Глава 2. ДИАГНОСТИКА ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Если речь идёт о предобморочном состоянии, то это ощущение имеет не вестибулярную природу. Это состояние может провоцироваться резким изменением положения (подъем с кровати или со стула). Часто предобморочное состояние связано со снижением артериального давления (ортостатическая гипотензия) при изменении положения. В таком случае на клиническом осмотре пациенту производят измерение артериального давления в положении лёжа и стоя.

Если разница по систолическому компоненту между двумя измерениями будет более 15 мм рт. ст., это будет свидетельствовать о наличии ортостатической гипотензии. Далее диагностический поиск должен предусматривать обследование пациента у кардиолога или терапевта, а на приёме выясняется, страдает ли пациент заболеваниями сердца, сосудов, нарушением или нестабильностью артериального давления [36].

Нарушение равновесия, ощущение неустойчивости, склонность к падениям чаще наблюдается у пожилых пациентов и может быть связано с диффузным изменением белого вещества мозга в результате хронической ишемии (лейкоареоз), может свидетельствовать о мультисенсорном дефиците систем поддержания равновесия, часто сочетается опять же с ортостатической гипотензией. Проявляется это состояние, как неуверенность при ходьбе, осторожная ходьба, склонность к падениям при ходьбе, могут быть предобморочные состояния при подъёмах из положения лёжа или сидя [59, 63]. Это состояние может быть связано также и с различными дегенеративными заболеваниями нервной системы, одним из клинических проявлений которых является нарушение равновесия и неустойчивость. Это состояние назвать истинным вестибулярным головокружением нельзя, оно относится к нарушению функции равновесия. Часто у таких пациентов наблюдаются и падения.

К психогенному головокружению можно отнести проявление персистирующего постурально-перцептуального головокружения. Длительно существующее (более 3 месяцев) ощущение несистемного головокружения в виде неустойчивости, ощущения дурноты, чувства «проваливания», предобморочного состояния, ошибочно воспринимаемого пациентами, как головокружение. Также у пациентов выявляется гиперчувствительность к движению окружающих предметов и собственному движению, в связи с этим они предъявляют жалобы на выраженный дискомфорт при нахождении на оживлённых перекрёстках с большим потоком движущихся машин, или на многолюдных улицах, различные фобии, особенно при нахождении на открытых пространствах или на высоте [18, 47, 51].

Таким образом, при сборе жалоб и анамнеза следует уточнить два обязательных аспекта.

Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Если по жалобам больного можно предположить истинное (вестибулярное головокружение), следующим этапом становится установить, относится ли оно к периферическому или центральному типу вестибулопатии. В случае, если при сборе жалоб выясняется, что головокружение является не вестибулярным, необходимо, тем не менее, провести полное клиническое обследование, а далее рекомендовать пациенту дополнительное обследование у терапевта, кардиолога или лечение у психотерапевта.

Во-вторых, пациент должен рассказать о времени возникновения головокружения, его длительности, периодичности возникновения головокружения, а также о тех симптомах, которые сопровождают приступ головокружения. Эти моменты сбора анамнеза чрезвычайно важны для выявления особенностей вестибулярных нарушений. Иногда эти симптомы настолько ярко и чётко описываются пациентом, что уже на основании анамнестических данных можно установить топический и нозологический диагноз, например, описание пациентом эпизода вестибулярной мигрени или приступа болезни Меньера. Только последовательный и точный сбор анамнеза и жалоб позволяет получить наиболее полную картину клинических проявлений вестибулярной дисфункции у конкретного пациента [60].

2. 3. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ВЕСТИБУЛОПАТИЯ

После оценки жалоб пациента на головокружение следующим этапом становится дифференциальная диагностика периферического и центрального головокружения.

При подозрении на вестибулярное головокружение [44] уже при сборе анамнеза можно предположить, является ли поражение периферическим (затрагивающим вестибулярный анализатор или нерв) или центральным (вестибулярные ядра ствола мозга, вестибулярные связи или вестибулярные центры головного мозга).

Эта диагностика сравнительно несложна и зачастую не требует инструментальных методов исследования. Она основывается на данных анамнеза, клинических особенностях головокружения и результатах неврологического и нейровестибулярного исследований.

