегии вмешательства. И если мы изучаем только ситуацию или только особенности личности, помощь человеку будет неполноценной.

По ее мнению, существует несколько провоцирующих этот синдром факторов (причем отдельные могут оказаться критическими):

• Рабочая нагрузка (как чрезмерная, так и недостаточная). Перегруженность возникает, когда ролевые ожидания намного больше, чем индивидуальные возможности и мотивация к выполнению задачи.
• Многие исследования показывают взаимосвязь между ролевыми проблемами и выгоранием как следствие попытки выполнить неопределенные или совместить противоречивые требования, что обычно приводит к негативным эмоциональным переживаниям и утрате чувства доверия к организации.
• Недостаточная загруженность на рабочем месте также может стать причиной синдрома эмоционального выгорания, поскольку человек может ощущать ненужность, невостребованность, безысходность.
• Контроль (возможность контролировать ситуацию). Если человеку кажется, что у него мало контроля над рабочей ситуацией (или контроль вообще отсутствует), то его уверенность в способности решать проблемы, касающиеся работы, уменьшается.
• Вознаграждение (материальное подкрепление, признание заслуг, участие в распределении премиального фонда, в разработке перечня функциональных обязанностей). Исследования показали, что более низкая оплата труда в бюджетных организациях, так же как отстранение от участия в принятии организационных решений, ведет к неудовлетворенности жизнью и выгоранию как следствию переживания социальной несправедливости.
• Сообщество (организационная общность, социальная поддержка). В напряженных социальных ситуациях у большинства людей возрастает потребность в социальной поддержке, отсутствие которой может приводить к негативным переживаниям и мотивационно-эмоциональной деформации личности. Социальная поддержка традиционно рассматривается как буфер между профессиональным стрессом и дисфункциональными последствиями стрессовых событий, поскольку она влияет на уверенность человека в возможности справиться с ситуацией и помогает предупредить разрушающее влияние стресса.
• Справедливость.Отдельные исследования психологов показали, что существует взаимосвязь между переживанием сотрудниками организации несправедливости и проявлением симптомов профессионального выгорания. Одна из возможностей избежать воздействия этого разрушительного фактора ‒ соблюдение всеми субъектами организационного взаимодействия разработанного в организации устава, свода правил. Желательно, чтобы в разработке этих правил участвовали специалисты разных уровней.
• Ценности. Несовпадение ценностей работника и организации может привести к выгоранию, что особенно актуально в настоящее время, когда люди вынуждены выполнять работу, противоречащую их системе ценностей и установок, поскольку необходимо добывать средства к существованию семьи. При выявлении причин синдрома эмоционального выгорания необходимо проанализировать, помогает работа следовать ценностям человека или противоречит им, выяснить ключевые верования человека.

Итак, существует несколько факторов, связанных с работой, которые могут спровоцировать этот синдром. Человек может во всех других сферах, кроме работы, ощущать себя позитивно. Психологи приводят примеры, когда преподаватели университетов, неудовлетворенные процессом преподавания, ощущали собственную профессиональную неэффективность, но были достаточно успешны в исследовательской работе. Одним из средств профилактики синдрома эмоционального выгорания является развитие способности человека получать удовольствие от собственной деятельности.

Таким образом, профессиональное выгорание врача‒ связующее звено между уровнем производства медицинских услуг и объемом отклонений от производства стандартных технологий в условиях реализации синдрома профессионального выгорания. И задача руководителей и психологов медицинской организации ‒ своевременная профилактическая работа по предотвращению воздействия потенциальных «провокаторов» синдрома выгорания. Но если в медицинских организациях не реализуется достаточный уровень профилактики этого синдрома, отдельные, как правило, высокопрофессиональные специалисты становятся жертвами перегрузки на рабочих местах и в случаях профессиональных неудач становятся лично ответственными лицами этих неудач, в частности, «последствий врачебных ошибок» (Дьяченко С.В., 2015).

Профессиональныеошибки при производстве медицинских услуг имеют вполне конкретные признаки.　 Причем, довольно часто мы слышим высказывания о том, что россиянам при любой возможности, чтобы избежать столкновения с профессиональными ошибками отечественных медицинских работников, следует выезжать для получения медицинской помощи за рубеж. Следует отметить, что представители российского истеблишмента, а также известные актеры, литераторы и просто богатые люди потоком устремились в довольно дорогостоящие клиники США, Евросоюза, Израиля, Сингапура, Южной Кореи и пр. Справедливости ради следует отметить, что отзывы о лечении в зарубежных клиниках, как правило, самые благоприятные. Однако проблемы профессионального выгорания и совершения профессиональных ошибок не решены и там.

