Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава III. Диагностика и дифференциальный диагноз

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика (учебное пособие) / Глава III. Диагностика и дифференциальный диагноз
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 6150; прочтений - 12501
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава III. Диагностика и дифференциальный диагноз

3.1. Диагностика

История диагностики ИЭ берёт свое начало с 1646 года, когда Lazare Reviere впервые привёл его описание (цит. по [1]). С того времени и до второй половины XIX века ИЭ в подавляющем большинстве случаев выявлялся патологоанатомами [2]. Конец XIX и середина следующего веков были периодом расцвета физикальной диагностики болезни [3-5]. В этот период были описаны практически все известные клинические симптомы ИЭ, сохранившие своё значение в настоящее время [6]. Однако полиморфизм клинической картины и особенности современного течения ИЭ вызвали необходимость разработки диагностических критериев, позволяющих проводить раннюю диагностику и дифференциальный диагноз заболевания [7-10].

Диагностика ИЭ остаётся трудной задачей для практикующих врачей [11-13]. Особенно сложно установить диагноз на начальных этапах развития болезни [14], что во многом обусловлено атипичным рецидивирующим течением ИЭ под различными “масками”, снижением количества положительных результатов бактериологического исследования крови, частым выявлением ложноположительных эхокардиографических признаков и др. [15-20]. Переоценка классических признаков болезни (повышение температуры тела, сердечные шумы и др.) нередко приводит к диагностическим ошибкам в случаях ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, полимиозита и др. [17, 21, 22]. Если бы врачи ориентировались только на классические критерии ИЭ, то в 90% случаев его было бы невозможно распознать [23].

При верификации заболевания врачи испытывают большие затруднения [24, 25]. Только в 36-40% случаев диагноз ИЭ устанавливается при первичном обследовании пациента [26]. Средний срок установления диагноза составляет 50-90 суток, а диагностика ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца превышает эти сроки [27, 28]. В 32% случаев ИЭ даже не учитывается при проведении дифференциального диагноза, а частота первичного обнаружения заболевания на операции и патологоанатомическом вскрытии достигает 25-35% [1, 29, 30].

Диагностические критерии ИЭ впервые представлены в иностранной литературе (цит. по [31]). Наибольшей известностью пользуются критерии von C.F. Reyn et al. (1981) и DUKE-критерии D.Т. Durack et al. (1994). В состав критериев достоверного ИЭ по von C.F. Reyn вошли гистологические признаки заболевания, выявляемые при хирургическом лечении или аутопсии, либо бактериологическая верификация микроорганизмов из МВ, периферических эмболов [7]. Диагноз вероятного ИЭ устанавливается при определении положительной гемокультуры и одного из признаков (новый шум регургитации, предрасполагающие заболевания сердца или сосудистые признаки), а также при отрицательной (периодически положительной) гемокультуре и наличии трёх признаков (лихорадка, новый шум регургитации, сосудистые признаки) [7]. Однако при практическом применении эти критерии недостаточно чувствительны и специфичны [24, 66].

В настоящее время “большие” и “малые” DUKE-критерии ИЭ оцениваются как более чувствительные, чем критерии von C.F. Reyn [8, 32-34]. Большими клиническими DUKE-критериями ИЭ являются:

1. Положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных микроорганизмов (streptococcus viridans, streptococcus bovis, НАСЕК-группа, haemophillus spp., actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella spp., kingella kingae),

2. Внебольничные штаммы staphylococcus aureus и энтерококка (при отсутствии гнойного очага),

3. Характерные эхокардиографические признаки поражения эндокарда (МВ на клапанах, др. структурах сердца, имплантированных материалах в отсутствии др. анатомических изменений, абсцесс или дисфункция искусственных клапанов, появление признаков вновь возникшей регургитации на клапанах и др.).

К малым DUKE-критериям относят:

  • Предшествующие заболевания сердца,
  • Внутривенную наркоманию,
  • Лихорадку свыше 38°С,
  • Сосудистые (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву, симптом Лукина) и иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор),
  • Положительный результат посева крови с выделением микрофлоры, не соответствующей основным критериям (или серологическое подтверждение активности инфекции в отсутствии микроорганизма, вызывающего ИЭ),
  • Эхокардиографические признаки поражения эндокарда, не соответствующие основным диагностическим критериям (разрыв хорд клапанов, врождённые пороки сердца и др.).
  • Для достоверного ИЭ необходимо определение двух больших критериев, одного большого и трёх малых, либо пяти малых критериев. Высока вероятность ИЭ при выявлении признаков, которые не соответствуют ни наличию, ни отсутствию заболевания. Диагноз не доказан в случае альтернативного объяснения признаков заболевания, разрешения клинических проявлений на фоне кратковременной (менее 4-х дней) АБТ, отсутствии типичных морфологических изменений.