Периферическая вестибулопатия проявляется выраженным головокружением, часто с отчётливым вращательным компонентом. Больным кажется, что «пол и потолок поменялись местами», «стены падают», а опора под ногами «колеблется на волнах» или наклоняется. Очень часто головокружение усиливается при изменении положения головы, присутствуют симптомы в виде снижения слуха, звона и шума в ушах, ощущения «заложенности» ушей, чувства распирания в ушах. Очень часто головокружение периферического характера сопровождается выраженными вегетативными симптомами: тошнотой, рвотой, профузным потоотделением, понижением или повышением артериального давления.

Периферическое головокружение часто носит рецидивирующий характер, в отличие от центрального, что даёт дополнительные диагностические данные о его происхождении. Часто присутствие в анамнезе ранее перенесённых приступов периферического головокружения даёт возможность предположить, что текущий эпизод также относится к поражению периферического уровня [13, 65].

Центральная вестибулопатия, обусловленная поражением второго нейрона вестибулярного пути, представляет собой менее выраженное по интенсивности вращательное головокружение. Чувство неустойчивости, нарушение равновесия преобладают над ощущением вращения или движения окружающих предметов. Вегетативные проявления приступа также менее выражены, нарушение функции слуха или слуховые феномены также возникают реже. Обязательная и наиболее важная черта центральной вестибулопатии - сочетание с другими симптомами, свидетельствующими о поражении ствола мозга. Такими симптомами могут быть диплопия, онемение лица, нарушения глотания, мозжечковая атаксия, или, например, проводниковые расстройства в виде гемипареза или альтернирующей гипестезии [12, 21, 34, 52].

2. 4. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ (ПЕРИОДИЧНОСТЬ) ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Далее необходимо определить, к какому синдрому по длительности - острому, эпизодическому или хроническому - относится диагностируемое вестибулярное нарушение.

Острый вестибулярный синдром - клинический синдром, проявляющийся остро возникшим однократным эпизодом головокружения и/или неустойчивости, длящимся от нескольких дней до нескольких недель, обусловленный нарушением функции вестибулярного аппарата или центральных отделов вестибулярной системы. Обычно он возникает однократно, но может быть и первым эпизодом прогрессирующего заболевания [5].

Типичными причинами острого вестибулярного синдрома являются вестибулярный нейронит, острый лабиринтит, травматическая вестибулопатия, инсульт с поражением центральных и периферических вестибулярных структур, острые демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы (ЦНС).

Эпизодический вестибулярный синдром проявляется преходящими, повторяющимися эпизодами головокружения и/или неустойчивости, длящимися от нескольких секунд до нескольких часов, реже дней, и обусловлен временным повторяющимся расстройством периферических или центральных вестибулярных структур. Эпизодический вестибулярный синдром характерен для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), болезни Меньера, вестибулярной мигрени, панических атак, транзиторных ишемических атак.

Хронический вестибулярный синдром проявляется головокружением и/или неустойчивостью, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет, или постоянно, обусловленными стойким, часто прогрессирующим расстройством периферического или центрального отделов вестибулярной системы. Хронический вестибулярный синдром также может быть и следствием перенесённого ранее острого вестибулярного синдрома, или неполного восстановления вестибулярной функции между обострениями эпизодического вестибулярного синдрома. Причинами хронического вестибулярного синдрома являются декомпенсированная односторонняя вестибулопатия, двусторонняя вестибулопатия, мозжечковые дегенерации, хронические психические и поведенческие расстройства, новообразования задней черепной ямки [16].

Большое значение в дифференциальной диагностике имеет анализ длительности приступов головокружения. Характерные особенности имеют как приступы центрального вестибулярного синдрома, так и периферические вестибулярные синдромы. По этому критерию можно предположить этиологию головокружения у конкретного больного.

Например, несколько секунд продолжается приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), вестибулярной пароксизмии (нейроваскулярной компрессии вестибулярного нерва) и головокружения при перилимфатической фистуле.

Головокружение длительностью от нескольких минут до 1 часа [2] встречается при транзиторной ишемической атаке (ТИА).

Несколько часов может продолжаться головокружение при болезни Меньера, перилимфатической фистуле, мигрени, вестибулярном нейроните.

До нескольких дней сохраняется головокружение при инсульте в вертебробазилярной системе, рассеянном склерозе и иногда при вестибулярном нейроните [14].

