Соматические и психосоматические заболевания требуют специальных психотерапевтических методик или отработанных шаблонов наиболее эффективных для коррекции вполне конкретных нарушений. Выработка таких шаблонов, уточнение особенностей их использования требует вдумчивого анализа и четкого представления последовательности развития как изменений, возникающих под влиянием заболевания в организме, так и образа болезни и жизни у личности, которые наиболее часто формируются под влиянием именно этого заболевания. Наблюдения показывают, что каждое заболевание отличается достаточно характерными, в определенных пределах, специфичными для большинства больных представлениями о болезни и дальнейшей жизни ("карта мира").

Создание шаблонов психологической коррекции, которые давали бы достаточно устойчивый результат - интересная тема, достойная внимания.

Такая "стандартизация" может значительно облегчить, ускорить работу и позволяет надеяться на успешный результат. Шаблоны подобно тезисам хотя и не дают полного разъяснения поставленной темы, но указывают направление для инициативного поиска. Необходимо не забывать об одном условии: все ваши старания могут принести разочарование, если ваш пациент будет занимать пассивную позицию. Психотерапия должна идти от врача, но выполняться пациентом, он должен работать сам, получать результаты сам, радоваться тому, что получается сам. Только в этом случае он сможет в будущем надеяться на себя, а не искать свой постоянный костыль в виде врача.

В этом разделе приводятся примеры использования психотерапии, в основном, при "чисто" соматических заболеваниях и мало по психосоматическим в связи с тем, что подобные случаи хорошо описаны в специальной литературе, основаны на принципах поведенческой психотерапии, и повторение известного нецелесообразно.

Группа достаточно распространенных состояний, особенно в южных областях страны, при которых в большинстве случаев ведущим и определяющим симптомом страдания является своеобразный ринит с неудобным и мучительным обильным выделением слизи из носовых ходов. За отсутствием иного объяснения за ними твердо укрепилась аллергическая этиология возникновения. Тем более что сенная лихорадка встречалась и в прошлом. Именно встречалась, а не поражала с приходом лета значительные контингенты населения. Несмотря на твердые позиции ученых в этом вопросе, многие моменты развития и клиники таких состояний заставляют сомневаться в однозначности природы их возникновения.

Во-первых, хронологическая зависимость. Ринит появляется в одно и тоже время года с точностью до одного дня, внезапно, как по расписанию. Но амброзия, тополь и другие "опасные" растения никогда не зацветают с точностью до одного дня. Кроме того, бывают годы, когда период цветения совпадает с обильными затяжными дождями, во время которых пыльца физически не способна подняться в воздух и попадать в органы дыхания. А ринит все равно появляется!

В третьих. Еще одно наблюдение: на равнинной части северного Кавказа амброзия распространилась достаточно широко, несколько ближе к горам, например в Теберде, ее долго не было. Многие страдающие сезонными поллинозами старались выехать туда и уже на следующий день избавлялись от напасти.

Последние годы в Теберде амброзии тоже вполне достаточно, но выезд многим продолжает помогать.

В четвертых, личности, страдающие таким поллинозом, отличаются особой непоколебимой убежденностью в происхождении своего состояния, как те, кто верит в "порчу", "сглаз" и т.д. Как известно, никаким прямым (через сознание) переубеждениям и аргументам такие люди не поддаются.

В пятых, почему за рубежом (Вудли М., Уэлан А.) такие состояния рекомендуют лечить амитриптилином?

Автор ни в коем случае не подвергает сомнению наличие аллергии как биологического эффекта, но сомневается в достоверности кожных проб, особенно когда на одном предплечье можно увидеть сразу несколько положительных реакций - теоретически во внешней среде такой индивид не способен существовать.

Продираясь на охоте через полутора - двухметровые заросли амброзии и конопли в тумане пыльцы и наблюдая за животными, которым нравятся такие места, я не раз задавал себе вопрос: почему ни одно из них не чхает и не вытирает нос? А люди, сидя в благоустроенных помещениях, никогда не знавшие полевых работ "чувствуют" цветение амброзии на полях за десятки километров?

Вначале для лечения попытался применить классическую гипнотерапию, но это требует много времени и труда. Эффект слабый. Более эффективным оказался метод косвенного внушения в условиях даже поверхностного транса.

Лечение складывается из следующих этапов.

1. Рациональная психотерапия, во время которой больному в доступной форме в виде диалога (чтобы контролировать, как он усваивает новые данные) сообщаются сведения об особенностях его страдания и противоречивость его суждений и реальной обстановки. Хорошо если на этом этапе удается вызвать у больного сомнения в его убежденности.

2. Выработка ощущений и управление ими. Почти каждый такой больной использует адреномиметики для закапывания носа. Вы предлагаете вспомнить те ощущения, которые возникают вскоре после попадания капель в нос. Поскольку они очень сходны у всех, то вы можете внушить больному большую остроту этих ощущений, даже если они у него слабо выражены. Учитывая, что его сознание занято поиском воспоминаний, вы можете внедрить нужную информацию прямо в подсознание.

После этого поинтересуйтесь, что удалось вашему пациенту вспомнить, а что не удалось.

Второй день. После уточнения, как больной чувствовал себя и какие изменения он заметил, предлагаете развести используемый препарат пополам водой.

На третий и последующие дни (или спустя несколько дней - зависит от динамики пациента) продолжайте разбавлять лекарство и проводить внушение. Наконец больной замечает, что закапывает нос почти чистой водой, но получает желаемый эффект.

После присоединения и наведения легкого транса через воспоминание и сосредоточение вы продолжаете.

Если ваш пациент одновременно с вашими сеансами принимает антигистаминные средства и боится остаться без них, не старайтесь заставить его отказаться от них немедленно. Для некоторых это дополнительное эмоциональное напряжение с тревожным ожиданием ухудшения, что будет мешать вашей терапии. Все равно лечение, которое он проводит ни, вреда ни пользы до его обращения к вам не приносило, следовательно, вами может быть игнорировано.

Должен сказать, что этот вид саморегуляции оказался весьма эффективным. Автор, используя его, даже при острых респираторных заболеваниях не прибегает к адреномиметическим средствам для носа.

Бронхиальная астма, что это? В разное время содержание этого понятия то суживалось до одного симптома, то безгранично расширялось, включая в себя симптоматику, свойственную другим заболеваниям. И всякий раз практическому врачу преподносилось как последнее, действительно верное и окончательное суждение.

В 1958 году на симпозиуме было решено понимать бронхиальную астму как состояние человека. По определению ВОЗ 1975 года это уже заболевание, характеризующееся одышкой и удушьем. Другие классификации и определения включают в понятие бронхиальная астма и аллергические компоненты, и гиперреактивность бронхов, и наличие или отсутствие инфекции, и влияние физических, метеорологических моментов, и врожденные механизмы, и изменения секреции бронхов, и спазм мускулатуры и др. В результате получилось многоликое, ни на что не похожее, дитя многих разноречивых школ и авторов.

Вот как пишет по этому поводу профессор Г.Комаров: "Справедливо утверждение, что бронхиальная астма - это совокупность разнородных заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Деление ее на аллергическую, инфекционно-зависимую, аспириновую, стероидно-зависимую и другие этиопатогенетические формы весьма условно... Однако при детальном обследовании больных бронхиальной астмой в условиях специализированной клиники убеждаешься в том, что существуют десятки, если не сотни, вариантов этого заболевания".

В самом деле, если задуматься, каждое заболевание, как нозология, имеет обязательно и непременно хотя бы один признак, который, безусловно, позволяет выделить его из числа других даже похожих заболеваний.

Если вынести за рамки обсуждения удивительный способ дыхания при бронхиальной астме, характеризующийся экспираторной одышкой и таким же удушьем, то все остальные признаки и нарушения при определённых условиях с успехом можно найти при других заболеваниях и даже у животных. Это и воспалительные изменения, и гиперреактивность бронхов, и дискриния, и отек слизистой бронхов, и генетические нарушения, иммунологические изменения и др. Следовательно, единственным, без натяжек, симптомом, который с древних времен и определял суть данного страдания, был и остается приступообразный особый тип дыхания с затрудненным выдохом, который по распространенному мнению связан со "спазмом бронхов" (все остальное лишь версии того, от чего он наступает).