    Исследования, проведенные с целью определения эффективности этих критериев, позволили верифицировать ИЭ в 62-81% случаев при наличии положительной гемокультуры. В случае отрицательных результатов посевов крови чувствительность и специфичность DUKE-критериев уменьшилась до 10,4 и 16,4% соответственно [35]. Для верификации ИЭ с неустановленным возбудителем разработаны усовершенствованные DUKE-критерии. В состав усовершенствованных больших DUKE-критериев вошли [36, 37]:

    1. Положительная гемокультура из 2-х раздельных проб крови (не зависимо от вида возбудителя), взятых с интервалом в 12 ч; или во всех 3-х; или в большинстве проб из 4-х и более посевов крови, взятых с интервалом в один и более часов;

    2. Эхокардиографические признаки (МВ, абсцесс или дисфункция протеза клапана, появление регургитации).

    К малым усовершенствованным DUKE-критериям отнесены:

  • Предшествующее поражение клапанов и (или) внутривенная наркомания,
  • Лихорадка свыше 38°С,
  • Сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина и др.),
  • Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор и др.),
  • Увеличение размеров селезёнки,
  • Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л).
  • Диагноз ИЭ является достоверным при определении 2-х больших критериев, 1-го большого и 3-х малых, либо – 5-ти малых критериев. В усовершенствованных критериях первым большим признаком является многократное выделение возбудителя не зависимо от его вида (объединён первый большой с пятым малым DUKE-критерием). Введен дополнительный малый критерий – спленомегалия. Шестой малый диагностический признак (эхокардиографические признаки, не соответствующие большим DUKE-критериям) заменён на анемию, встречаемость и значимость которой значительно выше. Использование этих критериев позволяет установить достоверный диагноз у 53,2% больных с отрицательными результатами бактериологического исследования крови [37].

    Разработаны диагностические критерии подострого ИЭ [9]. В их состав вошли клинические (основные: лихорадка свыше 38°С, шум регургитации, спленомегалия, васкулиты; дополнительные: гломерулонефрит, проявления тромбоэмболического синдрома) и параклинические (эхокардиографические: МВ, значительная деструкция клапанов, нарастающая регургитация; лабораторные: положительная гемокультура, ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, нормо- или гипохромная анемия) признаки. Выявление двух основных критериев, одним из которых является шум регургитации над сердцем с одним дополнительным, позволяет установить диагноз ИЭ без использования параклинических критериев. При определении двух основных с одним дополнительным и не менее, чем с двумя параклиническими критериями, диагноз является достоверным. О возможном ИЭ можно предположить при разнообразном сочетании основных и дополнительных признаков, но без шума регургитации и эхокардиографически позитивной картины.

    Для подтверждения ИЭ, осложнившего течение врождённого порока сердца, учитывают лихорадку неясной этиологии, изменение аускультативной характеристики шумов или тонов сердца в динамике, изменение окраски кожи (бледность, иктеричность, петехии и др.), увеличение размеров сердца и селезёнки, нарастающую тахикардию и одышку, признаки СН, не купирующиеся приёмом сердечных гликозидов, нарушение ритма и проводимости, изменение функции печени и почек, положительные дефиниламиновую, сулемовую, тимоловую, сиаловую пробы; гипергаммаглобулинемию [38].

    В последние десятилетия получили распространение особые клинические формы заболевания: ИЭ у наркоманов, ИЭ протеза клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с программным гемодиализом, ИЭ у реципиентов трансплантированного органа и др. [35, 39-44]. Для ИЭ у наркоманов характерно поражение интактного ТК с формированием его недостаточности (98,5%) и МВ (100%); острое течение на фоне сепсиса (90%), полисиндромность клинических проявлений [43]. Ведущими синдромами являются: инфекционно-токсический (92%), тромбоэмболический (76%) с формированием ТЭЛА (72%) и абсцедирующей инфаркт-пневмонии (65%), ДВС-синдром (75%), острая сердечная и полиорганная недостаточность (45%) [27, 42, 44, 45].

    При ИЭПК характерны частое (66%) поражение протеза АК с формированием МВ и тромбоза (96%), развитие парапротезных фистул (90,9%), отрыв клапана (45%) [19, 46-49]. В 80-100% случаев формируются абсцессы миокарда и (или) фиброзного кольца, множественные эмболии, инфаркты и абсцессы органов и др. [47, 50-55]. Для раннего ИЭПК свойственно острое течение и яркая клиническая картина, быстрая декомпенсация СН, развитие фатальных осложнений [56-59]. Его важными диагностическими признаками являются протодиастолический и систолический шум при формировании парапротезных фистул, систолический шум в случае образования дефекта межжелудочковой перегородки, аортоправосердной и аортолёгочной фистулы. Для позднего ИЭПК свойственны подострое течение и “стёртая” клиника, длительная компенсация СН [58, 60, 61].