Жалобы на головокружение, продолжающееся неделями и месяцами, чаще всего указывают на психогенный характер заболевания.

При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие факторы провоцируют головокружение. Так называемые триггеры приступа головокружения также могут помочь в дифференциальной диагностике.

Например, провокация приступа доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения происходит при изменении положения головы (поворот в какую-либо сторону, запрокидывание головы, принятие горизонтального положения в постели). Резкий подъем из положения лёжа или сидя может вызывать ортостатическую гипотензию. При двусторонней вестибулопатии ходьба провоцирует неустойчивость и склонность к падениям. Изменение атмосферного давления (авиаперелёт, дайвинг, езда в скоростном лифте), а также чихание, кашель, напряжение провоцируют головокружение при перилимфатической фистуле и при дегисценции верхнего полукружного канала [31, 32] - синдроме Минора. Кроме того, для последнего заболевания характерен симптом Туллио – возникновение головокружения в ответ на громкие звуки. Кроме того, провокацией головокружения может быть нахождение в сауне или бане при нарушении сосудистого тонуса, у пациентов с психогенным головокружением несистемное головокружение возникает при нахождении на открытых пространствах, в супермаркетах, на площадях. Также головокружение психогенного характера могут провоцировать стрессовые ситуации, а натощак липотимию может вызывать снижение уровня сахара в крови. Важно оценить каждый из типичных триггеров, которые вызывают головокружение у пациента и внести его в диагностический опросник.

2. 7. СИМПТОМЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Обязательным при сборе анамнеза является выяснение у пациента, какие состояния или ситуации предшествовали появлению головокружения. Это могут быть перенесённые черепно-мозговые травмы, недавно перенесённые ОРВИ или воспалительные заболевания среднего уха, оперативные вмешательства на среднем ухе, носительство или клинические проявления простого герпеса. Кроме того, выясняется, какие лекарственные препараты в постоянном или курсовом режиме принимает пациент, особенно это касается антибиотикотерапии, петлевых диуретиков, гипотензивных препаратов, антиконвульсантов и седативных препаратов. Важно также выяснить, не было ли подобных симптомов головокружения у родственников (как известно, мигрень носит семейный характер).

При сборе анамнеза большое значение имеют симптомы, сопутствующие приступу головокружения. Это касается, в частности, сочетание головокружения с заинтересованностью слухового анализатора. Если приступ головокружения сочетается с возникновением или нарастанием шума в ухе, снижением слуха в этом же ухе, распиранием в ухе, можно предположить у пациента болезнь Меньера. При сочетании остро возникшего головокружения и одностороннего снижения слуха можно предположить острое нарушение кровообращения в артерии лабиринта. Существуют состояния, сопровождающиеся головокружением, которые нуждаются в немедленной медицинской помощи и срочной госпитализации пациента. В первую очередь это касается острых нарушений мозгового кровообращения. Остро возникшее системное или несистемное головокружение, сопровождающееся неврологическими симптомами или синдромами (онемение лица, диплопия, альтернирующий синдром или синдром гемипареза) требуют немедленных действий со стороны врача, в таком случае пациент нуждается в срочной госпитализации [22].

Другой экстренной патологией, сопровождающейся симптомом головокружения, является травма височной кости. Острое начало головокружения, как правило, системного характера, указание на недавнюю травму уха или головы требуют незамедлительного проведения КТ височных костей. Травма головы, кроме того, может спровоцировать доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Пациенты с менингитом различной этиологии также могут жаловаться, в том числе, на головокружение и нарушение равновесия. Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации.

Важно отметить при анализе симптомов сопровождения головокружения, что для центральных вестибулярных расстройств не характерно изолированное головокружение. Оно всегда сопровождается определенной неврологической симптоматикой, что помогает в определении уровня поражения вестибулярного анализатора. Это могут быть симптомы поражения других черепно-мозговых нервов [56], нарушения чувствительности, парезы конечностей, различные виды атаксии, снижение функции плавного слежения и т. д. В этих случаях клиническое неврологическое и отоневрологическое обследование пациента приобретает наибольшую диагностическую ценность [26]. Далее будут рассмотрены методы классического клинического исследования вестибулярной функции.