Но и этот признак имеет особенности, противоречащие здравому смыслу и законам физики. Как известно, бронхи представляют собой жесткие и эластичные трубки, в которых отсутствуют клапаны. При этом наблюдается физический парадокс (а попросту нарушение законов физики, в частности аэродинамики), когда по одной и той же трубе воздух свободно проходит в одну сторону, но не может двигаться по одним и тем же путям в обратном направлении (с учетом последовательного колебательного процесса в легких).

Поскольку законами природы такие "чудеса" не предусмотрены, требуется как-то объяснить "то, чего быть не может, потому что оно есть". Самое распространенное мнение: "бронхоспазм".

Рассмотрим противоречия этого понятия при данном состоянии.

1. Бронхоспазм затрудняет выдох, но не препятствует вдоху (вдох короткий, энергичный, полной грудью).

2. В стенках бронхов нет поперечно-полосатой мускулатуры, а только гладкая, которая не способна к быстрым сокращениям и расслаблениям, поэтому они не могут следовать с частотой вдоха и выдоха.

3. Если это действительно спазм гладкой мускулатуры, то он должен одинаково влиять на вдох и выдох, чего не происходит в действительности; причем физиологически, механически и энергетически обеспечение вдоха - процесс гораздо более сложный, чем выдоха.

4. По данным физиологии тотальное сокращение всей мускулатуры бронхов способно уменьшить их общий просвет не более, чем на 10%. И даже с учетом геометрической зависимости площадь сечения/ аэродинамическое сопротивление - состояния удушья быть не может, тем более в одном направлении.

5. В попытках выйти из сложившегося положения приводится еще одно противоположное предположение: при выдохе, вследствие избыточного давления наступает падение тонуса мембранозных стенок мелких бронхов (приблизительно там, где гладкая мускулатура), что приводит к их спадению. Опять противоречие законам физики. Возьмите палец от хирургической перчатки, сделайте прорезь, оденьте на большой шприц и попробуйте - великолепный клапан, только наоборот от предыдущих рассуждений: избыточное давление внутри пальца даже если вы будете сжимать его руками, бесперпятственно вытолкнет воздух наружу. А при попытке всасывания палец спадается и действует как односторонний клапан, но только на разрежение. Но вот с разрежением (вдох) как раз все в порядке.

6. Отек слизистой вследствие гиперреактивности бронхов обычно не предшествует приступу, а является его осложнением и при его возникновении наступает качественно новая фаза смешанной одышки с развитием ателектазов и реальным уменьшением альвеолярной поверхности легких с нарушением диффузии газов.

Между тем, приступ астматического удушья может быть смоделирован любым тренированным человеком, чему есть физиологические предпосылки.

1. Акт дыхания не только автоматически регулируемый процесс, но произвольно, сознательно управляемый.

2. Если после вдоха произвольно расслабить все мышцы грудной клетки и голосовой щели, приоткрыв рот, то происходит короткий, быстрый, достаточно полный выдох. Такой тип дыхания энергетически выгоден, но вследствие быстрой эвакуации воздуха из легких не может обеспечить эффективную обменную диффузию в альвеолах. Для пролонгирования выдоха физиологически используется регулирующая роль голосовой щели, которая автоматически изменяя сечение трахеи поддерживает равномерный продленный выдох, то есть является единственным реальным физиологическим препятствием выдоху. Но голосовая щель у человека - орган исключительный, т.к. постоянно одновременно используется сознанием для формирования речи. Это своеобразный постоянный непрерывно действующий шлюз между сознанием и бессознательным - "слуга двух господ", вынужденный выполнять порой одновременно противоположные распоряжения. Приходится удивляться способности человеческого мозга с огромной скоростью обрабатывать и исполнять информацию по обеспечению такого процесса.

3. Акт выдоха, так же как и вдоха, может быть принудительным с участием мускулатуры. Использование спонтанного и принудительного выдоха так же регулируется автоматически и сознательно, как и работа других поперечно - полосатых мышц в организме. Яркий пример: культурист демонстрирует мышцы плеча, напрягая одновременно сгибатели и разгибатели. Движение при этом происходит с затруднением, т.к. какой-то группе мышц приходится преодолевать сопротивление антагонистов. Непродолжительная работа приводит к быстрой усталости, а при значительной длительности к появлению болей в мышцах из-за накопления молочной кислоты.

Оказывается, так дышать (с использованием мышц антагонистов) тоже можно, а после приступа бронхиальной астмы нередки боли в грудной клетке и в области диафрагмы. Такой тип дыхания способствует застойным явлениям в грудной клетке, т.к. нарушает венозный отток и способствует гемодинамическим нарушениям в легких, которые наблюдаются в осложненных случаях.

Опираясь на описанные особенности физиологии, можно представить приступ экспираторного удушья при бронхиальной астме, как акт произвольно сформированного дыхания на уровне виртуальной реальности абстрактного сознания, лишенный условий коррекции функциональной системы через акцептор действия и обратную афферентацию вследствие существования ее на какой-то период в отрыве от физической реальности (особенности личности). Или же существования двух функциональных систем дыхания: одна физиологическая, осуществляющая регуляцию в соответствии с биологическими законами; другая виртуальная, периодически берущая на себя управление и подчиняющаяся психофизиологическим особенностям личности.

Возможно именно поэтому ни одно животное не страдает бронхиальной астмой, т.к. не имеет условий для формирования параллельных виртуальных функциональных систем вследствие отсутствия сознания.

Практика подтверждает приведенные рассуждения. При отработанном навыке коммуникации со страдающим бронхиальной астмой после установления раппорта, отвлекая сознание больного на выполнение упражнения и внушая ему легкий быстрый свободный выдох, практически в 100% случаев во время неосложненного приступа можно получить свободный выдох, а в осложненных случаях значительное улучшение.

Таким образом, из всех известных состояний и заболеваний бронхиальная астма представляется одним из самых любопытных явлений, свойственных только человеку. По своей необычности она не уступает феномену спонтанного транса, продолжающегося иногда годами и при внимательном рассмотрении имеет с ним общие черты. Транс, гипнотическое состояние так же представляют собой виртуальную реальность, т.е. фактическую, но не существующую. Сознание и подсознание находятся в непрерывной связи в этом феномене, действуют одновременно, то как бы независимо друг от друга, то пересекаясь в какие-то моменты. Со сходными явлениями в своей жизни мы сталкиваемся постоянно. Например, мы можем в уме сказать себе: два плюс два - четыре. Представить или внутренним взором увидеть обозначения цифр, предметы и быть уверенными, что это четыре. Однако в физической реальности ничего, чтобы соответствовало этим четырем нет! Ничего конкретного нет в руке, ни в кармане, ни на столе... Так и в трансе, яркие впечатления увиденного, пережитого, услышанного порой сохраняются и вспоминаются, как реальность, имевшая место, которая для человека фактически существовала в его виртуальном мире (он рвал цветы, обливался водой и т.д.), но никогда не присутствовала физически в его жизни.

"Транс можно представить себе как усиление реакций и переживаний. Когда вы описываете переживание, говоря, что в нем должно быть, вы помогаете человеку усилить его реакции" (Д.Гриндлер, Р.Бэндлер). Если же человек переживает и сам же дописывает сценарий реакций, то процесс может приобрести лавинообразный характер.

Все, без исключения, больные бронхиальной астмой имеют определенные особенности личности. Для них характерна склонность к фазовым состояниям, дискордантность, нередко с истерическими или психастеническими чертами характера; повышенная внушаемость, мнительность, склонность "застревать" на своих представлениях о механизмах заболевания (в чем нередко виноваты сами медработники). Во внутренней картине болезни преобладает убежденность в тяжести, неизлечимости и исключительности заболевания: "у меня не так, как у всех". Нередко само заболевание становится формой существования личности, своеобразной социальной адаптацией и, несмотря на жаркие заявления о желании быть здоровым, больные далеко не всегда готовы к перспективе смены системы отношений в связи с ликвидацией заболевания.

