При борьбе с пирамидной спастичностью у детей, больных церебральным параличом, давно и успешно применяются специальные лечебные укладки, суть которых сводится к максимальному сближению точек прикрепления патологически напряженных постуральных мышц [65, 50, 51, 52]. Учитывая близость расстройств мышечного тонуса при ОП к гамма-ригидности (см. раздел 2.1.), данный принцип может быть использован для уменьшения выраженности "генерализованной миофиксации".

С целью достижения возможно более полного расслабления мышц тела, перед сеансом активной лечебной гимнастики формируют "позу эмбриона": больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещенными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания.

Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто "дышит животом", затем осуществляет грудное и даифрагмальное дыхание синхронно с разведением и сведением рук.

Для торможения вестибулотонического рефлекса, полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперед - назад.

При невозможности принять "позу эмбриона" в положении на спине ее формируют лежа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках.

После окончания лечения положением больному показаны общефизические "разминочные" телодвижения в виде змееобразного извивания туловищем, а также "бросков" и "махов" конечностями, что также способствует снижению мышечного тонуса.

Методики релаксации мышц, основанные на использовании спинальных рефлексов торможения, впервые были апробированы при спастическом парезе американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов [47]. Позже этот принцип нашел применение в мануальной медицине [27, 59, 14, 60].

Наиболее простой способ расслабления мышц состоит в их активации минимальной силой, после чего следует рефлекторное торможение [13]. Именно на этом принципе основан релаксирующий эффект "разминочных" упражнений в виде легкой и непродолжительной физической активности.

Широко известен метод постизометрической релаксации [27]. Перед предстоящей мобилизацией пункты прикрепления мышцы должны быть максимально отдалены друг от друга насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просят пациента оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и, в большинстве случаев, медленно вдохнуть, после чего больной расслабляется и делает медленный выдох. Выждав примерно 1 секунду, и убедившись, что больной действительно расслабился, мышцу медленно, в течение 10 секунд, растягивают без сопротивления дальше; так достигается новое крайнее положение. Если релаксация недостаточна - продолжительность изометрической фазы увеличивают, смотря по обстоятельствам, до 30 секунд. Прием повторяют 3 - 5 раз. Обычно после второй - третьей изометрической фазы можно заметить, что напряжение буквально "тает".

Г.А. Иваничевым [14] разработан метод постреципрокной релаксации мышц. Его отличие от ПИР состоит в следующем: после фазы изометрического напряжения растяжение релаксируемой мышцы осуществляется в той же плоскости движения и производится самим пациентом путем энергичного напряжения антагониста. Роль инструктора во время паузы заключается в контроле направления движения и степени активности антагониста.

А.Г. Чеченин [60] предложил свою модификацию ПИР - методику постноцицептивной релаксации мышц: после фазы изометрического сокращения для усиления фазы постизометрической релаксации инструктор производит сдавление мягких тканей до незначительной боли в области расположения мышцы-антагониста.

По мнению авторов лечебный эффект этих приемов существенно превосходит традиционную методику ПИР.

Стретчинг представляет собой специальные упражнения, направленные на растяжение мышечно-связочных структур, и способствующие увеличению объема движений в суставах [9]. Различают две основные методики стретчинга: баллистическую - маховые движения руками и ногами, а также сгибания и разгибания туловища, выполняемые с большой амплитудой и ускорением (основными растягивающими силами является инерция и гравитация); и статическую - растяжение заинтересованных мышечных групп достигается очень медленными движениями, выполняемыми с постоянной скоростью, при этом больной принимает определенную позу или придает определенное положение конечностям, сохраняемое в течение 10 - 30 и даже 60 сек.

Синергические механизмы широко используются в кинезиотерапии для активации мышечной функции при центральных и периферических двигательных расстройствах [37, 47, 65, 50, 51, 52]. С помощью электромиографии установлено, что практически все 100% скелетной мускулатуры так, или иначе вовлекаются в содружественные реакции. При этом близлежащие мышцы характеризуются относительно высокой активностью, а отдаленные - относительно низкой.

По данным ЭМГ-исследований [64], обычная фоновая синергическая активность мышц не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Однако в ряде случаев удается выявить чрезвычайно эффективные содружественные реакции, при которых рефлекторное напряжение синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение.