В СМИ и на различных сайтах сети Интернет приводятся свидетельства самых «чудовищных» примеров профессиональных ошибок и их последствий в зарубежных клиниках. В частности, например, пятидесятилетняя медицинская сестра Кимберли Хайт (Kimberly Hiatt) отделения интенсивной терапии детского госпиталя в г. Сиэтл, штат Вашингтон с безупречным профессиональным стажем более 24 лет во время оказания медицинской помощи тяжелобольному ребенку ошибочно передозировала хлорид кальция в 10 раз. Ребенок погиб.Через некоторое время на фоне эмоциональной перегрузки, потери рабочего места и чрезмерного эмоционального напряжения Кимберли Хайт покончила жизнь самоубийством.

Подобные публикации не являются редкостью, но они, как правило, отражают одну из сторон процесса роста случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в результате синдрома профессионального выгорания и перегрузки на рабочих местах производителей медицинских услуг. Последствия длительного времени, проведенного в операционной или реанимационном зале, негативное влияние профессиональных перегрузок на личную жизнь, ответственность и чувство вины за совершенные ошибки - это тот груз, который сопровождает профессиональную деятельность большинства врачей и медицинских сестер. Прибавьте к этому эмоциональное давление родственников пациентов, привычку снимать стресс алкоголем и другими субстанциями, отсутствие психологической помощи – вот факторы, которые в конечном итоге толкают медицинских работников на совершение самоубийства. Постоянный контакт с опасностью нанести непоправимый ущерб здоровью пациента, чрезмерное эмоциональное напряжение и частые психологические травмы, связанные с работой, накапливаются и со временем могут привести к психологической катастрофе.

О самоубийстве известного в г. Хабаровске детского хирурга Н. в мае 2015 года местные СМИ опубликовали несколько сообщений. 14 мая 2015 г. на официальном сайте Следственного управления СКР по Хабаровскому краю эти сообщения были официально подтверждены. Не вдаваясь в подробности, хотелось бы отметить, что трудно представитьуспешного, компетентного 53-летнего хирурга, которого на пике профессиональной карьеры банальный конфликт с родителями пациентки заставил свести счёты с жизнью. Однако факт самоубийства налицо. В средствах массовой информации по этому поводу писали: «После визита сотрудника правоохранительных органов хабаровский детский хирург Н. найден повешенным. Краевое управление Следственного комитета России возбудило уголовное дело по статье «Доведение до самоубийства».

В различных источниках мы отыскали отзывы о детском хирурге Н.

Дмитрий. Долгое время работал с ним. Это был лучший детский хирург Хабаровского края. Человек большой души и очень переживавший за своих пациентов - наших с вами детей. Регулярно до 5–7 операций за смену, а сколько исправлял недоделки «детских убийц» даже из других регионов, которые диагноз перитонит поставить не могли ... Почему ушёл? Я думаю, просто морально устал смотреть, как государство гробит медицину. Работать станет скоро практически нечем и не с кем. Урезали и зарплаты, и обеспечение. Вот и уходят лучшие специалисты. Знаю точно, Юрий Николаевич спас столько детей, что вполне бы хватило заселить один из микрорайонов города, помог десяткам тысяч, золотые руки и старая закалка коммуниста... Светлая ему память. Скорбим. Соболезнуем.

Приведенные примеры гибели медицинских работников являются свидетельством того, что в условиях нарастающих проблем отечественной медицины мы являемся свидетелями и участниками разрушительных процессов, жертвами которых становятся как пациенты, так и медицинские работники. Уровень ожесточения обеих сторон достиг такого накала, что вероятность достижения консенсуса становится все более призрачной. Однако, если говорить о производителях медицинских услуг, то причинение вреда здоровью потребителей медицинских услуг из-за профессиональных ошибок на фоне синдрома профессионального выгорания существует в отечественной медицине ровно в такой же мере, как и в зарубежной. Как правило,- это сопровождается жесточайшим конфликтом потребителя и производителя медицинских услуг, длительность которого в отдельных случаях исчисляется годами.