По данным Н.Д.Семенова эта группа больных имеет "2) специфические особенности "жизненного сценария": а) наличие большого числа острых и хронических психотравмирующих ситуаций, б) особенности воспитания в детстве (воспитание в неполной семье при доминирующе-симбиотических отношениях с матерью или бабушкой, воспитание в многодетной семье на положении младшего ребенка при неадекватно-ригидном стиле родительского отношения); 3) специфические особенности самосознания, проявляющиеся в: а) генерализации страха приступа, выражающейся в относительно высоком уровне ситуативной и личностной тревожности; б) неадекватности самооценки с особенностями конфликтно-компенсаторного характера; в) тенденции к вытеснению из сознания болезненных компонентов своего "Я" ( "Я - больной") психотравмирующих переживаний и связанные с этим трудности в сфере межличностных контактов".

К жизненному сценарию следует добавить, что среди страдающих бронхиальной астмой немало тех, кто наблюдал эти приступы с детства у одного из членов семьи и мог быть обучен по типу импритинга.

Давно замечено, что для больных бронхиальной астмой характерны различные вегетативные нарушения.

В этом отношении становятся интересными исследования Вейна А.М. с сотрудниками, экспериментально проследившими особенности вегетативной регуляции и вовлеченности при этом отдельных систем организма в зависимости от эмоционально-аффективного реагирования. "При истерическом синдроме во всех видах деятельности отмечается наиболее активное участие дыхательной системы. «(Вейн А.М.). У больных с истерическими и тревожно-депрессивными проявлениями "существуют как бы качественные особенности вегетативной реактивности: у больных с названными синдромами более реактивна дыхательная система.

Нарастание степени тревожных расстройств сопровождалось увеличением интенсивности вегетативных сдвигов" (Вейн А.М.).

Болезнь протекает циклически и в приступный период носит черты самоуничтожения, что в принципе, так же абсурдно, хотя еще З.Фрейд указывал на существование "полунамеренного самоповреждения" и описывал "полунамеренное самоуничтожение с бессознательным намерением, способным ловко использовать угрожающую жизни опасность...".

Психологический фон больных в приступный период имеет особенности, по сравнению с периодом ремиссии. Нередки по этому поводу восклицания: "При любом заболевании больной испуган, встревожен своим состоянием...". Не могу с этим бесспорно согласиться. В это время больной словно закрыт для психологического контакта, сосредоточен на "внутренней работе" и, несмотря на манифестантность состояния, недоступен, словно замурован в своей внутренней капсуле, через которую невозможно иногда пробиться психотерапевту, ибо приступный период бронхиальной астмы - это разновидность транса со всеми его чертами. Развивающиеся осложнения в виде иммунологических, биохимических и структурных изменений создают в дальнейшем полную картину бронхиальной астмы соответствующей степени тяжести. Патогенетическая терапия на этот период детально отработана. Психотерапия до сих пор использует лишь общие методики и недостаточно эффективна. Во время ремиссии больной для воздействия психотерапевта несложен и значительно отличается от самого себя в период приступа. Однако во время ремиссии психотерапевты такими пациентами занимаются редко, т.к. сами пациенты не видят смысла в лечении при хорошем самочувствии.

Все варианты коррекции и терапии больных бронхиальной астмой требуют применения нескольких методик психотерапевтического воздействия, а чаще "смесь", состоящую из приемов разных школ и направлений (рациональная психотерапия, классическая гипнотерапия, эриксоновская психотерапия с метафорами, историями с косвенным недерективным внушением с использованием транса, элементы НЛП с "линией жизни" по уровням здоров - болен - выздоровел - здоров и др.). Учитывая, что рациональная психотерапия хотя и обращена к сознанию, но использует внушение и способна при определенных условиях воздействовать на подсознание, целесообразно предварительно установить элементарный раппорт, обеспечивающий доверительную коммуникацию. Приемы выявления ведущей реперезентативной системы и подстройки универсальны и описаны выше.

Рациональная психотерапия начинается практически сразу же при встрече с больным. В процессе беседы необходимо уточнить характер ВКБ: какими критериями и оценками своего состояния пользуется больной, как оценивает прогноз, каковы планы на дальнейшую жизнь, отношение к лечению, на какие формы лечения ориентирован - интеллектуальный уровень. Сенситивный уровень: эмоциональный фон, настроение, характер переживаний своего состояния, какие ощущения испытывает во время приступа, в каких частях тела, как ощущает приближение приступа, какова выраженность тревоги и чего больше всего боится, может ли прогнозировать длительность начавшегося приступа, есть ли предвестники приступа и реально провоцирующие моменты, каковы эмоциональные переживания во время приступа. Если больной заявляет, что равнодушно относится к приступу (такого варианта практически не бывает), то ищите тип "маски" и ее цель, уточните характер и степень интровертированности.

Далее можно рекомендовать следующий вариант беседы (после подстройки и создания раппорта).

Обращаясь к больному.

Из бумаги или газеты сворачиваю трубку и через нее смотрю в глаза больного.

Вдуваю воздух в трубку.

Поворачиваю трубку обратной стороной и опять вдуваю воздух.

К этому времени больной обычно находится в легком наведенном трансе. Вся предшествующая беседа и предлагаемое далее упражнение преследуют цель максимально загрузить внимание второстепенными деталями и позволить подсознанию выполнить предлагаемую терапевтом главную директиву.

Через 3-5 раз больной свободно выполняет "ХА". Необходимо в конце выдоха поймать момент и скомандовать.

Самое подробное описание не в состоянии учесть все индивидуальные особенности каждого пациента. При работе с больным необходимо учитывать особенности переживаний и представлений, о которых врач узнает в беседе, и включать их коррекцию в канву основного шаблона. Приведенный пример психотерапии можно повторять неоднократно, обучая больного быстрому достижению результата. Необходимо быть внимательным и при работе с больным постоянно следить, чтобы его сознание было отвлечено от акта дыхания, управления им и грудной клеткой, и контроля привычных ощущений. Внимание должно быть занято руками в разных модификациях от плеча до кончиков пальцев (по обстоятельствам) и успешным выполнением "ХА". В этом случае успех обеспечен. Не забывайте радоваться вместе с больным каждой удаче.

Для интерниста, мало знакомого с психотерапией, достаточно этого этапа, он приносит успех, обеспечивает больному определенную самостоятельность в дальнейшем и значительно облегчает терапию, снимая лекарственную нагрузку.

Для "продвинутых" психотерапевтов можно рекомендовать следующий этап.

Среди больных бронхиальной астмой немало личностей с "синдромом отрицания", когда все позитивные установки воспринимаются и выполняются негативно. Это нужно учитывать. И даже если вам достоверно не удалось выявить такую особенность обработки информации вашим пациентом - это еще не означает, что таковая отсутствует. По наблюдениям наибольшая степень сопротивления возникает при втором занятии, когда появляются сомнения в "правильности" своего состояния и поведения. Как известно, отрицание существует лишь в языке, но не в переживаниях. Этот факт можно использовать для отвлечения сознания и передачи информации подсознанию через отрицательные команды и полярности. Например, если вы слышите фразу: "Собака не гонится за кошкой", то сознательно вы это понимаете, но в представлении на уровне переживаний вы все равно видите бегущую кошку и преследующую ее собаку.

Законы природы универсальны. Каждый лев, каждый кот охраняет свою территорию. Суждения и сложившиеся представления для человека такая же территория. И если вы будете директивно отрицать его представления или ощущения, то это будет посягательством на его "территорию" и будет сопровождаться противодействием. Когда же пациент сам использует отрицание, то направленное к нему отрицание должно пройти дополнительную обработку сознанием и значит отвлечь его. Отрицательные команды должны быть построены так, чтобы при повторном отрицании пациентом они становились позитивом, а подсознание и так воспримет сообщение без отрицания (повторите дважды "не" перед каким либо утверждением и оно станет "да").

