Таблица 14. Внутривенные фармакологические препараты для контроля ЧСЖ у пациентов с ФП.

* Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории
** Класс I при ХНК
*** Класс IIb при ХНК

Таблица 15. Перорально назначаемые фармакологические препараты для контроля ЧСЖ при ФП.

Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций.
* У некоторых пациентов может быть выше.

Кардиостимуляция с частотой, которая примерно равна нормальному желудочковому ответу, может регулировать ЧСЖ при ФП. Поскольку желудочковая кардиостимуляция продлевает рефрактерный период AV узла (в результате скрытого ретроградного проведения) и устраняет желудочковые циклы длиннее цикла кардиостимуляции, то это может уменьшить число желудочковых циклов, связанных с ускоренным AV проведением при ФП. В результате желудочковая кардиостимуляция может использоваться для уменьшения нерегулярности желудочкового ритма. Этот метод может быть полезен для пациентов с выявленной вариабельностью желудочкового ритма и для тех, у кого развивается брадикардия покоя при лечении препаратами для контроля ЧСЖ. Точная роль лечения кардиостимуляцией для регуляции желудочкового ритма у пациентов с ФП, однако, остается противоречивой.

Таблица 16. Резюме рекомендаций применения фармакологических препаратов для контроля ЧСЖ при ФП.

Аблация AV узла и постоянная электрокардиостимуляция - очень эффективное средство уменьшения симптомов у некоторых пациентов с ФП. Пациенты, которым наиболее полезен этот вид лечения - это те, у кого присутствуют симптомы, связанные с частым желудочковым ответом, не поддающимся контролю антиаритмическими или отрицательными хромотропными средствами. Аблация AV узла может быть особенно полезна пациентам с частым желудочковым ритмом, который вызывает тахи-обусловленное снижение систолической функции желудочков, несмотря на терапию. Мета-анализ 21 исследования, выполненного в 1989-1998 гг., с общим количеством пациентов 1181, показал, что аблация AV узла и постоянная кардиостимуляция значимо уменьшают сердечные симптомы, качество жизни и использование услуг здравоохранения у пациентов с выраженными симптомами ФП, которая была невосприимчива к медикаментозному лечению. В другом исследовании 156 пациентов с медикаментозно рефрактерной ФП проспективно учитывались в регистре для определения воздействия аблации АV соединения и кардиостимуляции на качество жизни, переносимость нагрузок и левожелудочковую функции в течение 1 года после аблации. Было выявлено существенное улучшение качества жизни после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. У пациентов с исходно пониженной функцией ЛЖ это лечение значимо увеличивало фракцию выброса. Два небольших рандомизированных исследования сравнивали эффекты аблации AV узла с антиаритмическим лечением по качеству жизни и симптомам у пациентов с пароксизмальной и упорствующей ФП. Значимо больше пациентов с двумя формами ФП ощутили уменьшение симптомов и улучшение качества жизни после аблации AV узла, чем при антиаритмической терапии.

Использование катетерной аблации для модификации AV проведения, путем радиочастотной деструкции задних предсердных путей AV узла, уменьшало ЧСЖ в течение ФП и улучшало кардиальные симптомы, не требуя имплантации ЭКС. Эта методика имеет несколько ограничений, включая нежелательную индукцию полной AV блокады и относительно высокого риска увеличения ЧСЖ за первые 6 месяцев после аблации. Два небольших рандомизированных исследования, сравнивающие стратегии полной аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции с модификацией AV узла без имплантации ЭКС, продемонстрировали более заметное уменьшение симптомов при создании полной AV блокады. Таким образом, модификация AV узла без имплантации ЭКС редко используется при ФП у пациентов с частым желудочковым ответом.

Осложнения аблации AV узла, включая таковые от имплантации ЭКС: желудочковые аритмии, относительно редкие случаи ухудшения функции ЛЖ, тромбоэмболии, связанные с прерыванием антикоагуляции, и увеличение частоты прогрессирования от пароксизмальной к упорствующей ФП. Летальность в течение года после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции - приблизительно 6.3% (95%-ый доверительный интервал 5.5-7.2%), с риском внезапной смерти приблизительно 2.0% (95% ДИ 1.5-2.6%). Хотя факт внезапной смерти после этой процедуры остается противоречивым, было предположено, что программирование кардиостимулятора на более высокую частоту ритма (80-90 в минуту) в течение первого месяца после аблации может уменьшить этот риск.

Хотя и была продемонстрирована польза аблации AV узла для уменьшения симптомов, у этой методики есть ограничения: постоянная потребность в антикоагулянтах, потеря AV синхронизации и пожизненная зависимость от кардиостимулятора. Имеется небольшой, но реальный риск внезапной смерти (в значительной степени из-за torsade de pointes). Кроме того, аблация AV проведения может не позволить или ограничить использование в дальнейшем более новых нефармакологических видов лечения. Пациенты с нарушенной диастолической функцией желудочков, которые больше всего зависят от AV синхронизации для поддержания сердечного выброса (больные с гипертрофическими или рестриктивными кардиомиопатиями), могут ощущать персистирующие симптомы после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. Таким образом, нужно взвесить каждое из этих положений перед процедурой этого необратимого лечения для каждого пациента.