АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ
Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду
этиотропной терапии - самому рациональному виду лечения. Успех лечения
пневмонии в значительной степени определяется точностью идентификации
возбудителя. Эмпирическая терапия, даже при современном оснащении
бактериологической службы медицинского учреждения, остается основной при
первичном назначении антибактериального лечения. В большинстве современных
пособий выбор антибактериального препарата начинается с деления пневмоний
на внебольничные и госпитальные, когда микрофлора принципиально отличается
и соответственно назначаются принципиально разные антибиотики. При
внебольничных пневмониях это пенициллины(особенно с ингибиторами
бета-лактамаз) и макролиды, Некоторые варианты предусматривают назначение
тетрациклинов и сульфометаксазола с триметопримом. При госпитальных
пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и
антибиотикам действующим на Грам-отрицательную флору и анаэробы: ванкомицин, цефалоспорины 2 и 3,4 генерации, фторхинолоны.
Другой критерий для выбора антибиотика, который также
как и первый срабатывает при больших статистических исследованиях, но
совсем не обязательно в конкретном клиническом случае – это возраст
больного: моложе или старше 60 лет.(таб.1)
Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии
|
Исходно здоровые или пациентû моложе 60 лет |
Пациенты с сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет |
Микроорганизмы |
S.pneumoniae
V.pneumoniae
C.pneumoniae
H.influenzae
|
S.pneumoniae
H.influenzae
Анаэробы
Грам-отрицательная флора
Legionella sp
|
Антибиотики |
1.Макролиды
2.Тетрациклины |
1.Цефалоспорины 2 генерации
2.Пенициллины с ингибиторами бета лактамаз
3.Триметоприм-сульфаметаксозол |
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии
чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легком течении у
врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в
течение 3-х дней ,то при тяжелом состоянии этого времени нет – больной
просто может погибнуть во время интеллектуальных упражнений врача по
подбору антибактериального препарата. Соответственно необходимо назначение
комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть спектр возможных
возбудителей.(таб.2,3). Критерии тяжести и соответственно критерии для
госпитализации в стационар и блок интенсивной терапии приведены выше.
Лечение тяжелой внебольничной пневмонии в
терапевтическом отделении
|
Пациенты без сопутствующих заболеваний |
Пациенты с сопутствующими заболеваниями |
Микроорганизмы |
S.pneumoniae
Legionella sp
H.influenzae
M.pneumoniae
S.aureus
C.pneumoniae |
s.pneumoniae
H.influenzae
Грам отрицательная флора
Анаэробы
Legionella sp
S.aureus |
Антибиотики |
2 – или 3 генерации цефалоспорины+- макролид +-
рифампицин |
Теже антибиотики |
|
При аллергии к пенициллину триметоприм-сульфометаксазол
+- макролид |
|
Лечение внебольничной пневмонии в блоке интенсивной
терапии
|
Пациенты без сопутствующих заболеваний |
Пациенты с сопутствующими заболеваниями |
Микроорганизмы |
S,Pneumoniae
Ltgionella sp
H.influenzae
Грам отрицательная флора
M.pneumoniae
S.aureus
C.pneumoniae |
S.pneumoniae
H.influenzae
Грам отрицательная флора
Legionella sp
S.aureus
|
Антибиотики |
Макролид +- рифампицин
Плюс 3,4 генерации цефалоспорин с антипсевдомонадной
активностьюили имепенем-циластин или ципрофлоксацин |
Теже антибиотики |
|