После очередной подстройки установите более выраженный раппорт путем использования дополнительных возможностей по ситуации: напоминание предыдущего транса, рычажное наведение, разрыв шаблона, инкорпорация, для кинестетиков успокаивающие пассы и т.д.

Начинаю считать и после десяти замолкаю, продолжая счет в том же темпе в уме. Дело в том, что иногда не удается получить транс такой глубины, чтобы такой гипнотический эффект был реально достигнут, а внушение достаточно выражено и при неглубоком трансе. Когда вы реально замолкаете, а пациент уверен, что он действительно не слышит, он верит в предложенные вами команды.

Далее выход из транса любым удобным для вас способом.

Истерический тип реагирования даже в умеренно выраженной форме при приступе бронхиальной астмы, приобретая черты истерического раптуса, становится мало контролируемым больным и может перейти в опасную фазу неуправляемого процесса. Для предотвращения такого перехода можно воспользоваться включением следующей предостерегающей метафоры.

Встречаются случаи, когда врач замечает, что больной вдруг начинает "уходить в мир иной", без достаточных причин в клинической картине течения заболевания, погружаясь в особое состояние только потому, что перестал сопротивляться. Такие острые ситуации из практики интерниста обычно не характерны для "чистого" психотерапевта, поэтому привожу прием, который при кажущейся наивности логики и формулировок оказался эффективным в подобных случаях. Дело в том, что такое состояние - всегда измененное сознание, поэтому доступ к подсознанию приоткрыт и возможно прямое исполнение команд, хотя определенный контроль сознания сохраняется. Если вы не утратили раппорт, то возможна коррекция.

При ведении бронхиальной астмы (да и в других аналогичных ситуациях) хочу рассказать о преодолении феномена запрограммированной смерти, серьезное осложнение, с которым приходится иногда сталкиваться и которое, к сожалению, редко диагностируется. В этих случаях целесообразен переход к директивному ведению психотерапии с использованием приема "разрыв шаблона", включением элементов эмоционально-стрессовой психотерапии. Если вы ранее, например, использовали недирективную психотерапию и у больного выработан шаблон на мягкий обходительный стиль сотрудничества с врачом, то следует жестко перейти к стилю диктатора с переходом обращения даже на Ты.

Психологический контакт во время тяжелого и даже средней тяжести приступа бронхиальной астмы, а так же установление раппорта очень затруднено. При тяжелом приступе чаще всего раппорт установить не удается, но психотерапия при внимательном наблюдении за больным все же возможна и в комплексе с другими мероприятиями быстрее позволяет купировать приступ и уменьшить неизбежные при этом осложнения.

Но вот вам удалось преодолеть сопротивление и "стереть" в памяти в бессознательном механизм приступа. С этого момента приступы прекращаются, или становятся легкими и управляемыми, но необходимо быть внимательным: возможны проявления синдрома отмены. Психологически и эмоционально в течение нескольких дней больные очень неустойчивы, легко ранимы - это должен знать и помнить персонал отделения. Интересное наблюдение: после ликвидации приступов хрипы на вдохе и выдохе могут сохраняться, иногда в значительном количестве. Эмпирически установлено: в психотерапевтических формулировках после устранения приступов необходимо давать установки на полное исчезновение хрипов. Иногда хрипы исчезают или резко уменьшаются по истечении 1-2 суток и если сохраняются, то соответствуют фазе воспалительного процесса в момент обследования. Нельзя при лечении рассчитывать только на психотерапию. Необходимо проводить и традиционное лекарственное лечение. Привычка к традиционным методам у населения так велика, что отказ от лекарств порой создает тревожное напряжение, сравнимое со стрессом. Не следует использовать гормональную терапию, и если она проводилась, то с учетом степени снижения функции надпочечников, сокращать дозировки.

Лекарственная терапия разработана, но некоторые трактовки действия лекарств недостаточно полно освещаются. Так, например, не придается значения тому факту, что и эуфиллин, и кортикостероиды являются мощными психостимуляторами и в достаточных дозах у некоторых могут даже вызывать психотические реакции возбуждения. Не исключено, что купирующий эффект их применения связан не столько с расширением бронхов (эуфиллин), сколько со стимуляцией психоэмоциональных процессов с временной стабилизацией адаптации. Использование амитриптилина позволяет уменьшить дозировки других медикаментов и облегчает в некоторых случаях проведение психотерапии.

Учитывая тесную зависимость от свойств личности вылечить бронхиальную астму вряд ли возможно. Однако достижение длительной компенсации реально. Во всяком случае, ремиссии могут быть более 10 лет. Обострения при инфекционно зависимой форме возникают при рецидиве воспалительного процесса, но приступы не бывают тяжелыми и легко купируются вместе с уменьшением воспаления. Часто приступ прекращается даже при встрече с врачом, проводившим такое лечение ранее.

Х.Айзенк (лондонский университет) и Г.Матичек (Югославия) проводили параллельные исследования в группах "типично" соматических больных с ИБС и онкологическими заболеваниями для подтверждения влияния роли психотерапии на жизнь этих больных. Получены были интересные результаты. Психотерапия оказалась очень эффективной в профилактическом отношении: в контрольной группе от ИБС умерло 16 человек, а в экспериментальной - 3, в контрольной заболело 20 человек, в экспериментальной 11. Таким образом, ИБС можно, если не предотвратить, то сдвигать к более поздним срокам проявление заболевания. В экспериментальной группе проводилась индивидуальная психотерапия. Был выявлен выраженный синергизм и несомненное увеличение эффективности воздействия лекарств при одновременном проведении психотерапии.

Х.Айзенк приходит к выводу, "что физиологические процессы, идущие в организме, оказываются под выраженным влиянием психологических. Лечению подлежит не только тело, но и разум".

Приведу собственные наблюдения, полностью совпадающие с выводами, приведенными выше.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - заболевание, как правило, манифестантное, свидетельствующее о критических процессах в организме, довольно часто заканчивающееся смертельным исходом.

Кардиология за последние десятилетия добилась впечатляющих успехов, особенно в лечении ОИМ. Однако многие из разработанных методик могут быть применены только в условиях специально оснащенных центров и отделений. На периферии, в терапевтических отделениях общего профиля материально-технические возможности более чем скромны, по сравнению с центральными клиниками. Тем не менее, даже неполное использование достижений науки и в таких условиях позволяет получить неплохие результаты.

Изучение наблюдения и тактики лечения 773 больных ОИМ в терапевтическом отделении медсанчасти г. Черкесска с 1980г. достаточно убедительно показывает, что исходы зависят не только от сложности применяемых методик, но и порядка их применения в повседневной практике и концепции, которая определяет этот порядок.

В основу нашей концепции были положены следующие предпосылки:

1) инфаркт миокарда - стрессовое заболевание, приводящее к дезадаптации;

2) дезадаптация - грубое нарушение информационного обеспечения витальных функций организма, его функциональных систем;

3) организация и создание новых систем адаптации зависит, прежде всего, от центральной нервной системы, обеспечивающей управление организмом, в котором психоэмоциональное состояние и связанные с ним процессы играют нередко определяющую роль.

Наблюдения проводились в рядовом терапевтическом отделении, без блока интенсивной терапии в условиях периферийного города.

Начиная с 1980 г. в отделении ежегодно проводился углубленный анализ ведения этих больных по 14 показателям с целью выявления путей наиболее рационального использования имеющихся возможностей. В качестве основного критерия исходов использовался показатель летальности.

Из наиболее общих тенденций динамики данного заболевания за изучаемый период по материалам отделения можно отметить прогрессивный рост числа случаев (более, чем в 2 раза) за счет пожилых людей, преимущественно мужчин; увеличение числа заболеваний среди женщин, в том числе молодого возраста ( от 40 до 50 лет ).