    Диагностика ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором весьма затруднительна, так как заболевание имеет подострое течение. Решающее значение имеет выявление МВ (82-90%), прикреплённых к зонду-электроду [35]. Для ИЭ у пациентов с программным гемодиализом (1,7-5,1%) характерны “стёртая” клиническая картина, проявления ХПН (уремический перикардит, миокардит, уремическое поражение клапанов и др.). Для диагностики этой формы заболевания важно определение МВ на ТК, положительной гемокультуры, признаков септического поражения печени, селезёнки и др. [35, 62].

    При подозрении на эндокардит у больных после трансплантации органа следует учитывать, что в первые 30 суток развивается первичный грибковый ИЭ (после трансплантации сердца – в 8%, почек – в 6%, печени – в 2%). Для него присуще острое течение, яркая клиническая картина сепсиса, развитие острой сердечной и полиорганной недостаточности, множественных ТЭО [63]. Ведущее значение имеет определение признаков поражения клапанов (МВ, регургитация, отрыв хорд, перфорация и разрыв створок клапанов и др.), септических изменений селезёнки, печени, почек и др. [62].

    3.2. Дифференциальный диагноз

    Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ИЭ на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями (синдромами), наиболее важными из которых являются: лихорадка неясной этиологии, ревматоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, антифософолипидный синдром, инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллёза, бруцеллёз и др.), злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис и многие др. [6, 26, 65-75, 88].

    Инфекционный эндокардит должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с ЛНЭ.  Лихорадка неясной этиологии является клиническим синдромом, основным проявлением которого является повышение температуры тела, причину которой установить не удаётся. Для ЛНЭ характерен четырёхкратный (или более) подъём температуры свыше 38,3°С в течение 3 недель.

    Инфекционные заболевания являются наиболее частой причиной ЛНЭ (23-36%), вклад системных васкулитов остается прежним (20-28%), а доля онкологических заболеваний и системных васкулитов уменьшилась до 7-31% [91]. В последние десятилетия количество ИЭ, абсцессов брюшной полости и заболеваний гепатобилиарной зоны в структуре ЛНЭ существенно снизилось, а туберкулёза и цитомегаловирусной инфекции увеличилось. Основными причинами ЛНЭ являются туберкулёз, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, инфекции вызванные вирусами (цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ), лимфома, лейкемия, метастазы рака яичников.

    Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, ювенильный ревматоидный артрит у взрослых (болезнь Стилла) и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ. Причинами ЛНЭ (17-24%) могут быть лекарственная лихорадка, тромбоэмболия лёгочной артерии, воспалительные заболевания тонкой кишки, саркоидоз. У взрослых в 10% случаев причина ЛНЭ остается невыясненной. Наиболее частыми причинами ЛНЭ у людей пожилого возраста являются лейкемия, лимфомы, абсцессы, туберкулёз и артериит височных артерий [91].

    Разнообразие причин ЛНЭ приводит к необходимости детального обследования пациентов. Для дифференциального диагноза важны подробный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления, применение ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Значение рентгеноконтрастных и изотопных методов несколько снизилось. Серологические лабораторные исследования позволяют диагностировать инфекционные заболевания. До настоящего времени нет данных о применении для диагностики ЛНЭ полимеразной цепной реакции, которая широко используется в диагностике вирусных инфекции и туберкулёза.

    Трудности в дифференциальной диагностике между ИЭ и системными заболеваниями соединительной ткани определяются поражением сосудов и развитием панартериита [6]. Примером этого может служить ОРЛ, которая протекает с поражением суставов и формированием пороков сердца [76]. Проблема ранней диагностики ОРЛ в последние несколько десятилетий связана с тем, что не всегда развивается полный симптомокомплекс заболевания. Нередко наблюдается изолированное поражение сердца или суставов [77]. При первых атаках развиваются только полиартриты, при повторных – артралгии. Уменьшилась частота рецидивов заболевания [78]. Тем не менее, ОРЛ чаще развивается у подростков и молодых людей. Для неё характерны асимметричные мигрирующие полиартриты, вальвулит, поражение миокарда, нарушение проводимости и ритма сердца. Повышение титра антител к бетта-гемолитическому стрептококку характерно для ОРЛ, так как возбудителем ИЭ является зеленящий стрептококк. Однако некоторые признаки этих заболеваний в виде лихорадки, патологии суставов и сердца, при отсутствии проявлений ТЭО и МВ на клапанах сердца, определяют актуальность дифференциального диагноза.