В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии [13, 27], которые, как правило, сочетаются с ПИР и оказываются наиболее полезными при воздействии на мускулатуру шеи, плечевого пояса и грудной клетки.

Например, если попросить больного посмотреть вверх - произойдет рефлекторная экстензия шейного отдела позвоночника; во время вдоха тонус разгибателей шеи, проксимальных экстензоров, абдукторов и наружных ротаторов плеча возрастает, а тазовой диафрагмы и ее сфинктеров - падает.

В качестве тормозных или активирующих стимулов шейно-плечевой мускулатуры с успехом применяются жевательные и языко-глоточные синкинезии [38].

Я.Ю. Попелянским с соавт. [45] описана, так называемая, фиксационная синергия - непроизвольная активность мышц поясницы и живота, возникающая при произвольных напряжениях или сокращениях мышц таза и конечностей, обусловленная необходимостью фиксации поясничного отдела позвоночника. Ее суть можно пояснить следующим примером: если в положении лежа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бедер, то рефлекторное напряжение динамического мышечного корсета (многораздельные мышцы поясницы и мышцы живота) будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры (большие ягодичные мышцы, двуглавая мышца бедра и т.д.).

Тренировку силы и выносливости при синдроме дистрофии дорзальных мышц позвоночника, а также при конституциональной или приобретенной слабости фиброзно-связочного аппарата ПДС следует начинать лишь после того как пациент обучится в полной мере произвольному сокращению и расслаблению преморбидно ослабленных мышц [37].

Методика прогрессирующего тренинга (бодибилдинг) была первоначально разработана спортсменами-культуристами. В настоящее время она повсеместно используется не только в спорте, но и в медицине, в тех случаях, когда требуется достичь увеличения выносливости, силы или объема мышцы, замедления атрофии мышечной ткани, а также для стимуляции образования новых мышечных волокон [62, 57].

В основе бодибилдинга лежит процесс наращивания и формирования мускулатуры путем систематических тренировок, включающих многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением.

Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений будет проявляться "феномен обкрадывания" в виде заместительных компенсаций со стороны интактных мышечных групп. С другой стороны, поднимая очень тяжелый груз, мышцы все равно не способны мобилизовать (рекрутировать) все свои волокна. Только многократное поднимание небольшого груза обеспечивает последовательную ротацию утомленных мышечных волокон свежими, что позволяет "проработать" весь объем мышцы.

Каждое упражнение выполняется в несколько "подходов", включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног), выполняемых "до отказа", то есть до тех пор, пока мышцы станут неспособны сделать хотя бы еще один повтор (если делать меньше 6 повторений - развивается сила, а если больше 15 - выносливость мышцы). Затем следует короткий отдых, и производятся дополнительные подходы. Возможно 15 - 20 подходов в различных упражнениях для данной части тела.

После того как мышца была усиленно проработана, ей нужно дать время на отдых и рост. Мышца растет - когда отдыхает, поэтому не следует работать над одной и той же частью тела два дня подряд.

Рано или поздно мышцы адаптируются к систематическим тренировкам и их дальнейшее развитие замедляется. Первоначально повышать нагрузки можно за счет увеличения количества повторений в каждом подходе, в дальнейшем начинают сокращать паузы отдыха между подходами. Наращивать же вес отягощения следует постепенно и не более чем на 1-4 килограмма от первоначального.

Упражнения следует выполнять в медленном темпе, особенно первые два-три повторения, без рывков и задержек. Необходимо сосредоточить внимание на тех мышцах, которые участвуют в выполнении данного упражнения. Наилучшие результаты достигаются при максимально возможной амплитуде движений. Вся тренировочная программа должна занимать не более 30 - 45 минут.

"Приятная" боль в мышцах после занятий свидетельствует о высоком качестве тренировки. Она хорошо снимается сауной и массажем. В случаях интенсивной боли следует сделать перерыв на два дня для этой мышечной группы, или же проводить тренировку с меньшим весом.

К сожалению "проблемные" мышцы, как правило, являются наиболее резистентными к тренировкам и растут медленнее остальных.

При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует ее уменьшению [54].