Среди лечившихся преобладали тяжелые формы с различными осложнениями (до 60%), значителен удельный вес рецидивирующих инфарктов миокарда. Абсолютное количество тяжелейших трансмуральных форм ОИМ на протяжении изучаемого периода почти не изменилось и перераспределение структуры произошло за счет многократного увеличения к началу 90х годов крупноочаговых форм, а в период с 1991 по 1996г. мелкоочаговых распространенных вариантов ОИМ (в 3 раза). Постепенно увеличивалось число повторных заболеваний с 17,6% до 29,1%.

Среди осложнений типичными можно считать всевозможные нарушения ритма и проводимости, отек легких, кардиогенный шок, тромбоэмболии (мозга, легких), синдром Дресслера, клиническую смерть.

Около 70% лечившихся имели различные сопутствующие заболевания, ухудшавшие прогноз.

Для отработки тактики ведения больных ОИМ в неспециализированном отделении потребовалось решить главный вопрос: в каких случаях за счет знаний, четкости и усилий персонала можно предотвратить летальный исход, а в каких любые меры, в пределах имеющихся материально-технических возможностей, не смогут привести к благоприятному результату.

К неблагоприятным ситуациям были отнесены тяжелый кардиогенный шок, массивная окклюзия ствола или 2х коронарных артерий с быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточности, тяжелые тромбоэмболии мозга и легких, предшествующие или сопутствующие заболеванию, мало совместимые с жизнью.

Таким образом, главным резервом лечения могли стать: прежде всего, быстрейшее восстановление нарушенных функциональных систем гомеостаза, кровообращения, дыхания; ограничение зоны повреждения; купирование нарушений ритма и проводимости; предотвращение, по возможности, рецидивов и тромбоэмболий.

Медикаментозное лечение значительно не отличалось от общепринятых и рекомендуемых схем, но концептуальные подходы к назначениям были несколько иными.

"Вылечить" ОИМ невозможно, так же, как невозможно "вылечить" утраченную конечность, поэтому главная задача клинициста состоит в том, чтобы помочь организму и личности оптимально переадаптироваться.

ОИМ для организма - чрезвычайная ситуация, грубо нарушающая афферентный, в том числе интероцептивный, синтез, результаты которого значительно отличаются от блока сложившихся жизненно оптимальных функциональных систем, как вегетосоматического так и психоэмоционального типа. Акцептор действия и эффекторные влияния, вследствие инерционности процессов изменения функциональных систем, перестают соответствовать реалиям и не способствуют созданию оптимальных режимов компенсации утраченных возможностей. Мозговой центр вынужден решить две задачи: нейтрализовать морфологический дефект и создать с учетом новой афферентации такую программу управления организмом, которая не привела бы к окончательному разрушению органа и обеспечила в максимально экономичном режиме дальнейшее существование. Для преодоления такого кризиса требуется определенное время. Именно в этот период особенно важно лечебными мероприятиями попасть "точно в цель" в максимально короткое время, чтобы уменьшить негативную афферентацию, предотвратить образование порочных шаблонов вегетосоматической регуляции.

Опытные клиницисты хорошо знают, что смерть тоже программируется организмом, "отчаявшимся" создать эффективное управление соматическими и психологическими возможностями.

Своевременные лечебные мероприятия при нарушениях ритма и проводимости, нарушениях дыхания и оксигенации крови, неблагоприятных колебаниях артериального давления без аппаратного наблюдения невозможны. В отделении для этого использовались кардиомониторы позволяющие в индивидуальном (при кроватном) режиме наблюдать за основными параметрами жизнеобеспечения, а также дефибрилляторы, аппарат искусственного дыхания и наркоза, кислородный ингалятор с принудительной вентиляцией легких. Мониторирование проводилось непосредственно в палатах.

При отсутствии блока интенсивной терапии даже своевременная диагностика бессмысленна, если не будет точно в срок оказана необходимая помощь.

Для решения этой задачи все врачи и медицинские сестры были обучены самостоятельному использованию всей имеющейся аппаратуры в любое время суток и правильному применению общих реанимационных мероприятий, что на практике позволило спасти многим больным жизнь.

В 80х годах в отделении преобладал традиционный преимущественно органонаправленный подход лечения ОИМ. В 42,6% случаев кроме базисной терапии применялись фибринолитические средства стрептодеказа, стрептокиназа, фибринолизин). В отдельных случаях получали очень хороший эффект, но в целом желаемого влияния на общую летальность от ОИМ получено не было и она оставалась на уровне до 16%. В 90х годах из-за дороговизны эти препараты не использовались, однако смертность снизилась и без них в среднем до 5,7% из 413 больных ОИМ (при средних показателях по стране за этот период 15%-17%).

В этот период с учетом выше указанных теоретических предпосылок использовалась следующая тактика: устранение боли и регуляционной "паники" организма с помощью нейролептанелгизии, чаще за счет более глубокой нейролепсии; ограничение зоны повреждения путем улучшения обменных процессов и восстановления кровоснабжения в перифокальных тканях; немедленное устранение даже незначительных нарушений ритма, колебаний А/Д; контроль за дыханием и поддержание КЩР, хотя бы оксигенации по показаниям монитора. Учитывая доказанный механизм влияния эмоций на все уровни регуляций в организме с первых минут общения проводилась психотерапия, в том числе, с использованием естественного транса и состояния лекарственной нейролепсии при наличии фазы доступности (разновидность наркогипноза).

В тяжелых и при средней тяжести случаях предпочтение отдавалось катетеризации подключичной вены для обеспечения длительного непрерывного введения лекарственных средств с возможностью немедленной смены их при необходимости. Наиболее часто применяемый набор медикаментов состоял из внутривенных капельных введений поляризующей смеси, нитратов, антикоагулянтов, никотиновой кислоты, при необходимости (обычно длительно) допмина, изредка обзидана и т.д.

После купирования болевого синдрома и острых витальных расстройств обязательно назначалась лечебная физкультура (ЛФК), с учетом возможностей больного, со 2-3го дня и до выписки из стационара. Психотерапия с ЛФК обеспечивают тренировочный режим, стимулируют и ускоряют выработку новых функциональных систем с учетом изменившихся условий существования.

Коммуникационный контакт с больным, находящимся в болевом или дисциркуляторном шоке достаточно сложен. Практика показывает, что у этих больных имеется выраженное снижение порога чувствительности и усиление сенситивности. Больной находится как бы в пародоксальной и даже в ультрапародоксальной фазе (по Ухтомскому). Контакт при общей суете и сопровождающем ее шуме лучше осуществлять тихим голосом непосредственно в ухо больному.

В некоторых случаях у больных с анозогнозическим типом отношений приходится применять противоположную тактику. Однако, нужно помнить, что это временно и по мере выздоровления обязательны позитивные установки. В противном случае лечение может превратиться в "квалифицированную" ятрогению. Пример такого вида работы. Обычно необходимость в нем возникает при неосложненных очаговых формах ОИМ.

В дальнейшем при проведении физической реабилитации психотерапия должна носить стимулирующий, тренирующий характер.

Таким образом, применение с первых минут общения с пациентом психотерапии при всех видах ОИМ в комплексе с типовыми методами ведения таких больных может оказывать большее влияние на среднестатистические показатели исходов, чем использование отдельных индивидуально значимых сложных методик.

Ориентирование врача не на "излечение" ОИМ, а на создание условий для переадаптации организма и личности в сложившейся ситуации позволяет выбрать тактику ведения больного более адекватную конкретным условиям его существования.

Общепризнанные отработанные недорогие методики лечения ОИМ, доступные для каждого терапевтического отделения, при точно обоснованном и своевременном применении с учетом состояния физиологии и психологии больного способны спасти жизнь большинству больных с ОИМ. Включение психотерапии с первых минут общения с больным в лечебный процесс многократно снижает риск неблагоприятного исхода.