    Высокочувствительными признаками ОРЛ являются: молодой возраст больных, поражение миокарда, нарушение ритма и проводимости, кольцевая эритема, повышение титра антистрептококковых антител. Для ИЭ характерны множественные ТЭО, гепатоспленомегалия, пневмония, плевриты, септическое и (или) иммунокомплексное поражение печени и почек, выраженный лейкоцитоз, гипохромная анемия, значительное увеличение концентрации иммуноглобулинов и ЦИК в крови, эхокардиографические признаки поражения сердца (МВ, выраженная регургитация, перфорация или отрыв створок клапанов, абсцессы миокарда) и органов брюшной полости (септический гепатит, спленит, нефрит и др.), положительная гемокультура (золотистый и эпидермальный стафилококки, зеленящий стрептококк, энтерококки, грибы рода Candida, Aspergillus) [35].

    Среди заболеваний соединительной ткани, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, важное место занимает РА с системными проявлениями. Для этого заболевания характерно развитие эрозивно-деструктивных поражений суставов и ревматоидного эндокардита (50-60%) [78]. Для подострого ИЭ также свойственны иммуннокомплексная патология и поражение опорно-двигательного аппарата (23-60%), проявляющееся артралгиями, артритами, тендинитами, энтезопатиями, дисцитом поясничного отдела позвоночника [79,80]. В 40-50% случаев клиническое течение РА проявляется гектической лихорадкой, повреждением клапанов, нарушением ритма и проводимости сердца. Однако у большинства больных РА с недостаточностью АК и МК заболевание имеет бессимптомное и относительно благоприятное клиническое течение. Для системных проявлений РА специфичны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, которые не встречаются при ИЭ [35, 81]. Тем не менее, проведение дифференциального диагноза между РА и ИЭ остаётся достаточно трудной задачей [82].

    Сходство клинических и лабораторных проявлений ИЭ и СКВ значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики. С одинаковой частотой встречаются лихорадка, полисерозит, миокардит, васкулиты, гломерулонефрит и др. В случае формирования (30-45%) тромботического неинфекционного эндокардита возникают затруднения при трактовке ультразвуковой картины поражения клапанов. Тем не менее, при ИЭ чаще развивается деструктивная пневмония, а при СКВ – сосудистые поражения лёгких в виде пульмонитов. Отсутствие выраженной деструкции клапанов и регургитации, наличие отрицательной гемокультуры и положительного эффекта от применения преднизолона и цитостатиков подтверждает СКВ [35, 81].

    В клинической практике могут быть полезны диагностические критерии СКВ, разработанные Американской ревматологической ассоциацией [81]. В состав критериев СКВ вошли: LE-клетки, антинуклеарные антитела, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сут, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4*109 /л, тромбоцитов - до 100*103 /л, лимфопения в двух и более пробах крови). Наличие любых 4-х критериев подтверждает диагноз заболевания. Верификация затруднена в случае атипичного течения (сочетанного или пограничного с др. системными заболеваниями соединительной ткани), а также на ранней стадии развития СКВ.

    Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием недостаточности АК, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аортоартериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.

    Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у людей пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.

    Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

    Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ИЭ и НТЭ при вторичном АФЛС, развивающемся у больных СКВ, УП, подагрой и др. [83]. Формирование НТЭ при этих заболеваниях связано с образованием антител к эндотелию [83, 85]. Бывает трудно отдифференцировать ИЭ от УП при наличии выраженной лихорадки, суставного синдрома, поражения почек и кожи. Однако для УП характерно развитие асимметричного полиневрита, поражения почек с формированием микроаневризм и артериальной гипертензии, ишемических поражений конечностей (сетчатое ливедо, дигитальный артериит), мозга (ишемический инсульт) и желудочно-кишечного тракта (с развитием кишечной непроходимости).

    Из группы заболеваний с НТЭ следует исключать первичный АФЛС, развивающийся в результате аутоиммунных реакций к фосфолипидам эндотелия, мембраны эритроцитов и нервных клеток. Характерными проявлениями АФЛС являются: сетчатое ливедо, тромбофлебит поверхностных и (или) глубоких вен, тромбозы и тромбоэмболии лёгочной артерии, церебральных сосудов и коронарных артерий; наличие нескольких выкидышей в анамнезе. Лабораторные показатели АФЛС: тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, нарушение липидного обмена, антитела к кардиолипину и др. фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антинуклеарный фактор [74]. К критериям определённого АФЛС относят: рецидивирующие спонтанные аборты у женщин молодого возраста, множественные и рецидивирующие венозные тромбозы, артериальные окклюзии, язвы ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, увеличение концентрации антител к фосфолипидам иммуноглобулинов G или М более чем на 5 стандартных отклонений от нормы [74]. В практике врача приходится проводить дифференциальный диагноз ИЭ с НТЭ при злокачественных опухолях. Разработаны дифференциально-диагностические признаки ИЭ и заболеваний с формированием НТЭ (табл. 9) [26, 35].