Сгибательное положение туловища и больной ноги наиболее характерно для антальгических поз. Лежать на спине предпочитают 28% больных (особенно с компрессией пятого поясничного корешка); нередко пациенты стараются подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить поясничный кифоз. Положение на животе принимают 11 % больных с компрессионными синдромами. Пациенты с сочетанным поражением пятого поясничного и первого крестцового корешка предпочитают лежать на боку или на животе с подушкой под грудью. При лежании на животе или на спине больные стараются укладываться так, чтобы сохранить имеющийся кифоз или сколиоз [6]. Для пациентов с компрессиями шейных корешков характерно "носить" больную руку на голове.

Достаточно эффективно в этот период применение тракционных приемов: инструктор пытается осуществить вытяжение с одновременной вибрацией за обе ноги в положении больного на животе или на спине - при парамедианных грыжах; тракцию за одну ногу со стороны болевого синдрома - при наличии сколиоза [54].

У больных с компрессионными синдромами ОП в качестве лечения положением можно применять "позу эмбриона", но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний), что способствует снижению потока патологической импульсации с внутриспинальных фиброзных образований, релаксации мышц и уменьшению болевого синдрома [16].

По данным А.Б. Сителя и С.В. Никонова [55], при лечении клинических проявлений срединных мезпозвонковых грыж наиболее эффективны упражнения, сочетающие сгибание и тракцию пораженного отдела позвоночника (разгибание позвоночника в этом случае вызывает усиление болевого синдрома). В случаях задне-боковых и фараминальных (боковых) грыж предпочтительнее комбинированное воздействие в виде разгибания поясницы, наклона в "здоровую" сторону и одновременной тракции.

Таким образом, у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж рекомендованы упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах - необходимо исключить воздействия с наклоном вперед и в "больную" сторону.

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях ОП должна проводится в положениях и при условиях отсутствия болевого синдрома, или, по крайней мере - на границе болевых ощущений. В противном случае развивается "феномен обкрадывания", проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непораженных сегментов тела; в результате - тренировке подвергаются интактные мышечные группы, то есть "слабое" обкрадывается "сильным", а "больное" - "здоровым".

Типичный способ элиминации компенсаторных движений состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела (придание соответствующего исходного положения, наложение лангеты или тутора, иммобилизация ремнями или рукой) [31]. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо "единым блоком" вместе с лопаткой и надплечьем, инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь (см. упражнение 6.4.10.).

В ряде случаев, когда больной испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения используют эффект внезапности, неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путем, например, при помощи рефлексов равновесия (см. упражнения 6.4.8. и 6.4.9., рис. 42).

Важным звеном борьбы с "феноменом обкрадывания" является обеспечение должного обезболивания при движениях.

Один из элементов профилактики миофасциального ("триггерного") болевого синдрома состоит в "деавтоматизации" сложившихся двигательных стереотипов, что, по сути, равносильно переводу управления данным движением из низового (фонового) уровня в верховный (ведущий) уровень построения движения (см. раздел 2.3.).

На практике это достигается путем обучения пациента осознаванию промежуточных этапов движения. В этом случае неоптимально выполняемый двигательный навык, например вставание со стула, "раскладывают" на отдельные составные звенья. Данный подход лежит в основе таких гимнастических систем как метод М. Александера или метод М. Фельденкрайза [17]. В качестве примера можно привести следующие приемы.

Для проверки оптимальности стереотипа вставания напольные весы устанавливают под ноги сидящего человека. Если в момент вставания стрелка качнется гораздо дальше деления, соответствующего весу тела испытуемого, а затем начнет колебаться около этой отметки - движение содержит излишние ускорения. При правильном стереотипе вставания стрелка постепенно движется к отметке веса тела и не переходит за эту черту.

С целью исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперед-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы. Во время одного из наклонов вперед он пытается оторваться от стула, причем колени не должны прерывать своих движений.

С другой стороны, полезно вовлекать больных в такую двигательную активность, автоматизация которой заведомо затруднена, например, с помощью обучения танцам (пирамидный уровень), применения неестественно вычурных телодвижений, характерных для гимнастики у-шу [4, 5, 49], выполнения упражнений в непривычно высоком ритме (аэробика, шейпинг).