Сердце за время жизни человека совершает более двух миллиардов ритмичных движений. При таком множестве сокращений ошибки ритма неизбежны и закономерны. В их основе могут лежать, как физиологические особенности работы и регуляции органа, так и патологические изменения органа и регуляции. В своих отношениях к нарушениям ритма и оценкам их значимости врачи разделились условно на два лагеря. Одни придают появлению нарушений ритма большое значение и любыми средствами стараются устранить их. Другие считают требующими лечения лишь те из них, которые вызывают нарушение кровообращения или субъективно плохо переносятся больным. Истина где-то посередине: экстрасистолы высоких градаций (по Лауну), опасные по развитию фибрилляций, особенно желудочков требуют всесторонней коррекции, такое же отношение должно быть и к тем нарушениям ритма, которые приводят к различным видам недостаточности кровообращения. В остальных случаях лучший эффект обеспечивает психотерапия.

Для определения тактики и методики необходимо определить цель и желаемый результат с точки зрения врача и пациента. Здесь могут быть существенные расхождения, которые должны быть устранены на уровне рациональной психотерапии. Врач должен помнить, что в условиях обычной практики почти невозможно с уверенностью утверждать, какого генеза нарушение ритма и потому просто не имеет морального права обещать больному их устранение, тем более что экстрасистолия может быть эпизодом нормальной физиологии. Преобладание экстракардиальных механизмов регуляции сердечной деятельности может приводить к не менее разнообразным и стойким нарушениям ритма, чем органические поражения сердца. Лекарственная терапия направлена на воздействие на само сердце, его дромотропную и хронотропную функции. Не учитывается преморбид личности и невротическая симптоматика, при которой может наблюдаться симпатикотония и ваготония и дисбаланс обеих систем. Не учитывается и другая особенность: резкое, иногда избирательное повышение чувствительности какой либо зоны или органа на внешние и внутренние раздражители.

Сердце является органом особого психологического внимания человека на бытовом уровне: в нем и душа, и мужество, и горести; оно от радости прыгает и томится в печали. Нет другого органа более опоэтизированного, чем сердце. Нет другого органа, работу которого можно было бы так легко контролировать самому. Эти особенности невозможно игнорировать: психотерапия при нарушениях ритма должна проводиться всегда и должна носить успокаивающий характер. Нередко приходится встречаться с обратной установкой: внимание больного заостряется на его проблемах, частая смена лекарств, нарастание напряженности у врача и больного из-за отсутствия ожидаемого эффекта. В итоге трудно решить от чего больше страдает больной: от 6 -10 экстрасистол в минуту или от ятрогении лечения.

Работа с ВКБ, внушение наяву с использованием естественного транса, метафор, позитивных аналогичных примеров дает эффект приблизительно в 50% случаев, или улучшает действие лекарств. Для достижения более выраженных результатов приходится использовать наведенный транс (гипотерапию) с использованием процессуальных инструкций, созданием альтернатив, изменением установок, т.е. преимущественно поведенческую психотерапию. Больному мешает избыточная, иногда патологическая фиксация внимания на органе, а не на результатах его работы. Если имеющиеся нарушения ритма не создают значительного снижения качества жизни и не препятствуют трудовой деятельности, то нет смысла добиваться их исчезновения, чтобы не создавать дополнительную психологическую травму больному. В основу психотерапии должен быть положен принцип: сделать так, чтобы наличие нарушений ритма не мешало бы пациенту и не привлекало бы его внимания.

Больная К., 34 года. Во время медосмотра выявлены частые политопные, преимущественно желудочковые экстрасистолы. После дополнительных обследований при ЭХОКГ выявлена изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки умеренно выраженная, необструктивного типа. Больной врачами было предложено ограничение двигательного режима и предпринято лечение путем подбора антиаритмических препаратов. Купировать экстрасистолию не удавалось. Со временем стало ухудшаться общее состояние больной, появились жалобы на одышку, общее плохое самочувствие. Ранее активная и физически подвижная молодая женщина трудно переносила необходимость ходить медленнее, не поднимать лишнего, меньше нагибаться, не могла выполнить рекомендации: поменьше волноваться, "держать себя в руках". После безуспешного лечения больная обратилась с просьбой о госпитализации. При осмотре больной были выявлены следующие психологические особенности. Больная типичный сангвиник с легким, оптимистичным взглядом на жизнь, с выраженными проявлениями тревоги, страха за свою жизнь и будущее детей. Физикально и на ЭКГ регистрировалась частая экстрасистолия, однако признаков какого-либо нарушения кровообращения не было. Одышка носила характер неудовлетворенного вдоха. После коррекции ВКБ, проведено несколько сеансов классической гипнотерапии с внушением: ваше сердце полностью обеспечивает все нужды организма, поэтому вам совершенно безразлично, как работает ваше сердце, потому что оно работает автоматически, днем и ночью, когда вы спите - автоматически.

Больной разрешена физкультура под собственным контролем по самочувствию. Не рекомендованы туристические походы в горы.

За прошедшие 18 лет больная за лечением к врачу не обращалась, ведет активный обычный образ жизни, в выходные дни занимается с удовольствием легкой физкультурой (игра в мяч, бег трусцой), ежедневно ходит на работу пешком в быстром темпе на расстояние до 3 километров.

Экстрасистолия сохраняется, как и прежде, хотя более редкая.

По утверждению ученых терапевтов функциональной мерцательной аритмии не бывает, только органического генеза. Но бывает все, что может быть.

Больная Т., 35 лет, медсестра терапевтического отд. стационара. После длительной хронической психотравмы с развитием выраженной фрустрации ситуационного характера резко ухудшилось общее состояние. При обследовании выявлена мерцательная аритмия тахисистолическая форма, которая сохранялась несмотря на лечение в течение достаточно длительного времени (до 1 месяца). Больная, работая постоянно с кардиологическими больными, знала, что мерцательная аритмия - заболевание серьезное и органическое, поэтому в помощь психотерапии не верила. В процессе беседы просила гипноз не применять, но сделать что-нибудь, чтобы было «полегче» на душе.

Была использована методика "пальцевых ответов" в модификации Ф.Бусса. Сеанс проводился примерно так.

Хочет ли ваше подсознание, чтобы вы запомнили и знали в будущем, что с вами происходит сейчас? Поднимаются сразу два пальца, затем палец ДА медленно опускается и остается НЕТ.

Сеанс продолжался более 2х часов, но не был закончен, периодически неудержимо лились слезы, периодически неопределенная улыбка свидетельствовали о продолжающейся напряженной работе. Из-за отсутствия времени сеанс был отсрочен.

Когда ваше подсознание закончит исследовать этот эпизод, оно до вечера прекратит работу, вы спокойно вернетесь из своего подсознания в этот кабинет. Потом мы встретимся завтра. Пусть ваше подсознание позаботится о вашем сердце и разрешит ему нормально работать. Ответьте, как вы поняли меня? Поднялся палец ДА.

На следующий день пациентка была оживлена в хорошем настроении, сообщила что как только пришла домой, легла в постель и все продолжилось, как в кабинете, а утром что-то произошло: все стало ясно, спокойно, жизнь стала выглядеть по-другому. Однако, что конкретно происходило в течение этого длительного времени, сообщить не могла - "просто все стало ясно. А как не знаю и даже не хочу что-нибудь вспоминать".

В течение последующих двенадцати лет ни одного эпизода нарушений ритма не было, отмечается очень хорошая рациональная социальная адаптация.

Позволю себе привести еще один пример, т.к. во всех случаях применялись различные технические приемы

Больная М., 53 года, врач-невропатолог высшей категории. Обратилась к коллегам по поводу неприятных ощущений в связи с перебоями в работе сердца. Физикально и на ЭКГ зарегистрированы частые (до 10 в мин) желудочковые экстрасистолы, изменения зубцов T, Q , которые позволили заподозрить рубцовые изменения. Больная консультировалась и лечилась в краевых (г.Ставрополь) ведущих лечебных учреждениях, в Москве, постоянно наблюдалась по месту жительства. В процессе обследований и лечения неприятные ощущения в области сердца трансформировались в болевой синдром.

Был установлен диагноз: ИБС, с нарушением ритма типа экстасито.лии, стенокардия впервые возникшая.