    Табл. 9. Дифференциально-диагностические признаки ИЭ и НТЭ

    Признаки Инфекционный

    эндокардит

    Н Т Э
    Поражение сосудов Артериальные эмболии Венозный и артериальный тромбозы
    Сетчатое ливедо Нет Да
    Наличие неоплазмы Нет Да
    Гемокультура Положительная Отрицательная
    Тромбоцитопения Нет Да
    Волчаночный антиген Нет Да
    Антиядерные антитела Редко Часто
    Антитела к кардиолипинам Нет Да
    Данные эхокардиографического исследования 1.Множественные МВ

    2.Выраженная регургитация на поражённых клапанах

    3.Абсцессы миокарда, фиброзного кольца

    4.Отрывы, разрывы, перфорации створок клапанов

    1.Наложения на створках клапанов

    2.Незначительная регургитация

    3.Дополнительные Эхо-тени от створок клапанов

    4.Уплотнение, утолщение створок клапанов

    При проведении дифференциального диагноза ИЭ с инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, сыпью и спленомегалией, необходимо верифицировать сальмонеллёз и бруцеллёз. Септическая форма сальмонеллёза является наиболее тяжёлой формой заболевания. Характеризуется острым течением, лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и обильным потоотделением, образованием метастатических гнойных очагов (чаще в желчном пузыре, шейных лимфоузлах, головном мозге и др.), поражением эндокарда и аорты. Диагноз устанавливают при выделении сальмонелл из гноя вторичного очага и (или) из крови в первые дни болезни [89].

    Бруцеллёз относится к группе зоонозов с хроническим течением. Характерно хорошее самочувствие у больных бруцеллёзом на фоне высокой лихорадки (до 40-410С), генерализованной лимфаденопатии, выраженной лейкопении, нормальной СОЭ. Главным отличием заболевания является отсутствие метастатических очагов воспаления в органах [86].

    Злокачественные новообразования (лимфомы, лимфогранулематоз) начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания. Для клиники неходжинских лимфом свойственно одинаково частое поражение как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп, лимфоидного кольца Вальдейера и желудочно-кишечного тракта. Первыми симптомами являются увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная аденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови – лейкоцитоз (7,5-11%) или лейкопения (12-20%), лимфоцитоз (18-22%), увеличение СОЭ (13,5-32%) [74]. Диагноз подтверждается на основании данных гистологического исследования лимфоузлов.

    К специфичным клиническим признакам лимфогранулематоза относят: наличие в пунктате лимфатических узлов клеток Березовского-Штейнберга (100%), первоначальное увеличение лимфатических узлов шеи, средостения и подмышечных ямок (80-90%), лихорадку волнообразного характера (60-72%), кожный зуд (33%), нейтрофилёз с абсолютной лимфоцитопенией (25%), умеренную нормохромную анемию (8-15%) [74, 87].

    Сепсис характеризуется тяжёлым ациклическим течением, нарастающей гипохромной анемией, неправильной лихорадкой с повторными ознобами и обильным потоотделением, частым развитием септического шока и тромбогеморрагического синдрома (синдрома Мачабели), формированием метастатических (вторичных) очагов воспаления в почках, печени, селезёнки, лёгких [88]. При проведении эхокардиографии МВ и другие признаки поражения эндокарда не выявляются.

    Таким образом, для диагностики инфекционного эндокардита целесообразно использовать DUKE-критерии, проводить дифференциальный диагноз с ЛНЭ, ревматизмом, неинфекционным тромбоэндокардитом, антифосфолипидным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани и костно-мышечной системы, васкулитами, злокачественными новообразованиями, инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, кожной сыпью, спленомегалией. Использование дифференциально-диагностических признаков и диагностических критериев, проведение лабораторных исследований, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости в динамике позволяет своевременно верифицировать инфекционный эндокардит.