В реально сложившихся условиях реализации рыночных механизмов перед управляющими структурами отечественной медицины стоят сложные задачи. С одной стороны, имеется острая необходимость теоретически осмыслить, принять и оценить закономерно складывающуюся качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями и потребителями медицинских услуг и попытаться осознать сущность этой системы отношений, а также вскрыть и оценить глубинные процессы её трансформации. С другой стороны, следует разработать научнообоснованные методы активного воздействия и его регулирования. Тем более, что имеется острая необходимость изучения и оценки фундаментальной сущности специфических маркетинговых отношений производителей и потребителей медицинских услуг, а также изучения объективных причинно-следственных связей формирования противоречий взаимоотношений врача и пациента. Противоречия взаимоотношений, которые сегодня широко обсуждается гражданским обществом все чаще и чаще привлекает внимание философов и ученых.

Сегодня в гражданском сообществе России наступило осознание проблемы разрыва между потребностями населения в получении доступной, качественной и безопасной медицинской помощи и системой здравоохранения, которая не может удовлетворить этих ожиданий. В то же время высокая социальная значимость обеспечения баланса цены и качества медицинской помощи наибольшему числу граждан, особенно претендующих на её безопасность, порождает острую необходимость в «медицине, основанной на доказательствах», т.е. области знаний, которые формируются в рамках«клинической эпидемиологии». Эта, пока ещё недостаточно прижившаяся в России фундаментальная клиническая наука формирует у врача основы для понимания современной клинической информации и оценки уровня качества производимых медицинских услуг.Для лечащего врача очень важно обладать умением выслушать пациента и выделить самые важные моменты его рассказа. В постановке вопросов следует избегать воздействий внушающего характера. В каждом конкретном случае с позиции предварительной оценки личности пациента избирается наиболее удобный способ общения, который зависит от состояния больного, его желания войти в контакт и, что несомненно, личного опыта лечащего врача.

Врач должен внушать доверие, в совершенстве владеть техниками активного слушания (безоценочное слушание, оценочное слушание, бессловесное общение и т.д.), техникой убеждения (метод выбора, сократовского диалога, авторитета, вызова, дефицита, проекции ожидания), уметь вести беседу, но не провоцировать конфликт. С учетом психотипа пациента и характера заболевания следует выбирать тип контакта. Лечащий врач не должен забывать о существовании образов «идеального пациента» и «идеального врача» (сопереживающий и не директивный, сопереживающий и директивный, эмоционально-нейтральный и директивный). Основными формами взаимодействия после установления контакта с пациентом являются либо руководство, либо сотрудничество.

Но если у пациента имеет место проявление девиантного поведения на фоне заболевания, то необходимо внесение корректив в охранительный режим, стратегию фармакотерапии, психологическое воздействие и пр. Лечащий врач должен обладать значительной психологической устойчивостью к стрессам, его поведение должно быть «ровным», без эмоциональных взрывов и неадекватных реакций как на пациентов, их родственников, так и на медицинских работников, участвующих в производстве медицинских услуг.

С этой точки зрения, врачи представляют собой специфическую профессиональную группу, имеющую квалификационные (по отношению к другим медицинским работникам) и телеологические (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличия. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Врач выполняет свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача формируют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества (Харди И., 1974; Бударин Г.Ю., Приз Е.В., 2017; Stoeckle J. and May L.A., 1977).

В рамках исследования взаимоотношений всё чаще рассматривается модель лидерства, которая отражает позиции большинства лечащих врачей во　всех аспектах их взаимоотношений с　пациентами. В　такой ситуации всю ответственность, не　только юридическую, но　и　моральную и психологическую, принимает на　себя врач. Пациенту чаще всего предлагается пассивная роль. Необходимым условием эффективности данной модели взаимоотношений является сохранение установившейся психологической дистанции между пациентом и врачом на　всех этапах оказания медицинской помощи.

Сокращение дистанции чаще происходит по　вине врача, когда он, устав «всё брать на　себя», полагает, что　пациент «способен сам решать» свою судьбу или, проникнувшись к　нему симпатией и　перейдя на　доверительные отношения,  вдруг, после жесткого императива в　процессе лечения предоставляет право выбора тактической модели лечения. В　большинстве случаев сокращение дистанции приводит к коллапсу. Пациент, быстро привыкая к　роли пассива, остается неспособен к　самостоятельному принятию решений. Находясь в состоянии психологического ступора, он боится ответственности, боится остаться «один на　один» с　собственной болезнью. Такое состояние приводит к нарушению збранной стратегии оказания медицинской помощи и формирует риск формирования конфликта между врачом и пациентом.