Многомесячное лечение не приносило облегчения, больная утратила трудоспособность. Были испробованы все доступные варианты сочетаний антиаритмических средств, общепринятые схемы лечения ИБС, но общее состояние продолжало ухудшаться. Появились препятствия для самообслуживания: больная не могла поднять даже чайник с водой.

После пребывания на больничном листке более 3х месяцев обратилась за советом к автору, с которым была хорошо знакома, но возражала против использования гипноза "по своим соображениям", которые возникли из-за опасения потерять контроль за своим состоянием и пропустить момент принять "вовремя" лекарство.

М. отличалась педантичностью, высокой степенью ответственности, выраженной верой в научные авторитеты и рекомендации "выше стоящих" коллег. При общительности и доброжелательности отношений с коллегами и пациентами, достаточно скрытна в плане личных переживаний и трудностей. Жалобы и объективные данные при наличии подтверждающих симптомов были недостаточно убедительны для имевшейся клинической картины, в которой явственно выступали симптомы тревожного депрессивного синдрома с органной фиксацией. Применение антидепрессантов могло бы смягчить реакции больной, но не изменить отношения к своему состоянию. Кроме того, М. знала побочное действие циклических антидепрессантов в виде тахикардии и принимать их не хотела.

Вывод из транса со сменой интонации и командами возвращения. Было проведено три "собеседования". Больная до настоящего времени не подозревает, что была в трансе, т.к. "помнит" весь разговор. Прошло более 15 лет, врач М. работает на 1,5 ставки, очень энергична, работоспособна, ни разу не была на больничном листке по поводу сердца, выполняет большую физическую работу на приусадебном участке (одна обрабатывает его). При встрече часто удивляется, как "простой" разговор мог перевернуть всю жизнь. На ЭКГ изредка регистрируются единичные экстрасистолы.

Для всей этой группы заболеваний при наличии выраженных морфологических изменений психотерапия, на первый взгляд, носит вспомогательный характер, однако и лекарственная терапия часто на большее не способна.

При остеоартрозе 2-3 рентгенологической стадии лекарственная терапия направлена на купирование боли и устранение синовиита, который бывает не всегда. Психотерапия может резко усилить действие неспецифических противовоспалительных аналгетиков и даже превосходить их по своей эффективности.

Применяемые методики очень просты и частично описаны в примерах в предыдущих разделах. Главное звено воздействия - это ВКБ, оба ее уровня.

Заболевания опорно-двигательного аппарата всегда снижают качество жизни и требуют изменения шаблонов привычной жизненной адаптации практически во всех сферах жизни. Даже гармоничные личности с трудом справляются с вынужденными ограничениями и новыми неприятными ощущениями, почти непрерывно напоминающими о себе. Эти дискомфортные, постоянные, может быть, и не резко выраженные сигналы неизбежно приводят к патологической фиксации внимания, сопровождаясь отрицательными эмоциями досады, тревоги, снижением настроения. Дискордантная личность не может смириться с новыми реалиями и реализует свой "протест" через декомпенсацию в виде "жутких, ужасных, нестерпимых, мучающих и т.д." болей, которые "не дают жить". В других случаях это выражается в грубом ограничении функции за счет неадекватного щажения больного органа. Ограничение движений, в свою очередь, ухудшает функциональные и компенсаторные возможности органа - создаются условия для лавинообразного развития по замкнутому кругу, а вернее по спирали, когда одно потенцирует другое, периодически меняясь местами. В итоге стремительно ухудшается морфологическое состояние органа и его функция и также быстро нарастает степень выраженности невротизации, вплоть до уровня развития личности. Увеличение доз, комбинаций и количества лекарств приносит незначительное кратковременное улучшение или вообще неэффективно, особенно если учесть, что и врач и больной не уверенны в успехе. Удивительно, но больной почти всегда безошибочно определяет внутренние колебания и неуверенность врача.

Даже назначение транквилизаторов и антидеперссантов не приносит успеха, т.к. в основе конфликта остается неразрешимая фрустрирующая ситуация ригидных установок "я еще молодой" (типа: "ведь еще вчера так не было, а почему теперь?", "я еще здоров как бык, я еще жениться могу..."), или "жизнь закончена, потому что не могу реализовать свои планы". Первоначальные морфологические изменения формируют невротические, создавая ситуацию соматопсихического заболевания. Часто невозможно дифференцировать, что в этом комплексе преобладает. Терапевтами из-за отсутствия знаний психологический компонент полностью игнорируется, и лечение носит однобокий мало действенный характер.

Психотерапия должна быть направлена на переоценку ценностей, изменение системы отношений, создание нового поведения через систему выбора альтернатив; повышение порога чувствительности и снижение фактора боли путем целенаправленного воздействия.

Больному необходимо объяснить, что даже возникающие деформации предусмотрены природой и носят приспособительный характер, увеличивая площадь опоры в суставе и снижая удельное давление на его поверхность, деформация сустава (справедливо для артрозов) способствует уменьшению и даже исчезновению боли. Объяснение желательно сочетать с демонстрацией, что усиливает эффект внушения. Например, во время беседы вы можете грубовато где-то придавить больному пальцем, а затем по теме ласково положить упруго ладонь на то же место. Если вы действуете эмоционально и контрастно - эффект будет достигнут. Необходимо убедить больного, что боль – процесс, которым он может сам управлять и делать ее всегда вполне терпимой. Даже сильная боль всегда меньше самой сильной, а сильную боль всегда можно сделать еще меньше, - очередная действующая тавтология.

Сложность разграничения соматопсихического и психорсоматического показывает следующий пример.

Больная Н.,41 год, экономист заболела люмбаго. Когда боли практически прекратились, на предприятии, где работала Н. возникла конфликтная для нее ситуация в связи с реорганизацией штатов сотрудников. У Н. внезапно резко усилилась боль, по поводу чего был выдан листок нетрудоспособности. Лечение вначале проводилось амбулаторно, затем стационарно - так несколько раз в течение более 3х месяцев. Диагноз давно был изменен: поясничный остеохондпроз синдром L5-S1 справа, лечение было безрезультатным: сохранялись боли в поясничной области, по ходу седалищного нерва, сильные боли в пятке, которые не позволяли больной опереться на стопу. Во время одного из консилиумов, на который был приглашен автор, были отмечены черты невротического истерического реагирования, которое не было демонстративным в общем поведении, кроме категорической невозможности опуститься на пятку и даже незначительно надавливать на нее. Больная была помещена в неврологическое отделение, где решено было попробовать психотерапевтическое лечение. Проводился классический гипноз, внушение направлено на устранение боли и нормальную опорную функцию пятки. Однако, оно не давало результатов. При достижении на одном из сеансов транса с внушенными галлюцинациями танцевального вечера больная была "приглашена" на танец автором и очень неплохо танцевала вальс. В процессе танца Н. была выведена из транса и, поддерживая шутливый разговор, продолжала танцевать с автором до тех пор, пока к этому факту не было привлечено ее внимание. Неподдельное удивление и восторг были ярко эмоционально окрашены искренней радостью того, что она смогла это сделать. В последующие дни Н. ходила без боли, но пяткой не доставала до пола, хотя и старалась сделать это. При дополнительном осмотре была установлена мышечная контрактура, которая успешно пролечена ЛФК и массажем. Прошло много лет. Больная Н. разводит для продажи цветы, много работает физически в согнутом положении и при встрече низко раскланивается, чтобы подтвердить со словами "ну как я гнусь" благополучное состояние своей поясницы.

В терапевтической практике приходится встречаться с больными пожилого возраста, чаще женщинами, страдающими возрастным дисгормональным остеопорозом позвоночника. Часто такие больные предъявляют жалобы на выраженные, а иногда "ужасные" боли различной локализации в грудной клетке, в поясничной области, в животе, преимущественно в боковых отделах. В ВКБ обычно виновато сердце, поджелудочная железа, печень, иногда почки. Простого изменения ВКБ рациональной психотерапией даже демонстрационного типа недостаточно, т.к. изменение представления о локализации боли не уменьшает выраженности её ощущения. Необходимо, чтобы больная поняла суть происходящего процесса и относительную его безвредность, необходимость принять эти изменения как данность природы. При проведении внушения достаточно эффективным оказался следующий прием.