    Глава III. Контрольные вопросы

    С целью самоконтроля и закрепления изученного материала дайте ответы на предложенные вопросы :

    • Какие диагностические критерии инфекционного эндокардита по von C.F. Reyn et al. (1981) Вы знаете ?
    • Назовите диагностические DUKE-критерии инфекционного эндокардита, разработанные D.Т. Durack et al. (1994).
    • Какие усовершенствованные DUKE-критерии инфекционного эндокардита, разработанные Тюриным В.П. (1998), Вы знаете ?
    • Назовите диагностические критерии подострого инфекционного эндокардита, разработанные Виноградовой Т.Л. (1966).
    • Какие диагностические признаки ИЭПК Вы знаете ?
    • С какими заболеваниями (синдромами) следует проводить дифференциальную диагностику инфекционного эндокардита ?
    • Какие заболевания являются наиболее частыми причинами лихорадки неясной этиологии ?
    • Назовите дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и острой ревматической лихорадки.
    • Какие дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и ревматоидного артрита с системными проявлениями Вы знаете ?
    • Назовите дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и системной красной волчанки.
    • Какие дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу) Вы знаете ?
    • Назовите дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и хронического пиелонефрита в стадии обострения.
    • Какие дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита, первичного антифосфолипидного синдрома и узелкового периартериита Вы знаете ?
    • Назовите дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и неспецифического тромбоэндокардита.
    • Какие дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита, сальмонеллёза и бруцеллёза Вы знаете ?
    • Назовите дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и злокачественных новообразований.

     

    Глава III. Список литературы

    1. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.
    2. Абрикосов Н.Н. Инфекционный эндокардит // Частная патологическая анатомия: Рук. для врачей / Под ред. Н.Н. Абрикосова. - М.: Медгиз, 1954. - Т. 2.- С. 268-297.
    3. Теодори М.И. Затяжной септический эндокардит. - М.: Медицина, 1965.-243 с.
    4. Гиляревский С.А. Эндокардиты. - М.: Медгиз, 1955.- 226 с.
    5. Давыдовский И.В. Sepsis lenta // Патологическая анатомия и патогенез болезней человека: Рук. для врачей / Под ред. А.И. Абрикосова. - М.: Медгиз, 1956. - Т. 1.- С. 566 - 574.
    6. Дёмин А.А. Затяжной септический эндокардит // Рук. по внутренним болезням: Учебник / Под ред. А.Л. Мясникова - М.: Изд. “Медицина”, 1962. - Т. 1.- С. 354-361.
    7. Von Reyn C.F., Levy B.S., Arbeit R.D., Friedland G., Crumpacker C.S. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions // Ann. Intern. Med. - 1981. -Vol. 94. – P. 505-518.
    8. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. Duke endocarditis servis. Nev criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilizatione of specific echocardiographic findings // Amer. J. Med. – 1994. – Vol. 96. – P. 200-209.
    9. Виноградова Т.Л. Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1996. – 35 с.
    10. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1998. – 48 с.
    11. Барт Б.Я. Современная клиника первичного инфекционного эндокардита и возможности диагностики его в поликлинических условиях // Мед. помощь. - 1994. - № 5. - С. 13-16.
    12. Якушин С.С., Филоненко С.П., Косов И.Н. Инфекционный эндокардит – эволюция болезни // Росс. мед. журнал. – 1996. - № 5. – С. 14-17.
    13. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. О трудностях диагностики инфекционного эндокардита современного течения // Тер. архив. - 1996. - № 8. - С. 21-24.
    14. Ребров А.П., Пономарёва Е.Ю., Белова А.А. Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности // Тер. архив. - 2000. - № 9. - С. 50-53.
    15. Виноградова Т.Л. Рецидивирующий инфекционный эндокардит // Тер. архив.–1991.–№ 9.– С. 23-26.
    16. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста. // Тер. архив.-1993. - № 9. - С. 44-47.
    17. Таранова М.В., Белокриницкая О.А., Козловская Л.В., Мухин Н.А. “Маски” подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив. - 1999. - № 1.- С. 47- 50.
    18. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика // Тер. архив. - 1998. - № 11. - С. 157 - 158.
    19. Маслянюк О.В. Роль эхокардиографии в комплексной диагностике и определении тактики хирургического лечения инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. – 22 с.
    20. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Маслянюк О.В. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вест. хир. - 1998.- № 4.- С. 17-23.
    21. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Актуальные проблемы инфекционного эндокардита: обзор литературы и собственные данные // Тер. архив. - 1982. - № 6.- С. 147 - 151.
    22. Балабан С.Я., Дьякон С.Я. Ревматические маски инфекционного эндокардита // Тер. архив. – 1986. - № 7. – С. 137-140.
    23. Savae Y. Current diagnosis of infective endocarditise // Jap. Circulation J. – 1985. – Vol. 49. – P. 519-528.
    24. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит - диагностика, особенности современного течения и вопросы терапии // Тер. архив.-1981.- № 7.-С. 53-58.
    25. Голочевская В.С. Трудности диагностики подострого инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1991. - № 6. - С. 108-112.
    26. Татарченко И.П., Комаров В.Т. Дифференциальная диагностика // Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. - Пенза: ПГИУВ, 2001. - С. 145-178.
    27. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. – 170 с.
    28. Виноградова Т.Л. Анализ течения и результаты терапии инфекционного эндокардита за последние 10 лет. // Кардиология. – 1995. – № 6. – С. 46-49.
    29. Виноградова Т.Л. Клиническая и патологоанатомическая характеристика инфекционного эндокардита в период 1960-80 гг. // Арх. пат. - 1982. - № 3. - С. 27-38.
    30. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой // Клин. мед.- 1997. - № 7. – С. 68-71.
    31. Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С. Подострый инфекционный эндокардит – вопросы диагностики // Тер. архив. - 1998. - № 6. - С. 15-18.
    32. Dodds G.A., Sexton D.J., Durack D.T., Bashore T.M., Corey G.R., Kisslo J. Negative predictive value of the Duke criteria for infective endocarditis // Amer. J. Med. – 1996. – Vol. 77. – P. 403-407.
    33. Thalme A., Nygren A.T., Julander I., Freyschuss U. Classification of infective endocarditis by Duke's criteria and transesophageal echocardiography: a 1-year retrospective analysis // Scand. J. Infect. Dis. – 1996. - Vol. 28, № 4. – P. 407-410.
    34. Del Pont J.M., De Cicco L.T., Vartalitis C., Ithurralde M., Gallo J.P. Infective endocarditis in children: clinical analyses and evaluation of two diagnostic criteria // Pediatr. Infect. Dis. J. – 1995. - Vol. 14. – P. 1079-1086.
    35. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С. 151-160.
    36. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1998. – 48 с.
    37. Тюрин В.П. Современная диагностика и лечение инфекционного эндокардита. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. - 40 с.
    38. Францев В.И., Селиваненко В.Т. Бактериальный эндокардит при врождённых пороках сердца. - М.: Медицина, 1986. - 143 с.
    39. Гуревич М.А. Особенности современного течения инфекционного эндокардита // Клин. мед. – 1997. - № 6. – С. 37 - 43.
    40. Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики // Клин. мед. - 1999. - № 3.- С. 44-49.
    41. Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит (Часть 1) // Клин. мед. - 1999. - № 12. - С. 19-23.
    42. Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана // Клин. мед. – 2001. - № 1 – С. 22-25.
    43. Мазуров В.И., Уланова В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями // Клин. мед. - 2001. - № 8. - С. 23-28.
    44. Мишаевский А.Л. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана // Клин. мед. – 2001. – № 2. – С. 21-25.
    45. Кузяев А.И., Соболева Л.Г., Ласкин Г.М., Соболева Л.Р. Септическое поражение лёгких у наркоманов // Клин. мед. – 2000. – № 5. – С. 50-52.
    46. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис. - СПб.: Наука, 1995. – 125с.
    47. Черепанин И.М. Инфекционный эндокардит протезированного клапана: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 1999. – 34 с.