Использование психотерапии вовсе не исключает и не заменяет применения современных схем лечения остеопороза, но позволяет более эффективно их использовать. К тому же, в тех случаях, когда больной не в состоянии купить лекарства из-за их непомерной дороговизны, описанная тактика во многих случаях значительно улучшает качество жизни.

Заболевание, встречающееся почти в любом возрасте, отличающееся мучительно пугающими ощущениями, сопровождающееся тревожными ожиданиями и опасениями по поводу того, что очередной прием пищи представляет собой в большей степени испытание, но не удовольствие. Появляются всевозможные искусственные ограничения в диете и ритуалы приема пищи, придумываемые самими больными и их врачами. Со временем наступает истощение физическое и невротическое. Симптоматика непроходимости пищи в пищеводе и её задержки в нем прогрессивно нарастают и в некоторых случаях приводят к оперативному вмешательству. Практически всякая лекарственная терапия оказывается бесполезной, а в некоторых случаях (атропин) ухудшает состояние. Единственным способом реальной помощи таким больным является вовремя проведенная психотерапия (до возникновения органических стриктур). Без использования гипнотерапии (транса) конкретного установочного характера стойкий эффект невозможен. Так же трудно решить проблему и без предварительного изменения ВКБ. Психотерапия должна быть комплексной, лекарственная терапия может быть обычной базисной, применяемой для купирования астенического синдрома.

Но не каждая психотерапия способна помочь страдающему.

"Так, называемый кардиоспазм трудно поддается психотерапии, однако его хирургическое лечение по Штарпу или Плуммеру (механическое расширение пищевода) дает положительный эффект лишь в 1/3 - 3/4 слуяаев при смертности 1%, а при кардиомиотонии по Геллеру смертность составляет 4% случаев, рецидивы возникают в 10 - 50% случаев [Klumbies G., 1977]" (Свядощ А.М.).

Несмотря на пессимизм корифея психотерапии, приводимые далее примеры доказывают, что даже такая сложная проблема может быть решена при использовании соответствующей стратегии.

Варианты и фрагменты предлагаемого шаблона могут быть с успехом использованы и при других состояниях, с некоторой модификацией, когда необходимо на интеллектуальном уровне убедить больного в том, что теперь он знает то, чего раньше не знал.

Классический гипноз седативного плана требует значительно больших усилий и времени для достижения результата. Использование комплексной психотерапии с включением приемов эриксоновской терапии значительно ускоряет процесс и делает работу более интересной.

Больной Р., 38 лет, инженер, достаточно длительно лечился амбулаторно и стационарно по поводу кардиоспазма, но заболевание прогрессировало, значительно потерял в весе. Ведущая жалоба: возникновение болезненного "комка" за грудиной при попытке проглатывания твердой и жидкой пищи с ощущением медленного продвижения ее по пищеводу, что заставляло ограничивать количественный и качественный состав пищи и растягивало время ее приема.

К характерологическим особенностям можно отнести повышенную мнительность, тревожность, ригидность в сочетании с элементами истерического реагирования.

Клинические и рентгенологические данные подтверждали установленный диагноз.

После элементарной попытки коррекции ВКБ в виде разъяснительной психотерапии больному проводилась гипнотерапия по классической методике седативного плана ежедневно в течение 2х недель. К концу лечения больной нормально принимал пищу без неприятных ощущений. Последующее наблюдение более 12 лет подтвердило устойчивость результатов лечения.

Больной Ю., 43 года, подполковник милиции, после длительной напряженной работы почувствовал дискомфорт при глотании пищи, который быстро превратился в мучительные ощущения остановки пищи в нижней части груди с болезненным распиранием, последующим ее срыгиванием. Быстро нарастала потеря в весе. Нарушился сон, стал раздражительным и замкнутым.

При рентгенологическом и фиброэзофагоскоскопическом исследовании установлен диагноз ахолазии, признаков новообразования не выявлено.

Характерологические особенности: педантичен, тревожен, умеренно выражена мнительность, клиника астенического синдрома.

Лечение проведено по выше приведенной методике. Эффект получен со второго дня. Для выздоровления потребовалось три сеанса недерективной гипнотерапии с использованием базисной лекарственной терапии, применяемой при астеническом синдроме. Последующее наблюдение в течение 10 лет: жалоб не предъявляет, уравновешен, рассудителен, о прошлом страдании вспоминает с удивлением "почему три месяца не так лечили", благодарен за избавление и за то, что "многое учел и многому научился вообще", получил звание полковника и повышение по службе.

Нефроптоз - заболевание, по поводу которого проделано множество хирургических вмешательств, хотя этиология его происхождения по-прежнему вызывает споры и сомнения. Чаще нефроптозом страдают женщины молодого возраста, преимущественно астенической конституции, дискордантные по какому-нибудь признаку, чаще тормозного типа. Заболевание начинается или сопровождается острым или хроническим конфликтом, даже мало выраженным и сознательно не отображаемым впоследствии. Выявление его и структуры личности сопровождается определенным противодействием, т.к. больная недоумевает, причем отношения с мальчиком или в семье, когда у нее где-то не на месте почка.

Больная Г., 50 лет, с диагнозом блуждающие почки, пролеченная таким образом, отработала на Севере, где заработала пенсию, продолжает работать и в настоящее время без жалоб, и тем более, без операции, которую ей упорно предлагали хирурги.

Трудно вторгаться в чужие области, но так часто встречающийся патологический климакс длительностью более 6 - 12 месяцев, в подавляющем большинстве случаев (если не всегда) является неврозом различного типа. Подобные предположения, особенно в настоящее время, встречают яростное сопротивление гинекологов. Однако, женщинам, у которых наблюдались такие явления, как сопутствующее состояние, в терапевтическом отделении психотерапия давала выраженный эффект. В некоторых случаях ригидных личностей вера в гинеколога так велика, а традиционные представления так выражены, что свое скверное самочувствие они не склонны доверять для исправления ни терапевту, ни, тем более, психотерапевту ("что я псих что ли?"). Популярная ныне гормонотерапия грубо нарушая естественный процесс перестройки растягивает его на долгие годы. Время покажет: победили в этом случае природу или нет, это серьезней, чем подтяжка кожи для омоложения. Все чаще встречаются публикации призывающие к осторожности, т.к. такая терапия статистически увеличивает число онкологических заболеваний.

Если Вы, уважаемый читатель, заинтересовались предложенной темой, но испытываете чувство некоторой неуверенности и, может быть растерянности перед трудностями запоминания и использования непривычных способов коммуникации и фразеологии – не стесняйтесь – выписывайте нужные для ситуации выражения и примеры, читайте их в виде цитат и метафор от второго лица.

Действуйте так, пока не запомните структуру такой речи, когда «абракадабра» станет для вас привычной и легкой для самостоятельного конструирования. Чтение таких «цитат» одновременно позволит вам избавиться от комплекса сомнений в своих возможностях. Помните: Вы всегда знаете больше больного в своей специальности и должны влиять на него Вы, а не наоборот.

В приложениях вы найдете пособия для практического использования. Аудио вариант аутогенной тренировки можно получить у автора при желании. В практической работе у врача всегда мало времени, а психотерапия требует значительных временных затрат, особенно в период освоения методик. Метафоры, аналогии, модифицированные приемы типа «Мой друг Джон», написанные в виде целевых историй и предлагаемые к прочтению больным со сходной ситуацией очень облегчают коммуникацию и терапию. Больные всегда удивляются «чтению мыслей»: «Как врач узнал, что это про меня»? В дальнейшем сроки и коррекции и коммуникации значительно сокращаются. Автор достаточно широко использует эти методики в повседневной работе, для чего написал несколько коротких рассказов – историй, взятых из практики. При желании каждый практикующий врач может попробовать сделать и это. Тем более, что все мы «писатели» - каждая история болезни тоже история жизни. В приложении приводятся два очень коротких, но весьма эффективных рассказа, которые можно тоже использовать как пособия.