    48. Acar J., Michel P.L., Varenne O., Michaud P., Rafik T. Surgical treatment of infective endocarditis // Eur. Heart J.-1995. - Vol. 16, suppl. B. - P. 94-98.
    49. Shapiro S.M., Young E., De Guzman S. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis // Chest. - 1994. - Vol. 105. - P. 377-382.
    50. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Маслянюк О.В. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вест. хир. – 1998. – № 4. – С. 17-23.
    51. Daniel W.G., Mugge A., Martin R.P. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography // N. Engl. J. Med.- 1998. - Vol. 324. - P. 795-800.
    52. Mugge A., Daniel W.G., Frank G., Lichtlen P.R. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach // J. Am. Coll. Cardiol.- 1999. – Vol. 14. - P. 631-638.
    53. Bansal R.C. Infective endocarditis // Med. Clin. North. Am.-1995.-Vol.79.-P. 1205-1240.
    54. Lytle B.W., Priest B.P., Taylor P.C. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 111. - P. 198-207.
    55. Cowgill L.G., Addonizio V.P., Hopeman A.R., Harken A.H. A practical approach to prosthetic valve endocarditis // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 43. - P. 450-457.
    56. Maroni J.P., Terdjman M., Montely J.M., Hanania G. Prosthetic valve endocarditis: current problems // Arch. Mal. Coeur Vaiss. - 1993. - Vol. 86, suppl.12. - P. 1837-1843.
    57. Chastre J., Trouillet J.L. Early infective endocarditis on prosthetic valves // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16, suppl. B. - P. 32-38.
    58. Horstkotte D., Piper C., Niehues R., Wiemer M. Late prosthetic valve endocarditis // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16, suppl. B. - P. 39-47.
    59. Sett S.S., Hudon M.P.J., Jamicson W.R.E. Prosthetic valve endocarditis // J. Throrac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105. - P. 428-434.
    60. Нарсия Б.Е. Повторные операции у больных с протезами клапанов сердца // Гр. хир. - 1991. - № 2. - С. 45-48.
    61. Petrou M., Wong K., Albertucci M., Brecker S.J., Yacoub M.H. Evaluation of prosthetic valve endocarditis // Circulation.- 1994. - Vol. 90. - P. 198-204.
    62. Horstkotte D., Bodhar E. Infective endocarditis. - London: ICR.-1990.- P. 167 - 192.
    63. Clarkson P.M., Barratt-Boyes B.G. Infective endocarditis following replacement of organs // Circulation. – 1992. - Vol. 42. - P. 987-991.
    64. Paterson D.L. Infective endocarditis in solid organ transplant recipient // Clin. Infect. Dis.- 1998.- Vol. 26. - P. 689 - 694.
    65. Виноградова Т.Л. Экстракардиальная симптоматика инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1982. - № 8. - С. 15-18.
    66. Виноградова Т.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных эндокардитов. // Тер. архив. – 1984. - № 8. – С. 33-36.
    67. Виноградова Т.Л. Клиника и диагностика подострого инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1990. - № 12. - С. 96-100.
    68. Виноградов А.В. Болезни сердечно-сосудистой системы // Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – М.: Медицина, 1987. – С. 538-544.
    69. Алмазов В.А., Салимьянова А.Г., Шляхто Е.В., Клаусс Г. Аускультация сердца. - СПб.: СПбМУ, 1996. – С. 199 - 201.
    70. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение внутренних болезней: Рук. для врачей / Под ред. Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 1996. - Т. 1. - С. 300-318.
    71. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1997. - Т. 1.- С. 491-504.
    72. Шлоссберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. – СПб.: Невский диалект, 2000. – С. 122, 132-133, 153-157.
    73. Тюрин В.П., Акимкин В.Г., Тихонов В.Г. Современное течение и лечение инфекционного эндокардита // Воен.-мед. журнал. – 1998. - № 9. – С. 24-29.
    74. Инзель Т.Н. Трудные вопросы в клинической практике (Лекции по клин. диф. диагностике). - Томск: Карина, 2001. – 337 с.
    75. Корытников К.И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза // Клин. мед. – 2001. - № 5. – С. 27-29.
    76. Шамов И.И. Инфекционный эндокардит // Врач. – 1999. - № 5. – С. 11-14.
    77. Насонова В.А. Ревматическая лихорадка в ХХ веке // Тер. архив. - 1998. - № 9. - С. 41-44.
    78. Насонова Е.Л. Современные подходы к иммунологической диагностике аутоиммунных и иммуннокомплексных болезней // Тер. архив. - 1997.- № 6.- С. 144-150.
    79. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит // Русс. мед. журнал. -1997.- № 15.- С. 966-969.
    80. Комаров В.Т., Татарченко И.П., Савченко Р.П. Суставной синдром при инфекционном эндокардите // Научно-практическая ревматология. - 2000.- № 4.- С. 58-60.
    81. Насонова В.А. Справочник по ревматологии. – М.: Медицина, 1995. – С. 67-79.
    82. Балабан С.Я., Дьякон С.Я. Ревматические маски инфекционного эндокардита // Тер. архив. - 1986. - № 7.- С. 137 - 140.
    83. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. – Москва - Ярославль, 1995. – С. 52-56.
    84. Синяченко О.В. Патология сердца при подагре // Кардиология. - 1997. - № 10. - С. 49-51.
    85. Фомичёва О.А. Поражение клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме – связь с антителами к эндотелию // Тез. докл. 2 съезда ревматологов РФ. – Тула. – 1997. – С. 182-183.
    86. Казанцев А.П. Бруцеллёз // Справочник по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина, А.П. Казанцева. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. - С. 107-120.
    87. Файнштейн Ф.Э. Лимфомы // Диагностика и лечение внутренних болезней: Рук. для врачей / Под ред. Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 1996. - Т. 1.- С. 416 - 431.
    88. Казанцев А.П. Сепсис // Справочник по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина, А.П. Казанцева. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. - С. 193-205.
    89. Казанцев А.П. Сальмонеллёз // Справочник по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина, А.П. Казанцева. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. - С. 35-44.
    90. Белобородов В.Б. Лихорадка неясной этиологии // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2000. - № 2 (17). - С. 34-39.



    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

    Советами родных и знакомых
    Отзывами на специализированных сайтах
    Собственным опытом
    Информацией, представленной на сайте учреждения
    Рекламой
    Другими причинами



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.